省级公费医疗转诊转院协议书

省级公费医疗转诊转院协议书
　　省级医院建议患者申请享受单位意省公医办批准______志转______医院诊断治疗______疾病转诊时限______月便转诊费报销特签订协议：
　　商定转诊医院特指该医院部接商定医院转诊项目转诊时限发生转诊医疗费公费医疗规定报销该院分部分院联合病房非商定医院非转诊项目次转诊时限外费列入公费医疗报销
　　二患者须严格执行市省级公费医疗开支范围省直机关事业单位公费医疗药品目录规定超出范围项目药品费承担
　　三转诊普通医疗项目规定收费标准报销超标准部分负担转省外治疗住院床位费报销标准超省规定类员高标准（普通员天______元保健员天______元）
　　四高额诊疗项目（含单项费等______元检查项目）应事先通单位省公医办申请未批准属省公费医疗开支范围项目列入公费医疗报销属省公费医疗开支范围费高省标准省标准结算
　　五转诊返昌必须______天办转诊介绍信发票（门诊附病历处方住院附出院结费明晰清单）省级公费医疗医药费报销单省公医办审核报销材料全法审核应月补齐材料送审核逾期受理
　　六事宜：
　　条款省公医办负责解释
　　协议书式两份签订日起生效　　
　　转诊签字：
　　年月日
　　享受单位签字（盖章）：省公医办（盖章）：
　　年月日　　　　年月日
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