医疗质量安全理制度
第章 规章制度
病房理制度
（）病房保持安静整洁舒适安全定期做空气消毒（日次）定时通风保持室空气清新定期行空气细菌监测（月次）
（二）危重病入科时立病进行相应安排处理病快速准确抢救治疗监护
（三）加强病中心整体护理保护性医疗制度避免医误性损害
（四）神志清躁动安年老衰弱偏瘫病应时加床栏适约束防跌伤伤
（五）病情危重出现精神症状杀念头患者时通知家属医生院方汇报
（六）特级护理级护理求完成种治疗遵医嘱时准确误执行
（七）种护理文件书写时准确客观真实工整字迹清晰涂改
（八）病房毒麻精神药品易燃易爆物品专专柜加锁保
（九）病员身携带危险贵重物品携带者请班护士清点交家属保
（十）病房物品床单摆放整齐急救物品器材定理做五定时（定品种数量定点放置定理定时检查定期消毒灭菌时维修补充）
（十）工作员需衣帽整洁入室更衣换鞋
（十二）病家属未允许探视特殊情况须入室者应换鞋穿探视服
（十三）护士长负责全面理工作病室切物药品应指派专进行理建立帐目定期清点
（十四）转出（死亡）病床单物进行消毒处理
（十五）避免温度性损伤加强理热水袋冰袋冰毯烤灯应注意安全防烫伤冻伤
（十六）实行性化服务时家属交流沟通听取病家属意见建议时改进工作
（十七）参观学者必须医务科护理部批准入室应更衣换鞋遵守关规章制度
二病情沟通（TEA）规范
（）重症医学科医生患者家属必须进行病情沟通病情沟通包括告知（tell ）病情治疗评估（evaluate ）发生操作预治疗费回答疑问（answer ）三部分简称TEA 达成病情治疗致意见
（二）沟通重症医学科床位医师负责必时患者属专科医生进行
（三）重症医学科医生时负责患者原专科负责医生沟通样包括TEA 三部分容达成治疗致意见
（四）重症医学科医生患者家属专科医师沟通少日1 次病情危急时时沟通
（五）TEA沟通程中发现患者家属存严重意见分歧纠纷纠纷时时医疗部门反映
三危重病进行高风险诊疗操作资格许授权制度
（）重症医学科收治患者均急危重症患者医师护士危重病进行诊疗操作须承担极风险确保诊疗操作质量病安全实行诊疗操作资格许授权制减少诊疗操作风险性
（二）重症医学科高风险操作包括：中心静脉置术动脉置术气插术皮气切开术血液净化治疗纤维支气镜诊疗术胸腔闭式引流术项具体诊疗操作项目操作常规制定考评标准操作者均应严格遵执行
（三）重症医学科高风险诊疗操作资格许授权范围科室执业医师注册护士操作权非正理紧急情况事诊疗操作
（四）重症医学科纤维支气镜镜检术中心静脉置术动脉置术气插术皮气切开术血液净化治疗术胸腔闭式引流术均需科室治医师实施高年资住院医师相关技术培训科考核合格治医师指导开展业务
（五）科室高年资护师相关技术培训护士长考核合格进行血液净化治疗动脉置术操作
（六）高风险操作均需详细操作记录包括术前病情评估手术选择术中术病情变化术注意事项等
（七）科护士长医务科护理部组成考评组根操作常规制定考评标准实施培训教育应结合操作者理水实际操作技熟练掌握程度进行认定资格评价资料应信书面详细时查
（八）诊疗操作资格许授权实行动态理少二年复评次出现列情况应取消降低进行操作权利1达操作许授权必需资格认定新标准者2操作者实际完成质量评价证明操作发症发生率超操作标准规定范围者3操作程中明显屡次违反操作规程
四病提供非医疗技术方面服务制度
（）收住重症医学科患者符合入住重症医学科指征
（二）病诊疗知情意权保障
（三）出重症医学科病够优先连贯医疗服务
（四）重症医学科患者转科程中够合格医护员监护
（五）病病历资料患者转科时转移
（六）清醒病提供心理方面护理服务
（七）非清醒患者隐私尊重
（八）动告知患者家属诊疗计划实施高危操作应获患者家属签字意
（九）告知患者家属拒绝复苏放弃停止维持生命治疗权利应承担责
（十）时患者家属告知患者确切病情予支持安慰适时提供接患者机会
五重症医学科相关性感染制度措施
（）消毒隔离制度
1遵守消毒灭菌原进入体组织菌器官医疗品必须灭菌接触皮肤粘膜器具品必须消毒医疗器材物品应先污染彻底清洗干净消毒灭菌中感染症病医疗器材物品应先消毒彻底清洗干净消毒灭菌医疗器械检修前应先消毒灭菌处理
2根物品性选物理化学方法进行消毒灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理灭菌法手术器械物品种穿刺针注射器等首选压力蒸气灭菌油粉膏等首选干热灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选化学灭菌法环氧乙烷灭菌等窥镜选环氧乙烷灭菌2％戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法物理方法消毒方选化学方法
3化学灭菌消毒根情况分选择灭菌高效中效低效消毒剂化学消毒剂必须解消毒剂性作方法影响灭菌消毒效果素等配制时注意效浓度求进行监测更换灭菌剂时必须浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理
4病吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩路婴温箱等消毒毕终末消毒干燥保存消毒物品柜湿化瓶应灭菌水日更换消毒呼吸机螺纹湿化器接头活瓣通气筏等拆卸部分应定期更换消毒
5手部皮肤清洁消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）
面清洁消毒：面应湿式清扫保持清洁血迹粪便体液等污染时应时含氯消毒剂消毒消毒剂浓度求配制拖洗工具应区域标识应先消毒洗净晾干
实施标准预防基础根情况感染病采取相应隔离措施
（二）重症医学科院感染控制规范
重症医学科病房病源广病情重感染高发区重症医学科病房感染理控制程度床医疗质量重体现直接关系患者安全
1工作区域划分规范：
明确清洁区半污染区污染区 工作员进入病房规定着装离开病区时更换便装
2员求：
重症医学科医护员具较强预防感染理念解掌握感染监测种知识技觉执行种消毒隔离制度
（1）医护员进入监护病房时应衣帽整洁
（2）接触病种技术操作前护理两病间处理便进入离开监护病房时均应洗手严格消毒液泡手制度
（3）保障效治疗护理前提控制员流动减少参加查房活动
3空气净化环境消毒
（1）重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准
（2）喷雾擦拭消毒：病房物体表面应02氧乙酸005效氯消毒液进行擦拭消毒病床床头柜医疗设备门窗表面日擦拭1 次面日擦拭4 次
4设备物消毒
（1）感染病器具非感染病器具分开处理
（2）呼吸机路吸氧面罩毁形医垃圾处理
（3）次性医疗物品输液器输血器胃气插佛雷氏尿套针头三通注射器等医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中专统回收处理
（4）治疗包换药包切菌治疗品应时送供应室进行灭菌处理
（5）止血带袖带约束带应消毒先浸泡消毒清洗晾干备
（6）体温表流动水净浸泡75％酒精日更换酒精次周监测体温表次
5床品终末消毒
（1）病死亡转科出院床单位消毒液擦拭床品床单元消毒机消毒送医院洗衣房清洗
（2）重症医学科病房清洁具墩布擦布等天前应01效氯浸泡消毒途分开放置混
6微生物监测
（1）空气微生物监测月次空气培养皿进行监测
（2）重症医学科病房专负责感染控制理制度监项监测结果应认真记录存档备日感染理情况监测结果进行分析结总结发现问题时解决
（3）定期遵医嘱留取病血痰等培养针细菌培养结果调整抗菌药物消毒隔离措施提供
7发现疑传染病患者时消毒隔离应做：
（1）实行护理单元隔离保持负压良通气状态
（2）穿隔离衣进病室次件病室门口正确悬挂
（3）戴双层橡胶手套
（4）正规操作尤抽血静脉输液等创操作
（5）单位隔离切物品放病室处理：分泌物排泄物含氯消毒剂1000mgL 溶液混合搅拌浸泡20 分钟倒入杂室池针头输液路敷料分放入屋双层医垃圾容器进行焚烧处理注明隔离服隔离衣放黄色塑料袋双层结扎注明隔离数量
8医院感染监控重点部位医院感染指标：
（1）呼吸机相关性肺炎
（2）血导致血行感染
（3）留置导尿致尿路感染
（4）血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
（三）重症医学科病房控制感染基措施
针重症医学科患者整重症医学科治疗期间应采取隔离措施限度控制重症医学科中院感染
1手卫生 包括洗手手消毒需直接接触患者前接触种物品接触患者间脱掉手套．均需含乙醇擦手液讲行快速手消毒菌皂液流动水清洗手部污渍应提供次性擦手纸巾烘干设备应量废肥皂洗手重复擦手毛巾
2菌手套 直接接触潮湿体液．血液痰液脓液便粪便时应该戴菌手套
3菌隔离衣 体液浸湿操作者衣裤时应穿菌隔离衣
4口罩护目镜 种床操作中体液飞溅时应截口罩护目镜(防止气切开置程中飞溅血液等）
（四）特定疾病隔离技术
传播途径感染性疾病需采取隔离措施某种感染性疾病传播途径隔离措施清楚时应时医院感染控制专家取联系
1空气传播疾病 结核麻疹水痘弥散性带状袍疹等
（1）类患者应收入单间隔离条件负压病房
（2）保持房门关闭
（3）进入结核患者病房时应佩戴符合职业安全健康呼吸面罩（非般外科口罩）
（4）麻疹水痘已免疫者进入类患者病房戴口罩免疫力者进必需进入应佩戴口罩
（5）指导患音咳嗽喷嚏时应纸巾遮掩住口鼻减少细菌传播
（6）必须转运类患者时应佩戴外科口罩
2飞沫传播疾病 腺病毒白喉流感病毒脑膜炎病毒腮腺炎支原体细病毒组B1百日咳鼠疫风疹婴童链球菌性咽炎肺炎猩红热等
（1）条件应单间隔离保持房门关闭
（2）进病房时需佩戴口罩
（3）离开病房时抛弃口罩特定收集器
（4）必须转运类患者时应佩戴口罩
3接触传播疾病急性感染性腹泻脓肿引流伤口艰难梭菌感染肠病毒单纯疤疹甲型肝炎病毒副流感呼吸道合胞病毒疥疮病毒性结膜炎耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素万古霉素中敏金葡菌耐万古霉素肠球菌重耐药革兰阴性菌等
（1）进入病房时需穿隔离衣戴隔离手套
（2）患者配备专听诊器体温计
（3）离开病房前脱隔离衣手套放置指定收集处
（4）离开病房前应手消毒液擦手抗菌皂液洗手
（五）预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染预防制度措施
1呼吸机相关性肺炎预防
（1）严格执行工机械通气适应症必须时早早脱机量采创通气措施
（2）工机械通气操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
（3）建立工气道患者严格菌操作规程
（4）重复呼吸回路道雾化器达灭菌高水消毒求周更换1～2 次回路道明显分泌物污染时更换
（5）联接呼吸机道冷凝水应时引流倾制度保证
（6）定期进作重点部位病原学检查符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
（7）完整操作观察处置记录
（8）呼吸机相关性肺炎（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
2血导致血行感染预防
（1）严格执行留置血导适应症必须时早拔
（2）留置血导（尤中心静脉导周围动脉导）操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
（3）应半透明半浸透性聚亚安酯敷料覆盖纱布覆膜变湿弄脏时时更换
（4）三通锁闭保持清洁发现污垢残留血迹时时更换
（5）定期进行重点部位病原学检查符合血导致血行感染诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
（6）完整操作观察处置记录
（7）导相关血流感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
3留置导尿致尿路感染预防
（1）严格执行留置导尿适应症必须时早拔
（2）留置导尿操作常规护理规范相关感染控制方法相关员进行培训够熟知严格遵循
（3）插时应注意菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿采连续密闭尿液引流系统
（4）导尿集尿袋接口轻易脱开应保持尿流受阻断引流
（5）抗菌药物作连续膀胱洗预防感染集尿袋低膀胱水接触面
（6）保持会阴部清洁干燥尤尿道口
（7）定期进作重点部位病原学检查采集尿标作培养时应导尿远端接口处菌空针抽取尿液符合留置导尿致尿路感染诊断标准时应时获治疗72 时效重复病原学检查
（8）完整操作观察处置记录
（9）留置导尿致尿路感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
4血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染预防
（1）严格执行血液净化适应症必须时
（2）血液净化操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
（3）血液透析机水处理设备应符合国家产品质量规定求
（4）严格血液透析器路产品说明重复产品严格操作检测规范定期进行病原学检查完整监测记录
（5）完整血液净化致相关感染应急理预案处理程序
（6）透析液配制符合求透析水化学污染物透析液细菌毒素检测达标
（7）血液净化致相关感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
六重症医学科急救设备物品理制度
（）急救车理
1定位放置专理天检查记录签全名
2车面放置物件保持急救车整洁活动清洁制度
3车物品类定位定量放置菌物品非菌物品分开放置物品放置合理便取
4抢救药品器械时补充清洁消毒维修处备状态
5消毒包效期合格未完消毒包开启日期
6药品破损变色变质瓶装药液效期合格
（二）简易呼吸器理
1时清洗消毒连接正确处备状态
2备零件齐全（包括气切开气插接头）
3定位放置专理天检查应记录
（三）吸痰机理
1定位放置易取吸引器清洁
2时清洗消毒储备瓶干燥备
3储备瓶时加消毒液500ml
4该机时需配备物：消毒吸痰数根压舌板纱布镊子2弯盘电插座治疗碗2菌生理盐水清洁接头
5班护士倾倒次中引流瓶
6中心吸引引流瓶消毒干燥保存
7专保天检查保证机器功完记录
（四）呼吸机理
1加强呼吸机防尘保洁工作机壳表面日擦拭次
2病程中道中滤水杯中冷凝水应时倒掉
3呼吸机道脆易折易破漏气固定应牢避免动作粗暴分牵拉
4机器（尤带蓄电池呼吸机）应定期通电定期检修进行整机功测试
5机器应定位放置进行性时间登记便进行成效益分析
（五）监护仪理
1监护仪放置通风干燥处
2保持监护仪外部清洁尘定期清水清洁仪器外壳电缆线注意勿液体流机器部
3导线勿折叠受压长导线弯成较圆圈扎起妥善放置
4避免频繁开关仪器病非长时间暂停监护时撤监护电极扣必关机
5显示屏干净软布擦净动作轻柔免损坏
6进行性时间登记便进行成效益分析
（六）CRRT 机理
1CRRT 机放置通风干燥处定位放置
2保持仪器外部灰尘
3CRRT 机前75 ％酒精清洁传感器接口
4CRRT 机底部垫治疗巾等保护避免置换液弄湿仪器电源线电插板塑料袋装防止遇水潮湿
5CRRT 机时外表沾血液水渍时擦干净
（七）颤仪理
1定位放置天检查记录
2定时充电保持备状态
3保持仪器外部灰尘彻底清电极板导电胶
七储备药品理规范流程
（）常药理
1重症医学科常备定数量常药品应根病区药数量药房协商规定固定基数建立账目
2新领药品入柜前认真核药品规格数量认真检查药品质量
3药柜应放光线充足处便取免受潮柜宜透光保持药柜整洁专加锁保
4注射药服药外药应消毒药品化学试剂分柜存放储存药品标明名称规格剂量
5高危药品单独存放醒目标识
6效期1 年效期药品应单独存放设立效期药品警示表标明效期
7物理化学性质稳定药品根说明书提供储存方法储存
（二）急救药品理
1急救药品必须放急救车设专抽屉
2应根抢救病种类特点确定急救药品种类基数固定数量建立账目
3编号排列定位存放日检查保证时应
4急救药品时补足数量
5急救车应定位放置车严禁放置物品时处备状态
（三）贵重药品理
1确定贵重药品药金额单价高药品列贵重药品理范围（具体品种药剂科确定）
2贵重药品求专柜加锁存放专账登记
3专负责请领保出入账清点
（四）麻醉精神药品理
1床麻醉精神药品时根麻醉药品精神药品理条例法实施严格理
2实行专柜双双锁理麻醉药品精神药品应设立专柜储存专柜应保险柜专柜应实行双双锁理
3专册登记加强理医疗机构应麻醉药品精神药品处方进行专册登记加强理专处方禁止非法储存转
4加强报告制度发生麻醉药品精神药品盗抢骗取者领丢失者流非法渠道情形案发单位应立采取必控制措施时报告部门
5收回空安瓶记录患者麻醉药品第类精神药品注射剂者贴剂应收回空安瓶者贴剂专负责计数记录
八次性耗材理规范流程
1专负责定时清点时领取补充保持物品供应
2贵重消耗品锁保存设基数取记录
3设物消耗品外应登记定期追踪情况
4消耗品定位放置标识清晰方便取
九医疗废物理规定
（）医疗废物指医疗卫生机构医疗预防保健相关活动中产生具直接感染性毒性危害性废物
1常性组织科室员认真学医疗废物理条例增强理意识落实部门医疗废物理职责
2医疗垃圾医疗废物分类目录分类收集感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物混合收集医疗废物置符合医疗废物专包装容器标准警示标识规定包装物容器
3盛装医疗废物前认真检查医疗废物包装物容器破损渗漏盛装医疗垃圾达包装袋34时应效封口方式包装袋封口紧实严密防运送程中遗撒
4化学性废物中批量报废化学试剂交专门机构处理
5批量报废含汞体温计血压计等医疗器械交专门机构处理
6医疗废物中病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物交医疗废物集中处理前应消毒处理感染性废物处理
7放入包装袋感染性废物病理性废物损伤性废物取出包装袋容器外表感染性废物污染处进行消毒处理增加层包装包装物容器外表面应警示标识中文标签时填写医疗废物产生单位产生日期类
8医疗废物运送员天分包装医疗废物规定时间路线运送医院暂存点加锁防盗医疗废物院暂存时间应超2日
9收集运送医疗垃圾专职员求做身保护避免医疗废物直接接触时防止包装物容器流失破损造成医疗废物泄漏
10医院医疗废物暂存处必须专负责应定期暂存点设施时进行清洁消毒做防渗漏防鼠防蚊蝇防蟑螂等安全措施
11医院感染理专职员加强医疗废物理监督定期科室汇报特殊情况时报告
（二）医疗废物分类目录
类
特 征
常见组分者废物名称
感
染
性
废
物
携带病原微生物具引发感染性疾病传播危险医疗废物
1病血液体液排泄物污染物品包括：棉球棉签引流棉条纱布种敷料次性卫生品次性医疗品次性医疗器械废弃服病血液体液排泄物污染物品
2医疗机构收治隔离传染病病者疑似传染病病产生生活垃圾
3病原体培养基标菌种毒种保存液
4种废弃医学标
5废弃血液血清
6次性医疗品次性医疗器械视感染性废物
病
理
性
废
物
诊疗程中产生体废弃物医学实验动物尸体等
1手术诊疗程中产生废弃体组织器官等
2医学实验动物组织尸体
3病理切片废弃体组织病理腊块等
损伤
性废
物
够刺伤者割伤体废弃医锐器
1医针头缝合针
2类医锐器包括：解剖刀手术刀备皮刀手术锯等
3载玻片玻璃试玻璃安瓿等
药
物
性
废
物
期淘汰变质者污染废弃药品
1废弃般性药品：抗生素非处方类药品等
2废弃细胞毒性药物遗传毒性药物包括：致癌性药物硫唑嘌呤苯丁酸氮芥萘氮芥环孢霉素环磷酰胺苯丙胺酸氮芥司莫司汀三苯氧氨硫派等疑致癌性药物：铂丝裂霉素阿霉素苯巴妥等免疫抑制剂
3废弃疫苗血液制品等
化学
性废
物
具毒性腐蚀性易燃易爆性废弃化学物品
1医学影室实验室废弃化学试剂
2废弃氧乙酸戊二醛等化学消毒剂
3废弃汞血压计汞温度计
说明：
1次性卫生品指次丢弃体直接者间接接触达体生理卫生者卫生保健目种日常生活品
2次性医疗品指床病检查诊断治疗护理指套手套吸痰阴道窥镜肛镜印模托盘治疗巾皮肤清洁巾擦手巾压舌板臀垫等接触完整粘膜皮肤类次性医疗护理品
3次性医疗器械指医疗器械理条例相关配套文件规定体次性仪器设备器具材料等物品
十防范意外伤害事件措施
重症医学科意外伤害事件（良事件）指重症医学科正常规范诊疗程中发生导致导致病机体功伤害事件定诊疗果关系
（）必须建立落实项规章制度医院求成立科室指控组制订切实行科室质控方案
（二）诊疗程中医务员必须严格遵守医疗卫生理法规行政法规部门规章诊疗护理规范常规医院规章制度恪守医疗服务职业道德
（三）医务员医疗活动前必须患者病情诊疗措施医疗风险等实详细告知患者家属必时签订知情意书
（四）加强医疗纠纷易发群关注沟通时报科医务处
（五）已出现医患纠纷级医生应详细问决定进步诊治措施患者家属进行沟通安排专组接家属员意解释病情发表议
（六）医务员病进行诊疗操作时出现意外情况应立停止操作时采取处理措施免病造成伤害防止良果出现快相关情况级医生汇报
（七）全局出发床医技科室间应该相互配合时沟通信息严禁符合医疗职业道德行发生
（八）医务员严格履行知情意程序
附：重症医学科医疗安全（良）事件责报制度
1已发生差错事件事应立科室负责报告关原始资料送交医务科备案涂改伪造销毁严禁隐瞒报
2全体医务员认真学国务院颁布医疗事处理条例
3发生严重差错事应先科室调查解事实真相认真讨总结教训分清责关规定明确性质提出处理意见书面报医务科必时医务科提交医院安全理委员会讨鉴定
4发生严重差错事时应立采取补救措施立报告医务科总值班力争事危害降低
十处置突发事件应急预案
（）患者意外拔气插应急预案
1保持患者呼吸道通畅氧
2立通知医生
3做抢救准备
4密切观察病情变化积极处置遵医嘱实施抢救必时重新气插
5做护理记录
6填写意外拔记录
（二）呼吸机突然断电应急预案
1迅速判断确认立断开呼吸机路患者气插连接简易呼吸器患者进行工呼吸
2通知医生护士医师合作进行必处置
3观察患者病情变化
4重新检查呼吸机电源否连接必时通知相关科室维修
5重新启动更换呼吸机
6做护理记录
十二医疗质量安全理
（）医疗质量安全理制度
1质量理方案容包括：建立质量理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
2健全医院规章制度员岗位责制度严格落实医疗质量医疗安全核心制度
3核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度床血理制度技术准入制度等
4病历质量理重点加强运行病历实时监控理
5加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规医务员基础理基知识基技必须达标
6质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报通检查分析评价反馈等措施持续改进医疗质量质量安全评价结果纳入医院科室员工绩效评价评估
7建立完善医疗质量理实行责追究制度形成医疗质量追溯质量危机预警理运行机制
8加强基础质量环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作条件情况逐步床路径规范诊疗行
9逐步建立处罚目标针医院质量理系统持续改进象良事件报告系统够发现缺陷医疗质量理制度运行机制程序改进工作
10建立完善目前质量理常结果性指标体系基础逐步形成结果性指标结构性指标程性指标监控评价体系
（二）成立重症医学科质量安全理组
重症医学科质量安全理组职责：集中救治危重病重症医学科病房集中医院先进监护设备急救设施提高危重病抢救成功率降低死亡率发挥着重作进步规范重症医学科病房诊疗行提高医疗救治水成立科室质量安全理组加强重症医学科病房理
1员组成：
科组长成员诊医师护士长护理组长质控员
2职权限：
（1）重症医学科医疗组护理组设置变更力资源配置设施设备配置
（2）重症医学科诊医师护理组长质控员评价权限认定
（3）定期定期重症医学科工作情况提出持续改进意见重点医疗质量安全持续改进
（4）制定评价重症医学科床技术准入培训
（5）完成院长交办工作
（6）明确质量安全指标包括：抗菌药物床应相关指标非预期2448时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）发生率中心静脉导相关性血行性感染率导尿相关泌尿系感染率重症患者预期死亡率实际死亡率重症患者压疮发生率类导路滑脱插率工气道脱出例数等
3工作求：
（1）诊医师护理组长负责日常工作少季度召开次全体会议
（2）会议记录容纪
（3）提出问题具体整改措施次会议落实结果反馈
第二章 工作制度
病历书写制度
（）医师应严格病历书写基规范（试行）求书写病历电脑印病历需时书写印签字力求通完整简练准确印清晰准确 医师应签全名
（二）病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写电子病历需格式统统采宋体四字体印清晰准确医师签名须手写签名
（三）住院病历书写基求：
1接收记录书写时力求详整齐准确求入院24时完成
2接收记录治医师书写治医师应审查修正签字
3病员入院必须24时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
4病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
5科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊应请会诊记录会诊记录会诊单需级医师签名会诊医师填写记录签字
6移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
7决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
8种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
9出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（条件时应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字
10死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
二重症医学科疑难会诊制度
（）遇疑难病例专业范围外专科情况突出时应时申请科会诊转科
（二）原发病诊疗科室负责诊疗医师应保持日常查房属会诊范围
（三）科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单非急诊会诊会诊医师应24 时完成写会诊记录急诊会诊：邀请员应10分钟位进行会诊写会诊记录
（四）院科会诊：科提出商定会诊时间通知关科室员参加会诊般重症医学科治医师持必时科持需时应请医院相关职科室参加会诊
（五）院外会诊：院诊治困难疑难病例相关科室负责提出重症医学科科医务科意关单位联系时病历摘寄发关单位确定会诊时间
（六）远程医疗咨询会诊：般科副医师参加接远程医疗咨询通知医师应事先熟悉病例资料时间准时参加会诊结束认真填写咨询会诊意见
（七）科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备详细介绍病史做会诊记录重症医学科应综合会诊意见负责治疗方案制订会诊意见采纳实施
（八）重症医学科应邀院科间会诊应具重症医学科专业资格治医师员进行会诊应邀外院会诊应指派科副医师前会诊会诊医师提供专业知识技协助会诊意见否采纳决定权方科室单位
三重症医学科医师分级值班制度
（）线值班医师：必须具执业医师资格
1值班期间允许擅离开病房负责病房患者常规医疗工作完成医疗文件书写正确贯彻执行级医师指导意见治疗方案
2患者病情出现特殊变化值班医生予时抢救治疗负责患者家属沟通立级医师汇报病情
3值班医师应原发病科室值班医师保持联系沟通应原发病病情变化时做出评估处理
4求医师值班医师间交接详细完整遗漏患者病情变化保证定治疗策略贯彻执行
（二）二线值班医师：
1确保通讯畅通求患者病情出现特殊变化时调整治疗策略指导值班医师进行抢救治疗必时级医师医院关部门领导请示汇报
2研究解决疑难问题负责指导特殊情况危重病收治医疗转科转院组织疑难病例讨死亡病例讨时医院总值班关部门领导请示汇报
3负责协调级医师治疗意见保证治疗方案执行延续性
4担院会诊工作协助指导院科室患者抢救工作负责重症医学科患者收治
四重症医学科危重病抢救规范
（）病员处危险非常痛苦状态病情危重短期生命危险时级医护员必须时采取积极效抢救措施时时家属讲明病情预情况
（二）抢救中级医护员应着高度责心认真观察病情准确诊治时处理
（三）抢救工作科副医师医师持参加抢救员必须听指挥严肃认真积极配合
（四）级医师抢救程中遇诊断治疗技术操作理等方面困难时必须时请示报告级医师接请示必须迅速达抢救现场解决关问题必时医疗部门报告
（五）抢救工作需相关科室配合时应时邀请急会诊情况紧急时先电话邀请补会诊单
（六）特殊情况需全院调配力时报医务科护理部审批意医务科护理部负责安排
（七）认真做抢救记录求准确清晰简明扼完整抢救患者未时记录关员必须抢救6h实补记抢救记录床位医师值班医师负责记录治医师必须审查签名
（八）抢救设备物品般外保证应急效理种急救药物空瓶外包装必须集中放置保留抢救成功病死亡便查
（九）抢救程中必须严格遵守医疗操作常规抢救忽视正规操作病消毒隔离免造成事交叉感染
五重症医学科医嘱制度
（）达执行医嘱员必须院具备注册执业医师注册护士资格员员达执行医嘱
（二）医嘱般班二时开出求层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改须更改撤销时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
（三）医师写出医嘱复查遍时通知该病护士免遗漏延误执行护士疑医嘱必须查清方执行必时护士权级医师护士长报告抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱草率作风
（四）护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需认真查方执行
（五）手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
（六）需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
（七）医师医嘱时护士般病员进行症处理遇抢救危重病紧急情况医师现场护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告
六知情意书制度
（）医疗机构理条例第33条规定：医疗机构施行手术特殊检查特殊治疗时必须征患者意应取家属关系意签字法取患者意见时应取家属者关系意签字法取患者意见家属者关系场时者遇特殊情况时治疗医师应提出医疗处置方案取医疗机构负责者授权负责批准实施履行告知义务医方法定义务
（二）重症医学科治医师采取特殊诊治创操作时必须填写知情意书获患者家属理解意签字证必须重症医学科执业医师行谈话告知
（三）项具体容科应格式容时应着专业发展断发展完善时修订知情系列医疗文书签字应包括患者家属医师三方签字栏目
（四）告知客体应该首选具完全民事行力意识清楚患者
（五）实施保护性医疗措施宜患者说明情况时应关情况通知患者亲属患者亲签署授权委托书指定亲属中代行知情意权
（六）患者未成年精神病等民事行力限制民事行力时告知信息完全理解做出恰选择时应患者监护法定代理代行知情意权
（七）患者意识清法正确行知情意权时应取家属者关系意签字
（八）患者意识清法正确行知情意权亲属者法取患者意见家属者关系场时者遇特殊情况时治疗医师应提出医疗处置方案取医疗机构负责者授权负责批准实施
（九）知情意书选择统格式容：疾病床诊断实施医疗行容患者造成伤害（发症遗症意外情况等种医疗风险）药物治疗仪器医患双方签名日期（年月日时分）非患者签名需填写签名者患者关系
（十）书面容外谈话医师需需实施医疗行目方法否选择性利弊相关诊疗行成功率发生费否属基医疗保险具体实施时机拒绝治疗措施造成果详细加说明等
（十）告知注意事项：注意语言艺术说话语态口气蔼亲切表达出医师情心根谈话者受教育程度专业术语转化通俗易懂语言避免谈话者理解产生医疗纠纷良情绪注意保护患者隐私权未患者意泄露谈话医师应全面真实准确客观履行告知义务保留选择宜带倾性
（十二）医疗程中未效履行告知义务造成良果应责医务员承担相应刑事民事责知情意书旦签署必须妥善保存切勿丢失
七疾病严重程度评估制度
（）入住出重症医学科病房病实施危重程度评分目评价重症医学科治疗效护理质量预测死亡风险状况指导合理利重症医学科资源
（二）重症医学科严格实行危重病评分制度选择急性生理慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）Glasgow昏迷评分
（三）入住出重症医学科病房患者接受监测治疗前进行危重程度评分
（四）危重病评分需立专页记录病志中记录分析
（五）评分工作医务部领导实施定期评分结果报告院长医院重症医学科质量安全理委员会医院重症医学科资源利状况危重症治疗质量持续改进作外部（第三方）评价医院医疗质量安全重指标
八学科联合查房病例讨制度
（）重症医学科患者重症医学科医生负责理重症医学科医生应原发疾病专科医生保持密切联系沟通
（二）重症医学科医师承担脏器功监护支持救治患者原发疾病相关专科情况原发疾病相关专科医师负责时诊疗
（三）高危患者建立实行重症医学科医师负责原发疾病诊疗相关医师联合查房机制
（四）重症医学科患者病情需科室积极协调配合输血科化验室放射科（床旁胸片）等
第三章 工作流程
收治范围
（）急性逆已危生命器官功全重症医学科严密监护加强治疗短期康复患者
（二）存种高危素具潜生命危险重症医学科严密监护时效治疗减少死亡风险患者
（三）慢性器官功全基础出现急性加重危生命重症医学科严密监护治疗恢复原状态患者
（四）慢性消耗性疾病终末状态逆性疾病重症医学科监护治疗中获益处患者般重症医学科收治范围
（五）优先获重症医学科诊疗重症医学科病床率较高时满足病需时根疾病严重程度评分预判断客观指标收治病进行分类理符合1患者符合23患者优先获重症医学科诊疗
二收入转出标准
（）手术专科患者收入标准
1术前严重休克伴心肺功全器官衰竭需先重症医学科进行紧急抢救处理者
2疑难复杂性手术（例颅脑腹动脉瘤肝胆胃肠道嗜铬细胞瘤脊椎颈部肿物伴气道压迫全喉切领面口腔妇产科外科等）术需继续严密监测时处理者
3术前较严重心肺肝肾功全凝血障碍严重水电解质酸碱失衡需术继续监测时处理者
4麻醉手术期间发生严重高血压低血压心力衰竭肺水肿严重心律失常心搏骤停休克凝血功障碍DIC 出血麻醉意外产期出血休克羊水栓塞妊娠毒血症威胁生命情况
5术明原昏迷苏醒延迟呼吸功恢复满意呼吸衰竭
6肝胰肺心脏移植术严重发症肾移植术
7新开展罕见复杂手术
（二）非手术专科患者转入标准
1 需严密呼吸监测支持治疗者
（1）吸氧浓度50 ％患者
（2）需呼吸支持治疗包括需机械通气治疗呼吸功突然急性恶化需立刻进行气插机械通气者
（3）需面罩式持续正压通气创性通气治疗
2需循环支持者
（1）需血活性药物维持动脉血压心输出量
（2）原引起循环血容量减少导致循环稳定
（3）心肺复苏患者
3需神系统监测支持者
4需肾脏支持治疗者包括紧急肾脏代疗法血液透析血液滤血液超滤
5专科重症情况糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷消化道出血等
（三）病转出标准
1血压心率基正常范围心律失常暂时生命危险
2感染基控制肺部发症需呼吸机支持呼吸频率潮气量均处正常范围
3水电解质紊乱基纠正器官功失调基纠正
4项生命体征稳定保持病情趋转
（四）推荐收治情况
1晚期癌肿抢救希者
2疾病晚期器官衰竭生存希者
3脑死亡
4急性传染病（宜收入重症医学科应收入专科重症监护室）
5家患者已表示愿意接受重症监护治疗
三手术病转入重症医学科交接制度
重症医学科医生护士应手术室员（麻醉医生外科医生）交接全面解病情况包括：
（）般情况：病姓名年龄关资料
（二）麻醉前状态：
1简单现病史病史敏史
2心脏功检查异常情况肺功检查异常情况药物治疗情况实验室检查结果关资料
3病术前药反应监护导置入情况
（三）麻醉情况：
1麻醉方法麻醉药物药物剂量
2麻醉中遇问题：困难插循环波动心电图异常血活性药物正性肌力药物低体温等
3麻醉期间液体衡情况包括晶体液输入量胶体液输入量胶体液种类血液制品输入量种类围术期出血量围术期尿量等
4目前输注药物剂量术中实验室检查结果等
5预测遇问题清醒拔延迟插困难清醒时血压波动
（四）手术情况：
1施手术术中遇问题
2术应特注意观察问题
3预测遇问题：止血问题血液制品补充等
四重症医学科患者入住接流程
（）重症医学科医师会诊意转入重症医学科患者会诊医师需通知重症医学科医护员做相应准备
（二）值班医师需进入病区做接受病准备工作
（三）值班护士需安排床位根患者相关诊断安排隔离区清洁区相清洁区等病区
（四）准备品：清洁床单充气床垫子（冬夏季）监护仪种导线湿化吸氧瓶呼吸机负压吸引装置吸痰重症医学科新入科患者相关谈话签字单等
（五）准备相关抢救设施：心肺复苏急救药品气插包气导静脉穿刺针颤仪等
（六）患者入科医护员病区门口接入患者患者家属进入重症医学科病区家属需进入需更换重症医学科专鞋穿探视服隔离服
（七）重症医学科医护员患者担架稳转移病床立观察患者基生命体征初步评价病情否需立进行紧急抢救处理需紧急抢救处理患者连接相关监护导线种导（输液吸氧导尿胃等）安抚患者转科室医护员进行床旁交接班患者需紧急抢救抢救结束进行交接班
（八）入住重症医学科患者——生命体征评估——生命体征稳者——刻报告级医师——询问病史——迅速予相应处理——体格检查——解普通病房病情变化诊疗——开出急查化验单时医嘱——家属交代病情签署重病通知创治疗签字单——级医师汇报病例确定治疗方案——开长期医嘱进步检查项目
五进入重症医学科病初始评价制度
应该进入重症医学科病病情迅速进行系统准确评价制订诊治原
（）般观察：
1根心肺复苏ABC 原迅速确认气道通畅判断通气循环状态
2确认监测导联线静脉道胸尿通畅正常工作
3确认重症医学科监护仪已校正确连接
（二）呼吸系统：
1确认呼吸机已连接调整
2检查气插位置气囊容量
3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量气流分布
4确认胸引开放引流
5重症医学科开始机械通气初始吸入氧浓度60－100％根动脉血气胸片结果进行调整
6呼气末二氧化碳监测观察波形确认气插位置气道梗阻
7皮脉搏氧饱度评价动脉血氧合情况
（三）循环系统：
1检查心率心律：ECG 监测心肌缺血心律失常检查起搏器功
2评价体循环：较动脉血压袖带血压结果检查周围脉搏皮肤颜色体温尿量测定中心静脉压肺动脉压肺动脉楔压（漂浮导）热稀释法测定心输出量计算心脏指数体循环阻力肺循环阻力（漂浮导）
（四）检查术出血情况：注意伤口渗血引流胸引流量
（五）中枢神系统：意识水应包括意识状态瞳孔光反应四肢活动变化
（六）肾脏系统：
1日尿量单位时间尿量
2注意尿性质（尿浓缩血红蛋白尿血尿）
3必时叩诊膀胱尿潴留留置尿
（七）胃肠系统：胃通畅位置胃引流血性液体
（八）皮肤：受压部位皮肤损害
（九）体温：
1测定中心体温外周体温
2直肠温度低35℃加热灯复温毯复温
3注意寒战予治疗
（十）完成APACHE II 评分Glasgow昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）
六重症医学科患者检查治疗转运制度
危重病做特殊检查治疗提前相关科室预约避免外出时间长必需医护员陪评估患者生命体征否稳危重病转运必须确认必须必级医生转运前病生命指征转运行性作出评估批准应该充分病家属说明检查治疗必性转运风险征病家属意正规知情意书病家属签字认根病情作应急准备工作
1确保静脉通路通畅
2根医嘱病情禁食禁饮胃肠减压患者应抽胃液工气道患者需充分吸气道分泌物
3准备抢救物：呼吸囊面罩氧气等必时准备气插物需呼吸支持患者需予便携式呼吸机辅助呼吸检查呼吸机道连接否紧密氧气瓶压力否足够便携式呼吸机电池否充足
4准备抢救药物：升压扩张血药镇静剂脱水利尿剂强心剂呼吸兴奋剂等
5患者剂量血活性药物时应备蓄电池微量泵泵入没蓄电池改等剂量药物静滴
6种道应妥善固定防止脱出
7燥动安患者应予约束防止途中拔意外坠伤
8途中应密切观察患者病情发生心跳呼吸骤停应进行心肺复苏术转入病室进行抢救咯血宜取侧卧位时清口咽部分泌物防止窒息
9根病危重程度协调组织必医护员少两求少熟练掌握重症医学科技医生护士
七重症医学科患者转出制度
（）总：患者转出遵循病情双方科室协商决定责告知家属
（二）重症医学科患者应重症医学科级医师查房允许转出接收科室负责医师商定方转出
（三）患者转入重症医学科原基相应接收科室继续完成治疗时考虑转出
（四）患者家属求接收科室求患者转出时病情允许须详细告知病情风险坚持考虑转出应请患者家属病历中签字确认
（五）基础疾病逆植物状态导致撤机存血活性药赖患者非医疗原重症医学科住院患者应转出重症医学科
八重症医学科患者转出交接流程
（）患者需转回原床专业科（院）继续治疗原发病时医生家属交病病情途中风险取家属意签字方进行转科（院）事宜
（二）根转科医嘱进行转移前患者评估项护理准备通知接收科室班护士
1检查患者护理记录齐全记录容完整
2检查病卫生：转出时病面部手足会阴皮肤清洁褥疮
3检查种道应清洁通畅固定合理牢固引流袋清洁注明插／换日期时间伤口敷料保持干燥清洁
4检查静脉穿刺部位保持静脉输液通畅药物标示清楚
5备妥病历记录种检查胶片关药品病物品准备移交
6接收科室护士介绍病情况：姓名诊断治疗皮肤种道情况
（三）根病病情危重程度安排医师护师陪
（四）转科（院）途中备必抢救药物物认真观察病病情变化保证种路通畅
（五）达新科室（院）认真该科（院）医生护士进行床旁交接班交接双方填写交接记录
九危重患者院转运
（）转运前准备
1护送员：般2名中1 名必须护士l 名根病情决定医师专业员担护士需具备危重病护理资格名行员根患者病情决定医师呼吸治疗师注册护士危重病技术员转运生命体征稳定患者须具备气道理技高级生命支持技术等危重病治疗验医师负责
2行设备：根需备血压计脉搏血氧仪心电监护．包含述监测项目监护仪气道理器材（包括气插便携式气道吸引装置）患者需便携式工呼吸器条件具备建议采带道脱开气道高压报普装置便携式工呼吸器供氧设备需满足转运全程氧供需富余30min根情况携带电池输液泵必时配备颤器．
3行药品：必备肾腺素抗心律失常药毒麻药品急救药品应根患者病情准备携带足够液体静脉点滴药物
4制定意外应急预案：制定心脏骤停严重心律失常窒息等应急处理预案允许受训练行员紧急情况方案实施急救
5：需续医疗单位交接应书写交接容包括病情治疗计划
（二）转运前联络协调
1联络续医疗单位：续医疗单位通报患者病情续治疗必备设备药品通报患者达预计时间病情需邀请续医疗单位医师会诊讨制定转运方案
2时通知行员（呼吸治疗师电梯理员等）便时配合转运
（三）转运前患者处理
1带气插患者出发前需插固定牢检查插深度必时重新标定
2检查工呼吸机原通气模式接收医疗单位转运途中法获转运前应更换通气模式保证患者病情稳代通气条件法确保安全需重新评价转运风险利益重新决定转运否
3循环功稳定患者拟积极复苏治疗血压基稳定时方转运
（四）转运中监护生命支持
1转运中监护：少需定时外周血压监测脉率呼吸监测实行持续心电监护持续氧饱度监侧生命体征监测转运前监护水等
2转运中呼吸支持：根病情需选面罩复苏器（气囊）便携式呼吸器提供呼吸支持机械通气参数转运前保持致
3转运中循环支持：循环功稳定患者转运中宜应输液泵微量泵保证液体治疗方案血活性药正性肌力药应转运前调定方案保持致发生紧急情况时预案进行抢救治疗
（五）转达续医疗单位
1通医师医师（）护士护士交接保证续治疗时进行交接容包括病情转运全程中患者状况治疗计划
2患者未移交行员直陪护患者直回原医疗单位
（六）注意事项
1循环功支持血流动力学稳定患者应充分评估转运利益转运风险基础权衡利弊．作转运暂转运决定告知患者家属决定转运时预想风险需拟定防范措施
2持续胃肠减压患者．转运前需吸胃液必时转运中需保持效胃肠减压谨防误吸
3创伤患者院转运非已排脊柱损伤否转运中应脊柱固定装置
十危重患者院间转运规范
（）利益风险评枯知情意
院间转运前须转运利益转运风险进行充分讨确认患者接收方医院获更必需诊疗监扩条件助改善预预想转运风险防范措施方决定转运患者患方提请转运应书面申请签字医院方决定转运事先应征患者监护意知力患者应征授权意患方签字存档果病情危急未讨宜转运指征未讨征求意原作书面记录
（二）转运组
车驾员拥气道理开放静脉通路心律失常读解处理基生命支持高级生命支持等技医务员组成中医务员少2名转运病情稳定患者转运组负责必须医师转运危重稳定患者组负责受专业训练护士
（三）转运方式
根患者病情紧急程度天气条件持续性生命支持需医疗措施利力物力资源等综合素决定转运方式（海陆空运）然提请转运部门行性认证协调转运时间确认通报接收方医院述转运方式般转运组负责医师接收医疗单位医师协商确定接收方医院提供转运组转运方式时间接收方医师决定
（四）行设备（调整预设状态）
气道理氧供设备
便携式工呼吸器
呼吸器相配备面罩
连接工呼吸器气套软接
Magil 钳
喉镜备喉镜电池灯泡
鼻插
通气道
气切开手术刀刀片
环甲膜穿侧包
气切开套
水溶性润滑剂
鼻导
氧气
调节型呼气末正压阀
氧气袋便携式氧气瓶
体检具生命体征监护设备
袖带式血压计
听诊器
手电筒备电池
胶带
药物雾化器
动脉输液
ECG 监护／颤器
颤器衬垫凝胶
ECG 电极
脉搏血氧仪
One tuch毛糖试纸
治疗设备
输液泵
输液加压袋
静脉穿刺束带
乙醇棉棒
静脉输液
Y 形输液接驳口
延长
三通开关
套针
60ml 注射器针头
止血钳
皮注射器针头
鼻胃
低压负吸装置
吸引器
吸引导
洗灭菌生理盐水
四肢固定软束带
敷料
外科剪
通讯设备
必时需考虑配备
皮穿刺型心脏起搏器
脊柱固定装置
（五）行药品（定期核查效期效价）
阿托品1mg10ml
氯化钙1g10ml
肾腺素lmgml ( l：1000 )
异肾腺素1mg5ml
甲肾腺索2mg
巴胺200mg5ml
纳洛酮2mg2ml
拉贝洛尔（柳胺苄心定）40mg8ml
苯海拉明50mgml
甲拨尼龙125mg2ml
生理盐水100Oml500ml（软袋装制剂）
乳酸林格液1000 耐（软袋装制剂）
5％右旋糖浆250ml （软袋装制剂）
5％碳酸氢钠250ml （软袋装制剂）
灭菌注射水30ml
肝素钠1000Uml
美托洛尔5mg5ml
维拉帕米5mg2ml
尔硫草25mg5ml
毛花甙C(西兰04mg
硝酸甘油04mg( bottle )
呋塞米100mg10ml
利卡2mg10ml
普鲁卡l000mgl0m
苯巴妥65mgmlor13Omgml
甘露醇50g50ml
硫酸镁1g2ml
氯化钾134mmol10ml
生理盐水30ml注射
药物转运前根需时配备：麻醉镇痛药（啡芬太尼）镇静药 安眠药（劳拉西伴咪达唑仑丙泊酚托咪酯氯胺酮）神肌肉限断药（琥珀酰胆碱潘龙阿曲库铵罗库澳铵）
（六）转运前患者处理
1开放安全静脉通路
2需进行液体复苏（）血活性药患者转运前稳定循环功
3呼吸功稳定患者转运前建立工气道确保工气道杨通宜采插气切开宜采喉罩转运前标示插深度确保固定牢
4工呼吸机患者转运前需调定合适氧浓度通气量受转运条件限制．通气模式需更换应转运前调定保证患者适应新通气模式病情稳定．患者法耐受新通气模式应转运利益风险重新进行评估重新决定转运时机
5肠梗阻患者机械通气患者需留置胃
6长途转运患者利尿药患者留置导尿
7明确血气胸指征进行胸腔闭式引流应转运前完成
8躁动粗鲁行配合患者转运前适应镇静药（）肌松药
9创伤患者非明确脊柱损伤否均应脊柱固定装置
（七）转运中监护生命支持
1基生命体征监护包括持续性脉率血氧饱度心电监护周期性血压呼吸频率监测
2根病情需选择应创动脉血压中心静脉压肺动脉压颅压（）二氧化碳浓度监测
3记录监测处理
（八）转达接收方医院
1通医师医师（）护士护士交接保证续治疗时进行交接容包括病情转运全程中患者状况治疗计划
2接收方医院递交转院结关化验检查结果副递交转运程中监测处理书面记录副
3转院程院外专业转运组执行转出方医院应该转运组中承担治疗急救执业医师详细介绍患者病情
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第章 规章制度
病房理制度
（）病房保持安静整洁舒适安全定期做空气消毒（日次）定时通风保持室空气清新定期行空气细菌监测（月次）
（二）危重病入科时立病进行相应安排处理病快速准确抢救治疗监护
（三）加强病中心整体护理保护性医疗制度避免医误性损害
（四）神志清躁动安年老衰弱偏瘫病应时加床栏适约束防跌伤伤
（五）病情危重出现精神症状杀念头患者时通知家属医生院方汇报
（六）特级护理级护理求完成种治疗遵医嘱时准确误执行
（七）种护理文件书写时准确客观真实工整字迹清晰涂改
（八）病房毒麻精神药品易燃易爆物品专专柜加锁保
（九）病员身携带危险贵重物品携带者请班护士清点交家属保
（十）病房物品床单摆放整齐急救物品器材定理做五定时（定品种数量定点放置定理定时检查定期消毒灭菌时维修补充）
（十）工作员需衣帽整洁入室更衣换鞋
（十二）病家属未允许探视特殊情况须入室者应换鞋穿探视服
（十三）护士长负责全面理工作病室切物药品应指派专进行理建立帐目定期清点
（十四）转出（死亡）病床单物进行消毒处理
（十五）避免温度性损伤加强理热水袋冰袋冰毯烤灯应注意安全防烫伤冻伤
（十六）实行性化服务时家属交流沟通听取病家属意见建议时改进工作
（十七）参观学者必须医务科护理部批准入室应更衣换鞋遵守关规章制度
二病情沟通（TEA）规范
（）重症医学科医生患者家属必须进行病情沟通病情沟通包括告知（tell ）病情治疗评估（evaluate ）发生操作预治疗费回答疑问（answer ）三部分简称TEA 达成病情治疗致意见
（二）沟通重症医学科床位医师负责必时患者属专科医生进行
（三）重症医学科医生时负责患者原专科负责医生沟通样包括TEA 三部分容达成治疗致意见
（四）重症医学科医生患者家属专科医师沟通少日1 次病情危急时时沟通
（五）TEA沟通程中发现患者家属存严重意见分歧纠纷纠纷时时医疗部门反映
三危重病进行高风险诊疗操作资格许授权制度
（）重症医学科收治患者均急危重症患者医师护士危重病进行诊疗操作须承担极风险确保诊疗操作质量病安全实行诊疗操作资格许授权制减少诊疗操作风险性
（二）重症医学科高风险操作包括：中心静脉置术动脉置术气插术皮气切开术血液净化治疗纤维支气镜诊疗术胸腔闭式引流术项具体诊疗操作项目操作常规制定考评标准操作者均应严格遵执行
（三）重症医学科高风险诊疗操作资格许授权范围科室执业医师注册护士操作权非正理紧急情况事诊疗操作
（四）重症医学科纤维支气镜镜检术中心静脉置术动脉置术气插术皮气切开术血液净化治疗术胸腔闭式引流术均需科室治医师实施高年资住院医师相关技术培训科考核合格治医师指导开展业务
（五）科室高年资护师相关技术培训护士长考核合格进行血液净化治疗动脉置术操作
（六）高风险操作均需详细操作记录包括术前病情评估手术选择术中术病情变化术注意事项等
（七）科护士长医务科护理部组成考评组根操作常规制定考评标准实施培训教育应结合操作者理水实际操作技熟练掌握程度进行认定资格评价资料应信书面详细时查
（八）诊疗操作资格许授权实行动态理少二年复评次出现列情况应取消降低进行操作权利1达操作许授权必需资格认定新标准者2操作者实际完成质量评价证明操作发症发生率超操作标准规定范围者3操作程中明显屡次违反操作规程
四病提供非医疗技术方面服务制度
（）收住重症医学科患者符合入住重症医学科指征
（二）病诊疗知情意权保障
（三）出重症医学科病够优先连贯医疗服务
（四）重症医学科患者转科程中够合格医护员监护
（五）病病历资料患者转科时转移
（六）清醒病提供心理方面护理服务
（七）非清醒患者隐私尊重
（八）动告知患者家属诊疗计划实施高危操作应获患者家属签字意
（九）告知患者家属拒绝复苏放弃停止维持生命治疗权利应承担责
（十）时患者家属告知患者确切病情予支持安慰适时提供接患者机会
五重症医学科相关性感染制度措施
（）消毒隔离制度
1遵守消毒灭菌原进入体组织菌器官医疗品必须灭菌接触皮肤粘膜器具品必须消毒医疗器材物品应先污染彻底清洗干净消毒灭菌中感染症病医疗器材物品应先消毒彻底清洗干净消毒灭菌医疗器械检修前应先消毒灭菌处理
2根物品性选物理化学方法进行消毒灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理灭菌法手术器械物品种穿刺针注射器等首选压力蒸气灭菌油粉膏等首选干热灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选化学灭菌法环氧乙烷灭菌等窥镜选环氧乙烷灭菌2％戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法物理方法消毒方选化学方法
3化学灭菌消毒根情况分选择灭菌高效中效低效消毒剂化学消毒剂必须解消毒剂性作方法影响灭菌消毒效果素等配制时注意效浓度求进行监测更换灭菌剂时必须浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理
4病吸氧装置雾化吸入器氧气湿化瓶呼吸机面罩路婴温箱等消毒毕终末消毒干燥保存消毒物品柜湿化瓶应灭菌水日更换消毒呼吸机螺纹湿化器接头活瓣通气筏等拆卸部分应定期更换消毒
5手部皮肤清洁消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）
面清洁消毒：面应湿式清扫保持清洁血迹粪便体液等污染时应时含氯消毒剂消毒消毒剂浓度求配制拖洗工具应区域标识应先消毒洗净晾干
实施标准预防基础根情况感染病采取相应隔离措施
（二）重症医学科院感染控制规范
重症医学科病房病源广病情重感染高发区重症医学科病房感染理控制程度床医疗质量重体现直接关系患者安全
1工作区域划分规范：
明确清洁区半污染区污染区 工作员进入病房规定着装离开病区时更换便装
2员求：
重症医学科医护员具较强预防感染理念解掌握感染监测种知识技觉执行种消毒隔离制度
（1）医护员进入监护病房时应衣帽整洁
（2）接触病种技术操作前护理两病间处理便进入离开监护病房时均应洗手严格消毒液泡手制度
（3）保障效治疗护理前提控制员流动减少参加查房活动
3空气净化环境消毒
（1）重症医学科监护病房符合洁净护理单元Ⅲ级标准
（2）喷雾擦拭消毒：病房物体表面应02氧乙酸005效氯消毒液进行擦拭消毒病床床头柜医疗设备门窗表面日擦拭1 次面日擦拭4 次
4设备物消毒
（1）感染病器具非感染病器具分开处理
（2）呼吸机路吸氧面罩毁形医垃圾处理
（3）次性医疗物品输液器输血器胃气插佛雷氏尿套针头三通注射器等医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中专统回收处理
（4）治疗包换药包切菌治疗品应时送供应室进行灭菌处理
（5）止血带袖带约束带应消毒先浸泡消毒清洗晾干备
（6）体温表流动水净浸泡75％酒精日更换酒精次周监测体温表次
5床品终末消毒
（1）病死亡转科出院床单位消毒液擦拭床品床单元消毒机消毒送医院洗衣房清洗
（2）重症医学科病房清洁具墩布擦布等天前应01效氯浸泡消毒途分开放置混
6微生物监测
（1）空气微生物监测月次空气培养皿进行监测
（2）重症医学科病房专负责感染控制理制度监项监测结果应认真记录存档备日感染理情况监测结果进行分析结总结发现问题时解决
（3）定期遵医嘱留取病血痰等培养针细菌培养结果调整抗菌药物消毒隔离措施提供
7发现疑传染病患者时消毒隔离应做：
（1）实行护理单元隔离保持负压良通气状态
（2）穿隔离衣进病室次件病室门口正确悬挂
（3）戴双层橡胶手套
（4）正规操作尤抽血静脉输液等创操作
（5）单位隔离切物品放病室处理：分泌物排泄物含氯消毒剂1000mgL 溶液混合搅拌浸泡20 分钟倒入杂室池针头输液路敷料分放入屋双层医垃圾容器进行焚烧处理注明隔离服隔离衣放黄色塑料袋双层结扎注明隔离数量
8医院感染监控重点部位医院感染指标：
（1）呼吸机相关性肺炎
（2）血导致血行感染
（3）留置导尿致尿路感染
（4）血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染
（三）重症医学科病房控制感染基措施
针重症医学科患者整重症医学科治疗期间应采取隔离措施限度控制重症医学科中院感染
1手卫生 包括洗手手消毒需直接接触患者前接触种物品接触患者间脱掉手套．均需含乙醇擦手液讲行快速手消毒菌皂液流动水清洗手部污渍应提供次性擦手纸巾烘干设备应量废肥皂洗手重复擦手毛巾
2菌手套 直接接触潮湿体液．血液痰液脓液便粪便时应该戴菌手套
3菌隔离衣 体液浸湿操作者衣裤时应穿菌隔离衣
4口罩护目镜 种床操作中体液飞溅时应截口罩护目镜(防止气切开置程中飞溅血液等）
（四）特定疾病隔离技术
传播途径感染性疾病需采取隔离措施某种感染性疾病传播途径隔离措施清楚时应时医院感染控制专家取联系
1空气传播疾病 结核麻疹水痘弥散性带状袍疹等
（1）类患者应收入单间隔离条件负压病房
（2）保持房门关闭
（3）进入结核患者病房时应佩戴符合职业安全健康呼吸面罩（非般外科口罩）
（4）麻疹水痘已免疫者进入类患者病房戴口罩免疫力者进必需进入应佩戴口罩
（5）指导患音咳嗽喷嚏时应纸巾遮掩住口鼻减少细菌传播
（6）必须转运类患者时应佩戴外科口罩
2飞沫传播疾病 腺病毒白喉流感病毒脑膜炎病毒腮腺炎支原体细病毒组B1百日咳鼠疫风疹婴童链球菌性咽炎肺炎猩红热等
（1）条件应单间隔离保持房门关闭
（2）进病房时需佩戴口罩
（3）离开病房时抛弃口罩特定收集器
（4）必须转运类患者时应佩戴口罩
3接触传播疾病急性感染性腹泻脓肿引流伤口艰难梭菌感染肠病毒单纯疤疹甲型肝炎病毒副流感呼吸道合胞病毒疥疮病毒性结膜炎耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素万古霉素中敏金葡菌耐万古霉素肠球菌重耐药革兰阴性菌等
（1）进入病房时需穿隔离衣戴隔离手套
（2）患者配备专听诊器体温计
（3）离开病房前脱隔离衣手套放置指定收集处
（4）离开病房前应手消毒液擦手抗菌皂液洗手
（五）预防呼吸机相关肺炎导相关性血行感染留置导尿相关性感染血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染预防制度措施
1呼吸机相关性肺炎预防
（1）严格执行工机械通气适应症必须时早早脱机量采创通气措施
（2）工机械通气操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
（3）建立工气道患者严格菌操作规程
（4）重复呼吸回路道雾化器达灭菌高水消毒求周更换1～2 次回路道明显分泌物污染时更换
（5）联接呼吸机道冷凝水应时引流倾制度保证
（6）定期进作重点部位病原学检查符合呼吸机相关性肺炎诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
（7）完整操作观察处置记录
（8）呼吸机相关性肺炎（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
2血导致血行感染预防
（1）严格执行留置血导适应症必须时早拔
（2）留置血导（尤中心静脉导周围动脉导）操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
（3）应半透明半浸透性聚亚安酯敷料覆盖纱布覆膜变湿弄脏时时更换
（4）三通锁闭保持清洁发现污垢残留血迹时时更换
（5）定期进行重点部位病原学检查符合血导致血行感染诊断标准时应4 时获抗菌药治疗72 时效重复病原学检查
（6）完整操作观察处置记录
（7）导相关血流感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
3留置导尿致尿路感染预防
（1）严格执行留置导尿适应症必须时早拔
（2）留置导尿操作常规护理规范相关感染控制方法相关员进行培训够熟知严格遵循
（3）插时应注意菌操作动作轻柔避免损伤正确固定导尿采连续密闭尿液引流系统
（4）导尿集尿袋接口轻易脱开应保持尿流受阻断引流
（5）抗菌药物作连续膀胱洗预防感染集尿袋低膀胱水接触面
（6）保持会阴部清洁干燥尤尿道口
（7）定期进作重点部位病原学检查采集尿标作培养时应导尿远端接口处菌空针抽取尿液符合留置导尿致尿路感染诊断标准时应时获治疗72 时效重复病原学检查
（8）完整操作观察处置记录
（9）留置导尿致尿路感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
4血液净化（持续动静脉血滤透析）相关感染预防
（1）严格执行血液净化适应症必须时
（2）血液净化操作指南护理规范相关感染控制方法相关员进行培训授权够熟知严格遵循
（3）血液透析机水处理设备应符合国家产品质量规定求
（4）严格血液透析器路产品说明重复产品严格操作检测规范定期进行病原学检查完整监测记录
（5）完整血液净化致相关感染应急理预案处理程序
（6）透析液配制符合求透析水化学污染物透析液细菌毒素检测达标
（7）血液净化致相关感染（发病率病原菌耐药性）监测分析反馈
六重症医学科急救设备物品理制度
（）急救车理
1定位放置专理天检查记录签全名
2车面放置物件保持急救车整洁活动清洁制度
3车物品类定位定量放置菌物品非菌物品分开放置物品放置合理便取
4抢救药品器械时补充清洁消毒维修处备状态
5消毒包效期合格未完消毒包开启日期
6药品破损变色变质瓶装药液效期合格
（二）简易呼吸器理
1时清洗消毒连接正确处备状态
2备零件齐全（包括气切开气插接头）
3定位放置专理天检查应记录
（三）吸痰机理
1定位放置易取吸引器清洁
2时清洗消毒储备瓶干燥备
3储备瓶时加消毒液500ml
4该机时需配备物：消毒吸痰数根压舌板纱布镊子2弯盘电插座治疗碗2菌生理盐水清洁接头
5班护士倾倒次中引流瓶
6中心吸引引流瓶消毒干燥保存
7专保天检查保证机器功完记录
（四）呼吸机理
1加强呼吸机防尘保洁工作机壳表面日擦拭次
2病程中道中滤水杯中冷凝水应时倒掉
3呼吸机道脆易折易破漏气固定应牢避免动作粗暴分牵拉
4机器（尤带蓄电池呼吸机）应定期通电定期检修进行整机功测试
5机器应定位放置进行性时间登记便进行成效益分析
（五）监护仪理
1监护仪放置通风干燥处
2保持监护仪外部清洁尘定期清水清洁仪器外壳电缆线注意勿液体流机器部
3导线勿折叠受压长导线弯成较圆圈扎起妥善放置
4避免频繁开关仪器病非长时间暂停监护时撤监护电极扣必关机
5显示屏干净软布擦净动作轻柔免损坏
6进行性时间登记便进行成效益分析
（六）CRRT 机理
1CRRT 机放置通风干燥处定位放置
2保持仪器外部灰尘
3CRRT 机前75 ％酒精清洁传感器接口
4CRRT 机底部垫治疗巾等保护避免置换液弄湿仪器电源线电插板塑料袋装防止遇水潮湿
5CRRT 机时外表沾血液水渍时擦干净
（七）颤仪理
1定位放置天检查记录
2定时充电保持备状态
3保持仪器外部灰尘彻底清电极板导电胶
七储备药品理规范流程
（）常药理
1重症医学科常备定数量常药品应根病区药数量药房协商规定固定基数建立账目
2新领药品入柜前认真核药品规格数量认真检查药品质量
3药柜应放光线充足处便取免受潮柜宜透光保持药柜整洁专加锁保
4注射药服药外药应消毒药品化学试剂分柜存放储存药品标明名称规格剂量
5高危药品单独存放醒目标识
6效期1 年效期药品应单独存放设立效期药品警示表标明效期
7物理化学性质稳定药品根说明书提供储存方法储存
（二）急救药品理
1急救药品必须放急救车设专抽屉
2应根抢救病种类特点确定急救药品种类基数固定数量建立账目
3编号排列定位存放日检查保证时应
4急救药品时补足数量
5急救车应定位放置车严禁放置物品时处备状态
（三）贵重药品理
1确定贵重药品药金额单价高药品列贵重药品理范围（具体品种药剂科确定）
2贵重药品求专柜加锁存放专账登记
3专负责请领保出入账清点
（四）麻醉精神药品理
1床麻醉精神药品时根麻醉药品精神药品理条例法实施严格理
2实行专柜双双锁理麻醉药品精神药品应设立专柜储存专柜应保险柜专柜应实行双双锁理
3专册登记加强理医疗机构应麻醉药品精神药品处方进行专册登记加强理专处方禁止非法储存转
4加强报告制度发生麻醉药品精神药品盗抢骗取者领丢失者流非法渠道情形案发单位应立采取必控制措施时报告部门
5收回空安瓶记录患者麻醉药品第类精神药品注射剂者贴剂应收回空安瓶者贴剂专负责计数记录
八次性耗材理规范流程
1专负责定时清点时领取补充保持物品供应
2贵重消耗品锁保存设基数取记录
3设物消耗品外应登记定期追踪情况
4消耗品定位放置标识清晰方便取
九医疗废物理规定
（）医疗废物指医疗卫生机构医疗预防保健相关活动中产生具直接感染性毒性危害性废物
1常性组织科室员认真学医疗废物理条例增强理意识落实部门医疗废物理职责
2医疗垃圾医疗废物分类目录分类收集感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物混合收集医疗废物置符合医疗废物专包装容器标准警示标识规定包装物容器
3盛装医疗废物前认真检查医疗废物包装物容器破损渗漏盛装医疗垃圾达包装袋34时应效封口方式包装袋封口紧实严密防运送程中遗撒
4化学性废物中批量报废化学试剂交专门机构处理
5批量报废含汞体温计血压计等医疗器械交专门机构处理
6医疗废物中病原体培养基标菌种毒种保存液等高危险废物交医疗废物集中处理前应消毒处理感染性废物处理
7放入包装袋感染性废物病理性废物损伤性废物取出包装袋容器外表感染性废物污染处进行消毒处理增加层包装包装物容器外表面应警示标识中文标签时填写医疗废物产生单位产生日期类
8医疗废物运送员天分包装医疗废物规定时间路线运送医院暂存点加锁防盗医疗废物院暂存时间应超2日
9收集运送医疗垃圾专职员求做身保护避免医疗废物直接接触时防止包装物容器流失破损造成医疗废物泄漏
10医院医疗废物暂存处必须专负责应定期暂存点设施时进行清洁消毒做防渗漏防鼠防蚊蝇防蟑螂等安全措施
11医院感染理专职员加强医疗废物理监督定期科室汇报特殊情况时报告
（二）医疗废物分类目录
类
特 征
常见组分者废物名称
感
染
性
废
物
携带病原微生物具引发感染性疾病传播危险医疗废物
1病血液体液排泄物污染物品包括：棉球棉签引流棉条纱布种敷料次性卫生品次性医疗品次性医疗器械废弃服病血液体液排泄物污染物品
2医疗机构收治隔离传染病病者疑似传染病病产生生活垃圾
3病原体培养基标菌种毒种保存液
4种废弃医学标
5废弃血液血清
6次性医疗品次性医疗器械视感染性废物
病
理
性
废
物
诊疗程中产生体废弃物医学实验动物尸体等
1手术诊疗程中产生废弃体组织器官等
2医学实验动物组织尸体
3病理切片废弃体组织病理腊块等
损伤
性废
物
够刺伤者割伤体废弃医锐器
1医针头缝合针
2类医锐器包括：解剖刀手术刀备皮刀手术锯等
3载玻片玻璃试玻璃安瓿等
药
物
性
废
物
期淘汰变质者污染废弃药品
1废弃般性药品：抗生素非处方类药品等
2废弃细胞毒性药物遗传毒性药物包括：致癌性药物硫唑嘌呤苯丁酸氮芥萘氮芥环孢霉素环磷酰胺苯丙胺酸氮芥司莫司汀三苯氧氨硫派等疑致癌性药物：铂丝裂霉素阿霉素苯巴妥等免疫抑制剂
3废弃疫苗血液制品等
化学
性废
物
具毒性腐蚀性易燃易爆性废弃化学物品
1医学影室实验室废弃化学试剂
2废弃氧乙酸戊二醛等化学消毒剂
3废弃汞血压计汞温度计
说明：
1次性卫生品指次丢弃体直接者间接接触达体生理卫生者卫生保健目种日常生活品
2次性医疗品指床病检查诊断治疗护理指套手套吸痰阴道窥镜肛镜印模托盘治疗巾皮肤清洁巾擦手巾压舌板臀垫等接触完整粘膜皮肤类次性医疗护理品
3次性医疗器械指医疗器械理条例相关配套文件规定体次性仪器设备器具材料等物品
十防范意外伤害事件措施
重症医学科意外伤害事件（良事件）指重症医学科正常规范诊疗程中发生导致导致病机体功伤害事件定诊疗果关系
（）必须建立落实项规章制度医院求成立科室指控组制订切实行科室质控方案
（二）诊疗程中医务员必须严格遵守医疗卫生理法规行政法规部门规章诊疗护理规范常规医院规章制度恪守医疗服务职业道德
（三）医务员医疗活动前必须患者病情诊疗措施医疗风险等实详细告知患者家属必时签订知情意书
（四）加强医疗纠纷易发群关注沟通时报科医务处
（五）已出现医患纠纷级医生应详细问决定进步诊治措施患者家属进行沟通安排专组接家属员意解释病情发表议
（六）医务员病进行诊疗操作时出现意外情况应立停止操作时采取处理措施免病造成伤害防止良果出现快相关情况级医生汇报
（七）全局出发床医技科室间应该相互配合时沟通信息严禁符合医疗职业道德行发生
（八）医务员严格履行知情意程序
附：重症医学科医疗安全（良）事件责报制度
1已发生差错事件事应立科室负责报告关原始资料送交医务科备案涂改伪造销毁严禁隐瞒报
2全体医务员认真学国务院颁布医疗事处理条例
3发生严重差错事应先科室调查解事实真相认真讨总结教训分清责关规定明确性质提出处理意见书面报医务科必时医务科提交医院安全理委员会讨鉴定
4发生严重差错事时应立采取补救措施立报告医务科总值班力争事危害降低
十处置突发事件应急预案
（）患者意外拔气插应急预案
1保持患者呼吸道通畅氧
2立通知医生
3做抢救准备
4密切观察病情变化积极处置遵医嘱实施抢救必时重新气插
5做护理记录
6填写意外拔记录
（二）呼吸机突然断电应急预案
1迅速判断确认立断开呼吸机路患者气插连接简易呼吸器患者进行工呼吸
2通知医生护士医师合作进行必处置
3观察患者病情变化
4重新检查呼吸机电源否连接必时通知相关科室维修
5重新启动更换呼吸机
6做护理记录
十二医疗质量安全理
（）医疗质量安全理制度
1质量理方案容包括：建立质量理目标指标计划措施效果评价信息反馈等加强医疗质量关键环节重点部门重岗位理
2健全医院规章制度员岗位责制度严格落实医疗质量医疗安全核心制度
3核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨制度死亡病例讨制度查制度病历书写基规范理制度交接班制度床血理制度技术准入制度等
4病历质量理重点加强运行病历实时监控理
5加强全员质量安全教育牢固树立质量安全意识提高全员质量理改进意识参力严格执行医疗技术操作规范常规医务员基础理基知识基技必须达标
6质量理工作应文字记录质量理组织形成报告定期逐级报通检查分析评价反馈等措施持续改进医疗质量质量安全评价结果纳入医院科室员工绩效评价评估
7建立完善医疗质量理实行责追究制度形成医疗质量追溯质量危机预警理运行机制
8加强基础质量环节质量终末质量理诊疗常规指导患者诊疗工作条件情况逐步床路径规范诊疗行
9逐步建立处罚目标针医院质量理系统持续改进象良事件报告系统够发现缺陷医疗质量理制度运行机制程序改进工作
10建立完善目前质量理常结果性指标体系基础逐步形成结果性指标结构性指标程性指标监控评价体系
（二）成立重症医学科质量安全理组
重症医学科质量安全理组职责：集中救治危重病重症医学科病房集中医院先进监护设备急救设施提高危重病抢救成功率降低死亡率发挥着重作进步规范重症医学科病房诊疗行提高医疗救治水成立科室质量安全理组加强重症医学科病房理
1员组成：
科组长成员诊医师护士长护理组长质控员
2职权限：
（1）重症医学科医疗组护理组设置变更力资源配置设施设备配置
（2）重症医学科诊医师护理组长质控员评价权限认定
（3）定期定期重症医学科工作情况提出持续改进意见重点医疗质量安全持续改进
（4）制定评价重症医学科床技术准入培训
（5）完成院长交办工作
（6）明确质量安全指标包括：抗菌药物床应相关指标非预期2448时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）发生率中心静脉导相关性血行性感染率导尿相关泌尿系感染率重症患者预期死亡率实际死亡率重症患者压疮发生率类导路滑脱插率工气道脱出例数等
3工作求：
（1）诊医师护理组长负责日常工作少季度召开次全体会议
（2）会议记录容纪
（3）提出问题具体整改措施次会议落实结果反馈
第二章 工作制度
病历书写制度
（）医师应严格病历书写基规范（试行）求书写病历电脑印病历需时书写印签字力求通完整简练准确印清晰准确 医师应签全名
（二）病历律中文书写正式译名病名药名等例外诊断手术应疾病手术分类名称填写电子病历需格式统统采宋体四字体印清晰准确医师签名须手写签名
（三）住院病历书写基求：
1接收记录书写时力求详整齐准确求入院24时完成
2接收记录治医师书写治医师应审查修正签字
3病员入院必须24时进行拟诊分析提出诊疗措施记病程记录
4病程记录（病程日志）包括病情变化检查见鉴诊断级医师病情分析诊疗意见治疗程效果施行特殊处理时记明施行方法时间病程记录般应天记录次重危病员骤然恶化病员应时记录病程记录治医师负责记载治医师应计划进行检查提出意修改意见签字
5科全院性会诊疑难病症讨应做详细记录请科医师会诊应请会诊记录会诊记录会诊单需级医师签名会诊医师填写记录签字
6移交病员均需交班医师作出交班结填入病程记录阶段结治医师负责填入病程记录
7决定转诊转科转院病员治医师必须书写较详细转诊转科转院记录治医师审查签字转院记录科审查签字
8种检查回报单应序粘贴种病情介绍单诊断证明书应附病历
9出院总结死亡记录应日完成出院总结容包括病历摘项检查点住院期间病情转变治疗程效果出院时情况出院处理方针诊计划（条件时应建立诊制度）治医师书写治医师审查签字
10死亡记录病历摘治疗外应记载抢救措施死亡时间死亡原治医师书写治医师审查签字做病理解剖病员应详细病理解剖记录病理诊断死亡病历讨应做详细记录
二重症医学科疑难会诊制度
（）遇疑难病例专业范围外专科情况突出时应时申请科会诊转科
（二）原发病诊疗科室负责诊疗医师应保持日常查房属会诊范围
（三）科间会诊：治医师提出级医师意填写会诊单非急诊会诊会诊医师应24 时完成写会诊记录急诊会诊：邀请员应10分钟位进行会诊写会诊记录
（四）院科会诊：科提出商定会诊时间通知关科室员参加会诊般重症医学科治医师持必时科持需时应请医院相关职科室参加会诊
（五）院外会诊：院诊治困难疑难病例相关科室负责提出重症医学科科医务科意关单位联系时病历摘寄发关单位确定会诊时间
（六）远程医疗咨询会诊：般科副医师参加接远程医疗咨询通知医师应事先熟悉病例资料时间准时参加会诊结束认真填写咨询会诊意见
（七）科院院外集体会诊：治医师做会诊前准备详细介绍病史做会诊记录重症医学科应综合会诊意见负责治疗方案制订会诊意见采纳实施
（八）重症医学科应邀院科间会诊应具重症医学科专业资格治医师员进行会诊应邀外院会诊应指派科副医师前会诊会诊医师提供专业知识技协助会诊意见否采纳决定权方科室单位
三重症医学科医师分级值班制度
（）线值班医师：必须具执业医师资格
1值班期间允许擅离开病房负责病房患者常规医疗工作完成医疗文件书写正确贯彻执行级医师指导意见治疗方案
2患者病情出现特殊变化值班医生予时抢救治疗负责患者家属沟通立级医师汇报病情
3值班医师应原发病科室值班医师保持联系沟通应原发病病情变化时做出评估处理
4求医师值班医师间交接详细完整遗漏患者病情变化保证定治疗策略贯彻执行
（二）二线值班医师：
1确保通讯畅通求患者病情出现特殊变化时调整治疗策略指导值班医师进行抢救治疗必时级医师医院关部门领导请示汇报
2研究解决疑难问题负责指导特殊情况危重病收治医疗转科转院组织疑难病例讨死亡病例讨时医院总值班关部门领导请示汇报
3负责协调级医师治疗意见保证治疗方案执行延续性
4担院会诊工作协助指导院科室患者抢救工作负责重症医学科患者收治
四重症医学科危重病抢救规范
（）病员处危险非常痛苦状态病情危重短期生命危险时级医护员必须时采取积极效抢救措施时时家属讲明病情预情况
（二）抢救中级医护员应着高度责心认真观察病情准确诊治时处理
（三）抢救工作科副医师医师持参加抢救员必须听指挥严肃认真积极配合
（四）级医师抢救程中遇诊断治疗技术操作理等方面困难时必须时请示报告级医师接请示必须迅速达抢救现场解决关问题必时医疗部门报告
（五）抢救工作需相关科室配合时应时邀请急会诊情况紧急时先电话邀请补会诊单
（六）特殊情况需全院调配力时报医务科护理部审批意医务科护理部负责安排
（七）认真做抢救记录求准确清晰简明扼完整抢救患者未时记录关员必须抢救6h实补记抢救记录床位医师值班医师负责记录治医师必须审查签名
（八）抢救设备物品般外保证应急效理种急救药物空瓶外包装必须集中放置保留抢救成功病死亡便查
（九）抢救程中必须严格遵守医疗操作常规抢救忽视正规操作病消毒隔离免造成事交叉感染
五重症医学科医嘱制度
（）达执行医嘱员必须院具备注册执业医师注册护士资格员员达执行医嘱
（二）医嘱般班二时开出求层次分明容清楚转抄整理必须准确涂改须更改撤销时应红笔填取消字样签名时医嘱应护士交代清楚医嘱时执行开写执行取消医嘱必须签名注明时间
（三）医师写出医嘱复查遍时通知该病护士免遗漏延误执行护士疑医嘱必须查清方执行必时护士权级医师护士长报告抢救手术中达口头医嘱达口头医嘱护士需复诵遍医师查药物执行医师时补记医嘱项医嘱般包含容严禁病开医嘱草率作风
（四）护士班查医嘱夜班查日医嘱周护士长组织总查次转抄整理医嘱需认真查方执行
（五）手术分娩停止术前产前医嘱重开医嘱分转抄医嘱记录单项执行单
（六）需班执行时医嘱交代清楚护士值班记录注明
（七）医师医嘱时护士般病员进行症处理遇抢救危重病紧急情况医师现场护士针病情时予必处理应做记录时治医师报告
六知情意书制度
（）医疗机构理条例第33条规定：医疗机构施行手术特殊检查特殊治疗时必须征患者意应取家属关系意签字法取患者意见时应取家属者关系意签字法取患者意见家属者关系场时者遇特殊情况时治疗医师应提出医疗处置方案取医疗机构负责者授权负责批准实施履行告知义务医方法定义务
（二）重症医学科治医师采取特殊诊治创操作时必须填写知情意书获患者家属理解意签字证必须重症医学科执业医师行谈话告知
（三）项具体容科应格式容时应着专业发展断发展完善时修订知情系列医疗文书签字应包括患者家属医师三方签字栏目
（四）告知客体应该首选具完全民事行力意识清楚患者
（五）实施保护性医疗措施宜患者说明情况时应关情况通知患者亲属患者亲签署授权委托书指定亲属中代行知情意权
（六）患者未成年精神病等民事行力限制民事行力时告知信息完全理解做出恰选择时应患者监护法定代理代行知情意权
（七）患者意识清法正确行知情意权时应取家属者关系意签字
（八）患者意识清法正确行知情意权亲属者法取患者意见家属者关系场时者遇特殊情况时治疗医师应提出医疗处置方案取医疗机构负责者授权负责批准实施
（九）知情意书选择统格式容：疾病床诊断实施医疗行容患者造成伤害（发症遗症意外情况等种医疗风险）药物治疗仪器医患双方签名日期（年月日时分）非患者签名需填写签名者患者关系
（十）书面容外谈话医师需需实施医疗行目方法否选择性利弊相关诊疗行成功率发生费否属基医疗保险具体实施时机拒绝治疗措施造成果详细加说明等
（十）告知注意事项：注意语言艺术说话语态口气蔼亲切表达出医师情心根谈话者受教育程度专业术语转化通俗易懂语言避免谈话者理解产生医疗纠纷良情绪注意保护患者隐私权未患者意泄露谈话医师应全面真实准确客观履行告知义务保留选择宜带倾性
（十二）医疗程中未效履行告知义务造成良果应责医务员承担相应刑事民事责知情意书旦签署必须妥善保存切勿丢失
七疾病严重程度评估制度
（）入住出重症医学科病房病实施危重程度评分目评价重症医学科治疗效护理质量预测死亡风险状况指导合理利重症医学科资源
（二）重症医学科严格实行危重病评分制度选择急性生理慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）Glasgow昏迷评分
（三）入住出重症医学科病房患者接受监测治疗前进行危重程度评分
（四）危重病评分需立专页记录病志中记录分析
（五）评分工作医务部领导实施定期评分结果报告院长医院重症医学科质量安全理委员会医院重症医学科资源利状况危重症治疗质量持续改进作外部（第三方）评价医院医疗质量安全重指标
八学科联合查房病例讨制度
（）重症医学科患者重症医学科医生负责理重症医学科医生应原发疾病专科医生保持密切联系沟通
（二）重症医学科医师承担脏器功监护支持救治患者原发疾病相关专科情况原发疾病相关专科医师负责时诊疗
（三）高危患者建立实行重症医学科医师负责原发疾病诊疗相关医师联合查房机制
（四）重症医学科患者病情需科室积极协调配合输血科化验室放射科（床旁胸片）等
第三章 工作流程
收治范围
（）急性逆已危生命器官功全重症医学科严密监护加强治疗短期康复患者
（二）存种高危素具潜生命危险重症医学科严密监护时效治疗减少死亡风险患者
（三）慢性器官功全基础出现急性加重危生命重症医学科严密监护治疗恢复原状态患者
（四）慢性消耗性疾病终末状态逆性疾病重症医学科监护治疗中获益处患者般重症医学科收治范围
（五）优先获重症医学科诊疗重症医学科病床率较高时满足病需时根疾病严重程度评分预判断客观指标收治病进行分类理符合1患者符合23患者优先获重症医学科诊疗
二收入转出标准
（）手术专科患者收入标准
1术前严重休克伴心肺功全器官衰竭需先重症医学科进行紧急抢救处理者
2疑难复杂性手术（例颅脑腹动脉瘤肝胆胃肠道嗜铬细胞瘤脊椎颈部肿物伴气道压迫全喉切领面口腔妇产科外科等）术需继续严密监测时处理者
3术前较严重心肺肝肾功全凝血障碍严重水电解质酸碱失衡需术继续监测时处理者
4麻醉手术期间发生严重高血压低血压心力衰竭肺水肿严重心律失常心搏骤停休克凝血功障碍DIC 出血麻醉意外产期出血休克羊水栓塞妊娠毒血症威胁生命情况
5术明原昏迷苏醒延迟呼吸功恢复满意呼吸衰竭
6肝胰肺心脏移植术严重发症肾移植术
7新开展罕见复杂手术
（二）非手术专科患者转入标准
1 需严密呼吸监测支持治疗者
（1）吸氧浓度50 ％患者
（2）需呼吸支持治疗包括需机械通气治疗呼吸功突然急性恶化需立刻进行气插机械通气者
（3）需面罩式持续正压通气创性通气治疗
2需循环支持者
（1）需血活性药物维持动脉血压心输出量
（2）原引起循环血容量减少导致循环稳定
（3）心肺复苏患者
3需神系统监测支持者
4需肾脏支持治疗者包括紧急肾脏代疗法血液透析血液滤血液超滤
5专科重症情况糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷消化道出血等
（三）病转出标准
1血压心率基正常范围心律失常暂时生命危险
2感染基控制肺部发症需呼吸机支持呼吸频率潮气量均处正常范围
3水电解质紊乱基纠正器官功失调基纠正
4项生命体征稳定保持病情趋转
（四）推荐收治情况
1晚期癌肿抢救希者
2疾病晚期器官衰竭生存希者
3脑死亡
4急性传染病（宜收入重症医学科应收入专科重症监护室）
5家患者已表示愿意接受重症监护治疗
三手术病转入重症医学科交接制度
重症医学科医生护士应手术室员（麻醉医生外科医生）交接全面解病情况包括：
（）般情况：病姓名年龄关资料
（二）麻醉前状态：
1简单现病史病史敏史
2心脏功检查异常情况肺功检查异常情况药物治疗情况实验室检查结果关资料
3病术前药反应监护导置入情况
（三）麻醉情况：
1麻醉方法麻醉药物药物剂量
2麻醉中遇问题：困难插循环波动心电图异常血活性药物正性肌力药物低体温等
3麻醉期间液体衡情况包括晶体液输入量胶体液输入量胶体液种类血液制品输入量种类围术期出血量围术期尿量等
4目前输注药物剂量术中实验室检查结果等
5预测遇问题清醒拔延迟插困难清醒时血压波动
（四）手术情况：
1施手术术中遇问题
2术应特注意观察问题
3预测遇问题：止血问题血液制品补充等
四重症医学科患者入住接流程
（）重症医学科医师会诊意转入重症医学科患者会诊医师需通知重症医学科医护员做相应准备
（二）值班医师需进入病区做接受病准备工作
（三）值班护士需安排床位根患者相关诊断安排隔离区清洁区相清洁区等病区
（四）准备品：清洁床单充气床垫子（冬夏季）监护仪种导线湿化吸氧瓶呼吸机负压吸引装置吸痰重症医学科新入科患者相关谈话签字单等
（五）准备相关抢救设施：心肺复苏急救药品气插包气导静脉穿刺针颤仪等
（六）患者入科医护员病区门口接入患者患者家属进入重症医学科病区家属需进入需更换重症医学科专鞋穿探视服隔离服
（七）重症医学科医护员患者担架稳转移病床立观察患者基生命体征初步评价病情否需立进行紧急抢救处理需紧急抢救处理患者连接相关监护导线种导（输液吸氧导尿胃等）安抚患者转科室医护员进行床旁交接班患者需紧急抢救抢救结束进行交接班
（八）入住重症医学科患者——生命体征评估——生命体征稳者——刻报告级医师——询问病史——迅速予相应处理——体格检查——解普通病房病情变化诊疗——开出急查化验单时医嘱——家属交代病情签署重病通知创治疗签字单——级医师汇报病例确定治疗方案——开长期医嘱进步检查项目
五进入重症医学科病初始评价制度
应该进入重症医学科病病情迅速进行系统准确评价制订诊治原
（）般观察：
1根心肺复苏ABC 原迅速确认气道通畅判断通气循环状态
2确认监测导联线静脉道胸尿通畅正常工作
3确认重症医学科监护仪已校正确连接
（二）呼吸系统：
1确认呼吸机已连接调整
2检查气插位置气囊容量
3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量气流分布
4确认胸引开放引流
5重症医学科开始机械通气初始吸入氧浓度60－100％根动脉血气胸片结果进行调整
6呼气末二氧化碳监测观察波形确认气插位置气道梗阻
7皮脉搏氧饱度评价动脉血氧合情况
（三）循环系统：
1检查心率心律：ECG 监测心肌缺血心律失常检查起搏器功
2评价体循环：较动脉血压袖带血压结果检查周围脉搏皮肤颜色体温尿量测定中心静脉压肺动脉压肺动脉楔压（漂浮导）热稀释法测定心输出量计算心脏指数体循环阻力肺循环阻力（漂浮导）
（四）检查术出血情况：注意伤口渗血引流胸引流量
（五）中枢神系统：意识水应包括意识状态瞳孔光反应四肢活动变化
（六）肾脏系统：
1日尿量单位时间尿量
2注意尿性质（尿浓缩血红蛋白尿血尿）
3必时叩诊膀胱尿潴留留置尿
（七）胃肠系统：胃通畅位置胃引流血性液体
（八）皮肤：受压部位皮肤损害
（九）体温：
1测定中心体温外周体温
2直肠温度低35℃加热灯复温毯复温
3注意寒战予治疗
（十）完成APACHE II 评分Glasgow昏迷评分（中枢神系统疾病昏迷病）
六重症医学科患者检查治疗转运制度
危重病做特殊检查治疗提前相关科室预约避免外出时间长必需医护员陪评估患者生命体征否稳危重病转运必须确认必须必级医生转运前病生命指征转运行性作出评估批准应该充分病家属说明检查治疗必性转运风险征病家属意正规知情意书病家属签字认根病情作应急准备工作
1确保静脉通路通畅
2根医嘱病情禁食禁饮胃肠减压患者应抽胃液工气道患者需充分吸气道分泌物
3准备抢救物：呼吸囊面罩氧气等必时准备气插物需呼吸支持患者需予便携式呼吸机辅助呼吸检查呼吸机道连接否紧密氧气瓶压力否足够便携式呼吸机电池否充足
4准备抢救药物：升压扩张血药镇静剂脱水利尿剂强心剂呼吸兴奋剂等
5患者剂量血活性药物时应备蓄电池微量泵泵入没蓄电池改等剂量药物静滴
6种道应妥善固定防止脱出
7燥动安患者应予约束防止途中拔意外坠伤
8途中应密切观察患者病情发生心跳呼吸骤停应进行心肺复苏术转入病室进行抢救咯血宜取侧卧位时清口咽部分泌物防止窒息
9根病危重程度协调组织必医护员少两求少熟练掌握重症医学科技医生护士
七重症医学科患者转出制度
（）总：患者转出遵循病情双方科室协商决定责告知家属
（二）重症医学科患者应重症医学科级医师查房允许转出接收科室负责医师商定方转出
（三）患者转入重症医学科原基相应接收科室继续完成治疗时考虑转出
（四）患者家属求接收科室求患者转出时病情允许须详细告知病情风险坚持考虑转出应请患者家属病历中签字确认
（五）基础疾病逆植物状态导致撤机存血活性药赖患者非医疗原重症医学科住院患者应转出重症医学科
八重症医学科患者转出交接流程
（）患者需转回原床专业科（院）继续治疗原发病时医生家属交病病情途中风险取家属意签字方进行转科（院）事宜
（二）根转科医嘱进行转移前患者评估项护理准备通知接收科室班护士
1检查患者护理记录齐全记录容完整
2检查病卫生：转出时病面部手足会阴皮肤清洁褥疮
3检查种道应清洁通畅固定合理牢固引流袋清洁注明插／换日期时间伤口敷料保持干燥清洁
4检查静脉穿刺部位保持静脉输液通畅药物标示清楚
5备妥病历记录种检查胶片关药品病物品准备移交
6接收科室护士介绍病情况：姓名诊断治疗皮肤种道情况
（三）根病病情危重程度安排医师护师陪
（四）转科（院）途中备必抢救药物物认真观察病病情变化保证种路通畅
（五）达新科室（院）认真该科（院）医生护士进行床旁交接班交接双方填写交接记录
九危重患者院转运
（）转运前准备
1护送员：般2名中1 名必须护士l 名根病情决定医师专业员担护士需具备危重病护理资格名行员根患者病情决定医师呼吸治疗师注册护士危重病技术员转运生命体征稳定患者须具备气道理技高级生命支持技术等危重病治疗验医师负责
2行设备：根需备血压计脉搏血氧仪心电监护．包含述监测项目监护仪气道理器材（包括气插便携式气道吸引装置）患者需便携式工呼吸器条件具备建议采带道脱开气道高压报普装置便携式工呼吸器供氧设备需满足转运全程氧供需富余30min根情况携带电池输液泵必时配备颤器．
3行药品：必备肾腺素抗心律失常药毒麻药品急救药品应根患者病情准备携带足够液体静脉点滴药物
4制定意外应急预案：制定心脏骤停严重心律失常窒息等应急处理预案允许受训练行员紧急情况方案实施急救
5：需续医疗单位交接应书写交接容包括病情治疗计划
（二）转运前联络协调
1联络续医疗单位：续医疗单位通报患者病情续治疗必备设备药品通报患者达预计时间病情需邀请续医疗单位医师会诊讨制定转运方案
2时通知行员（呼吸治疗师电梯理员等）便时配合转运
（三）转运前患者处理
1带气插患者出发前需插固定牢检查插深度必时重新标定
2检查工呼吸机原通气模式接收医疗单位转运途中法获转运前应更换通气模式保证患者病情稳代通气条件法确保安全需重新评价转运风险利益重新决定转运否
3循环功稳定患者拟积极复苏治疗血压基稳定时方转运
（四）转运中监护生命支持
1转运中监护：少需定时外周血压监测脉率呼吸监测实行持续心电监护持续氧饱度监侧生命体征监测转运前监护水等
2转运中呼吸支持：根病情需选面罩复苏器（气囊）便携式呼吸器提供呼吸支持机械通气参数转运前保持致
3转运中循环支持：循环功稳定患者转运中宜应输液泵微量泵保证液体治疗方案血活性药正性肌力药应转运前调定方案保持致发生紧急情况时预案进行抢救治疗
（五）转达续医疗单位
1通医师医师（）护士护士交接保证续治疗时进行交接容包括病情转运全程中患者状况治疗计划
2患者未移交行员直陪护患者直回原医疗单位
（六）注意事项
1循环功支持血流动力学稳定患者应充分评估转运利益转运风险基础权衡利弊．作转运暂转运决定告知患者家属决定转运时预想风险需拟定防范措施
2持续胃肠减压患者．转运前需吸胃液必时转运中需保持效胃肠减压谨防误吸
3创伤患者院转运非已排脊柱损伤否转运中应脊柱固定装置
十危重患者院间转运规范
（）利益风险评枯知情意
院间转运前须转运利益转运风险进行充分讨确认患者接收方医院获更必需诊疗监扩条件助改善预预想转运风险防范措施方决定转运患者患方提请转运应书面申请签字医院方决定转运事先应征患者监护意知力患者应征授权意患方签字存档果病情危急未讨宜转运指征未讨征求意原作书面记录
（二）转运组
车驾员拥气道理开放静脉通路心律失常读解处理基生命支持高级生命支持等技医务员组成中医务员少2名转运病情稳定患者转运组负责必须医师转运危重稳定患者组负责受专业训练护士
（三）转运方式
根患者病情紧急程度天气条件持续性生命支持需医疗措施利力物力资源等综合素决定转运方式（海陆空运）然提请转运部门行性认证协调转运时间确认通报接收方医院述转运方式般转运组负责医师接收医疗单位医师协商确定接收方医院提供转运组转运方式时间接收方医师决定
（四）行设备（调整预设状态）
气道理氧供设备
便携式工呼吸器
呼吸器相配备面罩
连接工呼吸器气套软接
Magil 钳
喉镜备喉镜电池灯泡
鼻插
通气道
气切开手术刀刀片
环甲膜穿侧包
气切开套
水溶性润滑剂
鼻导
氧气
调节型呼气末正压阀
氧气袋便携式氧气瓶
体检具生命体征监护设备
袖带式血压计
听诊器
手电筒备电池
胶带
药物雾化器
动脉输液
ECG 监护／颤器
颤器衬垫凝胶
ECG 电极
脉搏血氧仪
One tuch毛糖试纸
治疗设备
输液泵
输液加压袋
静脉穿刺束带
乙醇棉棒
静脉输液
Y 形输液接驳口
延长
三通开关
套针
60ml 注射器针头
止血钳
皮注射器针头
鼻胃
低压负吸装置
吸引器
吸引导
洗灭菌生理盐水
四肢固定软束带
敷料
外科剪
通讯设备
必时需考虑配备
皮穿刺型心脏起搏器
脊柱固定装置
（五）行药品（定期核查效期效价）
阿托品1mg10ml
氯化钙1g10ml
肾腺素lmgml ( l：1000 )
异肾腺素1mg5ml
甲肾腺索2mg
巴胺200mg5ml
纳洛酮2mg2ml
拉贝洛尔（柳胺苄心定）40mg8ml
苯海拉明50mgml
甲拨尼龙125mg2ml
生理盐水100Oml500ml（软袋装制剂）
乳酸林格液1000 耐（软袋装制剂）
5％右旋糖浆250ml （软袋装制剂）
5％碳酸氢钠250ml （软袋装制剂）
灭菌注射水30ml
肝素钠1000Uml
美托洛尔5mg5ml
维拉帕米5mg2ml
尔硫草25mg5ml
毛花甙C(西兰04mg
硝酸甘油04mg( bottle )
呋塞米100mg10ml
利卡2mg10ml
普鲁卡l000mgl0m
苯巴妥65mgmlor13Omgml
甘露醇50g50ml
硫酸镁1g2ml
氯化钾134mmol10ml
生理盐水30ml注射
药物转运前根需时配备：麻醉镇痛药（啡芬太尼）镇静药 安眠药（劳拉西伴咪达唑仑丙泊酚托咪酯氯胺酮）神肌肉限断药（琥珀酰胆碱潘龙阿曲库铵罗库澳铵）
（六）转运前患者处理
1开放安全静脉通路
2需进行液体复苏（）血活性药患者转运前稳定循环功
3呼吸功稳定患者转运前建立工气道确保工气道杨通宜采插气切开宜采喉罩转运前标示插深度确保固定牢
4工呼吸机患者转运前需调定合适氧浓度通气量受转运条件限制．通气模式需更换应转运前调定保证患者适应新通气模式病情稳定．患者法耐受新通气模式应转运利益风险重新进行评估重新决定转运时机
5肠梗阻患者机械通气患者需留置胃
6长途转运患者利尿药患者留置导尿
7明确血气胸指征进行胸腔闭式引流应转运前完成
8躁动粗鲁行配合患者转运前适应镇静药（）肌松药
9创伤患者非明确脊柱损伤否均应脊柱固定装置
（七）转运中监护生命支持
1基生命体征监护包括持续性脉率血氧饱度心电监护周期性血压呼吸频率监测
2根病情需选择应创动脉血压中心静脉压肺动脉压颅压（）二氧化碳浓度监测
3记录监测处理
（八）转达接收方医院
1通医师医师（）护士护士交接保证续治疗时进行交接容包括病情转运全程中患者状况治疗计划
2接收方医院递交转院结关化验检查结果副递交转运程中监测处理书面记录副
3转院程院外专业转运组执行转出方医院应该转运组中承担治疗急救执业医师详细介绍患者病情
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