XXX干部职工计划生育情况信息表
填报单位： 填报时间： 年 月 日 序号：
基
情况
姓名
性
民族
出生
年月
籍贯
政治面貌
学历
职务
参加工作
时间
婚姻
状况
1未婚（ ）2初婚（ ）3离异（ ）4婚（ ） 5丧偶（ ）
初婚
时间
婚
时间
工作单位
家庭住址
户口派出
户口
类型
公安户口编号
身份证号
配偶
基情况
姓名
民族
出生
年月
籍贯
政治面貌
学历
职务
参加工作
时间
婚姻状况
1初婚（ ） 2婚（）
初婚时间
婚时间
工作单位
身份证号
户口派出
户口类型
公安户
口编号
农转非
时间
生育子女情况
第子女
姓名
性
出生年月
否
健康
否
收养
否
送养
领取独生子
女证时间
第二子女
姓名
性
出生年月
否
超生
否
收养
否送养
否准生
准生
证号
批准
机关
批准文号
批准
时间
第三子女
姓名
性
出生年月
否
超生
否收养
否送养
否准生
准生
证号
批准
机关
批准文号
批准
时间
第四子女
姓名
性
出生年月
否
超生
否收养
否送养
否准生
准生
证号
批准
机关
批准文号
批准
时间
违法违规生
育处理情况
核实情况
签名 年 月 日
单位
审查结
负责签名 年 月 日（公章）
部门
审查结
负责签名 年 月 日（公章）
需
说明问题
备注：1表报单位负责实完整填报2表需加盖单位公章法定代表签字填表签名附结婚证户口生育证独生子女证处罚单复印件3表式两份报单位份卫健局份4报告表A4纸正反面印
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填报单位： 填报时间： 年 月 日 序号：
基
情况
姓名
性
民族
出生
年月
籍贯
政治面貌
学历
职务
参加工作
时间
婚姻
状况
1未婚（ ）2初婚（ ）3离异（ ）4婚（ ） 5丧偶（ ）
初婚
时间
婚
时间
工作单位
家庭住址
户口派出
户口
类型
公安户口编号
身份证号
配偶
基情况
姓名
民族
出生
年月
籍贯
政治面貌
学历
职务
参加工作
时间
婚姻状况
1初婚（ ） 2婚（）
初婚时间
婚时间
工作单位
身份证号
户口派出
户口类型
公安户
口编号
农转非
时间
生育子女情况
第子女
姓名
性
出生年月
否
健康
否
收养
否
送养
领取独生子
女证时间
第二子女
姓名
性
出生年月
否
超生
否
收养
否送养
否准生
准生
证号
批准
机关
批准文号
批准
时间
第三子女
姓名
性
出生年月
否
超生
否收养
否送养
否准生
准生
证号
批准
机关
批准文号
批准
时间
第四子女
姓名
性
出生年月
否
超生
否收养
否送养
否准生
准生
证号
批准
机关
批准文号
批准
时间
违法违规生
育处理情况
核实情况
签名 年 月 日
单位
审查结
负责签名 年 月 日（公章）
部门
审查结
负责签名 年 月 日（公章）
需
说明问题
备注：1表报单位负责实完整填报2表需加盖单位公章法定代表签字填表签名附结婚证户口生育证独生子女证处罚单复印件3表式两份报单位份卫健局份4报告表A4纸正反面印
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