毕业设计（文）
题 目： 探究医保资金现状监措施
专业班级： 医疗保险实务班
目 录
医疗保险定义1
（）医疗保险1
（二）新型农村合作医疗1
二医保现状调研结果2
（）新农合骗保2
（二）医疗保险监现状2
三完善医疗保险举措2
（）加强医疗保障体系信息网络建设2
（二）健全分级诊疗体系2
（三) 改变医保监外行监督行问题3
（四）强化监控手段3
参考文献4
探究医保资金现状监措施
摘 ：现阶段国新医改推行职工医保居民医保新农合三项制度构成基医疗保障制度普惠民生贡献然域单位分级分灶吃饭医保模式医保资金集存差异漏洞挂床骗保名报销刷卡套现购物等行正疯狂侵蚀医保资金完善医保资金监措施成医疗保障体系正常运转必举措
关键词：医保资金漏洞监措施
医疗保险定义
（）医疗保险
医疗保险传统意义指特定组织机构办通带强制执行政策法规愿缔结契约定区域定参保群中筹集医疗保险基金
商业医疗保分报销型医疗保险赔偿型医疗保险
报销型医疗保险指患者医院里花费医疗费保险公司报销般分门诊医疗保险住院医疗保险
赔偿型医疗保险指患者明确医院诊断患某种合列明疾病保险公司根合约定金额付患者治疗护理般分单项疾病保险重疾病保险 述两类医疗险相点点相点患病获保险付点：普通医疗险属全类型类疾病获保险付专项医疗保险属专项类某项保险合中明确列明疾病手术获保险付保险公司推出医疗保险常常会综合述两类保险部分组合成
（二）新型农村合作医疗
新型农村合作医疗简称新农合指政府组织引导支持农民愿参加集体政府方筹资病统筹农民医疗互助济制度
采取缴费集体扶持政府资助方式筹集资金社会保险中基重点强调成收益等保险金社会满意度新型农村合作医疗作种社会保险受益农民政府补助资金源纳税满意度成功否具举足轻重作调查中发现农民参加新型农村合作医疗基新型农村合作医疗保障水低农民解深怕政策变认保险金补偿等考虑
新型合作医疗面着方交费数额统交费时间统收费员统收费时否告知统收费时否签合统报销起付线统封顶线统报销例统报销项目统予报销项目统报销需证统转院制度统等诸问题
技术设计言然国家区济发展差异实行等额交费数额统筹部分国家通省补助资金例进行宏调控省通市补助资金例进行衡异结算通新农合基金委托银行进行报销款直接进入医保卡中存取便便交合作医疗费增强现金流动性增强资金安全性银行间较先进结算系统行免新农合机构购买昂贵联网系统节约成
制度设计言关新型农村合作医疗顶层般文件没规范性文件农民查找方文件困难连工作员政策模糊
应该避免政条块分割部关新型农村合作医疗法律低限度应该部行政法规作出交费数额交费时间收费员收费前告知签约收费报销起付线数额封顶线数额报销例报销项目予报销项目报销需证种类转院制度维权程序规定全国统规定影响公部分应省级立法机关制定规范性文件方法规便农民行预见性少走弯路
总新农合国社会义保障制度项基容着力建设重点提高农民健康水缓解农民病致贫病返贫统筹城乡发展实现全面建设康社会等重作
二医保现状调研结果
（）新农合骗保
通搜集资料解新农合年诈骗刑事犯罪高发区中报假账乡镇村组干部截留挪参合员缴费资金出具虚假证明帮助骗取医疗补偿基金新农合办机构编造虚报瞒报截留隐匿转移挪基金定点医疗机构编造假病历假处方低价药品换成高价药品延长住院时间套取资金
城市城镇居民医保职工医保面道德风险日益凸显2013年山东济南18家医院存挂床住院查处年2月群众反映济南某医院医生掏腰包请参加医保老年住院治疗老仅需提供医保卡住院四天获200元奖励位次该医院住院老胡某透露住院期间少医院天吃药针检查治疗项目清单单次住院费千元等
医保卡变相套现城市医药营领域套取救命钱常手法医保卡变身购物卡已成公开秘密牙膏毛巾护肤品桂圆墨鱼橄榄油烟酒茶叶巧克力等商品均药店刷医保卡购买部分商品刷医保卡享受9折优惠
医保定点药店纷纷开设非药品区诱参保者医保账户途患病时账户钱支付参保者会想办法住院动统筹基金整体医保基金带风险
行严重危害医保资金正常医保资金安全造成极隐患
（二）医疗保险监现状
目前职工医保监缺乏法律政策保险理赔医疗服务协议导致监部门发现医院请住院挂床骗保病治等违规行罚处罚容暂停医院医保支付协议违规成低医院屡罚屡犯
现病住院需达住院指征住院指征具体认定权掌握医生手里医保局审查医院均住院费没超标医生开什药做什检查专业性强事情法评判缺少监手段相应处罚措施
现参合农民外工医需回参合报销异诊报销监存漏洞医保部门没实现联网通卫生部门解现阶段医保审核员般根医疗业验住院清单病理治疗需等推断外省医资料真伪加般县级农合办审核员限果外医疗机构员法分子合谋利虚假材料异骗保稽查难度更法分子机医疗保险面严峻资金流失难题
住院套现等行编造病历开处方治疗等环节需包括医院监部门关员全程配合方面监更加难度果监员医院相互勾结联动掏空医保资金行径会愈演愈烈
医疗资源稀缺性监部门手重原区医疗机构严重匮乏监机关带审查难度吊销医院执百姓会面病医尴尬局面部分法医疗机构变相百姓捆绑起执法带难度
三完善医疗保险举措
（）加强医疗保障体系信息网络建设
国医保信息目前尚统规划标准没实现信息享重复参保重复报销案例屡见鲜应建立医疗机构信息享台实现住院票证网络查询住院时间点等信息查询享医保卡农合卡情况记入诚信档案直接报销额度挂钩
（二）健全分级诊疗体系
基层转诊制度没严格执行农村百姓怕病级医院诊限医保资金流医院仅浪费医保资金加监难度应该加强基层医疗体系建设完善分级诊疗机制级医院分工明确更广百姓服务
（三）改变医保监外行监督行问题
应真正懂医疗机构服务进行监医保资金仅医院住院数住院率次均住院费进行检查病入院审查诊疗程药品例出院报销等环节进行严格监城镇居民基医疗保险新农合分社部门卫生部门理体制畅信息资源享重复参保重复补助重复建设转移接续畅等问题较突出应加快新农合职工医保居民医保衔接整合适应新型城镇化求
（四）强化监控手段
应建立严格透明财务审计制度针医保准入稽核薄弱环节时堵漏洞进步加强监察统发票制作样式等加相关责追责力度
参考文献：
[1] 曹佩琪姚文朱农村居民参加新型合作医疗意愿影响素调查研究[J]企业导报201330(10)4142
[2] 江芹胡善联王靖元试新型农村合作医疗制度中需求供[J]中华医院理杂志201022(6)372374
[3] 义林马李胡爱香等新型农村合作医疗实施区卫生服务公性研究[J]现代预防医学2011(12)22832286
[4] 赵国庆新型合作医疗制度参合农民受益公性研究[D]济南山东学2013
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毕业设计（文）
题 目： 探究医保资金现状监措施
专业班级： 医疗保险实务班
目 录
医疗保险定义1
（）医疗保险1
（二）新型农村合作医疗1
二医保现状调研结果2
（）新农合骗保2
（二）医疗保险监现状2
三完善医疗保险举措2
（）加强医疗保障体系信息网络建设2
（二）健全分级诊疗体系2
（三) 改变医保监外行监督行问题3
（四）强化监控手段3
参考文献4
探究医保资金现状监措施
摘 ：现阶段国新医改推行职工医保居民医保新农合三项制度构成基医疗保障制度普惠民生贡献然域单位分级分灶吃饭医保模式医保资金集存差异漏洞挂床骗保名报销刷卡套现购物等行正疯狂侵蚀医保资金完善医保资金监措施成医疗保障体系正常运转必举措
关键词：医保资金漏洞监措施
医疗保险定义
（）医疗保险
医疗保险传统意义指特定组织机构办通带强制执行政策法规愿缔结契约定区域定参保群中筹集医疗保险基金
商业医疗保分报销型医疗保险赔偿型医疗保险
报销型医疗保险指患者医院里花费医疗费保险公司报销般分门诊医疗保险住院医疗保险
赔偿型医疗保险指患者明确医院诊断患某种合列明疾病保险公司根合约定金额付患者治疗护理般分单项疾病保险重疾病保险 述两类医疗险相点点相点患病获保险付点：普通医疗险属全类型类疾病获保险付专项医疗保险属专项类某项保险合中明确列明疾病手术获保险付保险公司推出医疗保险常常会综合述两类保险部分组合成
（二）新型农村合作医疗
新型农村合作医疗简称新农合指政府组织引导支持农民愿参加集体政府方筹资病统筹农民医疗互助济制度
采取缴费集体扶持政府资助方式筹集资金社会保险中基重点强调成收益等保险金社会满意度新型农村合作医疗作种社会保险受益农民政府补助资金源纳税满意度成功否具举足轻重作调查中发现农民参加新型农村合作医疗基新型农村合作医疗保障水低农民解深怕政策变认保险金补偿等考虑
新型合作医疗面着方交费数额统交费时间统收费员统收费时否告知统收费时否签合统报销起付线统封顶线统报销例统报销项目统予报销项目统报销需证统转院制度统等诸问题
技术设计言然国家区济发展差异实行等额交费数额统筹部分国家通省补助资金例进行宏调控省通市补助资金例进行衡异结算通新农合基金委托银行进行报销款直接进入医保卡中存取便便交合作医疗费增强现金流动性增强资金安全性银行间较先进结算系统行免新农合机构购买昂贵联网系统节约成
制度设计言关新型农村合作医疗顶层般文件没规范性文件农民查找方文件困难连工作员政策模糊
应该避免政条块分割部关新型农村合作医疗法律低限度应该部行政法规作出交费数额交费时间收费员收费前告知签约收费报销起付线数额封顶线数额报销例报销项目予报销项目报销需证种类转院制度维权程序规定全国统规定影响公部分应省级立法机关制定规范性文件方法规便农民行预见性少走弯路
总新农合国社会义保障制度项基容着力建设重点提高农民健康水缓解农民病致贫病返贫统筹城乡发展实现全面建设康社会等重作
二医保现状调研结果
（）新农合骗保
通搜集资料解新农合年诈骗刑事犯罪高发区中报假账乡镇村组干部截留挪参合员缴费资金出具虚假证明帮助骗取医疗补偿基金新农合办机构编造虚报瞒报截留隐匿转移挪基金定点医疗机构编造假病历假处方低价药品换成高价药品延长住院时间套取资金
城市城镇居民医保职工医保面道德风险日益凸显2013年山东济南18家医院存挂床住院查处年2月群众反映济南某医院医生掏腰包请参加医保老年住院治疗老仅需提供医保卡住院四天获200元奖励位次该医院住院老胡某透露住院期间少医院天吃药针检查治疗项目清单单次住院费千元等
医保卡变相套现城市医药营领域套取救命钱常手法医保卡变身购物卡已成公开秘密牙膏毛巾护肤品桂圆墨鱼橄榄油烟酒茶叶巧克力等商品均药店刷医保卡购买部分商品刷医保卡享受9折优惠
医保定点药店纷纷开设非药品区诱参保者医保账户途患病时账户钱支付参保者会想办法住院动统筹基金整体医保基金带风险
行严重危害医保资金正常医保资金安全造成极隐患
（二）医疗保险监现状
目前职工医保监缺乏法律政策保险理赔医疗服务协议导致监部门发现医院请住院挂床骗保病治等违规行罚处罚容暂停医院医保支付协议违规成低医院屡罚屡犯
现病住院需达住院指征住院指征具体认定权掌握医生手里医保局审查医院均住院费没超标医生开什药做什检查专业性强事情法评判缺少监手段相应处罚措施
现参合农民外工医需回参合报销异诊报销监存漏洞医保部门没实现联网通卫生部门解现阶段医保审核员般根医疗业验住院清单病理治疗需等推断外省医资料真伪加般县级农合办审核员限果外医疗机构员法分子合谋利虚假材料异骗保稽查难度更法分子机医疗保险面严峻资金流失难题
住院套现等行编造病历开处方治疗等环节需包括医院监部门关员全程配合方面监更加难度果监员医院相互勾结联动掏空医保资金行径会愈演愈烈
医疗资源稀缺性监部门手重原区医疗机构严重匮乏监机关带审查难度吊销医院执百姓会面病医尴尬局面部分法医疗机构变相百姓捆绑起执法带难度
三完善医疗保险举措
（）加强医疗保障体系信息网络建设
国医保信息目前尚统规划标准没实现信息享重复参保重复报销案例屡见鲜应建立医疗机构信息享台实现住院票证网络查询住院时间点等信息查询享医保卡农合卡情况记入诚信档案直接报销额度挂钩
（二）健全分级诊疗体系
基层转诊制度没严格执行农村百姓怕病级医院诊限医保资金流医院仅浪费医保资金加监难度应该加强基层医疗体系建设完善分级诊疗机制级医院分工明确更广百姓服务
（三）改变医保监外行监督行问题
应真正懂医疗机构服务进行监医保资金仅医院住院数住院率次均住院费进行检查病入院审查诊疗程药品例出院报销等环节进行严格监城镇居民基医疗保险新农合分社部门卫生部门理体制畅信息资源享重复参保重复补助重复建设转移接续畅等问题较突出应加快新农合职工医保居民医保衔接整合适应新型城镇化求
（四）强化监控手段
应建立严格透明财务审计制度针医保准入稽核薄弱环节时堵漏洞进步加强监察统发票制作样式等加相关责追责力度
参考文献：
[1] 曹佩琪姚文朱农村居民参加新型合作医疗意愿影响素调查研究[J]企业导报201330(10)4142
[2] 江芹胡善联王靖元试新型农村合作医疗制度中需求供[J]中华医院理杂志201022(6)372374
[3] 义林马李胡爱香等新型农村合作医疗实施区卫生服务公性研究[J]现代预防医学2011(12)22832286
[4] 赵国庆新型合作医疗制度参合农民受益公性研究[D]济南山东学2013
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