附件
陕西省危险废物理台账
（ ）年度
企业名称
（公章）
陕西省环境保护厅制
目 录
1．企业概况（含生产基情况产产品原材料情况等）
2．危险废物产生源分析
3．危险废物产生工艺流程图
4．危险废物理流程
5．危险废物转移计划（省外／—协议资质）
6．危险废物基信息表（含表111213）
7．危险废物台账记录表（含表212223）
8．危险废物台账统计表（含表3132）
9．资料
危险废物基信息表
危险废物产生工序调查表（表11）
属行业
产生源（车间）
产生工序
工序描述（附图）
前道工序 ()
道工序 ()
原材料
序号
化学名称
公斤批
吨年
①
②
③
……
合 计
产 品
序号
产品名称
公斤批
吨年
①
②
③
……
副产品
①
②
……
危险废物
废物编号
废物名称
公斤批
吨年
合 计
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日注：台账须A3纸装订成册需加页
注：1表年填报次2产生危险废物工序填写张３吨年：指然年度量
然年度指年1月1日12月31日
危险废物特性表（表12）
1废物编号：
2废物描述名称：
3废物类：
4产生工序：
５危险特性（请勾选列表中请横线填写勾选）
腐蚀性[ ]
急性毒性[ ]
浸出毒性[ ]
易燃性[ ]
反应性[ ]
含毒性物质[ ]
传染性物质[ ]
（请描述）
６废物化学组分含量
７废物表观形态（请勾选列表中请横线填写勾选）
固态[ ]
半固态[ ]
液态[ ]
气态[ ]
[ ]
８贮存情况
71贮存方式（请勾选列表中请横线填写勾选）
圆桶[ ]
槽罐[ ]
编织袋[ ]
[ ]
72容器数量：
73容器规格：
９废物流信息
否提供委托外单位利处置：
[ ]
否[ ]
９1单位部利处置方式方法描述： 设施名称： 设施负责 联系方式：
９2提供委托外单位利处置情况
单 位 名 称
危险废物营许证号
利处置方式代码方法描述
联系
联系方式
……
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：１表年填写张废物编号企业行编号表11中致 ２工序产生特性贮存利处置情况完全致类废物填张时产生工序栏注明相应工序3废物类：国家危险废物名录填写4利处置方式代码利方式包括：R1作燃料（直接燃烧外）方式产生量R2溶剂回收生（蒸馏萃取等）R3循环利作溶剂机物R4循环利金属金属化合物R5循环利机物R6生酸碱R7回收污染减剂组分R8回收催化剂组分R9废油提炼废油利R15等处置方式包括：D1填埋D9物理化学处理（蒸发干燥中沉淀等）包括填埋焚烧前预处理D10焚烧D16等方式C1水泥窑处置C2生产建筑材料C3清洗（包装容器）5填写R15D16请简描述利处置方法
危险废物产生情况览表（表13）
废物
编号
废物描述名称
废物类
产生源车间
产生量
计量单位
废物流
委托提供外单位
利处置企业名称
部利处置量(吨)
委托利处置量(吨)
累计贮存量(吨)
年度
产生量(吨)
合计
－
－
－
－
－
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：1表年填写张工序产生相类废物需分编号示区
2废物类：国家危险废物名录填写
3废物流：部行利处置填写0委托提供外单位利处置填写1时填写委托提供外单位利处置企业名称许证号合号栏
危险废物台账记录表
（危险废物理流程第③④种情形例）
危险废物 产生环节 记录表（表21）
记录表编号： 产生源（车间）： 废物编号名称：
产 生 情 况
转 移 情 况
产生
日期
产生
时间
废物数量
（公斤立方米）
容器材质
容 量
容器
数
废物产生部门
办（签字）
转移日期
转移时间
废物
废物产生部门办（签字）
废物运送部门
单位办（签字）
页合计
注：1单危险废物产生部门保存适危险废物日产日清情形情形做适调整2产生源（车间）表11中产生源（车间）相应3废物编号名称附表11中废物编号名称相致4产生日期时间：危险废物产生日期时间11月1日15：335废物数量：公斤立方米作危险废物计量单位6容器材质容量：盛装危险废物容器材质容器容积7容器数：盛装危险废物容器数量8转移日期时间：废物转移出产生环节日期时间11月1日16：559废物：危险废物转移（废物贮存部门名称）10单宜月
装订成册编号废物分填写记录表利汇总统计
危险废物 贮存环节 记录表（表22）
记录表编号： 废物编号名称：
入 库 情 况
出 库 情 况
入库
日期
入库
时间
废物源
废物数量
（公斤立方米）
容器材质容量
容器
数
废物
存放
位置
废物运送
部门单位办（签字）
废物贮存
部门办（签字）
出库日期
出库时间
废物数量
（公斤立方米）
废物
废物贮存部门办
（签字）
废物运送
部门接收单位办（签字）
页合计
注：1单废物贮存部门保存2废物编号名称表11中废物编号名称相致3入库日期时间：危险废物入库日期时间11月1日17：154废物源：危险废物源（废物产生源／车间）5废物数量：公斤立方米作危险废物计量单位6容器材质容量：盛装危险废物容器材质容器容积7容器数：盛装危险废物容器数量8废物存放位置：危险废物贮存库具体位置9出库日期时间：废物转移出库日期时间
11月5日12：0010废物：危险废物转移部行利处置填写部利处置部门名称委托外单位利处置填写外单位名称10单宜月装订成册编号废物分填写记录表利汇总统计
部行利处置情况记录表（表23）
记录表编号： 废物编号名称： 废物部利处置设施名称：
废物接收日期
废物接收时间
废物源
废物数量
（公斤立方米）
容器材质容量
容器
数
废物利
处置方式
废物利处置完毕日期
废物利处置完毕时间
废物部利处置部门手
页合计
注：1单废物部利处置部门保存2废物编号名称表11中废物编号名称相致3废物接收日期时间：废物部利处置部门接收废物日期时间11月5日15：334废物源：危险废物源（废物贮存部门名称）5废物数量：公斤立方米作危险废物计量单位6容器材质容量：盛装危险废物容器材质容器容积7容器数：盛装危险废物容器数量8废物利处置方式利方式包括：R1作燃料（直接燃烧外）方式产生量R2溶剂回收生（蒸馏萃取等）R3循环利作溶剂机物R4循环利金属金属化合物R5循环利机物R6生酸碱R7回收污染减剂组分R8回收催化剂组分R9废油提炼废油利R15等处置方式包括：D1填埋D9物理化学处理（蒸发干燥中沉淀等）包括填埋焚烧前预处理D10焚烧D16等方式C1水泥窑处置C2生产建筑材料C3清洗（包装容器）
9废物利处置完毕日期时间：危险废物部利处置完毕日期时间11月5日17：3510单月装订成册编号废物分填写交接单利汇总统计 危险废物台账统计表
月危险废物台账报表（表31）
填报单位：（盖章）
废物
编号
产生量（吨）
记录
表号段
单位部行利处置情况
提供委托外单位利处置情况
时 贮 存 量
利处置方式
利
处置量
记录表号段
处置利单位名称许证编号
省市
利处置
方式
利处置量
记录表
号 段
月底
贮存量
月底
贮存量
记录表号段
……
……
合计
－
－
－
－
－
－
－
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
表３1填报说明
1报表A4A3纸需加页原月10日前完成月报表月装订成册报表拆分四张报表危险废物产生量报表行利处置情况报表提供外单位利处置情况报表库存情况报表
编号特性完全致废物废物编号栏注明相应编号统计
2编号废物果存种利处置方式应分填写应利处置量记录表号段
3产生量：产生环节记录表(表21)统计汇总
4单位部行处置利情况：根单位部行利处置记录表(表23)统计汇总
5提供委托外单位利处置情况：根危险废物产生环节(表21)贮存环节记录表(表22)相关信息统计分析编号废物提供外单位利处置危险废物分填写外单位相关信息
6时贮存量情况：根危险废物库存环节记录表进行统计分析月底贮存量＋入库量－出库量＝月底贮存量
季年危险废物台账报表（表32）
填报单位：（盖章）
废物编号
废物名称
废物类
产生量
单位部行利处置情况
提供委托外单位利处置情况
累积贮存量
利处置方式
利处置量
处置利单位名称许证编号
省市
利处置方式
利处置量
……
……
……
……
合计
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：1产生量贮存量利处置量等数均重量（吨公斤等）进行统计标注计量单位2废物编号名称：应表11致编号特性完全致废物废物编号栏注明相应编号统计编号废物果存种利处置方式应分填写应利处置量
1 年第 月辅助报表（选）
填报单位：（盖章）
序 号
原 料
辅 料
产 品
名 称
成 分
月 量
名 称
成 分
月 量
名 称
成 分
月 产 量
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日注：台帐须A3纸装订成册需加页
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陕西省危险废物理台账
（ ）年度
企业名称
（公章）
陕西省环境保护厅制
目 录
1．企业概况（含生产基情况产产品原材料情况等）
2．危险废物产生源分析
3．危险废物产生工艺流程图
4．危险废物理流程
5．危险废物转移计划（省外／—协议资质）
6．危险废物基信息表（含表111213）
7．危险废物台账记录表（含表212223）
8．危险废物台账统计表（含表3132）
9．资料
危险废物基信息表
危险废物产生工序调查表（表11）
属行业
产生源（车间）
产生工序
工序描述（附图）
前道工序 ()
道工序 ()
原材料
序号
化学名称
公斤批
吨年
①
②
③
……
合 计
产 品
序号
产品名称
公斤批
吨年
①
②
③
……
副产品
①
②
……
危险废物
废物编号
废物名称
公斤批
吨年
合 计
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日注：台账须A3纸装订成册需加页
注：1表年填报次2产生危险废物工序填写张３吨年：指然年度量
然年度指年1月1日12月31日
危险废物特性表（表12）
1废物编号：
2废物描述名称：
3废物类：
4产生工序：
５危险特性（请勾选列表中请横线填写勾选）
腐蚀性[ ]
急性毒性[ ]
浸出毒性[ ]
易燃性[ ]
反应性[ ]
含毒性物质[ ]
传染性物质[ ]
（请描述）
６废物化学组分含量
７废物表观形态（请勾选列表中请横线填写勾选）
固态[ ]
半固态[ ]
液态[ ]
气态[ ]
[ ]
８贮存情况
71贮存方式（请勾选列表中请横线填写勾选）
圆桶[ ]
槽罐[ ]
编织袋[ ]
[ ]
72容器数量：
73容器规格：
９废物流信息
否提供委托外单位利处置：
[ ]
否[ ]
９1单位部利处置方式方法描述： 设施名称： 设施负责 联系方式：
９2提供委托外单位利处置情况
单 位 名 称
危险废物营许证号
利处置方式代码方法描述
联系
联系方式
……
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：１表年填写张废物编号企业行编号表11中致 ２工序产生特性贮存利处置情况完全致类废物填张时产生工序栏注明相应工序3废物类：国家危险废物名录填写4利处置方式代码利方式包括：R1作燃料（直接燃烧外）方式产生量R2溶剂回收生（蒸馏萃取等）R3循环利作溶剂机物R4循环利金属金属化合物R5循环利机物R6生酸碱R7回收污染减剂组分R8回收催化剂组分R9废油提炼废油利R15等处置方式包括：D1填埋D9物理化学处理（蒸发干燥中沉淀等）包括填埋焚烧前预处理D10焚烧D16等方式C1水泥窑处置C2生产建筑材料C3清洗（包装容器）5填写R15D16请简描述利处置方法
危险废物产生情况览表（表13）
废物
编号
废物描述名称
废物类
产生源车间
产生量
计量单位
废物流
委托提供外单位
利处置企业名称
部利处置量(吨)
委托利处置量(吨)
累计贮存量(吨)
年度
产生量(吨)
合计
－
－
－
－
－
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：1表年填写张工序产生相类废物需分编号示区
2废物类：国家危险废物名录填写
3废物流：部行利处置填写0委托提供外单位利处置填写1时填写委托提供外单位利处置企业名称许证号合号栏
危险废物台账记录表
（危险废物理流程第③④种情形例）
危险废物 产生环节 记录表（表21）
记录表编号： 产生源（车间）： 废物编号名称：
产 生 情 况
转 移 情 况
产生
日期
产生
时间
废物数量
（公斤立方米）
容器材质
容 量
容器
数
废物产生部门
办（签字）
转移日期
转移时间
废物
废物产生部门办（签字）
废物运送部门
单位办（签字）
页合计
注：1单危险废物产生部门保存适危险废物日产日清情形情形做适调整2产生源（车间）表11中产生源（车间）相应3废物编号名称附表11中废物编号名称相致4产生日期时间：危险废物产生日期时间11月1日15：335废物数量：公斤立方米作危险废物计量单位6容器材质容量：盛装危险废物容器材质容器容积7容器数：盛装危险废物容器数量8转移日期时间：废物转移出产生环节日期时间11月1日16：559废物：危险废物转移（废物贮存部门名称）10单宜月
装订成册编号废物分填写记录表利汇总统计
危险废物 贮存环节 记录表（表22）
记录表编号： 废物编号名称：
入 库 情 况
出 库 情 况
入库
日期
入库
时间
废物源
废物数量
（公斤立方米）
容器材质容量
容器
数
废物
存放
位置
废物运送
部门单位办（签字）
废物贮存
部门办（签字）
出库日期
出库时间
废物数量
（公斤立方米）
废物
废物贮存部门办
（签字）
废物运送
部门接收单位办（签字）
页合计
注：1单废物贮存部门保存2废物编号名称表11中废物编号名称相致3入库日期时间：危险废物入库日期时间11月1日17：154废物源：危险废物源（废物产生源／车间）5废物数量：公斤立方米作危险废物计量单位6容器材质容量：盛装危险废物容器材质容器容积7容器数：盛装危险废物容器数量8废物存放位置：危险废物贮存库具体位置9出库日期时间：废物转移出库日期时间
11月5日12：0010废物：危险废物转移部行利处置填写部利处置部门名称委托外单位利处置填写外单位名称10单宜月装订成册编号废物分填写记录表利汇总统计
部行利处置情况记录表（表23）
记录表编号： 废物编号名称： 废物部利处置设施名称：
废物接收日期
废物接收时间
废物源
废物数量
（公斤立方米）
容器材质容量
容器
数
废物利
处置方式
废物利处置完毕日期
废物利处置完毕时间
废物部利处置部门手
页合计
注：1单废物部利处置部门保存2废物编号名称表11中废物编号名称相致3废物接收日期时间：废物部利处置部门接收废物日期时间11月5日15：334废物源：危险废物源（废物贮存部门名称）5废物数量：公斤立方米作危险废物计量单位6容器材质容量：盛装危险废物容器材质容器容积7容器数：盛装危险废物容器数量8废物利处置方式利方式包括：R1作燃料（直接燃烧外）方式产生量R2溶剂回收生（蒸馏萃取等）R3循环利作溶剂机物R4循环利金属金属化合物R5循环利机物R6生酸碱R7回收污染减剂组分R8回收催化剂组分R9废油提炼废油利R15等处置方式包括：D1填埋D9物理化学处理（蒸发干燥中沉淀等）包括填埋焚烧前预处理D10焚烧D16等方式C1水泥窑处置C2生产建筑材料C3清洗（包装容器）
9废物利处置完毕日期时间：危险废物部利处置完毕日期时间11月5日17：3510单月装订成册编号废物分填写交接单利汇总统计 危险废物台账统计表
月危险废物台账报表（表31）
填报单位：（盖章）
废物
编号
产生量（吨）
记录
表号段
单位部行利处置情况
提供委托外单位利处置情况
时 贮 存 量
利处置方式
利
处置量
记录表号段
处置利单位名称许证编号
省市
利处置
方式
利处置量
记录表
号 段
月底
贮存量
月底
贮存量
记录表号段
……
……
合计
－
－
－
－
－
－
－
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
表３1填报说明
1报表A4A3纸需加页原月10日前完成月报表月装订成册报表拆分四张报表危险废物产生量报表行利处置情况报表提供外单位利处置情况报表库存情况报表
编号特性完全致废物废物编号栏注明相应编号统计
2编号废物果存种利处置方式应分填写应利处置量记录表号段
3产生量：产生环节记录表(表21)统计汇总
4单位部行处置利情况：根单位部行利处置记录表(表23)统计汇总
5提供委托外单位利处置情况：根危险废物产生环节(表21)贮存环节记录表(表22)相关信息统计分析编号废物提供外单位利处置危险废物分填写外单位相关信息
6时贮存量情况：根危险废物库存环节记录表进行统计分析月底贮存量＋入库量－出库量＝月底贮存量
季年危险废物台账报表（表32）
填报单位：（盖章）
废物编号
废物名称
废物类
产生量
单位部行利处置情况
提供委托外单位利处置情况
累积贮存量
利处置方式
利处置量
处置利单位名称许证编号
省市
利处置方式
利处置量
……
……
……
……
合计
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
注：1产生量贮存量利处置量等数均重量（吨公斤等）进行统计标注计量单位2废物编号名称：应表11致编号特性完全致废物废物编号栏注明相应编号统计编号废物果存种利处置方式应分填写应利处置量
1 年第 月辅助报表（选）
填报单位：（盖章）
序 号
原 料
辅 料
产 品
名 称
成 分
月 量
名 称
成 分
月 量
名 称
成 分
月 产 量
单位负责：（盖章） 填报： 联系电话： 填报日期： 年 月 日注：台帐须A3纸装订成册需加页
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