促进床合理药保障床药安全济效全面提高医疗质量药品理法医疗机构药事理暂行规定抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知医院处方点评理规范（试行）等法律规章指南院药事理委员会院长办公会研究决定制定实施方案
组织理
医院药事理委员会成立床合理药理督导组负责全院合理药监督理工作
（）合理药督查领导组：
组 长：
成 员：
办公室设医务科
（二）督查领导组职责：
1制定医院合理药目标求
2召开会议讨药品理床合理药等事项
3周床科室医师实施合理药检查考评实施处方评价
4整理统计合理药检查考评结果院领导汇报反馈床科室督促床科室医师合理药限期整改
5定期公布全院药品情况通报医师合理药评价情况
6根检查结果提出科室奖惩决定
二合理药检查范围判断标准
检查范围：院具处方权医师开具门诊处方床医师达医嘱抗菌药物中草药药物床应否合理容
判断标准：药合理性评价结分合理合理
()药完全符合安全效济原合理具体求：
1病施治症药药物相应适应症
2药物选择适
3药物剂量药方法时间疗程适
4符合处方理办法规定
5符合抗菌药床应指导原分级理原类精神药品床应指导原相应理办法
(二)药列情形者合理：合理药处方包括药适宜处方超常处方
1出现列情况处方药适宜性处方：
（1）适应证适宜
（2）药品剂型药途径适宜
（3）法量适宜
（4）联合药适宜
（5）重复药
（6）配伍禁忌者良相互作（特药物代谢相互作导致患者良果情况）
（7）药适宜情况
2出现列情况处方超常处方：
(1)正理处方（门诊处方次性金额超150元）
(2)正理开具高价药
(3)适应证药正理超说明书药
(4)根医保患者点药开具处方患者疾病治疗需求
(5)医保患者处方中费药品存合理现象
（6）门诊医师开具止痛药患者超盒
（7）出院带药时保险患者超周量费患者超2周量
三理措施：
1理方式总量控制（全院科室药品例）分级理动态监控定期通报知情告知等相结合落实科室药医师药情况医师合理药评价等监控通报监控情况
2全院抗菌药物均率控制50根科室实际工作情况床科室抗菌药物率进行亮化：中医骨伤科≤28
手足创伤科≤53脊柱创伤科≤58关节外科≤53定标准执行考核
3合理药纳入医疗质量考核作考核医师项指标
4分级理
（）床科科室合理药第责负责科室合理药实施理职责
（二）合理药督查领导组负责监控全院药情况定期结果汇总报床药师必须处方药进行适宜性合理性审核发现合理药情况告知开具处方医师情况严重应拒绝调配医院床合理药理督导组报告
（三）床医生床诊疗程中药品说明书列适应症药理作法量疗程禁忌良反应注意事项等制定合理药方案药方案应强调体化原充分考虑药物成疗效执行药方案时密切观察疗效注意良反应根病情药物特点进行必检验影监测根变化情况时调整药中药（含中药饮片中成药）时根中医辩证施治原注意配伍禁忌合理选药
（四）床医生意扩药品说明书规定适应症剂量范围医疗创新确需扩展药品适应症剂量范围者应报医院药事委员会审批签署患者知情意书时病历作出分析记录门诊药超出药品说明书规定范围
（五）贵重药品医保患者费药品必须征患者家属意签署知情意书
（六）加强药物良反应监控工作床药中旦出现明显良反应必须报告药剂科床合理药督导组
5检查考核方法
（）床合理药督导领导组周病房门诊床药情况进行督查次位医师病历处方进行分析存问题进行汇总院领导汇报反馈相关科室
（二）异议药情况督查领导组院领导汇报请专家做出终评价
（三）床合理药督查组根考核标准科室进行考核月四次考核结果进行汇总科室进行分
四奖惩
1月科室药情况均分低90分科室予票否决
2抗菌药物情况控制科室降低百分点加质控分2分
3考核结果年终考核先进评选相挂钩屡次出现合格药现象医师取消年终评选先进资格科室考核年度连续出现三次考核达标者科室予通报批评取消科室年终评优资格科室科取消年终评优资格
4考核年度三次评判合理药医师年度医疗考核合格予通报批评考核年度三次评判合理药医师予100元处罚予通报批评合理药导致医疗事者处罚外暂停医师处方权药事理委员会考核通方恢复处方权
5合理药导致严重果纠纷者医院奖惩细相关法律法规规章执行
五申诉
合理药判**果处理异议者接处理通知五工作日科室合理药督查领导组提出书面申诉逾期视放弃申诉权合理药督查领导组组织相关员申诉容进行复核
六附
1合理药引发纠纷办法未涉容行处理前规定符重复方案执行
2方案2011年3月1日起执行
3方案中合理药指注册执业医师诊疗活动中遵循安全效济原实施药物治疗方案适院具处方权医师
医疗质量安全告诫谈话登记表
谈 话
象
姓名
单位职务
存问题
谈话
姓名
单位职务
谈话时间
谈话点
谈话记录
谈话签名： 谈话象签名：
整改措施
效果
记录：
时 间：
结意见
备注
医疗质量安全告诫谈话制度
1科室负责应认真履行职责加强科室理科室存严重医疗质量安全隐患科室院长科室负责进行告诫谈话未认真履行职责发生重特医疗质量安全事件造成严重果科室进行告诫谈话外全院进行通报
2收告诫谈话通知相关科室负责应根谈话容准备书面说明材料接受告诫谈话时应实陈述事件处理情况捏造隐瞒事实真相
3接受告诫谈话科室谈话求整改时限进行整改整改措施书面形式报院办
4医院相关负责谈话次数谈话整改情况等评奖评优相挂钩
5告诫谈话记录应认真填写医疗质量安全告诫谈话登记表做谈话记录谈话象签字谈话资料进行存档
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促进床合理药保障床药安全济效全面提高医疗质量药品理法医疗机构药事理暂行规定抗菌药物床应指导原卫生部办公厅关抗菌药物床应理关问题通知医院处方点评理规范（试行）等法律规章指南院药事理委员会院长办公会研究决定制定实施方案
组织理
医院药事理委员会成立床合理药理督导组负责全院合理药监督理工作
（）合理药督查领导组：
组 长：
成 员：
办公室设医务科
（二）督查领导组职责：
1制定医院合理药目标求
2召开会议讨药品理床合理药等事项
3周床科室医师实施合理药检查考评实施处方评价
4整理统计合理药检查考评结果院领导汇报反馈床科室督促床科室医师合理药限期整改
5定期公布全院药品情况通报医师合理药评价情况
6根检查结果提出科室奖惩决定
二合理药检查范围判断标准
检查范围：院具处方权医师开具门诊处方床医师达医嘱抗菌药物中草药药物床应否合理容
判断标准：药合理性评价结分合理合理
()药完全符合安全效济原合理具体求：
1病施治症药药物相应适应症
2药物选择适
3药物剂量药方法时间疗程适
4符合处方理办法规定
5符合抗菌药床应指导原分级理原类精神药品床应指导原相应理办法
(二)药列情形者合理：合理药处方包括药适宜处方超常处方
1出现列情况处方药适宜性处方：
（1）适应证适宜
（2）药品剂型药途径适宜
（3）法量适宜
（4）联合药适宜
（5）重复药
（6）配伍禁忌者良相互作（特药物代谢相互作导致患者良果情况）
（7）药适宜情况
2出现列情况处方超常处方：
(1)正理处方（门诊处方次性金额超150元）
(2)正理开具高价药
(3)适应证药正理超说明书药
(4)根医保患者点药开具处方患者疾病治疗需求
(5)医保患者处方中费药品存合理现象
（6）门诊医师开具止痛药患者超盒
（7）出院带药时保险患者超周量费患者超2周量
三理措施：
1理方式总量控制（全院科室药品例）分级理动态监控定期通报知情告知等相结合落实科室药医师药情况医师合理药评价等监控通报监控情况
2全院抗菌药物均率控制50根科室实际工作情况床科室抗菌药物率进行亮化：中医骨伤科≤28
手足创伤科≤53脊柱创伤科≤58关节外科≤53定标准执行考核
3合理药纳入医疗质量考核作考核医师项指标
4分级理
（）床科科室合理药第责负责科室合理药实施理职责
（二）合理药督查领导组负责监控全院药情况定期结果汇总报床药师必须处方药进行适宜性合理性审核发现合理药情况告知开具处方医师情况严重应拒绝调配医院床合理药理督导组报告
（三）床医生床诊疗程中药品说明书列适应症药理作法量疗程禁忌良反应注意事项等制定合理药方案药方案应强调体化原充分考虑药物成疗效执行药方案时密切观察疗效注意良反应根病情药物特点进行必检验影监测根变化情况时调整药中药（含中药饮片中成药）时根中医辩证施治原注意配伍禁忌合理选药
（四）床医生意扩药品说明书规定适应症剂量范围医疗创新确需扩展药品适应症剂量范围者应报医院药事委员会审批签署患者知情意书时病历作出分析记录门诊药超出药品说明书规定范围
（五）贵重药品医保患者费药品必须征患者家属意签署知情意书
（六）加强药物良反应监控工作床药中旦出现明显良反应必须报告药剂科床合理药督导组
5检查考核方法
（）床合理药督导领导组周病房门诊床药情况进行督查次位医师病历处方进行分析存问题进行汇总院领导汇报反馈相关科室
（二）异议药情况督查领导组院领导汇报请专家做出终评价
（三）床合理药督查组根考核标准科室进行考核月四次考核结果进行汇总科室进行分
四奖惩
1月科室药情况均分低90分科室予票否决
2抗菌药物情况控制科室降低百分点加质控分2分
3考核结果年终考核先进评选相挂钩屡次出现合格药现象医师取消年终评选先进资格科室考核年度连续出现三次考核达标者科室予通报批评取消科室年终评优资格科室科取消年终评优资格
4考核年度三次评判合理药医师年度医疗考核合格予通报批评考核年度三次评判合理药医师予100元处罚予通报批评合理药导致医疗事者处罚外暂停医师处方权药事理委员会考核通方恢复处方权
5合理药导致严重果纠纷者医院奖惩细相关法律法规规章执行
五申诉
合理药判**果处理异议者接处理通知五工作日科室合理药督查领导组提出书面申诉逾期视放弃申诉权合理药督查领导组组织相关员申诉容进行复核
六附
1合理药引发纠纷办法未涉容行处理前规定符重复方案执行
2方案2011年3月1日起执行
3方案中合理药指注册执业医师诊疗活动中遵循安全效济原实施药物治疗方案适院具处方权医师
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谈 话
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单位职务
存问题
谈话
姓名
单位职务
谈话时间
谈话点
谈话记录
谈话签名： 谈话象签名：
整改措施
效果
记录：
时 间：
结意见
备注
医疗质量安全告诫谈话制度
1科室负责应认真履行职责加强科室理科室存严重医疗质量安全隐患科室院长科室负责进行告诫谈话未认真履行职责发生重特医疗质量安全事件造成严重果科室进行告诫谈话外全院进行通报
2收告诫谈话通知相关科室负责应根谈话容准备书面说明材料接受告诫谈话时应实陈述事件处理情况捏造隐瞒事实真相
3接受告诫谈话科室谈话求整改时限进行整改整改措施书面形式报院办
4医院相关负责谈话次数谈话整改情况等评奖评优相挂钩
5告诫谈话记录应认真填写医疗质量安全告诫谈话登记表做谈话记录谈话象签字谈话资料进行存档
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