永州市城乡居民高血压糖尿病门诊药申请表
姓名
性
年龄
身份证号码
片
属县区
申请时间
医疗机构
（申报药医疗机构）
联系电话
详细址
疾病类
(高血压糖尿病)
诊断
诊断：
医生签字： 年 月 日
治疗方案
治疗方案：
详细药物：(法剂量时间)：
签约家庭医生签名： 年 月 日
医疗机构意见
(盖章)
年 月 日
医疗办机构复核意见
(盖章)
办签字 ： 负责签字：
年 月 日
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片
属县区
申请时间
医疗机构
（申报药医疗机构）
联系电话
详细址
疾病类
(高血压糖尿病)
诊断
诊断：
医生签字： 年 月 日
治疗方案
治疗方案：
详细药物：(法剂量时间)：
签约家庭医生签名： 年 月 日
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年 月 日
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