XXXX医院
医院感染理质量评价标准（ICU）
考核部门： 考核日期： 年 月 日 总评分
参加员：
项目
评价指标方法
评价结果
存问题
1
制
度
建
设
（4项）
11 科室感控组职责明确认真履行职责制定年月工作计划落实位
54321
12感控手册感控组会议培训记录指引落实记录齐全
54321
13重症监护病房医院感染预防控制规范开展HAI三监测监测资料齐全
54321
14 类登记登记时完整
54321
评价职责制度落实
2员环境物表理
（11项）
21员理：211患者安置隔离符合规范求感染疑似感染非感染患者分区安置
54321
212 进出ICU员严格落实ICU理制度
54321
213 明示探视时间限制探视者数探视者进入ICU穿专探视服穿鞋套专鞋探视服专床专探视日结束清洗消毒谢绝患呼吸道感染性疾病探视者
54321
214 患呼吸道感染腹泻等感染性疾病医务员避免直接接触患者
54321
22 环境理：221区域整洁温湿度控制适宜范围（室温24+15℃相湿度3060）
54321
222 环境物体表面应保持清洁物表普通患者医疗设备表面（监护仪输液泵氧气流量表等）电脑电话等消毒湿巾500mgL含氯消毒剂日清洁消毒12次注意含氯消毒剂设备表面消毒腐蚀 医疗区域面500mgL含氯消毒剂清洁消毒天12次患者血液体液排泄物分泌物等污染时应时清洁消毒
54321
223 普通患者交叉医疗设备（心电图机颤仪超声诊断仪）表面直接接触患者部分位患者立清洁消毒直接接触部分周清洁消毒次
54321
224 般性诊疗器械（听诊器叩诊锤手电筒软尺）宜专交叉消毒重耐药菌感染定植患者医疗器械设备应专专消毒
54321
225 空气净化系统出回风口应周清洁消毒1〜2次应室摆放干花鲜花盆栽植物
54321
226 洁污分区理原做四通道（工作员病探视者污物通道）理相互交叉
54321
227 床栏床旁桌床头柜等应天清洁消毒1〜2次床单罩枕套更换住院周者周更换床间隔帘应保持清洁定期（3月清洗1次）清洗血液体液排泄物等污染应时更换清洗枕芯褥等时应保持清洁防止体液浸湿污染血液体液排泄物等污染 应时更换
54321
3消毒灭菌物品理（8项）
31 菌包消毒物品存放符合求存放物品柜干净尘先进先出期
54321
32 菌纱布棉球棉签等灭菌包装开时间≤24h包装外注明开启时间干罐储存菌持物钳时间≤4h 抽出药液配制静脉输注菌液体放置时间≤2h启封抽吸种溶媒≤24h
54321
33 酒精碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂严格注明开启时间瓶盖严密碘伏复方碘消毒剂季胺盐类氯已定类醇类皮肤消毒剂手消毒剂应注明开瓶时间期时间效期保持瓶盖严密中包装≤7天开启包装消毒剂≤30天
54321
34 次性灭菌物品存放清洁干燥区域已外包装灭菌物品需入橱带盖容器中次性医疗器械医疗废物理求处理
54321
35 次性物品重复医疗器械采购部门统购入次性医疗器械程中发生异常停止做留样登记时报医疗器械良反应批次未物品应封存备查
54321
36 便盆尿壶专专天清洗500mgL含氯消毒剂浸泡消毒30分钟腹泻患者便盆应消毒特殊感染病遵循WST367医疗机构消毒技术规范求
54321
37 呼吸机附属物品消毒：呼吸机外壳面板应天清洁消毒1〜2次呼吸机外部路配件应消毒灭菌长期者应周更换呼吸机部路消毒厂家说明书进行
54321
38 病转科出院死亡床单位进行加强型终末消毒
54321
4器械相关感染预防控制措施
（18项）★
★41中央导相关血液感染预防控制措施：
411严格掌握中央导留置指征日评估留置导必性早拔导严格遵守手卫生规范
54321
412操作时应严格遵守菌技术操作规程采取菌屏障置员应戴帽子口罩菌手套穿菌手术衣外科手消毒戴菌手套插医疗品种敷料必须达灭菌水
54321
413首选锁骨静脉量避免股静脉宜含氯定乙醇溶液局部擦拭2〜3遍进行皮肤消毒作时间皮肤消毒剂说明
54321
414置：定期更换置穿刺点覆盖敷料保持导连接端口清洁注射药物前应75酒精含碘消毒剂进行消毒外周中心静脉置应生理盐水肝素盐水进行常规预防导血栓形成感染征象时宜常规更换导
54321
415怀疑中央导相关性血流感染时禁忌应立拔导尖端送微生物检测时送静脉血进行微生物检测
54321
★42导相关尿路感染预防控制措施：21 严格掌握留置导尿指征日评估留置导尿必性早拔导尿严格遵守手卫生规范
54321
421插时应严格遵守菌技术操作规程仔细检查菌导尿包根患者年龄性尿道等情况选择合适材质导尿插动作应轻柔限度降低尿道损伤尿路感染
54321
422 置妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面保持尿液引流装置密闭通畅活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流应时清空集尿袋中尿液
54321
423置时间3d者持续夹闭定时开放尿长期留置导尿定期更换尿普通导尿7d〜10d更换特殊类型导尿说明书更换更换导尿时应集尿袋时更换
54321
424 采集尿标做微生物检测时应导尿侧面菌操作方法针刺抽取尿液目采集尿标 时应集尿袋开口采集
54321
★43 呼吸机相关肺炎预防控制措施：431天评估呼吸机气插必性早脱机拔严格遵守手卫生规范
54321
432 禁忌症应患者头胸部抬高30°〜45°应协助患者翻身拍背震动排痰
54321
433 应消毒作口腔含漱液（洗必泰）进行口腔护理6h〜8h—次
54321
434进行气道相关操作时应严格遵守菌技术操作规程宜选择口气插
54321
435 保持气切开部位清洁干燥气囊方带侧腔气插时清声门分泌物
54321
437气囊放气拔出气插前应确认气囊方分泌物已清
54321
438呼吸机路湿化液应菌水时倾倒冷凝水天评估镇静药必性早停
54321
44月三监测情况进行分析讨持续改进医务员掌握三预防控制措施提问回答完整流畅
54321
5安全防护
（5项）
51工作员掌握遵循标准预防原落实职业防护方制度手卫生规范防护品配备齐全工作员掌握隔离技术执行标准预防合理正确类防护品
54321
52手卫生设施齐全手卫生品手消效期
54321
★53 工作员WHO手卫生5重时机执行七步洗手科室手卫生规范执行情况进行监督检查手卫生知晓率100 洗手正确率≥90手卫生性≥80
54321
54 职业暴露应急预案处置流程职业防护职业暴露处置知晓率≥95
54321
55规范利器盒进行二次分捡工作员掌握预防利器伤方法利器伤应急处理报流程登记
54321
6耐药菌手术病理
（9项）
★61 重耐药菌理：611 重耐药菌泛耐药菌感染定植者宜单间隔离条件限实行床边隔离设醒目标示耐药菌接触隔离医嘱（24时开具）早会交班时登记
54321
612览表床头腕带接触隔离标示病住单间床旁隔离区域视特殊区域严格落实手卫生消毒隔离措施物品专消毒
54321
613 物体表面班擦拭消毒污染时立消毒做记录根病原体特点选择消毒方式消毒剂浓度
54321
614 工作员执行标准预防+接触隔离落实消毒隔离措施记做病诊疗护理时穿隔离衣隔离衣专
54321
615 病转科时开写转科通知单提前通知转入科室做隔离准备科室进行超声放射康复科等检查治疗时通知相应科室检查单盖NYJ红色图章派陪
54321
616 发生耐药菌聚集情况科室时通知院感科求采取措施阻止感染传播
54321
62手术病：621严格掌握患者出入ICU指征缩短住ICU天数
54321
622落实SSI预防控制感染相关求
54321
63医护员熟练掌握耐药菌理制度流程SSI防控知识
54321
7感染
病例
抗菌药物
（6项）
71医院感染病例监控：711发现院感病例24h报漏报掌握ICU患者医院感染发病率感染部位构成病原微生物等做相应监测记录
54321
712开展目标性监测包括VAPCLBSLCAUTI重耐药菌监测月讨分析持续质量改进
54321
713 早期识医院感染暴发时报实施效干预措施
54321
72 抗菌药物：721执行抗菌药物床应指导原严格掌握联合药预防药指征抗菌药物率＜60
54321
722 感染病例病原学检查（细菌培养PCTCRP）根药敏结果选抗菌药物接受限制级抗菌药物治疗住院患者前微生物检验样送检率＞50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者前微生物检验样送检率＞80
54321
723住院病历记录预防性抗菌药物医嘱符合规定≥90科室抗菌药物情况定期分析评价
54321
723 解前五位医院感染病原微生物名称耐药率掌握细菌耐药信息时调整抗菌药物
54321
8消毒
效果监测
（3项）
8项监测达标：
81季度物体表面医务员手空气等进行消毒效果监测怀疑医院感染暴发时时进行监测
54321
82 天监测洁净系统温湿度设备运行情况发现异常时通知相关员检查维修时记录空气净化系统出回风口定期清洁维护记录
54321
83 含氯消毒剂现现配规范配制超24h天监测浓度记录
54321
9医疗废物
（3项）
91废物分类规范标识清楚医疗废物混入生活垃圾
54321
92传染性废物双层垃圾袋注明传染性 耐药菌病服单独装入黄色袋标注
54321
93包装封口标识交接存放运送等环节规范登记记录规范签名交接时
54321
总分：
需解决
问题
指导意见
持续改进
备注说明： 1评价结果百分目标基线95 2总条目67条
3具体评分方法：1）条目高分分5分低1分3分合格带★字条款必须达3分
2）检查者直接相应条目分 3）考核结果计算百分制方法考核百分值分值相加总分值（67*5）*100
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医院感染理质量评价标准（ICU）
考核部门： 考核日期： 年 月 日 总评分
参加员：
项目
评价指标方法
评价结果
存问题
1
制
度
建
设
（4项）
11 科室感控组职责明确认真履行职责制定年月工作计划落实位
54321
12感控手册感控组会议培训记录指引落实记录齐全
54321
13重症监护病房医院感染预防控制规范开展HAI三监测监测资料齐全
54321
14 类登记登记时完整
54321
评价职责制度落实
2员环境物表理
（11项）
21员理：211患者安置隔离符合规范求感染疑似感染非感染患者分区安置
54321
212 进出ICU员严格落实ICU理制度
54321
213 明示探视时间限制探视者数探视者进入ICU穿专探视服穿鞋套专鞋探视服专床专探视日结束清洗消毒谢绝患呼吸道感染性疾病探视者
54321
214 患呼吸道感染腹泻等感染性疾病医务员避免直接接触患者
54321
22 环境理：221区域整洁温湿度控制适宜范围（室温24+15℃相湿度3060）
54321
222 环境物体表面应保持清洁物表普通患者医疗设备表面（监护仪输液泵氧气流量表等）电脑电话等消毒湿巾500mgL含氯消毒剂日清洁消毒12次注意含氯消毒剂设备表面消毒腐蚀 医疗区域面500mgL含氯消毒剂清洁消毒天12次患者血液体液排泄物分泌物等污染时应时清洁消毒
54321
223 普通患者交叉医疗设备（心电图机颤仪超声诊断仪）表面直接接触患者部分位患者立清洁消毒直接接触部分周清洁消毒次
54321
224 般性诊疗器械（听诊器叩诊锤手电筒软尺）宜专交叉消毒重耐药菌感染定植患者医疗器械设备应专专消毒
54321
225 空气净化系统出回风口应周清洁消毒1〜2次应室摆放干花鲜花盆栽植物
54321
226 洁污分区理原做四通道（工作员病探视者污物通道）理相互交叉
54321
227 床栏床旁桌床头柜等应天清洁消毒1〜2次床单罩枕套更换住院周者周更换床间隔帘应保持清洁定期（3月清洗1次）清洗血液体液排泄物等污染应时更换清洗枕芯褥等时应保持清洁防止体液浸湿污染血液体液排泄物等污染 应时更换
54321
3消毒灭菌物品理（8项）
31 菌包消毒物品存放符合求存放物品柜干净尘先进先出期
54321
32 菌纱布棉球棉签等灭菌包装开时间≤24h包装外注明开启时间干罐储存菌持物钳时间≤4h 抽出药液配制静脉输注菌液体放置时间≤2h启封抽吸种溶媒≤24h
54321
33 酒精碘酒（碘伏）手消剂等消毒剂严格注明开启时间瓶盖严密碘伏复方碘消毒剂季胺盐类氯已定类醇类皮肤消毒剂手消毒剂应注明开瓶时间期时间效期保持瓶盖严密中包装≤7天开启包装消毒剂≤30天
54321
34 次性灭菌物品存放清洁干燥区域已外包装灭菌物品需入橱带盖容器中次性医疗器械医疗废物理求处理
54321
35 次性物品重复医疗器械采购部门统购入次性医疗器械程中发生异常停止做留样登记时报医疗器械良反应批次未物品应封存备查
54321
36 便盆尿壶专专天清洗500mgL含氯消毒剂浸泡消毒30分钟腹泻患者便盆应消毒特殊感染病遵循WST367医疗机构消毒技术规范求
54321
37 呼吸机附属物品消毒：呼吸机外壳面板应天清洁消毒1〜2次呼吸机外部路配件应消毒灭菌长期者应周更换呼吸机部路消毒厂家说明书进行
54321
38 病转科出院死亡床单位进行加强型终末消毒
54321
4器械相关感染预防控制措施
（18项）★
★41中央导相关血液感染预防控制措施：
411严格掌握中央导留置指征日评估留置导必性早拔导严格遵守手卫生规范
54321
412操作时应严格遵守菌技术操作规程采取菌屏障置员应戴帽子口罩菌手套穿菌手术衣外科手消毒戴菌手套插医疗品种敷料必须达灭菌水
54321
413首选锁骨静脉量避免股静脉宜含氯定乙醇溶液局部擦拭2〜3遍进行皮肤消毒作时间皮肤消毒剂说明
54321
414置：定期更换置穿刺点覆盖敷料保持导连接端口清洁注射药物前应75酒精含碘消毒剂进行消毒外周中心静脉置应生理盐水肝素盐水进行常规预防导血栓形成感染征象时宜常规更换导
54321
415怀疑中央导相关性血流感染时禁忌应立拔导尖端送微生物检测时送静脉血进行微生物检测
54321
★42导相关尿路感染预防控制措施：21 严格掌握留置导尿指征日评估留置导尿必性早拔导尿严格遵守手卫生规范
54321
421插时应严格遵守菌技术操作规程仔细检查菌导尿包根患者年龄性尿道等情况选择合适材质导尿插动作应轻柔限度降低尿道损伤尿路感染
54321
422 置妥善固定尿避免折弯曲保证集尿袋高度低膀胱水避免接触面保持尿液引流装置密闭通畅活动搬运时夹闭引流防止尿液逆流应时清空集尿袋中尿液
54321
423置时间3d者持续夹闭定时开放尿长期留置导尿定期更换尿普通导尿7d〜10d更换特殊类型导尿说明书更换更换导尿时应集尿袋时更换
54321
424 采集尿标做微生物检测时应导尿侧面菌操作方法针刺抽取尿液目采集尿标 时应集尿袋开口采集
54321
★43 呼吸机相关肺炎预防控制措施：431天评估呼吸机气插必性早脱机拔严格遵守手卫生规范
54321
432 禁忌症应患者头胸部抬高30°〜45°应协助患者翻身拍背震动排痰
54321
433 应消毒作口腔含漱液（洗必泰）进行口腔护理6h〜8h—次
54321
434进行气道相关操作时应严格遵守菌技术操作规程宜选择口气插
54321
435 保持气切开部位清洁干燥气囊方带侧腔气插时清声门分泌物
54321
437气囊放气拔出气插前应确认气囊方分泌物已清
54321
438呼吸机路湿化液应菌水时倾倒冷凝水天评估镇静药必性早停
54321
44月三监测情况进行分析讨持续改进医务员掌握三预防控制措施提问回答完整流畅
54321
5安全防护
（5项）
51工作员掌握遵循标准预防原落实职业防护方制度手卫生规范防护品配备齐全工作员掌握隔离技术执行标准预防合理正确类防护品
54321
52手卫生设施齐全手卫生品手消效期
54321
★53 工作员WHO手卫生5重时机执行七步洗手科室手卫生规范执行情况进行监督检查手卫生知晓率100 洗手正确率≥90手卫生性≥80
54321
54 职业暴露应急预案处置流程职业防护职业暴露处置知晓率≥95
54321
55规范利器盒进行二次分捡工作员掌握预防利器伤方法利器伤应急处理报流程登记
54321
6耐药菌手术病理
（9项）
★61 重耐药菌理：611 重耐药菌泛耐药菌感染定植者宜单间隔离条件限实行床边隔离设醒目标示耐药菌接触隔离医嘱（24时开具）早会交班时登记
54321
612览表床头腕带接触隔离标示病住单间床旁隔离区域视特殊区域严格落实手卫生消毒隔离措施物品专消毒
54321
613 物体表面班擦拭消毒污染时立消毒做记录根病原体特点选择消毒方式消毒剂浓度
54321
614 工作员执行标准预防+接触隔离落实消毒隔离措施记做病诊疗护理时穿隔离衣隔离衣专
54321
615 病转科时开写转科通知单提前通知转入科室做隔离准备科室进行超声放射康复科等检查治疗时通知相应科室检查单盖NYJ红色图章派陪
54321
616 发生耐药菌聚集情况科室时通知院感科求采取措施阻止感染传播
54321
62手术病：621严格掌握患者出入ICU指征缩短住ICU天数
54321
622落实SSI预防控制感染相关求
54321
63医护员熟练掌握耐药菌理制度流程SSI防控知识
54321
7感染
病例
抗菌药物
（6项）
71医院感染病例监控：711发现院感病例24h报漏报掌握ICU患者医院感染发病率感染部位构成病原微生物等做相应监测记录
54321
712开展目标性监测包括VAPCLBSLCAUTI重耐药菌监测月讨分析持续质量改进
54321
713 早期识医院感染暴发时报实施效干预措施
54321
72 抗菌药物：721执行抗菌药物床应指导原严格掌握联合药预防药指征抗菌药物率＜60
54321
722 感染病例病原学检查（细菌培养PCTCRP）根药敏结果选抗菌药物接受限制级抗菌药物治疗住院患者前微生物检验样送检率＞50接受特殊级抗菌药物治疗住院患者前微生物检验样送检率＞80
54321
723住院病历记录预防性抗菌药物医嘱符合规定≥90科室抗菌药物情况定期分析评价
54321
723 解前五位医院感染病原微生物名称耐药率掌握细菌耐药信息时调整抗菌药物
54321
8消毒
效果监测
（3项）
8项监测达标：
81季度物体表面医务员手空气等进行消毒效果监测怀疑医院感染暴发时时进行监测
54321
82 天监测洁净系统温湿度设备运行情况发现异常时通知相关员检查维修时记录空气净化系统出回风口定期清洁维护记录
54321
83 含氯消毒剂现现配规范配制超24h天监测浓度记录
54321
9医疗废物
（3项）
91废物分类规范标识清楚医疗废物混入生活垃圾
54321
92传染性废物双层垃圾袋注明传染性 耐药菌病服单独装入黄色袋标注
54321
93包装封口标识交接存放运送等环节规范登记记录规范签名交接时
54321
总分：
需解决
问题
指导意见
持续改进
备注说明： 1评价结果百分目标基线95 2总条目67条
3具体评分方法：1）条目高分分5分低1分3分合格带★字条款必须达3分
2）检查者直接相应条目分 3）考核结果计算百分制方法考核百分值分值相加总分值（67*5）*100
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