护士注册健康检查表

护士注册健康检查表

体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名

性

出生日期






体检单位骑缝章
工作单位

出 生

民族

病史

家 族 史

外



科
甲 状 腺

脊柱

医师签字：
淋 巴

四肢

肛 门

关节

泌尿生殖器







科
血 压

医师签字：
神精神

肺呼吸道

心脏血

腹 部 器 官



胸部X线透视

医师签字：
心 电 图

医师签字：
转 氨 酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右

眼 疾

医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾

左
鼻鼻窦
疾 病

咽 喉





检

结

果
（部分请符合项目√表示：）

结果： 1．健康良 2．般较弱 3．慢性病

（慢性病请继续列符合项目√表示：）
1．心血病 6．结核病
2．脑血病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神精神疾病
4．慢性消化系统病 9．慢性病（具体）：
5．慢性肾炎 体检医院盖章



检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见






注册机关盖章


填报日期： 年 月 日
注： 1．表中容请体检单位实工整填写涂改弄虚作假
2．体检表交注册机关
3．X线心电图肝功报告单请贴背面

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