卫生院医疗质量安全自查情况的报告

卫生院医疗质量安全查情况报告

引言

深入贯彻国家卫生健康委员会关医疗质量安全理相关规定切实保障民群众生命安全身体健康院期医疗质量安全工作进行全面查现查情况报告

二查背景目

着医疗技术断进步民群众健康需求日益增长医疗质量安全已成医疗卫生工作重中重进步加强医疗质量理提升医疗服务水院根医疗质量理办法医疗机构理条例等相关法律法规结合院实际情况开展次医疗质量安全查工作通查旨发现问题分析问题解决问题确保医疗质量安全持续改进提升

三查容方法

（）查容

次查容包括医疗质量理组织体系规章制度
诊疗流程医疗技术药品理医院感染控制医疗废物处理等方面具体涵盖容：

1 医疗质量理组织体系：检查医疗质量理委员会成立情况职责履行情况会议记录等
2 规章制度：检查医疗质量理相关规章制度制定修订执行情况包括医疗核心制度护理核心制度医院感染理制度等
3 诊疗流程：检查床科室诊疗流程否规范合理包括首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨制度等
4 医疗技术：检查医疗技术开展否符合法律法规诊疗规范包括手术麻醉输血介入等高风险技术理应
5 药品理：检查药品采购储存等环节否符合规定否存期变质等药品
6 医院感染控制：检查医院感染控制措施落实情况包括手卫生消毒隔离医疗废物处理等
7 医疗废物处理：检查医疗废物分类收集暂存转运等环节否符合规定否存污染环境情况

（二）查方法

次查采现场检查查阅资料询问医务员患者等方式进行具体步骤：

1 成立查组：医疗质量理委员会牵头成立医疗护理院感药剂勤等部门组成查组
2 制定查方案：查组根查容制定详细查方案明确检查标准检查方法时间安排
3 开展现场检查：查组查方案医疗质量安全环节进行现场检查发现问题时记录
4 查阅资料：查组查阅医疗质量理相关规章制度会议记录诊疗记录药品理记录等资料解制度执行情况
5 询问医务员患者：查组通询问医务员患者解医疗质量安全法建议
6 汇总分析：查组检查结果进行汇总分析形成查报告

四查结果

（）医疗质量理组织体系

院成立医疗质量理委员会明确成员职责委员会定期召开会议医疗质量理工作进行部署推进
床科室成立相应医疗质量理组负责科室医疗质量理工作总体医疗质量理组织体系健全职责明确运行效

（二）规章制度

院制定完善医疗质量理规章制度包括医疗核心制度护理核心制度医院感染理制度等项制度均效执行实际工作中存医务员制度理解够深入执行够严格情况

（三）诊疗流程

院床科室诊疗流程规范合理项制度较执行部分科室存首诊负责制落实位三级医师查房制度执行够严格情况外疑难病例讨制度已建立实际操作中存讨够深入记录够完整问题

（四）医疗技术

院医疗技术开展符合法律法规诊疗规范项高风险技术均效理应部分科室存手术分级理
够严格麻醉药品够规范情况外部分医务员新技术新方法掌握够熟练需加强培训学

（五）药品理

院药品采购储存等环节均符合规定未发现期变质等药品部分科室存药品合理抗菌药物例偏高情况外医务员药品良反应监测报告够重视需加强宣传培训

（六）医院感染控制

院医院感染控制措施效落实手卫生消毒隔离等制度均较执行部分科室存医疗废物分类够准确收集时情况外部分医务员医院感染控制知识解够深入需加强培训学

（七）医疗废物处理

院医疗废物分类收集暂存转运等环节均符合规定未发现污染环境情况部分科室存医疗废物暂存时间长转运时情况外部分医务员医疗废物处理知
识解够深入需加强培训学

五问题分析改进措施

（）问题分析

通查发现院医疗质量安全方面存问题：

1 部分医务员医疗质量理规章制度理解够深入执行够严格
2 部分科室诊疗流程医疗技术等方面存规范合理情况
3 药品合理抗菌药物例偏高问题然存
4 医院感染控制措施落实位医疗废物处理存规范情况

（二）改进措施

针述问题院采取措施进行改进：

1 加强医务员培训：组织医务员学医疗质量理相
关规章制度诊疗规范提高医务员医疗质量意识安全意识
2 完善诊疗流程技术理：规范床科室诊疗流程技术理加强手术分级理麻醉药品理等高风险技术理
3 加强药品理：严格执行药品采购储存等环节规定加强抗菌药物监测理降低抗菌药物例
4 加强医院感染控制医疗废物处理：完善医院感染控制措施医疗废物处理流程加强医务员医院感染控制医疗废物处理知识培训学

六结语

通次医疗质量安全查工作院深入解身医疗质量安全方面存问题足针问题足院采取效措施进行改进提升时院继续加强医疗质量安全理工作断提升医疗服务水质量民群众提供更加安全优质医疗服务

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