普外科临床技术操作要求规范








普通外科床技术操作规范








消化神中心第篇 心血系统疾病

第章 深静脉穿刺插术
第节 锁骨静脉穿刺插术
锁骨穿刺术
1 采头低肩高位卧位（肩垫枕）头偏侧（般选右侧颈部进针）显露胸锁乳突肌外形标记笔画出该肌锁骨头外侧缘锁骨缘形成夹角该角分线顶端05cm左右处穿刺点
2 常规皮肤消毒铺菌洞巾
3 事先标记进针点注射器抽吸05～10利卡行皮皮浸润麻醉针尖指胸锁关节进针角度30°～40°边进针边抽回血调整进针方角度深度试穿刺锁骨静脉般进针25～40cm达锁骨静脉进入血确认静脉血改18G穿刺针穿刺进针方法刚样次进入静脉回抽血液通畅时固定穿刺针位置穿刺针插入导引丝体外保留约400cm退出穿刺针导着导引丝置入血中捻转前进适深度 (般导插入深度120～150cm)退出导引钢丝装肝素钠生理盐水注射器抽吸回血注入20～30ml 肝素钠生理盐水锁定卡板取注射器拧肝素帽导固定片固定接穿刺点处缝针固定导3M敷贴 固定连接输液器
二锁骨穿刺术
1 体位准备锁骨穿刺插法
2 取锁骨中点侧10～20cm处(锁骨中点13间)锁骨缘穿刺点般选右侧
3 局部05～10利卡浸润麻醉选定穿刺点处进针针尖指头部方（喉结胸骨切迹连线中点）胸骨轴约呈45°角胸壁面呈15°角恰穿锁骨第1肋骨间隙准
4 般成进针30～50cm见回血锁骨穿刺插法置固定
第二节 颈静脉穿刺插术
1 卧头低20°～30°角取肩枕伸位头偏侧(般取右侧穿刺)
2 找出胸锁乳突肌锁骨头胸骨头锁骨三者形成三角区该区顶端穿刺点取锁骨30cm水线正中线旁开30cm交叉点穿刺点
3 常规皮肤消毒铺菌洞巾05～10利卡局部浸润麻醉试穿穿刺方矢状面行冠状面呈30°角稍外指胸锁关节方置方法锁骨穿刺插法
第三节 股静脉穿刺插术
1 备皮消毒铺菌洞巾
2 通搏动普勒仪髂前棘耻骨联合连线中点确定股动脉位置
3 清醒病05～10利卡做局部皮肤浸润麻醉
4穿刺针连接50ml100ml注射器腹股沟韧带2横指处股动脉侧皮肤冠状面夹角45
°(90°)进行穿刺直穿刺针前进止
5 穿刺针边退边回抽直注射器抽血液
6 降低穿刺针针尾冠状面行保持固定放置导丝导送入（针外套装置）注射器插入导（针导装置）
7 导缝扎固定
注意事项
1 严格操作规程导置入整程中导丝尾端必须超出导尾部固定病体外防止导丝滑入导进入血液循环
2 严格菌操作防止感染导进皮点1～2d碘伏消毒2次更换敷料胶布密封
3 连接输液时应防止发生气栓
4 妥善固定静脉导防止脱落
5 保持腔通畅定期1000Uml肝素生理盐水洗
6 日更换输液导
7 中心静脉行输血抽血途
                                   
 
第二章  腹外疝
第节 传统腹股沟疝修补手术
．巴西尼（Bassini）手术
（）适应证 症状腹股沟疝病
（二）禁忌证
1 全身系统严重病变法耐受麻醉手术者
2 伴较严重引起腹压持续升高病变腹水严重哮喘等
3 手术部位皮肤病感染者
（三）操作方法程序
1 选局部麻醉硬膜外麻醉
2 常规准备皮肤碘伏液消毒手术区阴部铺菌巾消
3 常选斜切口腹股沟韧带中点方20cm处腹股沟韧带行耻骨结节长60～80cm切开皮肤皮组织腹壁浅静脉旋髂浅静脉切断细线结扎显露出银白色腹外斜肌腱膜腹股沟浅环
4 切开腹外斜肌腱膜外环注意勿损伤腱膜深面髂腹神髂腹股沟神提起已切开腹外斜肌腱膜深面做钝性分离腹股沟韧带髂耻束显露腹斜肌腹横肌腱弓
5 游离提起精索提睾肌精索血疝囊轻轻分离避免损伤输精血寻找暴露疝囊分离疝囊精索应邻环处开始旦疝囊精索结构中游离做高位游离见腹膜外脂肪疝囊腹股沟环送回腹腔疝囊较者横断端疝囊容物回纳疝囊颈处切断结扎缝扎送回腹腔远端疝囊旷置全部开面翻转出包绕精索缝合环处缺损较做间断8字缝合腹横筋膜环缩仅通指尖
6 精索牵开切口方开始吸收缝线腹横肌腱弓联合肌腱腹股沟韧带髂耻束次缝合起4～5针第1针应耻骨结节腱膜缝合起免处留三角形空隙缝合缘时注意勿损伤股动静脉针进出点选面免撕裂相关组织1针宜紧免环处精索受压
7 典Bassini修补方法简述：精索牵拉显露腹横筋膜腹股沟环处耻骨方切开腹横筋膜形成腹横筋膜腹横肌腹斜肌构成游离缘手指腹横筋膜腹膜外脂肪间滑动游离出2～3cm间隙两层分离开始缝合第1针应穿包括腹横筋膜腹横肌腹斜肌（三层结构）紧贴腹直肌外缘穿耻骨结节骨膜紧耻骨结节侧面腹直肌腱鞘第2针外侧1cm缝合述组织结构第3针缝合三层结构腹股沟韧带反折部6～8针缝合三层结构腹股沟韧带1针精索穿出部位方1cm处针距三层结构边缘2cm处进针出针2次形成半荷包样缝合
8 精索复位腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭重建腹股沟外环间断缝合皮组织皮肤
注意事项
1 腹股沟区耻骨肌孔宽做腹横肌腱弓腹股沟韧带髂耻束缝合较张力时应更换手术术式
2 手术中仔细止血手术注意否阴囊血肿妥善处理
3 手术中应量减少精索广泛解剖免造成静脉丛静脉血流损害导致手术睾丸发症
4 手术中注意量勿牵拉结扎缝扎髂腹神髂腹股沟神位精索生殖股神应妥善保护
二．耻骨梳韧带修补手术（McVay手术）
（）适应证 巴西尼手术
（二）禁忌证 巴西尼手术
（三）操作方法程序
1 切口处理疝囊巴西尼手术
2 提起精索腹股沟韧带方摸清股动脉侧股静脉腹股沟韧带方1～2cm处腹股沟韧带行切开腹横筋膜剪开腹股沟环保护髂耻静脉充分解剖游离Cooper韧带精索牵开Cooper韧带深面显示清楚
3 方解剖完成游离腹横肌弓状缘面腹膜前组织切薄弱腹横筋膜腹斜肌
4 然耻骨结节Cooper韧带腹横肌弓状缘吸收缝线间断缝合直股静脉侧缘
5 股闭合通Cooper韧带股鞘间进行缝合完成
6 精索复位腹外斜肌腱膜两叶连续缝合关闭重建腹股沟外环间断缝合皮组织皮肤
注意事项
1 做减张切口缓解缝合张力方法：腹外斜肌腱膜腹直肌鞘融合处耻骨结节开始做减张切口长4～5cm修补结束减张切口处间断缝合针更宜薄弱处放置Marlex补片连续缝合固定补片腱膜
2 做耻骨梳韧带处游离时注意分离结扎连接闭孔肌循环血防止修补程中撕裂
3 修补程中注意勿股静脉受压
4 巴西尼（Bassini）手术注意事项
第二节 腹股沟疝张力疝修补术
工合成片修补法
（）适应证 腹股沟疝病尤年老病复发疝腹股沟疝家族史腹壁触诊缺损区较具禁忌证外均施行手术
（二）禁忌证
1 全身系统严重病变法耐受麻醉手术程者
2 伴较严重引起腹压持续升高病变腹水严重哮喘等
3 手术部位皮肤病感染者
4 未成年童
5 未控制全身性潜感染糖尿病未良控制化疗较量激素期间免疫力低者
（三）操作方法程序
1碘伏液消毒手术野阴部铺菌巾
2 切口巴西尼（Bassini）手术延长耻骨结节皮肤
3 切开腹外斜肌腱膜外环注意勿损伤腱膜深面髂腹神髂腹股沟神提起已切开腹外斜肌腱膜深面做钝性分离腹股沟韧带髂耻束显露腹斜肌腹横肌腱弓
4 巴西尼（Bassini）手术方法处理疝囊
5 取6～8cm宽10～12 cm长成型聚丙烯补片置入腹外斜肌腱膜腹横肌腱弓腹斜肌浅面精索套入成型补片尾部圆孔
6 精索外拉开吸收合成缝线够提供少2周伤口强度吸收合成缝线超耻骨结节1～2cm耻骨结节腱膜组织补片圆形远端做第1针缝合结线做连续间断缝合补片缘陷窝韧带髂耻束腹股沟韧带偏处直补片尾精索孔处补片缘间断连续缝合固定腹横肌腱弓腹外斜肌腱膜反折处
7 缝合补片精索孔远端裂口完成工深环补片尾部置入腹斜肌浅面腹外斜肌腱膜补片尾部固定1～2针腹斜肌固定
8 精索复位吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜
9 缝合皮组织皮肤
注意事项
1 手术操作程严格注意菌止血彻底腹外斜肌腱膜层确切缝合手术置引流片
2 补片视缺损适剪裁补片缝合应出现皱褶
3 精索补片预留精索孔处受压褶
4 补片缘髂耻束腹股沟韧带缝合时深免伤股血
5 手术中应量减少精索广泛解剖免造成静脉丛静脉血流损害导致手术睾丸发症
6 手术中注意量勿牵拉结扎缝扎髂腹神髂腹股沟神位精索生殖股神应妥善保护
第三节 股疝修补术
腹股沟股疝修补术
（）适应证 1 诊断股疝手术禁忌证 2 股疝嵌顿
（二）禁忌证 1 全身情况差心肺功全法耐受麻醉择期手术病 2 腹股沟区皮肤损害局部感染急症手术改选腹股沟股部途径
（三）操作方法程序
1 切口巴西尼（Bassini）手术
2 切开腹外斜肌腱膜钝性游离暴露腹股沟韧带腹横肌腱弓精索（子宫圆韧带）拉起切开腹横筋膜（注意腹壁动静脉）见包块
3 疝囊提起谨慎游离周围组织外侧股静脉尤应注意时股部手指轻轻推顶整疝块股脱出
4 肿物股环嵌闭甚紧法脱出时手指推挤疝囊颈外显露陷窝韧带陷窝韧带切开直耻骨结节（操作时谨慎注意避免损伤异位闭孔动脉）呈Ζ状切开腹股沟韧带疝环松解
5 切开疝囊注意疝容物血运障碍回纳容物腹膜腔疝环完全游离起疝囊高位缝扎疝囊
6 先已切开陷窝韧带腹股沟韧带缝合吸收缝线腹横肌腱弓耻骨韧带髂耻束腹股沟韧带缝合关闭股环
7 疝囊容物肠已坏死切端吻合处理疝囊否修补视局部感染情况定
8 逐层缝合腹外斜肌腱膜皮组织皮肤
注意事项 1 闭孔动脉正常情况起髂动脉离股疝较远异常时起腹壁深动脉绕股环外侧行闭孔处理切断陷窝韧带时韧带周围稍加解剖异常血先结扎 2 修补时注意膀胱股静脉
二腹股沟股疝修补术
（）适应证 较较简单股疝
（二）禁忌证 1 全身情况差心肺功全法耐受麻醉择期手术病 2 腹股沟区皮肤损害局部感染急症手术改选腹股沟股部途径
（三）操作方法程序
1 卵圆窝中心腹股沟韧带约3cm处做斜切口股动脉搏动侧腹股沟韧带1cm做切口长6～7cm
2 切开皮肤皮组织剪开筛状筋膜分开脂肪组织显露疝囊
3 疝囊股静脉隐静脉周围组织分开直囊颈部
4 切开疝囊前壁囊颈部松解粘连容物纳腹腔清囊颈外组织囊颈部做荷包缝合贯穿缝合收紧环绕周结扎剪余囊壁结扎囊颈部推股环
5股静脉侧腹股沟韧带连陷窝韧带耻骨韧带缝合2～3针闭合股口
6 卵圆窝镰状缘耻骨筋膜缝合封闭股口
7 分层缝合皮组织皮肤
第四节 腹壁切口疝
腹壁切口疝缝合修补术
（）适应证 较腹壁切口疝
（二）禁忌证 1 全身情况差心肺功全法耐受麻醉择期手术病 2 手术区皮肤损害局部感染
（三）操作方法程序
1 原切口外做梭形切口时切原切口瘢痕
2 进入疝囊前瘢痕皮肤脂肪先切
3 谨慎切开疝囊仔细分离疝囊疝环粘连肠网膜切部分网膜利缝合
4 腹膜前做定距离创缘游离筋膜层缝合时减少张力切部分疝环暴露正常外观腹壁层
5 缝合腹膜腹壁层稍做游离备缝合
6 吸收缝线做连续全层缝合分层缝合缝合时确认腱膜层已缝合缝线张力宜进针点创缘定距离利缝线足够力量持住正常组织
7 缝合皮组织消死腔腔视出血组织捻挫创口污染决定否置引流缝合皮肤
注意事项
1 根术前肠粘连全肠梗阻估计确定否予胃减压肠道准备措施
2 切开皮肤时十分谨慎时肠皮肤紧贴
3 手术中发现缝合较张力时应改工合成补片修补
4 手术皮肤拆线应稍延迟手术腹带
二腹壁切口疝工合成补片修补术
（）适应证 1 腹壁切口疝缺损＞3cm缺损法身组织缝合 2 然腹壁缺损太缝合修补时较张力 3 腹壁次手术瘢痕累缝合闭合缺损时张力影响呼吸 4 样适较成脐疝脐旁疝
（二）禁忌证 
1 全身情况差腹腔脏器外突引起腹压降低导致全身紊乱尤心肺功受累法耐受麻醉手术
2 原切口存感染然感染已控制未超6月
3 未控制肺部感染全身性潜感染糖尿病未良控制化疗较激素期间免疫力低者
4 长期脏脱出腹壁外疝容物纳骤然增加腹压限制膈肌运动
引起进行性呼吸功全危险者
5 切口疝合脏急症半腹膜炎需紧急手术时宜工合成补片修补已存切口疝
（三）操作方法程序
1 碘伏消毒手术野铺菌巾
2 原手术切口作梭形切口切手术瘢痕进腹疝环直径方取切口进腹谨慎注意脏皮肤粘连防备误伤脏
3 游离皮组织筋膜疝囊手术瘢痕皮组织破碎筋膜切
4 谨慎切开疝囊分离网膜肠疝囊疝环粘连腹腔粘连肠分离网膜肠否切视腹腔疝出脏回纳容积关闭腹膜缺损程度切肠必须注意减少污染
5 腹膜前（肌筋膜）做钝性分离方分离面超疝环3～5cm做成腹膜前间隙置入工合成补片分离时注意止血勿损伤脏吸收合成缝线连续缝合关闭腹膜
6 测量已做成腹膜前间隙面积：疝环直径＋疝环外已游离3～5cm间隙面积裁剪聚丙烯补片般取圆形
7 已裁聚丙烯补片置入腹膜前间隙视容纳情况裁剪补片太补片褶
8 吸收合成缝线间断缝合补片外缘固定前面筋膜肌层样方法缝圈补片固定疝环（筋膜补片修补术
—Underlay Repair）
9 关闭腹膜肌筋膜做间隙前已叙述补片置入相似方法做两圈间断缝合固定补片肌筋膜层疝环（筋膜补片修补术—Onlay Repair）
10 正中切口切口疝游离疝囊回纳疝容物中线处较充分两侧腹直肌鞘外侧游离5～7cm疝环界3cm两侧腹直肌鞘合缝合裁剪相应聚丙烯补片置入腹直肌间隙补片侧相应侧腹直肌外缘穿腹直肌前鞘做数针褥式缝合两侧缝合结束结补片置腹直肌鞘前腹直肌补片缝合固定通左右腹直肌外缘前鞘补片左右腹直肌连体连续缝合腹直肌前鞘（RivesStoppa Repair）
11 果粘连广泛法闭合腹膜时聚四氟乙烯聚四氟乙烯聚乙烯复合材料补片代腹膜缝合必须膨化聚四氟乙烯面脏吸收缝线间断补片腹膜缝合固定
12 缝合皮组织时效腔置闭式引流缝皮
注意事项
1 工合成补片修补腹壁切口疝游离创面较时游离肠粘连手术仔细止血注意菌操作量减少污染效预防性抗生素视术中情况决定持续应时间感染建议量合成补片选生物补片
2 手术注意病疝出脏复位耐受力尤注意呼吸功血气分析呼吸道护理
3 引流负压持续吸引视引流量决定拔时间停止引流需检查否腹壁残余血肿浆液肿菌穿刺抽液手术需腹带包扎持续3～6月
4 视术中情况选补片决定置入补片聚乙烯补片接触肠耐受感染聚四氟乙烯抗粘连强发生感染取出补片筋膜置入补片腹压肌张力补片两面受压缚贴整肌层阻挡基底宽疝环补片易复发手术固定补片定难度筋膜置入补片手术操作难固定补片进针深防误伤脏补片开放脂肪组织浆液肿发生率高引流时间稍长筋膜筋膜置入补片补片外缘超疝环外缘3～5cm
5 定期检查切口感染迹象时采取措施





第二篇 分泌系统
第章 甲状腺疾病
第节 甲状腺叶次全切术
适应证
（）甲状腺侧叶次全切：（1）甲状腺侧叶腺瘤（2）发性甲状腺腺瘤局限甲状腺侧叶（3）局限甲状腺侧叶结节性甲状腺肿（4）微癌局限侧腺叶
（二）甲状腺双侧腺叶次全切：（1）甲状腺功亢进症（2）发性甲状腺腺瘤（3）单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿肿块较压迫症状者（4）巨甲状腺肿影响病日常工作生活（5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功亢进症（6）微癌
二禁忌证
1  年龄病情轻甲状腺肿明显者
2  年龄合心肺肾等器官严重疾患难耐受手术者
3  妊娠期甲状腺功亢进者
三操作方法程序
1 仰卧位垫高肩部头仰充分显露颈部头部两侧沙袋固定防术中头部左右移动污染切口影响手术
2  切口颈静脉切迹方20cm处皮纹做弧形切口两端达胸锁乳突肌缘外缘腺体较切口相应弯延长切口根术者验惯灵活掌握
3  游离皮瓣 ：切开皮肤皮组织颈阔肌组织钳皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘深面交锐性钝性分离皮瓣甲状软骨缘达胸骨柄切迹（皮瓣予分离）菌巾保护切口缝扎两侧颈前浅静脉
4  切断甲状腺前肌群显露甲状腺  两侧胸锁乳突肌侧缘剪开筋膜胸锁乳突肌颈前肌群分开然颈正中线处行切开深筋膜血钳分开肌群深达甲状腺包膜肌肉顶起血钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌胸骨甲状肌行双侧腺叶次全切两侧颈前肌群均切断扩甲状腺显露
5  处理甲状腺极：极侧分离切断结扎甲状腺悬韧带充分显露腺叶极离开极约05cm处切断结扎甲状腺动脉静脉结扎血时应量腺体防损伤喉神外支继续钝性分离甲状腺极面遇血分支时予结扎切断甲状腺轻轻牵侧腺体外缘中部找甲状腺中静脉（部分甲状腺中静脉步骤省）分离结扎切断
6 处理甲状腺极 ：甲状腺方牵引甲状腺外缘极分离极甲状腺静脉位置较浅般侧3～4支较偏方予结扎切断甲状腺动脉通常需显露结扎需结扎结扎干结扎进入真包膜腺体处甲状腺动脉分支切断极动脉分支时应注意喉返神保护般需常规显露喉返神
7  处理峡部：完全游离甲状腺极腺体拉外侧显露甲状腺峡部扩峡部气间间隙引两根粗丝线分峡部左右结扎两结扎线间切断峡部较宽厚两排血钳次夹住切断结扎缝扎切断峡部继续旁分离气前外侧面止甲状腺侧叶基部分离
8 楔状切甲状腺：腺体外缘甲状腺体前侧翻开显露面确定切腺体边界切线方必须保留侧包膜甲状腺真包膜保护甲状旁腺喉返神免受损伤外侧预定切线排两排血钳夹住少许腺体组织然血钳方楔形切甲状腺切腺体少腺叶病变程度定般应切腺体90左右腺体残面出血点均应结扎缝扎然缘缝合
9 甲状腺双腺叶次全切：需行甲状腺双腺叶次全切术般先进行右侧手术左侧腺叶次全切术操作规范右侧
10 引流缝合切口：甲状腺残面彻底缝合止血抽出病肩垫物利病颈部放松查出血点见整创面出血腺体床处置形胶皮片直径3～5mm细引流胸锁乳突肌缘切口两角引出固定切口方皮肤做切口引出切口应肌群颈阔肌皮肤逐层缝合注意肌群缝合颈阔肌皮
注意事项
1 精神紧张腺体较气受压严重病应采气插麻醉保证术中病呼吸道通畅手术利进行减少术发症
2 切口足够长度必时切断部分胸锁乳突肌保证充分显露腺体安全直视分处理极血防止损伤组织
3 较血常规应双重结扎断端留长防止术中术线结滑脱出血甲状腺动脉静脉处理尤慎重腺体切应细心检查彻底止血整创面出血方缝合关闭切口
4 注意保护喉返神喉神外支喉返神甲状腺动脉接般必常规显露喉返神甲状腺叶次全切术中需结扎甲状腺动脉应甲状腺动脉起点处结扎道然甲状腺动脉分叉进入甲状腺腺体处分结扎切断种方法会误扎会损伤喉返神楔状切腺体时量留腺体包膜防止喉返神损伤喉神外支常伴甲状腺动静脉走行损伤喉神外侧支结扎甲状腺动静脉时定甲状腺组织
5 注意保留甲状旁腺切甲状腺应仔细检查切物中甲状旁腺发现误切应立埋藏胸锁乳突肌前臂肌肉
6 注意癌变结节性甲状腺肿病行甲状腺叶次全切术时须注意检查腺体周围淋巴结发现疑癌变结节淋巴结特疑微癌结节应送冷冻切片组织检查证实癌应甲状腺癌处理原进行处理
7 加强术观察护理密切注意病呼吸体温脉搏血压变化应时处理术种发症
8 术暂禁饮食应静脉营养1～2d适量抗生素药物
9 术24h拔引流引流条
10 术取头高30°斜坡位2～3d利呼吸
11 病床边应备气切开包备发生窒息时抢救
第二节 甲状腺叶部分切术（甲状腺腺瘤切术）
适应证
1 孤立性甲状腺良性结节包括甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿囊性变
2  慢性淋巴细胞性甲状腺炎较结节特产生压迫症状者
二禁忌证
1 述适应证外甲状腺疾病均应采术式
2 高龄合心肺肾脑等器官严重功衰竭耐受麻醉手术者
三操作方法程序
1 体位切口甲状腺叶次全切术
2 游离皮瓣甲状腺叶次全切术
3 显露腺瘤肿物皮瓣分离甲状腺前肌群切断分离均甲状腺叶次全切术显露甲状腺进行全面仔细检查明确病变部位数目性质腺瘤较左右两侧充分拉开甲状腺前肌群定常规切断肌群
4 切腺瘤囊肿系良性先缝扎钳夹腺瘤表面甲状腺组织血然切开表面甲状腺组织直达腺瘤表面仔细探查清楚腺瘤位置弯血钳手指腺瘤周围做钝性分离直蒂部腺瘤周围甲状腺组织中剥出蒂部钳夹切断结扎切腺瘤应注意肿物方腺体组织中残余腺瘤组织肿物囊壁应切干净检查出血点
充分止血细丝线间断缝合甲状腺组织甲状腺包膜消灭腺瘤切留残腔实质性腺瘤结节切程中应肿瘤结节周围10cm正常腺体组织切连腺瘤结节部分甲状腺叶切间断缝合残余正常甲状腺组织包膜充分止血
5 引流缝合甲状腺窝置胶皮片细胶引流切口侧角引出然逐层缝合切口
注意事项
1 术中应仔细止血腺瘤结节较较深缝扎时应注意勿损伤深部喉返神
2 果腺瘤结节包膜完整质硬周围明显粘连应改行腺叶次全切全切术应切标送冷冻切片病理检查证实恶性应改做根治手术扩切范围
3 术注意呼吸道通畅24h拔引流
4 余事项甲状腺叶次全切术
第三节 甲状腺叶全切术
适应证
1 甲状腺乳头状癌病灶局限侧叶淋巴结转移远处转移时行侧腺叶全切
2 甲状腺乳头状微癌
3 甲状腺腺瘤
4 结节性甲状腺占甲状腺侧叶全叶者
二禁忌证
   合心肺肾脑等器官严重衰竭耐受手术者
三操作方法程序
1 体位切口显露甲状腺叶次全切术相
2  显露甲状腺游离切断锥状叶端分离切断甲状腺悬韧带游离切断结扎甲状腺动静脉继结扎切断甲状腺中静脉处理甲状腺动脉起点结扎切断采囊结扎法处理甲状腺动脉
3 切断甲状腺峡部气前弯止血钳钝性分离甲状腺峡部切断
4 切甲状腺侧叶极极峡部切断处起始分离甲状腺背面甲状腺真包膜侧钝性分离注意结扎包膜血全叶甲状腺真包膜囊完整切术中应仔细辨认喉返神甲状旁腺注意保护勿损伤
5 彻底止血放置引流逐层缝合关闭切口
注意事项
1 甲状腺叶次全切术
2 发现误切甲状旁腺应移植胸锁乳突肌前臂肌肉
3 分离极甲状腺动脉时应注意喉返神走勿损伤喉返神
4 腺体切应缝扎残余包膜免压迫喉返神引起损伤
第四节 全甲状腺切术
适应证
1 分化型甲状腺癌(包括乳头状癌滤泡状癌乳头状滤泡状混合性癌)
2 甲状腺双腺叶灶性癌
3 髓样癌
4 滤泡状癌发生远处转移全切利术应131I放射治疗
5 早期切肿物较未分化癌
6  甲状腺恶性淋巴瘤局限腺体者
二禁忌证
1 晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺外侵犯邻气食血神法切者
2 全身情况极差患重系统器官严重疾患难承受较手术者
3 中晚期未分化癌淋巴结转移者
三操作方法程序
1 体位切口暴露：甲状腺叶次全切术相
2  显露切甲状腺侧叶方法甲状腺叶全切时行双腺叶全切峡部锥状叶应时切
3 甲状腺床彻底止血术中发现肿瘤颈前肌群粘连侵犯应时切颈前肌群
4  应常规探查双侧胸锁乳突肌外缘方肿淋巴结应切送冷冻切片检查发现阳性应时行患侧颈淋巴结清扫术
5 放引流缝合颈阔肌关闭切口：甲状腺叶全切术
注意事项
1 甲状腺叶全切术
2 术应终身服甲状腺素剂量根定期甲状腺功测定调整
第五节 全甲状腺切术
适应证
1 分化型甲状腺癌(包括乳头状癌滤泡状癌乳头状滤泡状混合性癌)
2 甲状腺双侧叶灶性甲状腺癌
3  髓样癌
二禁忌证
1 晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺外侵犯累气食神病灶法完整切者
2 全身情况极差患系统器官严重疾患耐受手术者
3 未分化癌
4 滤泡状癌髓样癌远处转移者
5 甲状腺恶性淋巴瘤者
三操作方法程序
1 体位切口暴露全甲状腺切术相
2 显露切甲状腺方法全甲状腺切甲状腺方真包膜（囊）切甲状腺叶时保留喉角部位喉返神入喉处少许甲状腺组织
3 峡部锥状叶应时切
4 甲状腺癌颈前肌群粘连浸润颈前肌群应切颈前肌群
5 甲状腺癌病例应常规探查双侧胸锁乳突肌外缘方淋巴结肿应切送冷冻切片检查证实转移癌应行颈淋巴结清扫术
6 置放引流缝合切口甲状腺叶全切术
注意事项 全甲状腺切术
第六节 根治性颈淋巴结清扫术
完整切颈前三角区颌区颏区脂肪淋巴组织胸锁乳突肌肩胛舌骨肌二腹肌副神颈静脉腮腺极颌腺
适应证
1 分化型甲状腺癌合颈部淋巴结转移者
2 髓样癌合颈部淋巴结转移者
二禁忌证
1 晚期甲状腺癌颈部侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织血气食等组织粘连融合成团固定法切者
2 全身情况极差患器官严重疾患难耐受较手术者
3 未分化癌颈部淋巴结转移者
4 颈部淋巴结炎淋巴结核者
三操作方法程序
1 卧位肩部垫高头仰偏侧床头倾斜15°～20
°
2 切口： 切口方式种7字形L形双叉形切口
3 皮瓣分离：皮瓣分离范围般超颌骨缘约20cm锁骨超颈中线侧二腹肌前腹达斜方肌前缘皮瓣分左右翻转缝合固定相应部位组织
4  解剖颈动脉鞘切断结扎颈静脉胸锁乳突肌前缘方切开深筋膜切开颈动脉鞘游离颈静脉切断结扎心端贯穿缝扎次注意避免损伤位方迷走神外侧膈神外方胸导（右侧淋巴导）
5 清淋巴结：已分离切断胸锁乳突肌肩胛舌骨肌颈静脉连颈动脉鞘前壁外侧壁翻转外整块分离清颈前肩三角区淋巴结脂肪组织颈横动脉（起锁骨动脉）肩胛动脉分支分结扎切断清扫直颌骨缘时前颈中线斜方肌前缘肩胛舌骨肌舌骨附着处切断颌舌骨肌浅面清颏区淋巴结脂肪组织
6 颌三角区处理： 颌骨中点方10cm处分离结扎切断面动脉面静脉注意保护面神颌深支舌骨附着处切断二腹肌茎突舌骨肌注意保护舌神牵引颌腺颌腺前侧显露颌腺导切断结扎先口腔底舌骨肌浅面剥离淋巴脂肪组织颌腺切断二腹肌腹茎突舌骨肌然转侧剥离腮腺颌角切腮腺极腮腺切断颈外静脉面静脉分支间断缝合腮腺残端
7 解剖颈外侧区胸锁乳突肌二腹肌乳突附着处切断胸锁乳突肌前缘显露切断方副神注意保护迷走神端切断茎突舌骨肌茎突附着处连已切断胸锁乳突肌二腹肌牵开面分离颈静脉高处结扎切断颈静脉二腹肌腹缘结扎切断面动脉连包括胸锁乳突肌肩胛舌骨肌二腹肌腹茎突舌骨肌颌腺腮腺极块淋巴结脂肪组织切
8 关闭切口洗伤口仔细止血置放引流缝合切口
注意事项
1 术中应避免损伤颈总颈颈外动脉迷走神膈神
2 甲状腺叶全切时进行先行甲状腺叶全切术行颈部淋巴结清扫术
3  切口积液引流液极少术24～48h拔引流引流部位发生积液淋巴漏穿刺抽液次置放引流物引流般均治愈
4 预防性 应抗生素防治感染
第七节 改良式颈淋巴结清扫术
颈部淋巴结根治性清扫术改进旨保留更组织功胸锁乳突肌二腹肌颈静脉腮腺颌腺副神等
适应证禁忌证 
根治性颈淋巴结清扫术
二操作方法程序
1 体位根治性颈淋巴结清扫术
2 切口般采7L形切口
3 皮瓣分离方法根治性颈淋巴结清扫术
4 清淋巴结：分离切断胸锁乳突肌牵开肌肉暴露术野切甲状腺叶甲状腺床外侧缘深筋膜切开暴露颈动脉鞘开颈动脉鞘分离颈静脉颈静脉切开深筋膜直颌达锁骨颈静脉侧牵开外侧颈动脉鞘壁分离外翻转方颈区淋巴结脂肪组织外剖离必时颌淋巴结剥离斜方肌前缘切开深筋膜椎前筋膜前整块淋巴结脂肪组织清注意保护副神膈神颈横动脉静脉方清直达锁骨窝区
5 注意颈静脉侧胸骨方淋巴结脂肪组织清
6 切断胸锁乳突肌重新缝合视情况切胸骨附着肌束保留锁骨附着肌束
7 仔细止血放置引流物
8 缝合伤口般仅缝合颈阔肌皮肤
注意事项
根治性颈淋巴结清扫术
第八节 颈部淋巴结切活检术
适应证
1 性质明淋巴结肿抗感染抗结核治疗效果明显疑淋巴结转移癌需做病理组织学检查明确诊断者

2 孤立淋巴结结核病情稳定活动性结核病灶长期抗结核治疗效周围粘连急性感染破溃者
二禁忌证
颈部淋巴结肿伴感染脓肿形成破溃者
三操作方法程序
前斜方肌旁淋巴结切术例
1 体位：仰卧位半身稍高背部垫枕颈部伸头仰转健侧
2 切口：根病变部位选择原切口方应皮纹神血走行相致减少损伤瘢痕挛缩前斜方肌旁淋巴结切时采锁骨切口锁骨横指胸锁乳突肌外缘中点做长30～40cm横切口
3 切淋巴结：切开皮皮组织颈阔肌中线拉开（部分切断）胸锁乳突肌辨认肩胛舌骨肌牵开切断暴露肿淋巴结锁骨区颈横动静脉分支结扎钝性分离位斜方肌臂丛神前面淋巴结结扎切断出入淋巴结血淋巴结切淋巴结已融合成团周围外缘组织粘连紧时切融合淋巴结中部分淋巴结做病理检查
4 创面仔细止血注意淋巴漏淋巴液溢出应注意结扎淋巴
5  必时切口放置引流片
6 切断肌肉应端缝合肌肉断端
7 缝合切口
注意事项
1 颈部淋巴结周围神血等重组织术中应做细致钝性分离免损伤
2 锁骨淋巴结切时应注意勿损伤臂丛神锁骨静脉避免损伤胸导右淋巴导免形成乳糜瘘
3 淋巴结结核常淋巴结累融合成团周围粘连重组织粘连分离困难时粘连部包膜保留量切腺体窦道形成者应梭形切开皮肤然淋巴结窦道全部切切者应量刮净病灶开放伤口换药处理
4 淋巴结结核切术应继续抗结核药物治疗
5 病理检查确诊应根病情时做进步治疗（根治性手术等）
第九节 甲状腺舌囊肿（瘘）切术
适应证
1 甲状腺舌囊肿
2 甲状腺舌瘘应控制感染炎症消退方手术
二禁忌证
1 急性感染期应先予抗感染治疗疗效佳形成脓肿应先切开引流急性炎症消退择期手术
2 合心肺肾等器官严重疾患难耐受手术者
三操作方法程序
1 体位：仰卧位半身抬高20°肩垫枕颈部伸充分显露
2 切口： 切口舌骨方中部中点皮肤皱襞做弧形切口囊肿（瘘）中心做梭形切口
3 显露囊肿： 切开皮肤颈阔肌颈深筋膜颈深筋膜深面分离皮瓣超囊肿缘舌骨缘约10cm显露舌骨胸骨舌骨肌颌舌骨肌两侧拉开胸骨舌骨肌显露甲状腺舌囊肿
4 分离囊肿： 囊肿缘识囊肿周围组织分界线线舌骨方分离囊肿提起囊肿分离囊肿两侧分离囊肿方常纤维带紧贴舌骨走行延伸
5 切舌骨中部： 锐性分离附着舌骨中部肌肉切断舌骨中段缘胸骨舌骨肌缘附着颌舌骨肌颏舌骨肌拉开舌骨中段切断切10cm左右连甲状腺舌囊肿纤维带提起继续寻找囊肿纤维带仔细剥离直舌盲孔处
6 切甲状腺舌舌部分：舌盲孔处完整切囊肿纤维带瘘形成舌骨切断常发现瘘连舌根盲孔时助手食指伸入病口腔中舌盲孔部位切口方压出便继续分离瘘量追踪根部结扎整切助手食指压出方须注意呈45°角舌骨距舌根约25cm切勿追踪太深免损伤口腔黏膜
7 创面处理：口腔底部已切开吸收缝线间断缝合数针仔细止血洗伤口丝线间断缝合舌骨缝合困难缝合舌骨方肌肉间断间断褥式缝合法缝合
8 引流：口腔底部切开原瘘感染周围粘连较重手术时渗血伤口应置胶皮片引流囊肿切完整止血充分伤口渗血渗液必置引流物
9 关闭切口 ： 缝合切断肌群颈深筋膜颈阔肌皮肤
注意事项
1 手术中应囊肿瘘全部切少许皮组织残留易引起复发避免残留皮组织复发术前12h瘘口注入亚甲蓝液少许利术中显露瘘便彻底切术中先探针放进瘘指示切方
2 囊肿位甲状腺区术中应仔细检查注意甲状腺锥体叶囊肿区
3 术中必须保持呼吸道通畅阻塞呼吸道素颈部静脉淤血增加手术出血
4 盲孔前盲孔处囊肿手术应外舌甲状腺性（该类病约50仅舌部甲状腺组织）术前应仔细扪诊颈部甲状腺存明确时核素碘追踪确定甲状腺组织旦术中误切惟甲状腺生理盐水浸洗切成约1mm左右块移植胸锁乳突肌肌鞘深层浅层
5 术注意口腔卫生常含漱保持呼吸道通畅
 
 
 
 
 
 













第二章  乳房疾病
第节  乳房脓肿切开引流术
适应证
1 乳房表浅脓肿出现波动时应切开引流
2 乳房深部脓肿局部波动明显乳房局部皮肤红肿压痛明显处B超导引粗针（9号针头）穿刺确定诊断行切开
二禁忌证
1 急性乳腺炎病程较早尚未形成脓肿
2 怀疑乳房深部脓肿未穿刺脓液
三操作方法程序
1 麻醉：脓肿浅表者采局部麻醉较深脓肿采取静脉复合全身麻醉
2 体位：仰卧位
3 切口：脓腔部位切口部位切开方脓肿位乳晕部者乳晕作弧形切口切口达皮勿深免切断乳脓肿位腺叶间者减少乳损伤乳头中心做放射状切口长度脓腔基致脓腔较分隔时需做口切开脓肿位乳房周边乳房者乳房周边胸壁皱褶处做弧形切口该切口损伤输乳出血较少行口切开时两切口分离脓腔应相交通注意深部创口应皮肤切口似防止皮肤切口深部切口难充分引流
4 方法  切开皮肤皮组织血钳做钝性分离减少乳腺组织乳损伤然血钳插入脓腔撑开排出脓液乳房脓肿分隔需伸入示指分开间隔达彻底引流目
5 引流脓液排士林纱布条油质纱布条脓腔底切口外折叠置入脓腔脓腔者条纱布条填塞开始应塞紧脓腔切口压迫止血扩创道然覆盖纱布包扎
注意事项
1 切开前应先行脓肿穿刺确定脓腔位置深度深部脓肿术前穿刺尤重必抽脓免脓腔缩难寻找脓液送细菌培养药敏试验
2 较脓肿采局部浸润麻醉进针时注射器应胸壁行免刺入胸腔然做切口皮皮浸润
3 较脓肿伴全身炎症反应者应予抗生素治疗
4 病应停止哺乳避免乳汁淤积采吸乳器吸乳汁
5 术换药时放置引流条应脓腔底部开始勿紧便肉芽组织外生长皮肤切口愈合放置深度够早引流均造成引流畅切口早闭合致重新形成脓肿
6 形成乳瘘换药行愈合迁延日久应予退奶乳腺停止分泌乳汁乳瘘快愈合
第二节 乳房良性肿块切术
适应证
1 乳房良性肿瘤乳房纤维腺瘤
2 局限性乳腺囊性增生症
3 局限慢性乳腺疾病乳汁郁积症久愈炎性瘘乳瘘反复发作乳腺结核等
二禁忌证
1 慢性炎症急性发作期
2 月期（相禁忌）
三操作方法程序
1 麻醉：局部浸润麻醉静脉复合全身麻醉
2 体位：仰卧位患侧肢外展
3 切口：乳晕部肿块采弧形切口乳房部肿块般采皮纹方切口采放射状切口
4 手术步骤：切开皮肤皮组织显露乳腺组织肿块中心周围少量乳腺组织切创面仔细止血逐层缝合肿块较创面缝合皮肤前放置橡皮引流片引流
注意事项
1 术前温开水清洗乳房皮肤保持局部清洁属哺乳期病避免术形成乳瘘应停止哺乳
2 皮肤准备范围包括患侧腋窝锁骨区胸前壁
3 高度怀疑肿块恶性肿瘤肿块较选择局部浸润麻醉
4 切口应设计乳腺癌根治术切口范围
5 术防止创口渗血紧身乳罩绷带加压包扎
6 标常规送病理检查
第三节 乳房导乳头状瘤切术
适应证 乳房导乳头状瘤
二禁忌证 月期（相禁忌）
三操作方法程序
1 麻醉：局部浸润麻醉静脉复合全身麻醉
2 体位：仰卧位患侧肢外展
3 切口：乳晕部肿块采弧形切口乳房部肿块般采放射状切口皮纹方选择切口触肿块表面做放射状弧形切口肿块明显探针溢血乳注射染料手术定位然乳晕边做弧形放射状切口
4 手术步骤：切开皮肤皮组织移动针头引导寻找病变乳乳晕游离出乳直接乳头处丝线结扎切断该病变乳周围做锐性分离切病变乳周围部分乳腺组织分层缝合乳腺皮组织皮肤
注意事项 应注意乳头基底部血运免造成术乳头坏死余乳房肿块切术
第四节  单纯乳房切术
适应证
1 乳癌病全身情况较差宜行根治术
2 晚期乳癌伴局部溃烂者行手术减轻病痛苦
3 乳腺肉瘤
4 乳房巨发性良性肿瘤
5 乳房结核
6 乳腺囊性增生病细胞高度典型增生病变广泛者
7 非浸润性乳癌（原位癌）
二禁忌证
1 重脏器功全耐受手术
2 月期（相禁忌）
三操作方法程序
1 麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉静脉复合全身麻醉
2 体位：仰卧位患侧肩胛垫高肢外展90°固定托板
3 切口：肿块处位置决定梭形横梭行切口般选择乳头中心横梭形切口切口线离肿块边缘应＜20cm
4 手术步骤：（1）游离皮瓣：切口切开皮肤皮组织巾钳皮瓣牵开手术刀电刀皮肤皮脂肪间做潜行分离抵胸骨旁外背阔肌前缘方第2肋骨方第6肋骨水 （2）切乳腺：切开乳腺缘浅筋膜显露切开胸肌筋膜外乳腺胸肌分离仔细结扎乳血穿支显露胸肌外缘前锯肌时结扎动脉高位切腋尾部组织 （3）止血洗引流缝合：仔细止血肿瘤病采蒸馏水非肿瘤病采生理盐水反复洗手术区域腋置引流引流缝合皮组织皮肤
注意事项
1 术绷带加压包扎
2 放置引流采持续负压吸引术48～72h视引流量拔引流
3 术前瘘合感染者继续予抗生素乳腺结核应予抗结核治疗
4 乳癌病根病理全身情况决定否行化疗（）放疗分泌治疗等
第五节 乳腺癌改良根治性切术
适应证 Ⅰ期Ⅱ期乳癌部分Ⅲ期乳癌
二禁忌证 章单纯乳房切术
三操作方法程序
1 麻醉：连续高位硬膜外麻醉静脉麻醉气插全身麻醉
2 体位：仰卧位病肢外展90°外旋手心衬薄垫固定托板患侧肩背部软枕稍垫高
3 切口采取行横行切口皮肤切口应距肿瘤边缘20cm横切口侧缘胸骨缘外侧腋中线腋皱襞20cm处应进入腋窝
4 手术步骤 （1）游离皮瓣：神钩巾钳组织钳分段夹住皮瓣边缘拉挺提起手术刀电刀分离皮瓣分离面真皮层浅筋膜皮瓣应带脂肪皮瓣分离范围达胸骨中线外侧达腋中线达锁骨达腹直肌缘采锋利水果刀分离皮瓣节省时间 （2）切乳腺：乳腺胸肌筋膜外分离达胸肌边缘结扎穿支血 （3）腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水分离切胸肌胸肌间淋巴结脂肪组织分离切胸肌外侧深面淋巴结脂肪组织牵开胸肌显露腋血鞘继续侧方方分离切开腋血鞘腋窝淋巴结脂肪组织分离提起胸肌腋静脉分支结扎切断腋窝淋巴结脂肪组织乳腺外侧分离达背阔肌边缘保留胸背胸长神
（4）创口止血清洗放置引流间断缝合皮肤
注意事项
1 术前常规体检心肺肝肾功检查
2 皮肤准备范围侧颈部起脐部外侧达腋线包括肩部侧达侧腋前线
3 麻醉清醒取半卧位利呼吸患侧肢体抬高利静脉淋巴回流减少肢体肿胀
4 引流接持续负压吸引保持引流通畅术72h引流量已拔引流局部积液穿刺抽液然加压包扎
5 术适应抗生素
6 引流拔早期锻炼行肢抬举运动
7 根腋淋巴结情况预指标决定否应综合治疗
                                                
 
  
第三篇 消化系统
第章  胃  肠  疾 病
第节 胃疾病手术
单纯性远端胃部切术
（）适应证 胃溃疡十二指肠溃疡胃窦部良性肿瘤需手术治疗者
（二）禁忌证 年老体弱免疫功低伴重脏器功全者面威胁生命溃疡病发症时需酌情定
（三）操作方法程序
1 体位切口：仰卧腹正中切口绕脐注意切口保护
2 探查：先探查病变情况胃溃疡病应确定溃疡部位解胃壁炎症水肿相邻脏器肝脏胆囊脾脏横结肠关系选择网膜网膜血少部位切开探查网膜囊情况十二指肠壁溃疡病应解溃疡胰腺间关系做系统全腹探查
3 分离胃弯：胃弯胃网膜血弓间先左分离结扎切断胃网膜血弓胃分支胃端胃网膜左血弓弯起点远端幽门方
4 分离胃弯：胃轻左方牵引网膜血区剪开孔右分离幽门缘胃壁结扎切断胃右动脉前应辨认肝动脉胆总免损伤左分离肝胃韧带左手示指拇指触摸引导切断胃左动脉双重结扎胃左动脉分出前支处分切断结扎
5 断胃：胃切范围应根具体病确定惯认50％切范围胃弯左右胃网膜动脉交界处画直线连接贲门2～3cm处75％切贲门画直线胃网膜左动脉弓弯起点切断胃采胃钳直线切开缝合器边切边缝等方法胃壁血供丰富种方法均应保证断端良止血
6 切断十二指肠：分弯侧前壁游离十二指肠第段直相健康组织处分离壁应注意胃十二指肠动脉解剖标志避免损伤右侧邻胆总幽门方切断十二指肠
7 胃肠吻合：①胃十二指肠吻合（Billroth   Ⅰ式）：缝闭弯侧胃残端弯侧残端十二指肠端吻合30吸收线间断连续缝合全层然30吸收线（丝线）间断缝合浆肌层弯侧胃肠结合处（危险三角）荷包缝合加强吻合口张力做kocher切口资游离吻合器法②胃空肠吻合（Billroth Ⅱ式）：双层缝合关闭十二指肠残端弯侧胃残端空肠做端侧吻合吻合方式结肠前结肠两种
注意事项
1 分离胃弯勿损伤网膜血弓结肠血脾脏处避免暴力牵拉损伤脾脏
2 十二指肠溃疡巨固定时应强求Billroth Ⅰ式重建行Billroth Ⅱ式溃疡旷置术（Bancroft手术）外十二指肠远端分离应注意胃十二指肠动脉解剖标志避免损伤右侧胆总
3 胃十二指肠吻合应张力Kocher法游离十二指肠予
减张
4 般认Billroth Ⅱ式吻合溃疡病病宜选择结肠吻合吻合空肠段更接十二指肠抗酸性更强
二 根治性远端胃部切（胃部癌根治术）
（）适应证 切胃部癌
（二）禁忌证 年老体弱免疫功低伴重脏器功全者
（三）操作方法程序
1 体位切口：仰卧腹正中切口绕脐方3cm注意切口保护
2 探查：远检查盆腔腹腔脏器检查癌灶需查明：肿瘤部位活动度浆膜面浸润情况（Borrmann体分型）估计肿瘤浸润深度解癌肿胰腺横结肠系膜等邻脏器粘连侵犯肝脏否受累女性病应解双侧附件情况肉眼探明组淋巴结转移情况肿瘤侵犯浆膜时应遵循瘤术原干纱布保护
3 分离网膜：横结肠边缘方分离横结肠系膜前叶胰腺缘保护横结肠血左侧切断脾结肠韧带右侧达十二指肠第23段
4 胃血处理：根治性胃部癌切术血均应起始部结扎切断包括胃网膜右胃网膜左动静脉胃右胃左动静脉血脉络化
5 淋巴清扫：淋巴转移胃癌转移方式针病期患者采取相应淋巴清扫方式必目前专家建议部分患者采D2清扫适宜胃部癌D2应包括第134567812p14v组淋巴结清扫
6 切断十二指肠：幽门切断十二指肠
7 切断胃：胃切断处距肿瘤远安全距离概应根肿瘤病理类型等具体情况定般说端切缘距肿瘤边缘应＞5cm疑时应切缘送快速冷冻病理检查
8 胃肠吻合：胃肠吻合方法良性疾病胃切吻合术采胃十二指肠吻合（Billroth Ⅰ式）胃空肠吻合术（Billroth Ⅱ式）具体实施根术者惯患者情况定
注意事项
1 切左侧网膜切断胃时注意避免度右牵拉胃损伤脾脏
2 贲门右侧淋巴清扫应注意浆膜损伤避免术出血消化道瘘
3 癌肿较侵胰腺十二指肠壁较难分离时注意胃十二指肠动脉解剖标志右侧邻胆总应避免损伤
4 胃癌根治性切胃范围较避免Billroth Ⅰ式吻合张力较方法做Kocher切口充分游离十二指肠予减张采Billroth Ⅱ式吻合恶性肿瘤Billroth Ⅱ式吻合采结肠前胃空肠吻合宜免术吻合口复发直接侵犯横结肠血造成二次手术困难

三根治性端胃部切术（胃部癌根治术）
（）适应证 切胃部胃体癌肿
（二）禁忌证 年老体弱免疫力低伴重脏器功全者
（三）操作方法程序
1 体位切口：仰卧腹正中切口绕脐方3cm注意切口保护
2 探查：远检查盆腔腹腔脏器检查癌灶需查明：肿瘤部位活动度浆膜面浸润情况（Borrmann体分型）估计肿瘤浸润深度解癌肿胰腺横结肠系膜等邻脏器粘连侵犯肝脏否受累女性病应解双侧附件情况肉眼探明组淋巴结转移情况
3 分离网膜：胃部癌切术横结肠边缘方分离横结肠系膜前叶胰腺缘保护横结肠血左侧切断脾结肠韧带右侧达十二指肠第23段
4 胃血处理：根治性胃切术血起始部结扎切断应保护胃右胃网膜右血切断胃左胃网膜左血分次结扎切断胃短血支
5 淋巴清扫：胃部癌切术淋巴清扫必胃部癌根肿瘤部位侵犯范围D2手术应酌情选择清扫1234s7891011组淋巴结
6 切断食：距贲门4～5cm处切断食
7 切断胃：远端距离幽门5～6cm保留胃右动脉胃网膜右动脉切断远端胃切断方法远端胃切术
8 食胃吻合术：幽门窦前壁弯侧做胃食吻合选择吻合器吻合30吸收线间断层手法吻合
9 续手术酌情选择行幽门成形术
注意事项
1 胃食吻合应具张力十二指肠外侧做Kocher切口充分游离十二指肠效减张力
2 吻合两端组织应具良血运食仅肌层黏膜层黏膜层做吻合时必须食黏膜层黏膜层包括
3 吻合器口径应选择合适径
4 吻合针距应致相等吻合完毕食裂孔处浆膜胃浆膜缝合数针减少吻合口张力
四 胃十二指肠穿孔修补术
（）适应证
1 胃十二指肠溃疡急性穿孔呈列情况： ①年轻病病史短穿孔明显瘢痕 ②病高龄重脏器伴疾病穿孔时间长般情况差耐受长时间手术者 ③条件允许行较复杂手术
2 胃十二指肠贯穿伤
（二）禁忌证 垂危病耐受切麻醉手术者
（三）操作方法程序
1 体位切口：仰卧位腹正中切口注意切口保护
2 探查：快速探明病变部位穿孔穿孔周围组织情况常见部位十二指肠壶腹部前壁胃弯吸净漏出食糜腹渗出物
3 穿孔修补：十二指肠前壁穿孔肠轴1号线溃疡侧浆膜进针穿穿孔口黏膜层出针面黏膜层进针浆膜出针般缝合3～4针缝合网膜覆盖表面吸收线缝合肠壁固定胃溃疡穿孔先取块穿孔边缘组织做活检排恶性病变修补原方法
4 生理盐水洗腹腔务求彻底
5  根情况放置引流充分引流
注意事项 1 修补时操作缝线结扎务求轻柔 2 必时片网膜加固
五胃造口术
（）适应证
1 食梗阻食癌晚期常导致食梗阻行胃造口术灌食估计生存期短3月者行暂时性胃造口生存期超3月者应行永久性胃造口术
2 暂时性胃引流某腹部手术高危高龄病预计术发生肺部发症营养障碍病做时性胃造口术代鼻胃行胃肠减压避免置鼻胃带适发症
（二）操作方法程序
①荷包式胃造口术
1 切口：取腹部中线左腹直肌切口
2 进入腹腔胃体部置手术野中般选择胃体部前壁胃弯胃弯中点处造口
3 湿纱布垫覆盖手术野四周保护腹腔防止感染
4 细吸收线预定造口处做荷包缝合荷包缝合中央切开胃壁全层切口正置入导尿度
5 F14～16号导尿乳胶切口插入胃腔3～5cm蕈状导带气囊导插入防脱出收紧结扎荷包缝合线浆膜翻紧贴导第荷包缝合线外10～15cm处做荷包缝合收紧结扎必时做第三层荷包缝合
6 切口左侧腹壁戳口导口拖出造口周围胃壁腹壁戳口四周腹膜固定缝合3～4针应张力导固定缝合皮肤层缝合切口
②隧道式胃造口术
1 切口：取腹部中线左腹直肌切口
2 进入腹腔胃体部置手术野中胃造口部位应选择胃前壁偏右侧
3 湿纱布垫覆盖手术野四周保护腹腔防止感染
4 吸收线做荷包缝合中央切开胃壁导切口插入胃腔收紧结扎荷包缝合线胃轴方导两侧做胃壁浆肌层缝合导包埋浆肌层缝合隧道中长度4～5cm
5 导切口左侧腹壁戳口拖出导四周胃壁腹膜缝合固定
 3～4针造口处胃壁紧贴腹壁
6 导皮肤固定缝合切口
注意事项 
1 暂时性胃造口术术处理
（1）胃造口胃肠减压目术接持续负压吸引
（2）应注意保持导通畅日生理盐水洗导
（3）胃肠道蠕动功恢复停止减压导夹住开始进流质饮食
（4）般术7～10d拔导拔伤口2～3d愈合
（5）胃造口灌注营养目手术2～3d导应开放引流肠蠕动功恢复开始灌食
2 永久性胃造口术处理
（1）术2～3d导应开放引流肠蠕动功恢复开始灌食
（2）7～10d伤口愈合导拔次灌食时导重新插入胃腔
3 伤口感染裂开易发生导切口拖出者导外戳口引出发生感染裂开机会甚少
4 导慎脱出应立插入暂时性胃造口术2d导脱出插入导时特心插入时阻塞感时盲目插入否插时胃壁腹壁撕脱种情况应立手术插
5 导周围皮肤糜烂胃液导四周溢出致见维持时间较长暂时性胃造口应加强局部清洁处理 

第二节 肠疾病手术
肠套叠复位术
（）适应证
1 肠套叠空气灌肠钡灌肠复位治疗失败
2 肠套叠疑肠绞窄坏死
3 成肠套叠
4 次复位复发慢性肠套叠肠套叠疑病导致套叠病
（二）禁忌证 
1 病状态差伴器官功障碍尚未纠正应慎重考虑手术时机
2 套叠肠确已坏死应手术切非进行单纯复位术
（三）操作方法步骤
1 切口：根术前预测梗阻部位决定成肠套叠梗阻部位难确定时做脐区正中切口进腹根发现扩切口
2 进腹探查梗阻原根术前检查找套叠部位
3 发现套叠部肠色泽红润坏死改变色斑点等腹腔采挤捏外推方法套入肠挤出套叠肠段切口中取出移出腹腔外双手拇指示指交挤压套叠头部进行整复切勿勉强力牵拉套入肠免肠破裂
4 仔细观察复位肠颜色蠕动肠系膜动脉搏动静脉梗死肠壁损伤程度等检查肠肿瘤等引起诱情况观察肠活力正常返纳肠入腹腔复位发现肠壁较广泛出血破损坏死肠活力宜行肠切吻合术
5 成肠套叠继发肿瘤肠病变根病变性质进行部分切区域根治性切
6 套叠部分处理结束清洗腹腔果肠坏死污染程度较重应留置引流
注意事项
1 术前伴休克者立进行输液输血抗休克治疗情况转立急诊手术
2 成肠套叠呈慢性完全梗阻术前应行肠道准备术前置胃肠减压纠正水电解质酸碱失衡
3 根全身情况予适支持治疗
二肠粘连松解术
（）适应证
1 肠粘连引起急性肠梗阻非手术治疗效出现腹膜炎症状时应考虑手术
2 反复发作粘连性肠梗阻根病情做择期手术然手术形成粘连非手术疗法效时手术效治疗方法
（二）禁忌证  手术早期发生肠梗阻炎症纤维素粘连引起称
炎性肠梗阻绞窄非手术治疗常吸收行解宜早期手术
（三）操作方法步骤
1 切口：根术前预测梗阻部位手术部位决定常接病变腹直肌切口梗阻部位难确定时做脐区正中切口进腹根发现扩切口原腹部切口般考虑粘连切口邻原切口进入合适切原切口瘢痕延伸原切口端数厘米正常皮肤逐层切开入腹注意避免伤黏着切口肠襻
2 进腹逐步分离腹壁粘连：根扩张空瘪肠进行探查：扩张肠梗阻段空瘪肠曲梗阻远段带状粘连起病变部位常附腹壁肠系膜相连段肠襻挤压带致端肠腔膨胀易发现钳夹切断剪束带
3 成片粘连肠成锐角粘着引起肠狭窄时应粘连松解细心分离锐性分离佳容易剥离处开始逐渐粘着紧密处剥离扩展
4 分离肠粗糙面行局部修补系膜提覆盖
5 组肠粘连成团难分离时切粘连成团肠做期肠端端吻合特殊情况难切病变（肿瘤放射性肠炎等）引起梗阻做短路手术梗阻远侧肠做侧端吻合粘连涉面广防止术梗阻行肠排列术
6 腹壁切口分层缝合必时加减张缝合
注意事项 
1 术应进行胃肠减压肠蠕动恢复肛门排气术根情况补充营养水电解质衡等
2 应抗生素治疗
3 注意腹膜炎发症应时诊断处理
三肠切吻合术
（）适应证
1 绞窄性疝肠扭转肠套叠肠粘连等引起肠梗阻肠坏死坏死倾时段肠粘连严重难分离时
2 肠系膜血闭塞等肠缺血性病变
3 发性肠穿孔
4 处肠破裂
5 肠炎性肠疾病克罗恩病急性出血性肠炎肠伤寒肠结核引起肠狭窄穿孔
6 美克耳憩室炎
7 肠瘘
8 肠息肉肿瘤肠系膜肿瘤
9 罕见肠血畸形致出血
10 肠外病变累肠必须行肠切时
（二）禁忌证 严重腹膜炎肠血供疑术中生命体征稳定时应视相手术禁忌采取较简单造口肠外置短路手术等渡性术式
（三）操作方法步骤
1 根病变部位选择旁正中正中切口系第二次次手术切原瘢痕开腹较合理避免切开腹膜时误伤粘连肠切口延伸原切口端正常皮肤处数厘米
2 探查病变：进腹发现肿瘤病变需切肠者肠提出Treiz韧带起序检查直回盲部
3 分离肠系膜：注意系膜血弓考虑切范围
4 切肠襻：预计切肠段置切口外正常部分放入腹腔生理盐水纱布隔开保护远离病变处先切断肠系膜切病变肠段肠钳应斜夹肠系膜较血循环吻合口较吻合口两侧肠紧邻系膜游离约1cm切断肠次观察肠颜色搏动证实足够血循环
5 肠吻合：肠吻合采端端吻合（吻合肠段口径相）侧侧吻合端侧吻合法（吻合肠段口径合适相差较时） 原应量避免旷置段肠形成盲襻张吸收缝线采连续间断缝合术毕应检查吻合口否通畅疏漏血供
注意事项 
1 术前行胃肠减压纠正体液电解质酸碱失衡必时补充白蛋白血
2 非急诊手术者术前2d服流质
3 术前抗生素做肠道准备
4 术中注意菌操作
5 肠炎症疑血运障碍（肠血缺血性疾病）时术宜留置引流术注意腹膜炎发生应时诊断处理
6 行段肠切时应保留回盲部
第三节  结直肠肿瘤手术
腹会阴直肠切术
()适应证
1 低位直肠癌切肿瘤方2～3cm正常肠段肛直肠环已完整者
2 直肠癌肿侵直肠环者
3 中段直肠癌肠外侵犯较广泛者
4 男性肥胖骨盆狭等解剖条件法进行直肠肿瘤切吻合术
5 肛肛缘周围癌肿者
（二）禁忌证
1 高龄体弱全身情况太差伴严重心肺肝肾等脏器功全耐受腹手术者
2 直肠癌局部盆腔广泛浸润呈冰冻骨盆者
（三）操作方法程序
①腹腔部分
1 体位：病取头低膀胱截石位臀部抬高呈15°～30°盆腔腹腔脏器离开盆腔利手术视野显露宜度抬高避免膈肌受腹腔脏器压迫影响呼吸
2 切口：根病体位胖瘦选做左腹旁正中切口脐正中切口必时脐延伸
3 探查：进腹应次探查肝脏胃胆囊脾回盲部升结肠肝曲横结肠脾曲降结肠乙状结肠整结肠盆腔包括女性子宫双侧附件扪摸直肠乙状结肠系膜扪直肠肠系膜血根部周围肿淋巴结
4 显露肠系膜血根部清血周围脂肪淋巴组织左结肠动脉起始部面结扎加缝扎断离肠系膜血
5 助手直肠乙状结肠提起显露输尿侧乙状结肠系膜根部两侧切开腹膜肠系膜方进入腹膜间隙直肠两侧切开腹膜直肠前陷凹腹膜返折约1cm处会合注意保护腹神骶岬进入骶前间隙直视盆筋膜脏器（直肠深筋膜）壁层筋膜间锐性分离骶前间隙深S形拉钩直肠量牵前方保护直肠盆筋膜完整损切断骶骨直肠筋膜直肠方分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌面
6 直肠两侧锐性分离切断两侧侧韧带注意两侧直肠中血断离时见出血予结扎部分病例直肠中血缺切断直肠侧韧带时需常规盲目钳夹结扎断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神直肠侧方游离样须达盆底肛提肌面
7 直肠前方腹膜返折切开进入Denonvillier筋膜直肠深筋膜间男性显露精囊腺背侧精囊腺前牵开直肠深筋膜分离前列腺面女性应阴道壁前方牵开阴道直肠间隙进行分离注意勿太紧贴阴道壁免伤阴道静脉丛引起出血
8 保留左侧结肠血弓分结扎断离乙状结肠分支血乙状结肠分支中13处两de Martel钳损伤肠钳阻断肠腔予断离切标会阴部切口取出标移盆腔消毒溶液灭菌水先洗严密止血缝闭盆腹膜盆腔留置负压引流左髂凹戳出切口端引出会阴坐骨结节侧引出
9 端乙状结肠左腹13处做切口切直径20cm圆形皮肤然乙状结肠腹直肌肌纤维分离切口引出腹膜肠壁四周做四针固定腹部切口层缝合移de Martel钳损伤直角肠钳结肠端皮肤做全层间断缝合乙状结肠切口端相脐2横指面引出进行端式造口
②会阴部分
1 腹部手术直肠充分游离判断直肠切肛提肌已受损肿瘤直接浸润肛提肌确实行保肛手术会阴部手术开始肛门口先做双重荷包缝闭然肛门中心做梭形切口前端会阴中点端尾骨尖两侧坐骨结节20cm处
2 侧方需切坐骨肛门窝脂肪外括约肌方尾骨前切断肛尾韧带切开肛提肌筋膜两侧延伸切断肛提肌进入盆腔骶前间隙会阴组医师拟切开肛提肌筋膜时腹部组医师应深S形拉钩直肠牵开拉钩顶端抵住尾骨尖防会阴组医师进入太深骶前筋膜掀起导致骶前静脉损伤会阴组医师切断两侧肛提肌转前方时腹部组医师更应深S形拉钩量直肠提防会阴组医师断离时输尿牵致输尿损伤
3 进入盆腔切断两侧肛提肌已断离乙状结肠直肠盆腔拉出利直肠前方分离会阴组医师牵住直肠侧前方切断深部外括约肌前交叉纤维左示指中指置直肠前列腺（阴道）间切断直肠前附着肌纤维切直肠会阴伤口移切标
4 标移会阴伤口应消毒溶液洗仔细止血会阴伤口逐层完全缝合完全缝闭伤口留置引流部分缝合
注意事项
1 游离直肠前先直肠乙状结肠交界处纱带粗丝线双重结扎阻断肠腔远端肠腔注入5FU 1000mg减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散种植危险
2 切开乙状结肠直肠乙状结肠系膜根部时应肠段提拉紧贴根部侧腹膜交界处切开样易避开输尿必常规解剖暴露输尿
3 骶岬面进入直肠间隙应清间隙直视进行锐性分离注意保护腹神深S形拉钩前方提起方分离需直断离直肠骶筋膜超越尾骨尖
4 进行侧方分离断离侧韧带时应深S形拉钩外侧拉开保护输尿
5 结扎断离肠系膜血时须注意避开方左侧输尿免误伤
6 会阴部手术显露尾骨切断肛尾韧带腹部组医师深S形拉钩抵住尾骨尖端作标记会阴部手术医师触拉钩顶端边缘边缘切开进入盆腔样致会阴部进入太深掀起骶前筋膜破损骶前静脉引起出血
7 会阴部分离直肠前方时腹部组手术医师应深S形拉钩膀胱前列腺前方拉起目输尿拉前方避免会阴部分离输尿牵拉引起误伤时前方分离直肠应会阴浅横肌会阴深横肌缘呈水方进入切忌前方分离避免损伤尿道前列腺女性腹部组医师应深S形拉钩子宫阴道牵前方样两侧输尿起牵开
8 结肠端式造口须注意结肠段张力结肠端血供需良腹壁时腹膜面应肠壁固定4针防回缩腹直肌鞘前鞘处缝合宜偏紧仅容指尖腹壁开口宜般20～25cm宜
二直肠腹切结肠造口术（Hartman手术）
（）适应证
1 梗阻性直肠乙状结肠癌原发肿瘤切术前肠道清洁准备欠佳远端肠腔口径相差太宜行期吻合者
2 直肠癌伴局部盆腔播散原发肿瘤切盆腔播散法根治性切做腹会阴切低位前切均适宜者时手术属姑息性减负荷术综合治疗创造条件
（二）禁忌证
1 高龄体弱全身情况太差伴心肺肝肾功全法耐受腹手术者
2 直肠癌局部广泛浸润呈冰冻盆腔法切者
（三）操作方法程序
1 体位：病取头低膀胱截石位臀部抬高15°～30°盆腔腹腔脏器离开盆腔利手术视野显露抬高宜度须避免膈肌受腹腔脏器压迫影响呼吸
2切口：根病体型胖瘦选做左腹正中切口左腹旁中切口需脐延伸
3 探查：进腹次探查肝脏胃胆囊脾盲肠升结肠肝曲横结肠脾曲降结肠乙状结肠盆腔包括女性子宫双侧附件扪摸直肠乙状结肠系膜扪摸直肠肠系膜血根部周围肿淋巴结
4 显露肠系膜血根部清血周围脂肪淋巴组织左结肠血起始部面分缝扎加结扎肠系膜血予断离
5 助手直肠乙状结肠提起显示输尿侧乙状结肠系膜根部两侧切开腹膜系膜方进入腹膜间隙直肠两侧切开腹膜直肠前陷凹腹膜返折1cm处会师注意保护腹神骶岬进入直肠骶前间隙直视盆筋膜脏层（直肠深筋膜）壁层间锐性分离深S形拉钩直肠量牵前方保护直肠盆筋膜脏层完整受损害直肠分离应切断直肠骶骨筋膜超越尾骨尖直盆底肛提肌面
6 直肠两侧锐性分离切断两侧韧带注意侧韧带侧血断离时见出血点应予结扎止血鉴部分患者直肠中血缺需常规先盲目钳夹结扎断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁副交感神直肠侧方游离样应达盆底肛提肌面
7 直肠前方腹膜返折切开处进入Denonvillier筋膜直肠深筋膜间男性显露精囊然精囊背侧精囊牵前方直肠深筋膜分离前列腺面女性应阴道壁前方牵开切勿太紧贴阴道免损伤阴道壁静脉丛引起出血
8 直肠系膜应肛提肌面逆行分离肿瘤5cm处逆行分离直分离肿瘤2～3cm处闭合钳闭合肠腔端直角肠钳两钳间予断离然移闭合钳闭合钳荷包钳代肿瘤2～3cm处荷包钳端直角肠钳断离直肠然荷包钳中穿入缝针移荷包钳残端荷包结扎残端太短法闭合器荷包钳者直角肠钳钳夹断离然0号Vicryl吸收缝线残端进行间断连续缝合予闭合
9 保留左结肠血弓分结扎离断乙状结肠血分支乙状结肠中13交界处两损伤直角钳两钳间断离肠段移标盆腔洗严密止血留置负压引流左腹戳创引出腹部切口端引出盆腹膜缝闭腹部切口分层缝合端乙状结肠左腹中13交界处皮肤切20cm直径圆圈腹直肌分离切口引出做端式造口切口端相脐二横指处引出做端式结肠造口腹膜面应肠壁做4针固定缝合
注意事项
1 游离直肠前先直肠乙状结肠交界处纱带粗丝线双重结扎阻断肠腔远端肠腔注入5FU 1000mg减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散种植危险
2 切开乙状结肠直肠乙状结肠系膜根部时应肠段提拉紧贴根部侧腹膜交界处切开样易避开输尿必常规解剖暴露输尿
3 骶岬面进入直肠间隙应清间隙直视进行锐性分离注意保护腹神深S形拉钩前方提前方分离需直断离直肠骶筋膜超越尾骨尖
4 进行侧方分离断离侧韧带时应深S形拉钩外侧牵开保护输尿
5 结扎断离肠系膜血时需注意避开方左侧输尿免误伤
三直肠低位前切术
（）适应证
1 直肠中段癌（距肛缘≤11cm癌肿）者
2 直肠乙状结肠发性肿瘤者
3 低位直肠巨广基绒毛腺瘤者
（二）禁忌证
1 低位直肠癌缘距肛直肠环（肛提肌）足20cm位直肠环面者
2 直肠中段癌伴肠外局部广泛浸润者切法确定周围残留者
3 直肠癌局部浸润呈冰冻盆腔者
4 高龄体弱伴心肺肝肾功全耐受腹手术者
（三）操作方法程序
1 体位：病宜取头低膀胱截石位臀部抬高15°～30°盆腔腹腔脏器离开盆腔利手术视野显露抬高宜度需避免膈肌受腹腔脏器压迫影响呼吸
2 切口：根病体型胖瘦选做左腹正中切口左腹旁中切口需脐延伸
3 探查：进腹次探查肝脏胃胆囊脾盲肠升结肠肝曲横结肠脾曲降结肠乙状结肠盆腔包括女性子宫双侧附件扪摸直肠乙状结肠系膜扪摸直肠肠系膜血根部周围肿淋巴结
4 直肠乙状结肠交界处乙状结肠系膜紧贴肠处穿根纱带结扎阻断肠腔然远端肠腔注入5FU 1000mg
5 显露肠系膜血根部清血周围脂肪淋巴组织左结肠动脉起始部面分结扎加缝扎肠系膜血予断离
6 助手直乙结肠提起显示输尿侧乙状结肠系膜根部两侧切开腹腔系膜方进入腹膜间隙直肠两侧切开腹膜直肠前陷凹腹膜返折1cm处会合注意保护腹神骶岬进入直肠骶前间隙直视盆筋膜脏层（直肠深筋膜）壁层间锐性分离深S形拉钩直肠量牵前方保护直肠盆筋膜脏层完整受损害直肠分离应切断直肠骶骨筋膜超越尾骨尖直盆底肛提肌面
7 直肠两侧锐性分离切断两侧韧带注意侧韧带侧血断离时见出血点应予结扎止血鉴部分病直肠中血缺需常规先盲目钳夹结扎断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁副交感神直肠侧方游离样应达盆底肛提肌面
8 直肠前方腹膜返折切开处进入Denonvillier筋膜直肠深筋膜间男性显露精囊然精囊背侧精囊牵前方直肠深筋膜直分前列腺面女性应阴道壁前方牵开阴道直肠间隙间进行分离注意勿太紧贴阴道壁免损伤阴道静脉丛引起出血
9 直肠系膜应肛提肌面逆行分离肿瘤5cm处逆行分离直分离肿瘤2～3cm处闭合钳闭合肠腔端直角肠钳两钳间予断离然移闭合钳
10 保留左结肠血弓断离乙状结肠血分支乙状结肠中13交界处两损伤肠钳端荷包钳代肠钳断离乙状结肠移标端肠段做荷包缝合放入吻合器钉针座荷包线收紧结紧钉针座中央杆会阴部位医师进行肛门扩张容4～5指维持5min然盐水吊瓶消毒溶液500～1000ml保留段直肠腔进行灌洗清肠道积粪脱落肿瘤细胞然33mm34mm口径状吻合器缓慢插入腹部医师指导会阴部医师旋松中心杆顶部残端直橘黄色标记伸出残端腹部组医师结肠顶针座中心杆直肠残端处伸出中心杆合套入吻合器尾部旋转器旋紧直标记出现位松解保险钮激发完成切割旋转尾部旋转器缓慢退出吻合器
11 检查两侧切割圈否完整肛门插入导尿盆腔灌注生理盐水导尿中注入气体注意盆腔气泡出气泡表示吻合严密气泡应检查气泡处予缝合加固
12 视吻合口安全度情况盆腔留置双套持续吸引负压球持续引流缝闭系膜裂隙盆腔腹膜引流左腹戳创引出切口端引出检查出血腹壁分层缝合
附：手法缝合吻合术
肿瘤位置较高病体型偏瘦女性骨盆宽肿瘤切3cm正常肠段残留直肠较盆腔进行操作困难病例选手法缝合吻合术吻合器进行吻合
注意事项
1 游离直肠前先直肠乙状结肠交界处纱带粗丝线双重结扎阻断肠腔远端肠腔注入5FU 1000mg减少分离直肠时癌细胞脱落引起播散种植危险
2 切开乙状结肠直肠乙状结肠系膜根部时应肠段提拉紧贴根部侧腹膜交界处切开样易避开输尿必常规寻找显露输尿
3 骶岬面进入直肠间隙应清间隙直视进行锐性分离注意保护神方分离需直断离直肠骶筋膜超越尾骨尖
4 进行侧方分离断离侧韧带时应深S形拉钩外侧牵开保护输尿
5 结扎断离肠系膜血时需注意避开方左侧输尿免误伤
6 结扎离断左结肠系膜血时应注意保留降乙状结肠血弓保证拟行吻合端结肠良血供较松弛供拉吻合张力肠段
7 拟行吻合端结肠腔必须容物（粪汁）积聚断端血运需良肠段足够松弛度保证张力必时游离脾曲
8 直肠系膜分离少达肿瘤5cm处予断离直肠断离肿瘤2～3cm处终远端直肠05～10cm切割圈切
9 拟行吻合肠断端应05～10cm含肠脂垂系膜血保证吻合时切割圈余组织夹中间导致吻合严密瘢痕纤维组织增生致吻合口狭窄
10 直肠断离进行吻合前应先行肛门扩张4～5指保持5min然消毒溶液进行保留段直肠腔灌洗清肠腔粪便脱落肿瘤细胞免盆腔污染癌细胞种植
四直肠肿瘤肛门局部切术
（）适应证
1 选做直肠肿瘤局部切术肛门尾骶部均必须符合列条件： （1）肿瘤必须距肛缘7～8cm者 （2）直肠腔B超检查中肿瘤应仅局限黏膜层仅浸润黏膜层者 （3）直肠指检时应感病变完全活动（推动）者 （4）病理学肿瘤应良性早期低恶性癌者 （5）肿瘤≤3cm者
肿瘤时符合述条件时考虑选做局部切术特需强调新病理诊断标准许病变组织检查时咬取组织太少较浅表结果法正确反映肿瘤真实性质决定治疗方针时必须全面考虑慎重决定特选做局部切术时必须全部符合述条件符合二点更应完全病理诊断作决定
2 老年体弱伴心肺肝肾功全耐受腹根治性切低位直肠癌T2期癌≤3cm选做局部切术＋术化放疗必须患者家属说明手术性质（姑息）复发播散等良果取完全意签字进行
3 床高度怀疑癌肿病理诊断支持情况获取完整肿瘤做病理检查作种诊断目手术病理诊断证实属良性手术结束达治疗目病理诊断癌肿应癌肿进行治疗时局部切诊断措施
（二）禁忌证
1 位腹膜返折距肛缘7～8cm直肠肿瘤宜选做肛门局部切术者
2 直肠腔B超提示肌层受侵肿瘤
3 床检查时直肠指检感肿瘤活动度降低者
4 病理检查提示低分化恶性肿瘤肿瘤已浸润直肠肌层者
5 肿瘤＞3cm者
6 肛挛缩狭窄法扩张4指者
（三）操作方法程序
1 气插全身麻醉鞍状麻醉（椎麻醉）骶麻醉般两种麻醉应麻醉求肛括约肌充分松弛便手术操作体位：膀胱截石位侧卧位JackKnife式俯卧位
2 充分扩张肛门5～6指维持5min
3 深S形拉钩深直角拉钩肛牵开显露肿瘤
4 肿瘤基底部黏膜注射含1∶40万肾腺素生理盐水肿瘤浮起突出
5 肿瘤两侧距肿瘤边缘约1cm处做两针（针）牵引缝缘两侧牵开
6 距肿瘤边缘05～10cm电刀切开黏膜浅肌层完整切肿瘤30Vicryl吸收缝线做连续缝合采边切边缝方法缝合需做全层已达严密止血
注意事项
1 肿瘤需完整切保证肿瘤边缘少05cm正常黏膜
2 切深度需达肌层肿瘤基底部附部分肌纤维利病理切片检查时判断肌层浸润局部切否足够
3 肿瘤切应四周黏膜边缘坦头针固定硬纸板木板放甲醛中固定便病理医师检查切缘肿瘤浸润否黏膜蜷缩切片时判断困难
五右半结肠切术
（）适应证 1 盲肠癌 2 升结肠癌 3 结肠肝曲癌 4盲肠受侵伴淋巴结转移阑尾腺癌
（二）禁忌证
1 高龄全身情况差伴严重心肺肝肾功全剖腹手术耐受者
2 腹腔已弥漫性播散肿瘤局部广泛浸润侵重器官结构十二指肠门静脉输尿髂血等肠系膜淋巴结广泛转移肠系膜血包裹融合成团块已法切者
（三）操作方法程序
1 体位切口病取仰卧位右腹旁正中切口脐2／3脐1／3进腹保护切口
2 腹腔探查包括肝胆胃脾盆腔整结肠解转移灶原发癌变
3 首先分离网膜左右胃弯胃网膜血弓结扎离断网膜血分支切断脾结肠韧带网膜结肠脾曲右游离超越横结肠中部
4 断离胃网膜右血继续右侧十二指肠第2段前面侧腹壁分离网膜附着部分显示胰腺钩状突胰体缘
5 胰头前面解剖出胃结肠干干结肠支（结肠右静脉）予结扎断离时连周围脂肪淋巴组织清
6 胰腺钩突两侧胰体缘解剖肠系膜血结肠中血清结肠中血根部脂肪淋巴组织结扎断离结肠中血右侧分支
7 提起横结肠横结肠方根肠系膜血投影切开系膜前叶横结肠解剖区会合全程显露肠系膜血清结肠右血回结肠血周围脂肪淋巴组织分结扎加缝扎断离结肠右血回结肠血完成右侧结肠游离
8 横结肠中部距末端回肠距回盲瓣约1520cm处切断肠段十二指肠前间隙外右侧横结肠结肠肝曲升结肠盲肠末端回肠包括癌肿肠段相关肠系膜血脂肪淋巴组织整块切
9 横结肠回肠断端行端端缝合01号丝线间断缝合30 Vicryl吸收线二半圈连续缝合侧侧钉合器先两断端肠段拢行侧侧吻合两合拢段肠断端闭合完成端端吻合缝闭系膜裂孔
10 腹腔洗严密止血腹壁层完全缝合 
注意事项
1 手术程中应严格遵守接触隔离技术量避免术中医源性肿瘤细胞播散
2 左侧胃弯分离网膜时牵拉宜太重断离胃网膜左血应脾结肠韧带断离免撕破脾包膜
3 整手术步骤外优点利肠系膜血分支周围脂肪淋巴进行彻底清扫手术真正达根治目求时正常解剖层次中进行手术创伤出血少分离程中避免损伤十二指肠第三段右侧输尿
4 进行肠吻合时须注意避免肠曲扭转保证吻合口血供良系膜裂孔应严密缝闭防止术疝
六扩右半结肠切术
（）适应证 1 结肠肝曲癌 2 横结肠端癌 3 右侧结肠癌伴发性腺瘤
（二）禁忌证
1 高龄体弱伴严重心肺肝肾等器官功全法耐受腹手术者
2 肝脏脏器转移腹腔广泛播散局部区域广泛浸润累十二指肠门静脉输尿髂血肠系膜血等重器官结构者
（三）操作方法程序
1  第1～6项右半结肠切术手术方法程序
2   第7项基右半结肠切术中手术方法程序处结肠中血周围脂肪淋巴组织清首先应立结肠中血根部结扎加缝合断离然断离结肠右血
3   第8～11项基右半结肠切术相横结肠断离面应超越中线偏脾曲具体断离面视病变情况局部解剖情况定必时游离结肠脾曲行末端回肠降结肠端端吻合吻合方法采手缝侧侧缝合器二者均
注意事项 右半结肠切术
七横结肠切术
（）适应证 1 横结肠中部癌肿 2 横结肠发性腺瘤
（二）禁忌证 右半结肠切术
（三）操作方法程序
1 病取仰卧位腹正中切口进腹
2 腹腔探查进腹应首先放置塑料保护圈检查肝脏左右两叶然次胆囊胃十二指肠脾胰整结肠直肠盆腔解转移灶发性病变
3 分离网膜左右胃弯胃网膜血弓离断网膜左血应断离脾结肠韧带时网膜结肠脾曲右游离5～6cm游离脾曲胃弯右分离网膜结扎胃网膜右血十二指肠第二段前分离直结肠肝曲游离结肠肝曲网膜结肠肝曲起横结肠左游离5～6cm
4 提起横结肠胰腺钩突侧胰体缘解剖出肠系膜血结肠中血清周围脂肪淋巴组织完全显露出结肠中血根部结扎加缝扎断离血
5 分断离结肠肝曲脾曲处系膜血分支然结肠肝曲端结肠脾曲远端断离结肠移整肿瘤段横结肠网膜标
6 升结肠远端降结肠端拉拢进行端端吻合手缝法侧侧钉合器均关闭系膜裂孔
7 腹腔洗次检查吻合口严密止血腹壁分层完全缝合
注意事项
1 手术程中应严格遵守接触隔离技术量避免术中医源性播散
2 游离左侧网膜结扎切断胃网膜左血应立断离脾结肠韧带时游离结肠脾曲注意量避免剧烈牵拉撕破脾包膜引起出血
3 进行结肠吻合时需避免吻合口张力时需保证两断端血供良系膜裂孔需缝闭注意重建结肠应肠方Treiz韧带处端空肠压迫
八左半结肠切术
（）适应证 1 降结肠癌 2 结肠脾曲癌 3 降乙结肠交界处癌 4 乙状结肠癌伴肠系膜血根部淋巴结转移者 5 左侧结肠癌伴发性腺瘤者
（二）禁忌证
1 高龄体弱伴严重心肺肝肾等脏器功全法耐受手术者
2 伴肝脏广泛转移广泛肺转移腹腔广泛播散肿瘤局部广泛浸润包裹输尿髂血肠系膜血法切者
（三）操作方法程序
1 卧位左侧腹部正中旁切口脐34脐14进腹保护切口

2 腹腔探查包括肝脏胆囊胃脾整结肠结肠系膜盆腔解肿瘤播散情况发性病变
3 首先胃弯侧胃网膜血弓右左游离断离结扎胃网膜左血断离脾结肠韧带然网膜横结肠肝曲左游离超越横结肠中部游离结肠脾曲便横结肠提起
4 横结肠系膜屈氏（Trietz）韧带处切开腹动脉左缘腹膜显露腹动脉肠系膜动脉根部清周围脂肪淋巴组织充分显露肠系膜动脉结肠左动脉肠系膜动脉根部疑转移淋巴结结肠左血根部予结扎加缝扎断离
5 左结肠血远侧断端两侧断离结肠系膜侧横结肠中部结肠中血左侧侧降乙结肠乙状结肠血方时切开降结肠外侧腹膜分离注意腹膜左侧输尿左侧精索血保护游离降结肠时尚需注意断离方肾结肠韧带
6 完成左侧结肠游离分横结肠中部降乙结肠交界处断离结肠移切标二结肠断端拉拢进行端端吻合手缝侧侧钉合器吻合均缝闭系膜裂孔
7 腹腔洗严密止血腹壁分层完全缝合
注意事项
1 手术程中应严格遵守接触隔离技术避免医源性肿瘤播散
2 游离左侧结肠时需注意保护左侧输尿左侧精索血避免损伤
3 横结肠乙状结肠进行吻合时务必保持没张力两侧结肠断端血供良
4 断离左侧网膜游离结肠脾曲时须量避免脾脏剧烈牵拉免引起脾包膜撕裂
九乙状结肠切术
（）适应证 乙状结肠癌伴肠系膜血根部淋巴结转移者
（二）禁忌证
1 高龄体弱伴严重心肺肝肾等脏器功全法耐受腹手术者
2 肝肺伴广泛转移腹腔广泛播散肿瘤局部广泛浸润累输尿髂血等重器官结构者
（三）操作方法程序
1 病取股伸外展膀胱截石位卧位左侧腹部旁正中切口脐延伸二横指
2 进腹放置塑料保护圈次探查肝胆囊胃脾整结肠盆腔
3 乙状结肠牵拉切开腹动脉左侧腹膜显露肠系膜动脉根部确定疑转移淋巴结分离显露左结肠动脉乙状结肠动脉清周围脂肪淋巴组织然根部结扎加缝扎乙状结肠血
4 切开乙状结肠左侧左髂凹腹膜粘连先天融合肌膜进入腹膜间隙游离乙状结肠肿瘤端10cm肿瘤远端5cm处断离系膜肠移切标病变肠系膜包括血淋巴结等整块切
5 降结肠端直肠端端吻合手缝端端钉合器进行吻合（钉合器吻合方法参低位前切术节拟钉合器者病需取股伸外展膀胱截石位）然缝闭系膜裂孔
6 腹腔洗严密止血逐层完全缝合
注意事项
1 整手术程中应严格遵循接触隔离技术防止肿瘤种植播散
2 结扎断离乙状结肠血时需注意避开方左侧输尿游离乙状结肠系膜时尚需注意保护避开方左侧精索血
3 进行降结肠直肠进行吻合时需注意避免张力保证吻合口断端血供良
第四节结肠造口术
结肠造口术目粪流改道分永久性暂时性两种永久性①低位直肠癌根治性切术Miles手术②左半结肠晚期癌肿切者暂时性见肛门直肠结肠严重损伤急性肠梗阻病全身情况良肠胀气严重者先做暂时结肠造口③某结肠良性病变复杂性肛瘘阴道直肠瘘先天性异常狭窄憩室等先做结肠造口便粪便改道远端肠道休息准备手术
盲肠造口术
（）适应证
1 急性结肠梗阻（特升结肠癌横结肠癌致梗阻）病全身情况差期切做暂时性盲肠造口术
2 结肠吻合术中吻合太满意特横结肠吻合处时做盲肠造口术利术短期减压保证吻合口愈合
（二）操作方法程序
1 右腹部斜切口进腹提出盲肠周围盐水纱布保护吸收线盲肠前结肠带处做两心荷包缝合彼相距1cm荷包缝合中央做切口
2 切口插入双导吸引吸出肠容物
3 取出吸引插入蕈状导结扎第荷包线剪线尾
4 结扎第2荷包缝合盲肠壁翻线尾穿腹膜结盲肠壁固定腹膜造口腹壁切口右腹戳口引出
5 逐层缝合腹壁切口造口固定皮肤
6 估计述方法满意解梗阻准备术切开盲肠减压时腹壁切口壁腹膜皮肤真皮层行间断缝合
7 盲肠浆肌层壁腹膜缝合缝线结扎士林纱布条士林纱布覆盖
注意事项 
1 应严格注意菌操作否引起难控制感染甚危病生命
2 缝线应穿入肠腔特穿膨胀盲肠缝线特细心否发生漏液破裂果严重
3 造口接床旁引流瓶术24h4h生理盐水洗引流保证腔通畅
4 造口术1～2周拔创口粪便流出须更换敷料结肠梗阻解瘘口行愈合
5 需切开盲肠盲肠造口术3d蕈状拔结肠带扩造口开放8～12h温盐水洗肠次便快解梗阻梗阻解盲肠瘘需手术闭合
二 横结肠双腔造口术
（）适应证
1 切左半结肠癌狭窄伴梗阻者需做永久性横结肠造口
2 伴梗阻左半结肠直肠癌狭窄者行切术术前准备
3 左半结肠炎性水肿吻合估计吻合口愈合良血循环欠佳者做暂时性横结肠造口
4 作复杂性肛瘘直肠膀胱瘘直肠阴道瘘等疾病术前准备
5 左结肠直肠损伤时保证修补处愈合行暂时性横结肠造口术
（二）操作方法程序
1 脐剑突连线中点右侧做横切口长约8cm切断右腹直肌进入腹腔取出拟外置右侧横结肠横结肠边缘剪开连着该段横结肠网膜
2 术者左手捏住横结肠系膜缘右手止血钳肠系膜血区戳口
3 根玻璃通孔玻璃两头接橡皮
4 切口两端腹膜稍缝数针免肠襻膨出（结肠旁插入指度）太紧免造成狭窄肠壁肠脂肪垂腹膜缝合固定切口两端皮肤皮组织样稍加缝合
5 造口部肠曲切口周围油纱布覆盖外加干纱布垫包扎
6 结肠胀气明显结肠壁做荷包缝合荷包缝合中央处切开肠壁插入根橡皮结肠端减压结扎荷包缝合线固定橡皮
7 胀气明显暂切开肠壁术2～3d电刀肠段结肠带行切开3～4cm做椭圆形切开排肠容物造口部周围油纱布覆盖外加干纱布垫包扎
注意事项
1 行肠腔减压时须横结肠提出先缝合荷包缝线穿刺抽液缝合浆肌层腹膜时缝针穿透肠壁全层防肠容物外溢污染腹腔
2 肠襻腹膜缝合前应认真辨远端防扭转
3 腹壁切口缝合松紧适紧影响造口肠襻血循环引起排便畅松引起肠脱出般缝合结肠旁伸入示指较合适
4 腹膜结肠系膜缝合时缝结肠壁免结肠收缩时撕裂肠壁形成结肠侧壁瘘发生切口腹腔感染缝线皮肤外该铬制肠线免感染形成窦道
5 双腔工肛门术中必须注意固定穿结肠玻璃棒防滑脱
6 非梗阻病例般术2～3d切开肠壁造口粪便排出须常更换敷料
7 手术时做插减压者术连接引流瓶固定勿脱出免粪便污染腹壁切口术3～4d切开结肠时拔
8 支撑肠玻璃术2周拔宜早免外置肠段缩进腹腔
三 乙状结肠双腔造口术
（）适应证
1 直肠外伤梗阻狭窄做暂时结肠造口保证修补处愈合
2 直肠癌做暂时性永久性结肠造口
（二）操作方法程序
1 左腹斜切口（相右侧麦氏切口）长5～7cm十字形切开腹外斜肌腱膜分离腹壁肌肉切开腹膜提出乙状结肠
2 切开乙状结肠系膜约3cm宽结扎止血裂孔腹膜缝合结肠系膜肠壁脂肪垂缝腹膜
3 裂孔皮肤缝合数针远端肠襻分开
4 肠襻放置玻璃棒腹胀严重3d行切开肠壁10d左右横断肠剪肠壁成两分开瘘口
注意事项 
1 般选择乙状结肠移动度较部位做造口应乙状结肠位置然免发生扭曲牵拉紧
2 缝合注意事项横结肠造口
3 外置结肠切开初期粪便较稀逐渐转干1周天隔天定时灌肠养成规律排便惯
4 局部皮肤应保持清洁避免外翻肠黏膜衣物摩擦早粘贴式肛门造口袋
四 乙状结肠单腔造口术
（）适应证
1 低位直肠癌根治术做永久性工肛门直肠肛腹会阴联合切术
2 切病变肠壁水肿全身情况佳做期肠吻合远断端提出腹腔外行双腔造口
（二）操作方法程序
1 左腹做直径乙状结肠端相圆形切口十字形切开腹外斜肌腱膜分离腹壁肌肉切开腹膜
2 缝合器连续缝合缝闭离断乙状结肠远端提出乙状结肠端3～5cm
3 乙状结肠浆肌层切口四周腹膜缝合数针
4 腹直肌前鞘乙状结肠间断缝合数针
5 皮肤乙状结肠浆肌缝合数针
注意事项  乙状结肠双腔造口术
第五节阑尾切术
适应证
1 急性单纯性阑尾炎急性化脓性坏疽性阑尾炎急性阑尾炎伴穿孔合局限性弥漫性腹膜炎
2 老年急性阑尾炎
3 妊娠期急性阑尾炎妊娠早期（3月）宜早期手术妊娠中晚期般应手术切阑尾预产期产时发生急性阑尾炎症状严重者应手术治疗
4 数慢性阑尾炎慢性阑尾炎反复发作者
5 阑尾周围脓肿切开引流非手术治疗3月症状者
6 早期阑尾类癌
二禁忌证
1 急性阑尾炎发病已超72h局部已形成炎性包块者般宜施行手术
2 阑尾周围脓肿已形成治疗症状体征扩迹象者必强求行阑尾切
3 患者存严重器质性疾病耐受麻醉手术者
三操作方法程序
1 术前准备
（1）急性阑尾炎患者般状态较者需特殊准备仅行禁食水手术区域皮肤准备
（2）果患者情况较严重病程较长进食呕吐严重者合弥漫性腹膜炎者术前应补液纠正脱水电解质酸碱衡紊乱留置胃减压
（3）术前予广谱抗生素抗厌氧菌药物减少术切口感染发生
（4）妊娠期阑尾炎应肌注射黄体酮防止发生流产早产
2 麻醉选择体位般选择硬膜外麻醉蛛网膜隙麻醉根患者具体情况采局部麻醉全身麻醉通常采全身麻醉手术体位仰卧位
3 手术步骤
（1）切口选择：般选右腹麦氏切口具体切口位置应压痛明显部位加调整切口宜短6cm否利手术显露果急性阑尾炎诊断存疑病存弥漫性腹膜炎右腹腹直肌直切口宜
（2）选麦氏切口时切口方剪开腹外斜肌腱膜交叉钝性分离腹斜肌腹横肌采腹直肌切口时劈开腹直肌切开腹膜前厚湿纱垫保护切口
(3)确定没夹住腹腔器官先腹膜切开口吸腹腔脓性渗液然切口方扩剪开腹膜6止血钳腹膜外翻固定保护切口纱垫
（4）肠网膜推侧右髂窝处寻找盲肠然着结肠带寻找阑尾阑尾钳提出切口外充分显露阑尾系膜
（5）阑尾根部系膜血区止血钳钳夹切断阑尾系膜两断端分4号丝线结扎心端结扎两次果阑尾系膜水肿肥厚分次切断结扎
（6）直止血钳阑尾根部压榨1号肠线4号丝线压榨处结扎阑尾根部蚊式血钳线结处夹住剪断
（7）距离阑尾根部05cm处细吸收缝线盲肠壁预置荷包缝合暂时结妥善保护周围组织阑尾结扎线远端05cm处直血钳夹住阑尾止血钳远侧缘切断阑尾阑尾残端石炭酸涂擦乙醇盐水棉签次擦拭
（8）夹住阑尾结扎线结直蚊式钳阑尾残端塞入荷包收紧结阑尾残端完全埋入果包埋欠满意加做间断浆肌层缝合
（9）检查阑尾系膜出血吸净纱布蘸净腹腔积液清点纱布器械误2号铬肠线连续缝合腹膜丝线间断缝合腹膜次清点纱布器械
（10）缝合腹膜甲硝唑生理盐水溶液洗伤口细丝线间断缝合腹斜肌肌膜4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜细丝线间断缝合皮组织皮肤包扎伤口
注意事项
1 根术前检查结果合理调整切口位置果术中切口显露欠佳适切断部分腹斜肌腹横肌横行切开腹直肌前鞘扩切口
2 处理阑尾系膜前先1普鲁卡封闭消牵拉反射
3 术中寻找阑尾困难阑尾位置异常盲肠浆膜阑尾盲肠腹膜外位阑尾甚阑尾位左腹
4 术中果发现阑尾病变程度术前诊断致需根术中具体情况探查腹腔器官盲肠回肠末端女性盆腔脏器胃十二指肠等果阑尾正常腹膜相应改变需探查距离回盲部100cm范围回肠
5 果阑尾系膜短阑尾粘连提出腹腔便操作行逆行阑尾切
6 阑尾残端处理述方法外根术中情况决定否采结扎阑尾根部残端直接埋入盲肠壁（阑尾根部穿孔）阑尾残端单纯结扎（盲肠壁炎症水肿难完成荷包缝合难翻）阑尾残端结扎埋入盲肠方法常
7 果阑尾切程中遭遇盲肠癌扩切口行急诊期右半结肠切术病理果报告阑尾腺癌应限期行右半结肠切术中术证实阑尾类癌单纯阑尾切数病已足够果发现肿瘤直径超2cm术中发现淋巴结转移病理证实肿瘤侵犯邻肠应限期行右半结肠切
8 术中发现阑尾已穿孔腹腔积脓较应右髂窝盆腔放置腹腔引流脓液送细菌培养药物敏感试验切口必时需引流
 
第六节 痔疮手术
 开放式痔切术
（）适应证 Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度痔混合痔
（二）禁忌证
1 严重心肝肾疾患血友病病慎
2 合肛周脓肿复杂性肛瘘结直肠炎者慎行该手术
3 妊娠妇女
（三）操作方法程序
1 术前准备：术日晨洗肠1～2次采骶麻鞍麻低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水
2 麻醉：局部浸润麻醉骶麻鞍麻低位硬膜外麻醉
3 体位：采左侧卧位截石位折刀位
4 显露痔：采肛扩张法纱布牵出法痔钳夹法充分显露痔
5 血钳夹住痔牵拉肛门外显露脱出痔部直肠黏膜肛周皮肤肛切开25～30cmV形切口
6 组织剪刀外痔脱垂痔组织方外括约肌皮部括约肌表面分离达痔根部
7 吸收缝线痔蒂贯穿缝扎切痔组织注意保留05～1cm痔蒂残端
部位痔法切检查出血结扎痔蒂推肛
注意事项
1 手术时务必保留病变病变严重肛垫组织
2 分离外痔痔组织时注意损伤外括约肌
3 结扎痔蒂防术出血
4 术予适抗生素渗透性粪便软化剂保持便通畅
5 便温热坐浴保持创面清洁
二闭合式痔切术
（）适应证 Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度痔混合痔
（二）禁忌证 开放式痔切术
（三）操作方法程序
术前准备体位麻醉开放式痔切术
1 组织钳夹住齿状线外痔（）皮赘组织剪肛方剪开显露方外括约肌皮部括约肌继续剪开直够切痔组织分离痔组织端
2 止血钳夹痔蒂吸收缝线痔蒂贯穿结扎然切痔组织
注意事项 开放式痔切术
三痔黏膜环切订合术（PPH术）
（）适应证
1 痔ⅢⅣ度伴环状脱垂者
2 单脱垂痔局部切宜者
（二）操作方法程序
1 病取截石位折刀位
2 保持痔原位脱出情况置入特制肛扩张器取出栓加固定
3 放入荷包缝合辅助肛镜根痔脱垂具体程度距齿状线25～40cm做荷包缝合荷包缝线应全部浅行黏膜层保持水般行单荷包缝合实际情况行双重荷包缝合
4 放入吻合器程序荷包线收紧结
5 旋紧吻合器女性病注意勿夹入阴道壁组织
6 击发吻合器30s旋松取出吻合器注意检查切黏膜完整性7仔细检查吻合口遇搏动出血部位必须缝扎止血
注意事项
1 注意观察术出血（包括早期1周左右继发性出血）
2 围手术期适加局部全身性抗感染药物
四血栓性外痔摘术
（）适应证 发病1～3d疼痛剧烈肿块没缩趋势者发病3～4d疼痛轻微肿块缩趋势者需手术治疗
（二）操作方法程序
1 术前需特殊准备
2 局麻血栓处做放射状切口切开皮肤见紫红色血块拇指示指血栓基底部切口方全部凝血块挤出
3 血栓周围已粘连弯剪做锐行分离血栓完整摘
4 遇困难改刮匙分块清
5 创口填士林油纱布创面缝合逐渐愈合
注意事项
1 血栓完全摘术疼痛肿胀等症状缓解术中仔细检查创口血栓全部取净
2 血栓较皮肤切部分余皮肤免术遗留皮赘
第七节  肛瘘手术
肛瘘挂线术
（）适应证
1 距肛缘3～5cm外口低位肛瘘
2 肛直肠环未纤维化高位肛瘘
3 复杂性肛瘘行切开切术辅助方法
（二）禁忌证
1 伴急性感染积脓时须先控制感染
2 病肛门周围皮肤病
3 癌症发肛瘘
（三）操作方法程序
1 术前3～4h灌肠1次
2 局麻骶麻醉鞍麻等选1种
3 病取侧卧位截石位折刀位
4 先探针尾端缚橡皮筋探针头瘘外口轻轻探入肛齿状线附处找口然示指伸入肛摸索探针头探针头弯曲肛门口拉出
5 探针头瘘完全拉出橡皮筋瘘外口进入瘘
6 提起橡皮筋切开瘘外口间皮肤层拉紧橡皮筋紧贴皮组织止血钳夹住止血钳方粗丝线收紧橡皮筋做双重结扎然松开止血钳切口敷士林油纱布
注意事项
1 正确找口注意探针插入时暴力防造成假道般探针穿出口时出血证明口位置准确
2 术日温水1∶5000高锰酸钾温水坐浴更换敷料橡皮筋般10d左右脱落10d橡皮筋未脱落说明结扎橡皮筋丝线较松需紧次
3 橡皮筋脱落应日检查创口勿创面肉芽组织基底部外逐渐生长防止表面皮肤早粘连
二肛瘘切开术
（）适应证
1 低位直型弯型肛瘘壁纤维组织较少者
2 黏膜瘘肛皮瘘
3 发性肛瘘病减少肛周围组织缺损侧支瘘较瘘适切开术
4 配合挂线术治疗高位复杂性肛瘘
（二）禁忌证 挂线术
（三）操作方法程序
1 术前3～4h灌肠1次
2 局麻骶麻醉鞍麻等选1种
3 病取侧卧位截石位折刀位
4 低位直型肛瘘探针确定瘘方深度槽探针外口插入口通出探针槽沟方瘘全层切开刮匙刮壁坏死组织必时切周围瘢痕组织
5 低位弯型肛瘘先肛塞入块白纱布外口注入亚甲蓝少许纱布染蓝色助寻找口便手术时辨认瘘走
(1)槽探针缓慢插入遇阻力停止然探针电刀切开皮肤皮组织瘘外壁瘘部分敞开
(2)槽探针插入瘘残余部分逐步样方法电刀切开探针表面组织直瘘完全切开止
(3)刮匙刮染蓝色坏死组织肉芽组织剪创口边缘皮肤皮组织成宽阔创面仔细止血填塞士林油纱条
注意事项
1 肛瘘切开术成功关键：正确寻找口切开全部瘘包括支交通术创口引流通畅否会导致手术失败
2 术天换药勿创面肉芽组织基底部生长防止皮肤早粘连造成假愈合
第八节  肛裂切术
肛裂切术肛裂发病变完全切形成新伤口愈
（）适应证
1 长期反复发作慢性肛裂长时间非手术治疗效肛裂
2 肛裂基底部见括约肌肛皮肤角化完全
3 合外痔痔肥肛乳头肛狭窄
（二）禁忌证 肛肛周皮肤感染者宜感染控制行手术
（三）操作方法程序
1 局麻扩肛显露肛裂
2 齿状线方肛缘外05cm切开肛裂
3 切肛裂边缘瘢痕组织肥肛乳头外痔形成梭形伤口
4 黏膜缝齿状线肛放置士林油纱条
注意事项
1 切开肛裂时切口深避免损伤肛直环造成便失禁
2 切肥肛乳头时防止出血必时肥肛乳头基底部缝扎切
第九节  肛直肠脱垂
______会阴部脱垂肠切术
适应证
1 老年直肠脱垂
2 脱出时间较长复位肠发生坏死者
二操作方法程序
1 腰麻低位硬膜外麻醉取截石位
2 脱垂肠组织钳夹住拖出齿状线3cm处环行切开黏膜肌层肠壁外层拉显露出层切开膀胱直肠窝腹膜降形成囊囊口拖出脱垂冗长部分乙状结肠直肠
3 高位缝合腹膜囊乙状结肠直肠前方缝合肛提肌
4 齿状线处切断脱垂肠次结扎出血点吸收缝线做间断端端吻合手术完毕肛门置裹士林纱布肛1根
注意事项
1 外脱垂肠外两层间腹膜囊腹腔相通肠常脱出嵌入中切前做直肠指诊明确肠嵌入肠嵌入必须纳
2 操作中注意菌技术
3 术2周卧床休息起立行走
4 术6～7d肛予口服止泻剂控制便4～5d
5 术继续予抗生素治疗感染需时控制免发生腹膜炎
第十节  直肠息肉肛门局部切术
适应证
1 直肠段息肉
2 直肠中段蒂息肉指诊够触牵肛门口完全切息肉
二操作方法程序
1 蒂息肉局部切术
(1)肛门牵开器牵开肛直肠段显露直肠息肉钳牵起息肉周围黏膜息肉牵肛门口
(2)息肉蒂根部丝线贯穿结扎
(3)贯穿结扎部远侧切断蒂部息肉切送病理检查
2 广基息肉局部切术
(1)充分扩肛牵开器牵开肛直肠段显露息肉息肉方穿入牵引线黏膜层注入肾腺素盐水
(2)钳牵起息肉息肉缘1cm处切开黏膜黏膜层深达肌层游离息肉缘1cm左右
(3)已游离息肉牵拉然切开息肉缘黏膜黏膜层息肉切
(4)端黏膜肌片牵远端切缘吸收缝线间断缝合
注意事项
1 牵拉蒂息肉时勿力防止蒂部撕裂出血
2 切开蒂息肉缘遇出血时应钳夹止血
3 切开息肉缘时防止缘黏膜肌层回缩边切开边间断缝合缝线深达肌层
4 术中止血彻底防血肿形成减少感染

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  






第二章 肝胆疾病
第节 肝硬化门静脉高压症
______断流术
．贲门周围血离断术
（）适应证
1 门静脉高压症合食胃底曲张静脉破裂出血患者肝功分级ⅠⅡ级（中华医学会分级）Child AB级
2 门静脉高压症类型：①肝型门静脉高压症：适血吸虫病性门脉性坏死性肝汁性酒精性肝硬化合门静脉高压症②成肝外型门静脉高压症区域性（胰源性节段性）门静脉高压症
3 急诊手术：应严格规定急诊手术适应证发生消化道出血48～72h肝功属ⅠⅡ级积极科治疗控制出血者
4 择期手术：肝功分级属ⅠⅡ级患者出血停止2周左右原属Ⅲ级患者出血停止3～4周功改善ⅠⅡ级
（二）禁忌证
1 肝功分级Ⅲ级Child肝功分级C级黄疸腹水凝血机制障碍肝性脑病等
2 门静脉干脾静脉肠系膜静脉广泛血栓形成
3 合严重胃黏膜病变异位静脉曲张
4 合慢性活动性肝炎肝病等
5 合肝占位性病变中晚期肝癌
（三）操作方法程序
1 体位切口：卧位左肩背垫高30°左右利巨脾切左肋缘切口巨脾者般采取腹L形切口估计严重粘连者考虑采胸腹联合切口
2 探查：先探查肝胆胰腺胃十二指肠脏静脉曲张情况然解脾脏邻器官关系粘连粘连性质部位脾脏活动度等时应关注肝脏硬化程度脾脏位置占位病变等细节
3 首先做全脾切术
4 切断结扎胃弯侧端网膜血：脾切胃弯半脾胃韧带全部离断网膜囊前壁已敞开保留网膜血供（作网膜包肾覆盖腹壁腹膜）避免损伤横结肠弓离断胃弯侧网膜血包括胃网膜左动静脉胃短血保留胃网膜右动静脉
5 切开膈食贲门前浆膜：戳孔处长弯血钳夹层间疏松组织进钳先分离结扎切断网膜前层势切断贲门前浆膜显露曲张食周围静脉3～5支予逐结扎切断食周围静脉起始胃底胃体胃左静脉食支胃支相连形成曲张血丛食周围静脉紧贴食壁分布食端胃底行走食裂孔进入胸腔
6 离断胃左静脉胃支进入胃壁分支：切开肝胃韧带膈食贲门前浆膜离断结扎食周围静脉显露胃浆膜食端胃弯右侧壁胃弯拉左前方显露胃胰襞切开胃胰襞显露胃左静脉干胃左静脉干左前方分离显露胃左静脉胃支胃支胃弯侧壁右方行走食胃交界处胃壁分离切断结扎胃左静脉胃支伴行胃左动脉分支先7号线结扎4号线贯穿缝扎然逐结扎切断胃支进入胃壁分支目保留胃左静脉干食旁静脉完整保证部分门静脉血胃冠状静脉
→食旁静脉→半奇静脉分流
7 离断进入食壁穿支静脉：5～6支穿支静脉丛食旁静脉发出呈垂直状进入食端约长05cm般较细重度食静脉曲张者食穿支静脉较粗直径达05cm纱布条左前方牵拉贲门食端长弯血钳钳夹胃左动静脉胃支断端右前方牵拉胃左动静脉胃支起始部贲门食端分离长弯血钳夹层间疏松组织进钳逐离断结扎两者间穿支静脉分离食段5～10cm范围细针线缝补食旁静脉左侧缘前壁浆膜层包埋穿支静脉断端阻止新生血重新长出进入食端
8 离断胃静脉：纱条胃体右牵引翻转显露胃壁紧胃弯侧分离开胰腺缘脂肪组织找胃静脉胃静脉短粗时止支予结扎切断胃静脉短手术视野旦线结滑脱难找退缩血断端两端均应双重结扎缝扎免线结滑脱发生出血
9 结扎离断左膈静脉：胃体牵拉显露胃膈韧带右手示指胃弯胃底钝性分离胃膈韧带中疏松组织找左膈静脉太粗予结扎切断离断述血时根术中具体情况交配合进行先处理易显露血 胃底贲门区逐步离断程中手术视野扩旦发生术中出血易发现出血点离断血时循序渐进切勿贪求快求勿损伤血应结扎牢指出离断述静脉时离断伴动脉胃左动脉胃支胃网膜左动脉胃动脉左膈动脉保留胃左动脉干胃右动脉胃网膜右动脉
10 胃弯浆膜化：细线间断缝合胃弯前壁浆膜肌层损伤应修补创面线结牢应加固
11 取肝组织活检左膈置橡皮引流
12 次检查脾窝脾蒂血离断处明显出血食胃游离区色泽血液循环网膜覆盖脾窝腹壁腹膜创面关腹前应仔细检查创面否活动性出血点应严密止血手术结束立关腹热棉垫压迫创面喷洒凝血蛋白电灼缝扎等方法消灭创面渗血观察段时间确活动性出血逐层缝合切口
注意事项
1 术前加强护肝治疗补充血容量纠正水电解质酸碱衡紊乱快纠正休克纠正凝血机制障碍腹水者应利尿药
2 彻底离断门奇静脉间反常血流断流术成败关键益腹膜然交通支保留意结扎离断
3 防止术中术腹腔出血加强术监护观察膈引流引流物性质量预防治疗感染加强代谢营养支持 
4 需离断胃底食段者应吻合器进行操作
二选择性贲门周围血离断术
（）适应证
1 门静脉高压症合食胃底曲张静脉破裂出血患者肝功分级ⅠⅡ级（中华医学会分级）Child AB级
2 门静脉高压症类型：①肝型门静脉高压症：适血吸虫病性门脉性坏死性肝汁性酒精性肝硬化合门静脉高压症②成肝外型门静脉高压症区域性（胰源性节段性）门静脉高压症
3 急诊手术：应严格规定急诊手术适应证发生消化道出血48～72h肝功属ⅠⅡ级积极科治疗控制出血者
4 择期手术：肝功分级属ⅠⅡ级患者出血停止2周左右原属Ⅲ级患者出血停止3～4周功改善ⅠⅡ级
（二）禁忌证
1 肝功分级Ⅲ级Child肝功分级C级黄疸腹水凝血机制障碍肝性脑病等
2 门静脉干脾静脉肠系膜静脉广泛血栓形成
3 合严重胃黏膜病变异位静脉曲张
4 合慢性活动性肝炎肝病等
5 合肝占位性病变中晚期肝癌
（三）操作方法程序
1 般采全身麻醉卧位左背垫高10cm 左右左肋缘切口巨脾者般采取腹L形切口
2 探查：探查肝胆胰腺胃十二指肠脏静脉曲张情况然解脾脏邻器官关系粘连粘连性质部位脾脏活动度等
3 脾切：测定门静脉压力胰腺缘找脾动脉游离结扎缝扎次测定门静脉压力根情况确定实施选择性贲门周围血离断手术离断脾胃韧带处理脾脏极韧带仔细分离离断脾脏结肠韧带脾肾韧带脾膈韧带心处理脾脏极胃体间血离断脾蒂取出脾脏缝扎脾脏动脉静脉防止出血注意点：保证术中良显露应足够切口采悬吊式拉钩巨脾患者牵拉脾脏时应轻柔心防止脾脏膜出血合脾脏周围粘连严重者尤膈肌粘连严重者强行分离出血凶猛首先离断脾蒂合胰腺疾病脾门部病变者常规方法易游离脾蒂离断脾蒂十分困难选12狐形切割闭合器离断脾蒂离断血时做离断脾蒂避免出血脾蒂离断逐渐分离脾脏膈肌粘连时避免处损伤膈肌部分切开膈肌象剥脱瓜皮样剥离膈机脾脏粘连取出脾脏
4 选择性离断食贲门周围侧支血： 
①游离弯侧胃边缘：术者食指尖胃壁顶胃弯紧胃弯垂直部网膜戳孔伸出食指尖 条纱布带戳孔绕胃体1 周收紧纱布带
②离断胃静脉左膈静脉胃静脉胃膈韧带网膜囊壁腹壁腹膜伴名动脉行纱布带胃体右牵引翻转显露胃壁紧胃弯侧分离胰腺缘脂肪组织找胃静脉胃静脉短粗时止1 支予结扎切断两端均应双重结扎缝扎免线结滑脱发生出血胃静脉短手术视野旦线结滑脱难找退缩血断端胃体牵拉显露胃膈韧带右手食指胃弯胃底钝性分离胃膈韧带中疏松组织找左膈静脉予切断结扎
③切开膈食贲门前浆膜网膜戳孔处开始长弯血钳夹层间疏松组织进钳先分离切断结扎网膜前层贲门前浆膜显露离断曲张食周围静脉食周围静脉起始胃底胃体胃左静脉食支胃支相连形成曲张血丛食周围静脉紧贴食壁胃底行走食裂孔进入胸腔逐切断结扎
④离断胃左静脉胃支进入胃壁分支 切开膈食贲门前浆膜离断食周围静脉 食端右侧壁显露出伴行食旁静脉食胃交界处右侧壁显露胃左动静脉胃支胃弯拉左前方显露胃胰襞中触摸胃左动脉搏动胃左动静脉解剖学标志切开胃胰襞显露胃左静脉干胃左静脉干左前方分离显露胃左静脉胃支食胃交界处胃弯右侧壁分离切断结扎胃左静脉胃支伴行胃左动脉分支先7 号线结扎4 号线贯穿缝扎然逐切断结扎胃支进入胃壁分支切开网膜切断肝胃韧带时注意保护胃左动脉干免损伤存迷走肝左动脉副肝左动脉（变异肝左动脉）胃弯贲门侧施行胃贲门食端相关手术时易损伤
⑤离断食旁静脉进入食段穿支静脉纱布带左前方牵拉贲门食端长弯血钳钳夹胃左动静脉胃支断端右前方牵拉胃左动静脉胃支起始部贲门食端两侧分离 显露离断二者间穿支静脉尖细长弯血钳夹层间疏松组织进钳略血钳尖端撑开扩食旁静脉食壁间距离然紧食壁逐离断结扎穿支静脉维持机体发性分流应注意勿损伤缝扎食旁静脉免造成狭窄闭塞血钳钳夹组织宜深防损伤食肌层黏膜引起食穿孔
⑥离断高位穿支静脉：食裂孔处1～2支较粗穿支静脉进入食端 称高位穿支静脉引起食静脉曲张破裂出血输入静脉务必离断充分显露便离断食裂孔处高位穿支静脉切断迷走神干食端牵拉分离胃裸区食端壁疏松组织侧支血求分离食段5～10 cm 范围直食裂孔处胃底贲门区呈完全游离状态然细针线缝补食旁静脉左侧缘前壁浆膜层胃胰襞创面包埋穿支静脉胃支动静脉断端防线结滑脱出血阻止新生血重新长出进入食端
⑦胃弯浆膜化 
断流术细线间断缝合胃弯前壁浆膜胃弯浆膜化胃底部胃壁浆肌层间断缝合包绕食段贲门肌层损伤应修补创面线结牢应加固创面浆膜化预防出血避免胃食瘘阻止新生血重新长入避免出血
 定程度阻挡胃黏膜反常血流进入食段 减少胃容物反流食机会
⑧网膜覆盖脾窝腹壁腹膜创面
网膜含丰富毛细血 快创面毛细血融合起游离胃弯时应血弓离断分支血勿损伤胃网膜左右动静脉干保证网膜血供创面喷洒纤维蛋白胶覆盖止血纱布样止血作黏合剂网膜腹膜贴更紧密牢网膜建立侧支循环缓解胃淤血状况 吸收创面渗液防止膈积液
⑨肝脏活检放置引流
次检查脾窝脾蒂血离断处明显出血食胃游离区色泽血液循环热棉垫压迫创面喷洒凝血蛋白电灼缝扎等方法消创面渗血然网膜覆盖腹膜创面病凝血机制紊乱造成创面广泛渗血应予纠正取肝组织活检左膈置橡皮引流观察段时间确定活动性出血逐层缝合切口
注意事项
1 术前加强护肝治疗补充血容量纠正水电解质酸碱衡紊乱快纠正休克纠正凝血机制障碍腹水者应利尿药
2 保留关冠状静脉完整性选择性贲门周围血离断手术关键
3 减少创伤采创伤性血缝合线缝扎离断进入食段胃壁交通支
4  益然腹膜交通支保留意结扎离断
5  需离断胃底食段者应吻合器进行操作

第二节 腹腔镜胆囊切术
适应证
1 症状胆囊结石
2 症状慢性胆囊炎
3 直径〉３cm胆囊结石
4 充满型胆囊结石
5 症状手术指征胆囊隆起性病变
6 急性胆囊炎治疗症状缓解手术指证者
7 估计病手术需受良者
二禁忌证
（）相禁忌证： 1结石性胆囊炎急性发作期 2慢性萎缩性结石性胆囊炎 3继发性胆总结石 4腹部手术史 5体态肥胖 6腹外疝
（二）绝禁忌证：
1 伴严重发症急性胆囊炎胆囊积脓坏疽穿孔等
2 胆石性急性胰腺炎
3 伴急性胆炎
4 原发性胆总石肝胆结石
5 梗阻性黄疸
6 胆囊癌
7 胆囊隆起性病变疑癌变
8 肝硬变门静脉高压症
9 中期妊娠
10 腹腔感染腹膜炎
11 慢性萎缩性胆囊炎胆囊〈４５×１５cm壁厚〉０５cm（Ｂ型超声测量）
12 伴出血性疾病凝血功障碍
13 重器官功全难耐受手术者
14 全身情况差宜手术病已高龄胆囊切强力指征者
15 膈疝
三操作方法程序
1 建立操作孔：提皮钳提起脐周皮肤刺入气腹针连接气腹注入CO2气体建立气腹递尖刀片脐部切口置入10mm穿刺器插入镜头剑突部置入10mm穿刺器右肋缘置入5mm穿刺器分置入抓钳单凝钩
2 处理胆囊三角：胆囊腹腔脏器粘连海绵棒钝性分离够分辨胆总肝总胆囊电凝钩胆囊壶腹处仔细切开浆肌层胆总方做钝性分离充分显露胆总胆囊肝总确认解剖关系分离胆囊周围组织时应注意灼伤胆总距胆总3~5mm处钛夹钳钳夹夹闭胆囊切断胆囊三角侧钝性分离寻找胆囊动脉显露胆囊动脉误钳夹切断胆囊动脉
3 剥离胆囊：提起胆囊颈部距肝约5mm胆囊逐渐胆囊床切充分电凝处理胆囊床渗血仔细探查确认腹腔活动性出血胆腹腔脏器损伤胆囊置入标袋中剑突切口胆囊取出体外
4放出CO2消气腹脐部剑突切口需缝合腹直肌前鞘创口创贴闭合
注意事项
施行腹腔镜胆囊切程中果发现情况继续腹腔镜行胆囊切容易产生胆损伤等发症应根具体情况中转开腹手术
1术中发现胆囊三角处胆总胆囊肝总难分离粘连解剖结构难分辨者
2胆囊开口高接肝门分离胆囊困难
3胆囊短<3mm粗（直径>5mm）法施夹
4胆囊肝总胆总行
5胆囊动脉变异
外果术中发现已出现血损伤造成活动性出血胆损伤胆壁电灼伤十二指肠等脏器损伤应时中转开腹手术便处理损伤

第三节 胆总探查+T引流术
适应证
1急性化脓性梗阻性胆炎
2胆道感染发肝脓肿胆道出血中毒性休克者
3病反复胆绞痛黄疸高热发胰腺炎者
4梗阻性黄疸胆炎者
5胆道造影示胆总较结石者
6严重肝外伤缝合切肝外胆修复吻合术应行胆总切开引流术
7胆囊切术中遇列情况时应切开胆总探查：
⑴胆囊发性结石存胆囊粗短估计结石排入胆总者
⑵胆总明显增粗肥厚炎症者
⑶胆总触结石蛔虫血块者
⑷反复发作黄疸病史者
⑸胰腺头部肿坚硬者
⑹穿刺胆总发现胆汁含胆砂血液脓液者
⑺术中胆道造影显示肝胆总结石蛔虫者
二禁忌证
1伴出血性疾病凝血功障碍
2重器官功全难耐受手术者
3全身情况差宜手术病已高龄胆囊切强力指征者
三操作方法程序
1体位：仰卧位腹部准手术台腰部桥架术中胆道位深显露佳时桥架摇起膝放软垫腹肌松弛
2切口：通常采右腹腹直肌切口右正中旁切口
3探查：胆囊切术
4显露胆总：第1深拉钩放胆囊左侧肝钩垫块纱布肝叶拉开盐水纱布垫隔开胃十二指肠横结石第2深拉钩胃左拉防止胃窦入手术野第3深拉钩横结肠十二指肠球部拉开肝十二指肠韧带保持伸直紧张条盐水纱布填入网膜孔防胆汁血液流入网膜腔拉钩足够深度拉力持久均匀整手术程中述器官进手术野
5切开胆总：肝十二指肠韧带右侧腹膜切开止血钳夹纱布球仔细分离腹膜肝十二指肠韧带段胆总显露清楚胆总前壁常细血横应细丝线缝扎防出血拟定胆总切口处（般取十二指肠缘胆囊进入胆总处间）细丝线胆总前壁两侧缝针牵引线两牵引线间作试验穿刺抽出胆汁证实胆总（胆汁送细菌培养药物敏感度测定）否应次确定胆总位置梗阻性黄疸日久胆汁色深血液颇似胆道出血时胆汁混血液外观难鉴少量抽出容物注射白纱布胆汁呈黄色粘液胆总清楚扪结石时省步骤直接结石切开胆总
穿刺获胆汁必时接着作胆道压力测量条件需者做胆道造影然牵引线两侧提起牵引线中间穿刺针眼处胆总轴尖刃刀作15～20cm长切口先垂直胆总壁刺入勿太深免刺破胆总壁伤门静脉方扩切口时助手吸引器吸流出胆汁
6探查胆总：胆总切开注意胆总直径壁厚度硬度见胆石取石钳钝刃刮匙心取出量避免夹碎发现胆总切口够应适扩行取石泥纱样结石胆石匙掏取蛔虫时钳夹取出位胆总端结石量推挤胆总切口处取出推左手引导伸入取石钳胆石匙取出胆总结石取探查肝总左右肝注意否狭窄努力取左右肝结石蛔虫左右肝结石发难取出时胆总切口延长直达左右肝开口样取出较高位置肝胆结石更复杂肝胆结石手术处理参见肝胆手术肝量泥沙样结石掏取困难时导尿放入左右肝生理盐水反复加压洗吸流出胆砂盐水回流液基澄清导尿通壶腹试行进入十二指肠生理盐水洗回流表明胆总端通畅回流表明胆总端梗阻存胆总甚粗手指探入胆总段左右肝仔细探摸否残留结石狭窄肿瘤病变
7扩张胆总端：疑胆总端狭窄阻塞时需胆道扩张器扩张扩张器应略弧度适应胆段弯曲度般先号扩张器胆总放相括约肌部位前轻巧适加压时手放十二指肠前壁扪诊确定扩张器末端否进入十二指肠通括约肌进入十二指肠时突然失阻力感觉扩张器肠旋转活动然序更换号扩张器进行扩张直扩10号探（1cm直径）通止遇括约肌部瘢痕性狭窄扩张时粗暴硬扩造成损伤穿孔等发症胆总端出口细应考虑手术纠正行括约肌切开成形术时结石嵌顿壶腹部取石钳胆石匙法取出时胆道扩张器推顶十二指肠
8胆道镜窥视：装置纤维胆道镜胆总切口插入先导左右肝窥视观察肝壁粘膜充血肿胀狭窄脓栓附着腔结石脓絮量夹出失败胆道镜结石套石篮套出然窥镜转胆总段窥视壶腹部观察括约肌开合情况开口狭窄结石存留作相应处理　　
9引流胆总　胆总切开探查应剖口置入引流然极易发生胆漏等发症质软弹性强粗细适宜T形胶引流T形短臂肝门段宜超1cm宜超3cm免端顶左右肝分叉处段胆总壁引起疼痛压迫性溃疡出血引流畅等短臂两端修剪成斜面长臂相短臂臂剪孔壁剪条形成沟形便日拔出时底部侧壁剪半开放腔修剪妥善T形短臂折迭长弯止血钳摄子夹住送入胆总切口稍加松动证实
T形短臂胆总确已舒展开没折迭扭曲细丝线全层间断缝合胆总切口距切口边缘1mm进针针间距2～3mm然生理盐水T形稍稍加压灌注胆总检查缝合口渗漏渗漏处应补针直漏止细丝线间断缝合肝十二指肠韧带切口
10引流腹腔缝合腹壁：橡皮引流置网膜孔肝T形右侧腹壁作切口引出切口宜太T形固定缝合皮肤香烟引流安全针固定网膜包绕肝胆囊胆总T形引流周围免T形压迫十二指肠形成十二指肠瘘避免十二指肠肝胆囊粘连手术时易致分破肝脏十二指肠造成困难逐层缝合腹壁层
注意事项
1二次手术显露胆总区遇右腹广泛粘连粘连易分离时手术避开原切口先进入没粘连腹腔部分然严格着肝缘脏面进行分离粘连团分方分出网膜孔网膜孔前方十二指肠缘处细穿刺针试验穿刺未抽胆汁决轻易切开操作必须直视进行免损伤脏器　　寻找胆总困难常见原：①胆道次手术粘连重解剖标志清②肝十二指肠韧带炎性增生③解剖变异④硬化性胆炎　　
寻找胆总方法：①首先采十二指肠段胆总寻找法胆囊未切胆囊胆囊放入探子胆总扪胆总胆囊已切法找胆总时作横行分离深部穿刺寻找法
②肝门处肝寻找法十二指肠段寻找失败肝门处剖露（穿刺）胆总左右肝解剖程中流出胆汁损伤处探入找肝胆总③已时采十二指肠段寻找法胰段寻找法十二指肠切开寻找肠壁段法肝肝插寻找法
2胆总已引流存二次手术时进入腹腔循引流找胆总未找胆总前轻易拔掉引流
3胆总切开引流时需切胆囊者应先做胆总切开引流然切胆囊：时术中病情急转直做完胆总切开引流胆道已通畅胆囊暂切病情转做胆囊切满意效果时术中发现胆总解剖变异病理改变引流需做胆囊肠道结合
4胆总切开探查切口取十二指肠缘1cm处处解剖变异较少
5血变异局部炎症粘连严重显露胆总时引起出血渗出止
胆总表面炎性浸润偶曲张静脉甚呈静脉瘤状应紧胆总表面缝扎分离结扎切断免显露胆总时损伤出血
少数病门静脉胆总前方走行切开胆总前必须先做穿刺免误门静脉切开引起出血
胆狭窄肝结石引起胆汁性肝硬化病常已行次手术局部粘连致密侧支循环丰富肝门部曲张静脉脂肪沉着手术极易引起广泛渗血类病般应分期手术先行脾切分流术行胆手术胆梗阻感染严重者先行胆引流减压感染控制行脾切分流术行胆手术
6术中胆石钳匙取出结石应手指探查胆道镜检查免结石遗留狭窄
7胆道扩张器时动作必须轻柔免损伤括约肌引起出血日形成瘢痕狭窄甚穿破胆总形成假道
8肝胆蛔虫时特条蛔虫时手轻柔摩肿肝膈面驱蛔虫行便取出
9发性肝结石者应仔细探查肝表面局限结节硬变萎缩脓肿等应作进步处理
10必须直视外引出T形避免扭曲成角牵拉太紧胆总牵拉成角影响胆汁引流
第四节 皮肝脓肿穿刺引流术
适应证
1已液化单发性发性脓肿直径≥3cm
2单纯抗感染效中毒症状较重者
3腹膜炎需手术治疗疾病
4年老体弱病情危重耐受手术者
5诊断性穿刺解肝脓肿类型行细菌学检查选择治疗方法
二禁忌证 出血倾凝血异常者疑肝包虫病者
三操作方法程序
1选择穿刺点：B超引导确定体表脓腔间避开腹腔脏器直接径路
2穿刺点做局部麻醉先细针穿刺吸出脓液标送培养镜检然更换14号粗穿刺针量抽净脓液生理盐水反复洗注入抗生素
3脓腔较先切开皮肤约1cm长切口套针刺入脓腔外套脓腔放入条孔引流拔出套缝线引流固定皮肤端接菌引流瓶备洗引流
4脓液黏稠脓腔较坏死组织碎片时应反复洗
注意事项
1穿刺时病呼吸应稳
2改换穿刺方时必须穿刺针退皮行穿刺
3穿刺程中应注意观察病呼吸脉搏血压变化注意否出血气胸征象
4侧孔引流侧孔应全部置入脓腔免污染腹腔
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