县医保局2024年半年工作总结
2024年半年县委县政府坚强领导县医保局全面贯彻XX二十届二中全会精神总书记关医疗保障重指示批示精神坚持民健康中心建设统领高质量发展目标省委巡视县委巡察整改契机紧紧围绕三医协发展治理研究制定2024年全县医疗保障工作点深化医保五工程推动全面深化改革精细理服务数提质赋全力保基兜底线促公防风险优服务促进群众医疗保障质量提升推动医保事业高质量发展现工作开展情况汇报：
工作开展情况
（）开展纪学教育契机全面加强建设
1强化理武装深化理学教育持续学贯彻总书记重讲话重指示精神认真落实中央题教育总结会议精神进步巩固拓展题教育成果扎实开展纪学教育通专题讲座研讨交流线学等种形式进步强化纪律意识建立健全长效机制纪学教育焕发精气神转化攻坚克难干事创业实际行动
2强化廉政建设造清廉医保品牌坚持零容忍态度开展正风肃纪严格履行风廉政建设三责深入贯彻二十届中央纪委三次全会省市县纪委全会精神严格落实中央八项规定实施细精神结合纪学教育常态化开展廉政教育警示教育断增强员干部廉洁律意识筑牢拒腐防变思想防线深入开展群众身边腐败正风专项整治医药领域腐败问题集中整治等持恒纠治医保领域四风问题推动清廉医保建设
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3严格责落实筑牢意识形态防线落实局组抓意识形态工作体责加强意识形态工作组织领导定期研究局意识形态工作重点抓意识形态领域风险隐患防控牢牢握正确舆导注重维护网络意识形态安全利政府网站微信公众号等台积极传播正量弘扬旋律单位发展营造良舆环境
（二）保障群众医保遇根持续增进民生福祉
1遇保障稳中升高质量推进全民参保截2024年5月底X县基医疗保险参保308138（中职工医保参保47069城乡居民参保261069）二基医保体作发挥明显城乡居民职工基医保政策范围住院费报销例分达7232％8170％公务员医疗补助试行稳门诊济保障机制反映良三病保险减负功增强职工额医疗补助70次11924万元城乡居民病保险报销5617次132217万元效减轻病患者医疗负担四医疗救助
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托底保障落实分类资助参保政策2024年度资助特困员1606（含孤70）低保象8621防止返贫监测象267医疗救助资助金额累计支出36094万元特困员低保象防止返贫监测象医疗总费347261万元城乡居民基医保报销204440万元病保险报销33528万元医疗救助基金支出74342万元实际补偿达8993％
2医药服务成效显著专项预付缓解资金周转压力完善医保基金留制度2024年专项预付集中采购药品7381万元中城乡居民医保基金60809万元职工医保基金13001万元二考核激励调动工作积极性全县参国家组织药品集中采购医保定点医疗机构开展专项考核根考核结果拨付激励资金3588818万元中城乡居民医保基金27909万元职工医保基金7979万元三培训调度提升工作质效组织相关医疗机构召开2023年度国家组织集中采购药品医保结余激励资金分配专项考核通报会议指导部署2024年度集采工作时督促医疗机构召开集采工作部专项培训会议提升政策执行水
3医保基金稳健运行加强基金预算理运行监测风险预警绩效评价常态化开展基金运行分析2024年1－5月职工医保基金收入844107万元支出525742万元期基金
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结余318365万元累计结余5395528万元运行49月城乡居民医保基金总收入2663490万元支出946247万元累计结余2782663万元运行15月
（三）守护医保基金安全目标加基金监力度
1政府推动形成合力县政府分县长牵头召开医保基金监工作联席会议研究部署2024年医保基金违法违规问题专项整治工作统步调协调六部门联合印发X县2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案深化三医联动监协作机制医保市监卫健开展联合检查2次检查定点医药机构15家部门信息享成效明显死亡员参保信息隐瞒第三方责违规报销等风险漏洞拧紧阀门
2宣传引导营造治氛围基金监集中宣传月活动契机广泛开展击欺诈骗保政策宣传通召开新闻发布会举办政策培训街头广场集中宣传线新媒体宣传等种途径广泛宣传基金监法律法规医保政策增强定点医药机构行业律意识参保员觉遵规守法意识营造出基金监参守群众救命钱良氛围
3靶监增强警示震慑落实全市基金监蓝盾行动完成2023年度6家二级医疗机构信评价工作落实分级分类理措施序推进重点领域专项整治全覆盖现场检查工作
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目前已3家医院开展重症医学领域医保违法违规问题专项整治全覆盖现场检查医药机构66家部署开展定点医疗机构违法违规医保基金查纠工作2021年5月医保问题全面查整改2024年半年通级类检查查纠计追回医保基金8748万元（含违约金）中止医保服务协议3家暂停拨付医保费5家约谈整改22家医保医师扣分处理7次
（四）深化改革创新动力推进医保发展高质量
1推动落实高效办成件事建立社保—医保—税务厅联办专窗全市率先建立社保—医保—税务厅联办机制通县行政服务中心专窗参保象提供社保医保涉税事项厅联办实现关联事项集成办方便缴费站式快办社保医保缴费业务二深入推进新生出生生育遇享受集成办工作卫健部门发送关加强相关员信息享函月推送月变动新生信息通卫健部门提供新生名单医保系统参保数进行摸排否存异参保未参保等情况积极动员监护时新生参保切实提升全县新生参保率时筛查推送生育保险生育津贴遇等相关信息保障参保员权益三积极推动退休职工参保工作社部门发送关加强相关员信息享函月推送月变动退休员信息根社部门提供退休员名单医保信息系统参保数进行梳理退休时医保缴费情况分已满缴费年限未满缴费年限两种类型退休员发送短信提醒参保象时办理终身医保
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2深入推进医保支付方式改革根市局统部署4月2日开展DRG点数付费特病单议专项稽核病例评审工作5月中旬前完成数报工作拟定2023年度X县基医疗保险区域总额预算理疾病诊断相关分组点数付费年终清算方案6月份全面完成年终清算工作征求卫健部门全县基层医疗机构基础制定印发X县城乡居民基医疗保险日间病床病种付费工作实施方案（试行）进步促进分级诊疗支持基层医疗机构健康发展
3探索医药价采工作创新积极级部门沟通汇报推进X县中医院引进海市中药饮片浓缩汤剂促进县中药饮片推广积极探索建立集采中选产品外价采购机制提高医保基金效率目前已征求医疗机构意见初步确定试点药品生产企业
（五）提高服务水重点创优暖心医保服务
1便民服务水持续提升群众需求应办办持续提升十五分钟医保服务圈质效水中国邮政合作基层邮政网点增设医保便民服务点服务网点更广泛扎实推进服务事项网办掌办门诊慢特病网申报工作便民效应明显基实现慢特病办证应办办截2024年6月12日全县通网申报门诊慢特病7290已通审核成功办理慢特病证6455参保查询基医保参保医保关系转移等事项实现线办理二异医直接结算率幅提升参保员通国家医保服务APP微信公众号备案专线1拖3等种方式进行异医备案保障患者异医直接结算更方便时县14家医院已接入跨省联网定点医疗机构外参保员县相关定点医疗机构诊直接结算2024年1－5月份全县跨省直接结算率提升823％增长27％三信息化助推群众医更便捷医保电子证率提升50％移动支付县中医院先行线效减少群众窗口结算排队等时间
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2践行四基层优良传统医保政策应宣宣助村晚技培训班义诊类题宣传活动等台结合击欺诈骗保宣传月异医直接结算宣传活动途径体维度开展医保政策宣传二村镇服务厅广场等醒目位置张贴村组网格群广泛公布三级医保网格电话医保服务实现全天候应答三践行四基层优良传统制定X县医保政策宣讲活动方案包保领导季度深入镇（街道）村（社区）1次宣传调研参保慢性病证办理等工作时已开展医保政策宣讲进基层讲堂3次
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二存问题
回顾2024年半年工作然取成效然存短板
（）基层医保基金占低2024年15月全县住院病26299次基医保基金928387万元仅4家乡镇卫生院收治住院病608次基医保基金7307万元5家乡镇卫生院住院病
（二）医保基金外流相严重外转病较医保基金外流现象严重2024年15月职工医保县域外住院次占3621％统筹基金占6418％城乡居民医保县域外住院次占2782％统筹基金占5113％
（三）基金监压力然较现基金监力量然足全县200余家定点医药机构全覆盖检查时间紧务重2024年半年尚未达时间半务半检查计划安排医保违法违规行隐蔽性复杂性致基金监工作然长期面较挑战
（四）信息化短板指标然明显医保电子证移动
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支付率较2023年进步明显市先进县市区相差距然较半年面较赶超压力
三步工作安排
（）聚焦办服务提质增效持续强化行风建设进步强化服务理念提高服务标准优化服务程序持续推动高效办成件事提升医保便民服务实效继续发挥基医保病保险医疗救助三重保障制度低保象等困难群体梯次减负作确保资助参保额医疗费监测等政策落实落细防止病致贫返贫时加强基层医保办服务力培训切实提升基层医保办服务水充分运15分钟医保服务圈建设成果断提升民群众医保体验感获感满意度
（二）聚焦基金监蓝盾行动计划高效推进全年定点医药机构全覆盖检查务确保检查效果完成半年高值耗材日间病床两专项领域整治抓特定领域医保基金规范提升配合做市级交叉互查派参省级飞检查代训提升基金监力水三医联动监基础深化部门联合监效果紧盯反复出现整改位问题加处罚力度完成1－3件行政处罚案件办理增强警示震慑效果
（三）聚焦信息化短板指标提升做先进指标相稳定持续紧盯医保电子证移动支付两项进指标加强调度
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全力攻坚紧抓医保网络安全理确保出现医保网络安全重事件认真研究信息化考核指标争取性化加分项突破
（四）聚焦深化重点领域改革指导医疗机构认真落实X县城乡居民基医疗保险日间病床病种付费工作实施方案（试行）继续推进集采中选产品外价采购机制城乡居民基医疗保险门诊慢特病基金总额预算理等改革事项持续进X县中医院引进海市中药饮片浓缩汤剂落实情况
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县医保局2024年半年工作总结
2024年半年县委县政府坚强领导县医保局全面贯彻XX二十届二中全会精神总书记关医疗保障重指示批示精神坚持民健康中心建设统领高质量发展目标省委巡视县委巡察整改契机紧紧围绕三医协发展治理研究制定2024年全县医疗保障工作点深化医保五工程推动全面深化改革精细理服务数提质赋全力保基兜底线促公防风险优服务促进群众医疗保障质量提升推动医保事业高质量发展现工作开展情况汇报：
工作开展情况
（）开展纪学教育契机全面加强建设
1强化理武装深化理学教育持续学贯彻总书记重讲话重指示精神认真落实中央题教育总结会议精神进步巩固拓展题教育成果扎实开展纪学教育通专题讲座研讨交流线学等种形式进步强化纪律意识建立健全长效机制纪学教育焕发精气神转化攻坚克难干事创业实际行动
2强化廉政建设造清廉医保品牌坚持零容忍态度开展正风肃纪严格履行风廉政建设三责深入贯彻二十届中央纪委三次全会省市县纪委全会精神严格落实中央八项规定实施细精神结合纪学教育常态化开展廉政教育警示教育断增强员干部廉洁律意识筑牢拒腐防变思想防线深入开展群众身边腐败正风专项整治医药领域腐败问题集中整治等持恒纠治医保领域四风问题推动清廉医保建设
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3严格责落实筑牢意识形态防线落实局组抓意识形态工作体责加强意识形态工作组织领导定期研究局意识形态工作重点抓意识形态领域风险隐患防控牢牢握正确舆导注重维护网络意识形态安全利政府网站微信公众号等台积极传播正量弘扬旋律单位发展营造良舆环境
（二）保障群众医保遇根持续增进民生福祉
1遇保障稳中升高质量推进全民参保截2024年5月底X县基医疗保险参保308138（中职工医保参保47069城乡居民参保261069）二基医保体作发挥明显城乡居民职工基医保政策范围住院费报销例分达7232％8170％公务员医疗补助试行稳门诊济保障机制反映良三病保险减负功增强职工额医疗补助70次11924万元城乡居民病保险报销5617次132217万元效减轻病患者医疗负担四医疗救助
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托底保障落实分类资助参保政策2024年度资助特困员1606（含孤70）低保象8621防止返贫监测象267医疗救助资助金额累计支出36094万元特困员低保象防止返贫监测象医疗总费347261万元城乡居民基医保报销204440万元病保险报销33528万元医疗救助基金支出74342万元实际补偿达8993％
2医药服务成效显著专项预付缓解资金周转压力完善医保基金留制度2024年专项预付集中采购药品7381万元中城乡居民医保基金60809万元职工医保基金13001万元二考核激励调动工作积极性全县参国家组织药品集中采购医保定点医疗机构开展专项考核根考核结果拨付激励资金3588818万元中城乡居民医保基金27909万元职工医保基金7979万元三培训调度提升工作质效组织相关医疗机构召开2023年度国家组织集中采购药品医保结余激励资金分配专项考核通报会议指导部署2024年度集采工作时督促医疗机构召开集采工作部专项培训会议提升政策执行水
3医保基金稳健运行加强基金预算理运行监测风险预警绩效评价常态化开展基金运行分析2024年1－5月职工医保基金收入844107万元支出525742万元期基金
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结余318365万元累计结余5395528万元运行49月城乡居民医保基金总收入2663490万元支出946247万元累计结余2782663万元运行15月
（三）守护医保基金安全目标加基金监力度
1政府推动形成合力县政府分县长牵头召开医保基金监工作联席会议研究部署2024年医保基金违法违规问题专项整治工作统步调协调六部门联合印发X县2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案深化三医联动监协作机制医保市监卫健开展联合检查2次检查定点医药机构15家部门信息享成效明显死亡员参保信息隐瞒第三方责违规报销等风险漏洞拧紧阀门
2宣传引导营造治氛围基金监集中宣传月活动契机广泛开展击欺诈骗保政策宣传通召开新闻发布会举办政策培训街头广场集中宣传线新媒体宣传等种途径广泛宣传基金监法律法规医保政策增强定点医药机构行业律意识参保员觉遵规守法意识营造出基金监参守群众救命钱良氛围
3靶监增强警示震慑落实全市基金监蓝盾行动完成2023年度6家二级医疗机构信评价工作落实分级分类理措施序推进重点领域专项整治全覆盖现场检查工作
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目前已3家医院开展重症医学领域医保违法违规问题专项整治全覆盖现场检查医药机构66家部署开展定点医疗机构违法违规医保基金查纠工作2021年5月医保问题全面查整改2024年半年通级类检查查纠计追回医保基金8748万元（含违约金）中止医保服务协议3家暂停拨付医保费5家约谈整改22家医保医师扣分处理7次
（四）深化改革创新动力推进医保发展高质量
1推动落实高效办成件事建立社保—医保—税务厅联办专窗全市率先建立社保—医保—税务厅联办机制通县行政服务中心专窗参保象提供社保医保涉税事项厅联办实现关联事项集成办方便缴费站式快办社保医保缴费业务二深入推进新生出生生育遇享受集成办工作卫健部门发送关加强相关员信息享函月推送月变动新生信息通卫健部门提供新生名单医保系统参保数进行摸排否存异参保未参保等情况积极动员监护时新生参保切实提升全县新生参保率时筛查推送生育保险生育津贴遇等相关信息保障参保员权益三积极推动退休职工参保工作社部门发送关加强相关员信息享函月推送月变动退休员信息根社部门提供退休员名单医保信息系统参保数进行梳理退休时医保缴费情况分已满缴费年限未满缴费年限两种类型退休员发送短信提醒参保象时办理终身医保
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2深入推进医保支付方式改革根市局统部署4月2日开展DRG点数付费特病单议专项稽核病例评审工作5月中旬前完成数报工作拟定2023年度X县基医疗保险区域总额预算理疾病诊断相关分组点数付费年终清算方案6月份全面完成年终清算工作征求卫健部门全县基层医疗机构基础制定印发X县城乡居民基医疗保险日间病床病种付费工作实施方案（试行）进步促进分级诊疗支持基层医疗机构健康发展
3探索医药价采工作创新积极级部门沟通汇报推进X县中医院引进海市中药饮片浓缩汤剂促进县中药饮片推广积极探索建立集采中选产品外价采购机制提高医保基金效率目前已征求医疗机构意见初步确定试点药品生产企业
（五）提高服务水重点创优暖心医保服务
1便民服务水持续提升群众需求应办办持续提升十五分钟医保服务圈质效水中国邮政合作基层邮政网点增设医保便民服务点服务网点更广泛扎实推进服务事项网办掌办门诊慢特病网申报工作便民效应明显基实现慢特病办证应办办截2024年6月12日全县通网申报门诊慢特病7290已通审核成功办理慢特病证6455参保查询基医保参保医保关系转移等事项实现线办理二异医直接结算率幅提升参保员通国家医保服务APP微信公众号备案专线1拖3等种方式进行异医备案保障患者异医直接结算更方便时县14家医院已接入跨省联网定点医疗机构外参保员县相关定点医疗机构诊直接结算2024年1－5月份全县跨省直接结算率提升823％增长27％三信息化助推群众医更便捷医保电子证率提升50％移动支付县中医院先行线效减少群众窗口结算排队等时间
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2践行四基层优良传统医保政策应宣宣助村晚技培训班义诊类题宣传活动等台结合击欺诈骗保宣传月异医直接结算宣传活动途径体维度开展医保政策宣传二村镇服务厅广场等醒目位置张贴村组网格群广泛公布三级医保网格电话医保服务实现全天候应答三践行四基层优良传统制定X县医保政策宣讲活动方案包保领导季度深入镇（街道）村（社区）1次宣传调研参保慢性病证办理等工作时已开展医保政策宣讲进基层讲堂3次
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二存问题
回顾2024年半年工作然取成效然存短板
（）基层医保基金占低2024年15月全县住院病26299次基医保基金928387万元仅4家乡镇卫生院收治住院病608次基医保基金7307万元5家乡镇卫生院住院病
（二）医保基金外流相严重外转病较医保基金外流现象严重2024年15月职工医保县域外住院次占3621％统筹基金占6418％城乡居民医保县域外住院次占2782％统筹基金占5113％
（三）基金监压力然较现基金监力量然足全县200余家定点医药机构全覆盖检查时间紧务重2024年半年尚未达时间半务半检查计划安排医保违法违规行隐蔽性复杂性致基金监工作然长期面较挑战
（四）信息化短板指标然明显医保电子证移动
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支付率较2023年进步明显市先进县市区相差距然较半年面较赶超压力
三步工作安排
（）聚焦办服务提质增效持续强化行风建设进步强化服务理念提高服务标准优化服务程序持续推动高效办成件事提升医保便民服务实效继续发挥基医保病保险医疗救助三重保障制度低保象等困难群体梯次减负作确保资助参保额医疗费监测等政策落实落细防止病致贫返贫时加强基层医保办服务力培训切实提升基层医保办服务水充分运15分钟医保服务圈建设成果断提升民群众医保体验感获感满意度
（二）聚焦基金监蓝盾行动计划高效推进全年定点医药机构全覆盖检查务确保检查效果完成半年高值耗材日间病床两专项领域整治抓特定领域医保基金规范提升配合做市级交叉互查派参省级飞检查代训提升基金监力水三医联动监基础深化部门联合监效果紧盯反复出现整改位问题加处罚力度完成1－3件行政处罚案件办理增强警示震慑效果
（三）聚焦信息化短板指标提升做先进指标相稳定持续紧盯医保电子证移动支付两项进指标加强调度
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全力攻坚紧抓医保网络安全理确保出现医保网络安全重事件认真研究信息化考核指标争取性化加分项突破
（四）聚焦深化重点领域改革指导医疗机构认真落实X县城乡居民基医疗保险日间病床病种付费工作实施方案（试行）继续推进集采中选产品外价采购机制城乡居民基医疗保险门诊慢特病基金总额预算理等改革事项持续进X县中医院引进海市中药饮片浓缩汤剂落实情况
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