二寸
彩
服务手册说明
1手册包括残疾基信息康复需求评估转介记录康复服务记录
2手册残疾监护妥善保转遗失请时补办
**县残疾联合会(盖章)
姓 名
性
民 族
联系电话
家庭住址
** 省 ** 市 ** 县(市区)
监护
姓 名
残疾关 系
监 护
联系电话
残疾类
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□
智力□ 精神□ (重残疾选)
残疾等级
级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
身份证号
残疾证号
(持证必填)
残疾基信息
注：1非持证残疾童填写残疾证号
2页社区康复协调员填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
注：1康复需求：参附表残疾基康复服务建议目录
中服务项目填写
2页评估机构社区康复协调员填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
注：
1服务项目：参附表残疾基康复服务建议目录中服务项目填写服务频次：指残疾实际接受服务频率次服务持续时间服务周期：指残疾接受服务项目中注明服务实际起止时间
2页康复服务机构填写残疾监护接受服务须签字确认
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
附表
残疾基康复服务建议目录（2016版）
残疾
类
服务
象
服务项目
服务容标准
支付方式
视力
残疾
盲
白障
复明手术
白障摘术工晶体植入术做术护理标准参见床诊疗指南眼科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助
康复专项
费
辅助器具适配服务
盲杖3年评估调换1次
康复专项
费
定行走
适应训练
功评估定技行走训练周1次次2时训练时间少2月社会适应力训练周1次次2时训练时间少2月
康复专项
费
支持性服务
中途盲者心理疏导盲半年月少1次
康复专项
费
低视
力者
辅助器具适配服务※
基型远距离助视器距离助视器助视器适应性训练年评估1次视情况予调换
康复专项
费
视功训练
功评估视觉基技训练(含固定注视定位注视视觉踪追踪视觉搜寻训练)训练时间少1月
康复专项
费
听力
残疾
06岁童
工耳蜗
植入手术
植入工耳蜗标准参见工耳蜗植入工作指南(2013年版)(中华医学会编著)
医疗救助
康复专项
费
辅助器具适配服务※
1工耳蜗单耳佩戴第年调机少3次年调机少1次
2助听器双耳配戴年助听器调试少2次
3助听器辅助材料耳模半年评估1次电池日行评估根评估结果更换耳模电池
康复专项
费
听觉言语
功训练
功评估少提供2次听觉言语康复力评估(术前适配前1次术适配1次)康复训练根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
康复专项
费
听力
残疾
06岁童
支持性服务
童家长康复指导心理辅导康复咨询等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717岁
童
辅助器具适配适应训练
助听器双耳配戴适配第年助听器调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项
费
支持性服务
家长康复指导心理辅导康复咨询等服务半年少1次次少30分钟
康复专项
费
成
辅助器具适配适应训练
助听器少1耳配戴助听器适配第年助听调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项
费
肢体
残疾
06岁童
矫治手术
※
先天性马蹄翻足等足畸形麻痹遗症脑瘫导致严重痉挛肌腱挛缩关节畸形脱位脊柱裂导致肢畸形等矫治手术标准参见床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)床技术操作规范外科学分册(中华医学会编著民军医出版社)
医疗救助
康复专项
费
辅助器具
适配服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具坐姿椅站立架等辅助器具提供指导半年评估1次必时更换
康复专项
费
运动
适应训练
功评估(含运动功语言日常生活社会参力等)康复训练包括维持关节活动度增强肌力语言训练日常生活力训练社会参力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
康复专项
费
肢体
残疾
06岁童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717岁童成
辅助器具适配
服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具生活助具等辅助器具提供指导3年评估1次必时更换(717岁童年评估1次)
医疗救助
康复专项
费
康复治疗
训练
功评估(含运动功认知力日常生活社会参力等)康复治疗训练包括运动疗法作业疗法肢体综合训练认知训练等月训练少1次次少30分钟
医疗救助
康复专项
费
支持性服务
重度肢体残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项
费
智力
残疾
06岁童
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理社会适应力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助
康复专项
费
智力
残疾
06岁童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717岁童成
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理职业康复训练社会适应力训练等月少1次次少30分钟
医疗救助
康复专项
费
支持性服务
重度智力残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项
费
精神
残疾
06
岁孤独症童
沟通
适应训练
功评估(含言语沟通社交力生活理等)康复训练包括言语沟通社交力生活理力等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助
康复专项
费
精神
残疾
06
岁孤独症童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717
岁孤独症
童
沟通
适应训练
功评估(含言语沟通情绪行社交力生活理等)康复训练包括言语沟通情绪行社交力生活理力等根评估结果月少1次次少30分钟
医疗救助
康复专项
费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务半年少1次次少30分钟
康复专项
费
成年精神残疾
精神疾病治疗
精神病治疗基药物重症急性期患者住院治疗标准参见床诊疗指南精神病学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助
康复专项
费
精神障碍
作业疗法训练
功评估(含生活理社会交体等)作业疗法训练包括日常生活活动(ADL)训练家务活动训练等月少1次次训练少30分钟
医疗救助
康复专项
费
精神
残疾
成年精神残疾
支持性服务
生活处理心理疏导日间料工（娱）疗农疗职业康复等服务月访1次
康复专项
费
注：
1目录中已纳入城乡居民城镇职工基医疗保险保障范围项目应通基医疗保险病保险医疗救助等资金支付
2．残疾康复专项资金优先保障残疾童贫困残疾接受基康复服务补贴例标准根实际情况确定
3．标注※服务项目必须配套提供相应服务视获康复服务低视力者适配助视器须提供视功训练06岁听力残疾童适配工耳蜗助听器须提供听觉言语功训练06岁肢体残疾童接受矫治手术须提供运动适应训练必辅助器具
附表二
救 助 标 准
□ 中央财政补助 15万年
□ 省级财政补助 12万年
□ 方财政补助 万年
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二寸
彩
服务手册说明
1手册包括残疾基信息康复需求评估转介记录康复服务记录
2手册残疾监护妥善保转遗失请时补办
**县残疾联合会(盖章)
姓 名
性
民 族
联系电话
家庭住址
** 省 ** 市 ** 县(市区)
监护
姓 名
残疾关 系
监 护
联系电话
残疾类
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□
智力□ 精神□ (重残疾选)
残疾等级
级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
身份证号
残疾证号
(持证必填)
残疾基信息
注：1非持证残疾童填写残疾证号
2页社区康复协调员填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
注：1康复需求：参附表残疾基康复服务建议目录
中服务项目填写
2页评估机构社区康复协调员填写
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复需求评估转介记录
康复需求：
否需转介：□ 否□
转介： （机构）
（机构）
评估机构名称：
评估： 评估时间：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
注：
1服务项目：参附表残疾基康复服务建议目录中服务项目填写服务频次：指残疾实际接受服务频率次服务持续时间服务周期：指残疾接受服务项目中注明服务实际起止时间
2页康复服务机构填写残疾监护接受服务须签字确认
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
康复服务记录
服务项目：
项目单次服务费：
辅助适配器具名称型号：
服务频次
服务次数：
次服务持续时间：
服务周期： 年 月 日 年 月 日
费总计：
服务机构名称：
服务员： 残疾监护：
日期：
附表
残疾基康复服务建议目录（2016版）
残疾
类
服务
象
服务项目
服务容标准
支付方式
视力
残疾
盲
白障
复明手术
白障摘术工晶体植入术做术护理标准参见床诊疗指南眼科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助
康复专项
费
辅助器具适配服务
盲杖3年评估调换1次
康复专项
费
定行走
适应训练
功评估定技行走训练周1次次2时训练时间少2月社会适应力训练周1次次2时训练时间少2月
康复专项
费
支持性服务
中途盲者心理疏导盲半年月少1次
康复专项
费
低视
力者
辅助器具适配服务※
基型远距离助视器距离助视器助视器适应性训练年评估1次视情况予调换
康复专项
费
视功训练
功评估视觉基技训练(含固定注视定位注视视觉踪追踪视觉搜寻训练)训练时间少1月
康复专项
费
听力
残疾
06岁童
工耳蜗
植入手术
植入工耳蜗标准参见工耳蜗植入工作指南(2013年版)(中华医学会编著)
医疗救助
康复专项
费
辅助器具适配服务※
1工耳蜗单耳佩戴第年调机少3次年调机少1次
2助听器双耳配戴年助听器调试少2次
3助听器辅助材料耳模半年评估1次电池日行评估根评估结果更换耳模电池
康复专项
费
听觉言语
功训练
功评估少提供2次听觉言语康复力评估(术前适配前1次术适配1次)康复训练根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
康复专项
费
听力
残疾
06岁童
支持性服务
童家长康复指导心理辅导康复咨询等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717岁
童
辅助器具适配适应训练
助听器双耳配戴适配第年助听器调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项
费
支持性服务
家长康复指导心理辅导康复咨询等服务半年少1次次少30分钟
康复专项
费
成
辅助器具适配适应训练
助听器少1耳配戴助听器适配第年助听调试少2次年助听调试少1次助听器适应性训练训练时间少1月周少服务1次次少30分钟
康复专项
费
肢体
残疾
06岁童
矫治手术
※
先天性马蹄翻足等足畸形麻痹遗症脑瘫导致严重痉挛肌腱挛缩关节畸形脱位脊柱裂导致肢畸形等矫治手术标准参见床诊疗指南外科学分册(中华医学会编著民卫生出版社)床技术操作规范外科学分册(中华医学会编著民军医出版社)
医疗救助
康复专项
费
辅助器具
适配服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具坐姿椅站立架等辅助器具提供指导半年评估1次必时更换
康复专项
费
运动
适应训练
功评估(含运动功语言日常生活社会参力等)康复训练包括维持关节活动度增强肌力语言训练日常生活力训练社会参力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
康复专项
费
肢体
残疾
06岁童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717岁童成
辅助器具适配
服务
根评估结果选择适配基型假肢矫形器轮椅助行器具生活助具等辅助器具提供指导3年评估1次必时更换(717岁童年评估1次)
医疗救助
康复专项
费
康复治疗
训练
功评估(含运动功认知力日常生活社会参力等)康复治疗训练包括运动疗法作业疗法肢体综合训练认知训练等月训练少1次次少30分钟
医疗救助
康复专项
费
支持性服务
重度肢体残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项
费
智力
残疾
06岁童
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理社会适应力训练等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助
康复专项
费
智力
残疾
06岁童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717岁童成
认知
适应训练
功评估(含认知生活理社会适应力等)康复训练包括认知生活理职业康复训练社会适应力训练等月少1次次少30分钟
医疗救助
康复专项
费
支持性服务
重度智力残疾日间料长期护理居家护理等服务
康复专项
费
精神
残疾
06
岁孤独症童
沟通
适应训练
功评估(含言语沟通社交力生活理等)康复训练包括言语沟通社交力生活理力等根评估结果年训练时间少10月全日制康复训练天单训少30分钟年龄入普幼等非全日制康复训练童周单训少3次次少1时
医疗救助
康复专项
费
精神
残疾
06
岁孤独症童
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务年家长康复指导少10月月少服务2次次少30分钟
康复专项
费
717
岁孤独症
童
沟通
适应训练
功评估(含言语沟通情绪行社交力生活理等)康复训练包括言语沟通情绪行社交力生活理力等根评估结果月少1次次少30分钟
医疗救助
康复专项
费
支持性服务
童家长康复知识培训心理辅导康复咨询指导等服务半年少1次次少30分钟
康复专项
费
成年精神残疾
精神疾病治疗
精神病治疗基药物重症急性期患者住院治疗标准参见床诊疗指南精神病学分册(中华医学会编著民卫生出版社)
医疗救助
康复专项
费
精神障碍
作业疗法训练
功评估(含生活理社会交体等)作业疗法训练包括日常生活活动(ADL)训练家务活动训练等月少1次次训练少30分钟
医疗救助
康复专项
费
精神
残疾
成年精神残疾
支持性服务
生活处理心理疏导日间料工（娱）疗农疗职业康复等服务月访1次
康复专项
费
注：
1目录中已纳入城乡居民城镇职工基医疗保险保障范围项目应通基医疗保险病保险医疗救助等资金支付
2．残疾康复专项资金优先保障残疾童贫困残疾接受基康复服务补贴例标准根实际情况确定
3．标注※服务项目必须配套提供相应服务视获康复服务低视力者适配助视器须提供视功训练06岁听力残疾童适配工耳蜗助听器须提供听觉言语功训练06岁肢体残疾童接受矫治手术须提供运动适应训练必辅助器具
附表二
救 助 标 准
□ 中央财政补助 15万年
□ 省级财政补助 12万年
□ 方财政补助 万年
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