脑瘫童康复档案
说 明
做中国残联贫困脑瘫童康复救助项目组织实施业务理总结康复训练档案基础根新务求项目理工作需制定脑瘫童康复档案贫困肢体残疾童抢救性康复项目实施监测检查督导档案容涉功效果评估康复计划制定康复服务记录等康复流程中重环节规范康复训练服务保质保量完成务具重意义脑瘫童康复档案关事宜作说明：
康复档案填写
（）训练登记
筛选7岁诊断明确身体状况稳定家长配合脑瘫童纳入贫困肢体残疾童抢救性康复项目务具体负责康复专业员填写训练登记
（二）训练评估
脑瘫童康复训练评估包括：粗运动精细动作生活理语言沟通认知社交六领域康复机构根单位实际评估方法评价量表进行训练评估实际分时填写评估结果原求康复训练评估少季度进行次
（三）评估标准
评估结果(提高分数)：次评估分－前次评估分
提高1分效
提高分数占评估项目满分总分20显效
（四）康复计划
根功效果评估结果类康复专业员脑瘫童家长志愿者等组成康复组针前障碍制定调整康复计划原求康复计划制定调整少季度次具体负责专业员作简记录
（五）年度评估总结
年度评估总结包括：效果评估家长培训家长孩子康复满意度等容效果评估：年度评估分末次－初次评估分家长培训家长培训满意度孩子康复满意度须家长签名具体负责专业员年度评估总结情况进步康复意见等时填入档案
（六）康复记录
康复训练员训练容训练中出现问题解决办法等情况进行记录原求少月填写次
二康复训练档案注意事项
（）脑瘫童康复档案项目实施监测理重措施利促进康复服务规范化开展定点康复机构应求认真填写
（二）康复档案填写求时客观准确妥善保
（三）希中注意收集关意见反馈中国残联社会服务指导中心便进步改进工作
（）训 练 登 记
童姓名
性
民族
出生日期
童身份证号
监护姓名
童关系
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系
电话
脑瘫类型
□痉挛型 □手足徐动型 □济失调 □弛缓型 □混合型
否伴
残疾
□视力 □智力 □听力 □言语 □精神
致残原
□先天 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □意外伤害 □中毒
医疗
康复情况
□药物治疗 □肢体矫治手术□康复训练 □学前教育
家庭济
状况
□家庭均收入低城乡居民
低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭济困难
户口
类
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受保险
□医疗保险
存障碍困难
康复医师治疗师 签名：
年 月 日
（二）训 练 评 估
时 间
项 目
初
次
第
二
次
第
三
次
第
四
次
第
五
次
第
六
次
第
七
次
第
八
次
第
九
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗
运动
头部控制
翻身
坐
爬
站立
行走
精细动作
(手部活动)
生活理活动
言语沟通
认知社交
评估总分
提高分数
注：康复机构根单位实际评估方法评价量表进行训练评估实际领域总分填写评估结果
(二）训 练 评 估(续)
时 间
项 目
第
十
次
第
十
次
第
十
二
次
第
十
三
次
第
十
四
次
第
十
五
次
第
十
六
次
第
十
七
次
第
十
八
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗运动
头部控制
翻身
坐
爬
站立
行走
精细动作
(手部活动)
生活理活动
言语沟通
认知
社交
评估总分
提高分数
注：康复机构根单位实际评估方法评价量表进行训练评估实际领域总分填写评估结果
（三）评估标准
1．提高分数＝次评估分－前次评估分
2．提高1分效提高分数占评估项目满分总分20显效
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
（四）康 复 计 划
（四）康 复 计 划（续）
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
（四）康 复 计 划（续）
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
（五）年 度 评 估 总 结
年 月 年 月 年度评估总结
1 年初次末次评估提高分数 分
2．童康复训练：□显效 □效 □效
3．参加组织文化体育娱乐等社会融入活动： 次
4 家长培训： □集中授课 □亲子训 □指导 □家庭辅导
5．家长培训工作满意度： □满意 □基满意 □满意
6 家长童康复满意度： □满意 □基满意 □满意
7 进步建议意见：
家长签名： 负责员签名： 评估日期： 年 月 日
年 月 年 月 年度评估总结
1 年初次末次评估提高分数 分
2．童康复训练：□显效 □效 □效
3．参加组织文化体育娱乐等社会融入活动： 次
4 家长培训： □集中授课 □亲子训 □指导 □家庭辅导
5．家长培训工作满意度： □满意 □基满意 □满意
6 家长童康复满意度： □满意 □基满意 □满意
7 进步建议意见：
家长签名： 负责员签名： 评估日期： 年 月 日
年 月 年 月 年度评估总结
1 年初次末次评估提高分数 分
2．童康复训练：□显效 □效 □效
3．参加组织文化体育娱乐等社会融入活动： 次
4 家长培训： □集中授课 □亲子训 □指导 □家庭辅导
5．家长培训工作满意度： □满意 □基满意 □满意
6 家长童康复满意度： □满意 □基满意 □满意
7 进步建议意见：
家长签名： 负责员签名： 评估总结日期： 年 月 日
（六）康 复 记 录
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
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说 明
做中国残联贫困脑瘫童康复救助项目组织实施业务理总结康复训练档案基础根新务求项目理工作需制定脑瘫童康复档案贫困肢体残疾童抢救性康复项目实施监测检查督导档案容涉功效果评估康复计划制定康复服务记录等康复流程中重环节规范康复训练服务保质保量完成务具重意义脑瘫童康复档案关事宜作说明：
康复档案填写
（）训练登记
筛选7岁诊断明确身体状况稳定家长配合脑瘫童纳入贫困肢体残疾童抢救性康复项目务具体负责康复专业员填写训练登记
（二）训练评估
脑瘫童康复训练评估包括：粗运动精细动作生活理语言沟通认知社交六领域康复机构根单位实际评估方法评价量表进行训练评估实际分时填写评估结果原求康复训练评估少季度进行次
（三）评估标准
评估结果(提高分数)：次评估分－前次评估分
提高1分效
提高分数占评估项目满分总分20显效
（四）康复计划
根功效果评估结果类康复专业员脑瘫童家长志愿者等组成康复组针前障碍制定调整康复计划原求康复计划制定调整少季度次具体负责专业员作简记录
（五）年度评估总结
年度评估总结包括：效果评估家长培训家长孩子康复满意度等容效果评估：年度评估分末次－初次评估分家长培训家长培训满意度孩子康复满意度须家长签名具体负责专业员年度评估总结情况进步康复意见等时填入档案
（六）康复记录
康复训练员训练容训练中出现问题解决办法等情况进行记录原求少月填写次
二康复训练档案注意事项
（）脑瘫童康复档案项目实施监测理重措施利促进康复服务规范化开展定点康复机构应求认真填写
（二）康复档案填写求时客观准确妥善保
（三）希中注意收集关意见反馈中国残联社会服务指导中心便进步改进工作
（）训 练 登 记
童姓名
性
民族
出生日期
童身份证号
监护姓名
童关系
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系
电话
脑瘫类型
□痉挛型 □手足徐动型 □济失调 □弛缓型 □混合型
否伴
残疾
□视力 □智力 □听力 □言语 □精神
致残原
□先天 □疾病 □早产 □产伤 □窒息 □意外伤害 □中毒
医疗
康复情况
□药物治疗 □肢体矫治手术□康复训练 □学前教育
家庭济
状况
□家庭均收入低城乡居民
低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭济困难
户口
类
□农业户
□非农业户
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基医疗 □享受农村合作医疗
□享受医疗救助 □享受保险
□医疗保险
存障碍困难
康复医师治疗师 签名：
年 月 日
（二）训 练 评 估
时 间
项 目
初
次
第
二
次
第
三
次
第
四
次
第
五
次
第
六
次
第
七
次
第
八
次
第
九
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗
运动
头部控制
翻身
坐
爬
站立
行走
精细动作
(手部活动)
生活理活动
言语沟通
认知社交
评估总分
提高分数
注：康复机构根单位实际评估方法评价量表进行训练评估实际领域总分填写评估结果
(二）训 练 评 估(续)
时 间
项 目
第
十
次
第
十
次
第
十
二
次
第
十
三
次
第
十
四
次
第
十
五
次
第
十
六
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第
十
七
次
第
十
八
次
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
粗运动
头部控制
翻身
坐
爬
站立
行走
精细动作
(手部活动)
生活理活动
言语沟通
认知
社交
评估总分
提高分数
注：康复机构根单位实际评估方法评价量表进行训练评估实际领域总分填写评估结果
（三）评估标准
1．提高分数＝次评估分－前次评估分
2．提高1分效提高分数占评估项目满分总分20显效
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
（四）康 复 计 划
（四）康 复 计 划（续）
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
（四）康 复 计 划（续）
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
前针问题 ：
康复训练计划(训练方案)：
负责签名： 参加员签名 ：
家长签名： 日期： 年 月 日
（五）年 度 评 估 总 结
年 月 年 月 年度评估总结
1 年初次末次评估提高分数 分
2．童康复训练：□显效 □效 □效
3．参加组织文化体育娱乐等社会融入活动： 次
4 家长培训： □集中授课 □亲子训 □指导 □家庭辅导
5．家长培训工作满意度： □满意 □基满意 □满意
6 家长童康复满意度： □满意 □基满意 □满意
7 进步建议意见：
家长签名： 负责员签名： 评估日期： 年 月 日
年 月 年 月 年度评估总结
1 年初次末次评估提高分数 分
2．童康复训练：□显效 □效 □效
3．参加组织文化体育娱乐等社会融入活动： 次
4 家长培训： □集中授课 □亲子训 □指导 □家庭辅导
5．家长培训工作满意度： □满意 □基满意 □满意
6 家长童康复满意度： □满意 □基满意 □满意
7 进步建议意见：
家长签名： 负责员签名： 评估日期： 年 月 日
年 月 年 月 年度评估总结
1 年初次末次评估提高分数 分
2．童康复训练：□显效 □效 □效
3．参加组织文化体育娱乐等社会融入活动： 次
4 家长培训： □集中授课 □亲子训 □指导 □家庭辅导
5．家长培训工作满意度： □满意 □基满意 □满意
6 家长童康复满意度： □满意 □基满意 □满意
7 进步建议意见：
家长签名： 负责员签名： 评估总结日期： 年 月 日
（六）康 复 记 录
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
记录日期 年 月 日 训练员签名
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