灵活编辑结构化电子病历应分析医药卫生解决方案
结构化电子病历仅缩短医生完成病历时间通规范化模板提高病案质量医学科研统计方面更具重价值直医院信息化建设目标国病案书写规范求语句通医生描述惯导致结构化电子病历长时间未范围实际应首医科学附属北京安贞医院灵活编辑结构化电子病历探索解决述问题方法
针8000 份病历展开研究
2005年2月中旬开始分步实施安贞医院已住院系统全面涉10专业领域30科室总率90截止2006年2月已完成结构化电子病历15000余份通8000份手工纸介病历结构化电子病历病案完成速度质量科研查询速度质量等方面分析评价结构化电子病历价值讨结构化电子病历实施程中体现出优势目前存问题
课题研究组机选取2004年8月1日2004年12月31日手工纸介病历2005年8月1日2005年12月31日结构化电子病历8000份机选取时完成述两类住院病历医生100调查完成两类住院病历均时间分析病案室提供两类病历评分结果述两类住院病历病案首页住院病历首次病程记录三部分完成质量配合女性绝前早发冠心病特点科研课题性女性年龄≤55岁入院日期末次月日期<2月症状胸痛胸闷查询条件病案号姓名性年龄诉病史家族史入院诊断出院诊断血脂四项化验结果冠造结果查询结果2005年8月1日2005年12月31日8000份结构化电子病历分进行计算机工查询查询速度准确性
三项肯定电子病历
结构化电子病历完成病历速度质量科研查询速度质量等方面明显优纸介病历具体三组结果出
医生调查结果：完成手工纸介病历（病历首页住院病历首次病程记录）均时间67分钟完成电子病历（病历首页住院病历首次病程记录）均时间22分钟约完成手工纸介病历时间13
完成病历均时间缩短原：量默认值模板支持二完成住院病历HIS中提取病历信息需医生填写
病案质量结果：2004年6月1日2004年12月31日8000份手工纸介病历中病案首页住院病历首次病程记录三部分返修率约82005年6月1日2005年12月31日8000份结构化电子病历中三部分返修率约1部分返修原缺少级医生手工签字
病历质量提高原：模板根外科学诊断学设计病历书写规范性提高二量默认值支持少出现漏项三手工病历求病入院6时先完成首次病程记录然24时完成住院病历
实际工作中首次病程记录已反应出病基情况首次接诊医生非病医生等原住院病历常时完成电子病历先完成住院病历首次病程记录部分动生成效避免住院病历完成时问题
科研查询结果：工查询工作量30*两月准确率99计算机查询工作量1*4时准确率100查询速度准确性出现差距原：工查询需首先设计调查表然求病案室病性年龄查询病列表病案室法症状病历进行查询查出数中部分效数需工进行筛选筛选需科研题目求查询结果填入调查表调查表容总结录入EXCEL表导入SPSS进行分析二院电子病历查询系统允许户直接定义查询条件结果实际查询时间仅需1分钟进行查询设置前需XML文件进行数散半年数约需4时外院尚未实现结构化检查报告冠造结果调整WORD文档
三方面优势外安贞医院灵活编辑结构化电子病历实施程中体现出许纸介病历根没功例：医生电子病历插入声音图象组成媒体电子病历配合线网络医生实现线查房需拖着笨重病历车病房移动心电图机搭载具线发射装置车时心电信息传送病电子病历图形知识库系统医生完成电子病历程中身体部位诊断描述更加方便标准化中规范国际诊疗项目编码语种支持2008年奥运期间国际交流奠定基础界面数查询条件结果均户定义维护界面十分友简便须软件工程师参床科室减少科研成心科普外科结构化电子病历工具建立冠心病介入治疗数库肠癌数库等全结构化专业数库回顾性研究
五问题尚解决
灵活编辑结构化电子病历实施程中碰5方面问题：
医生图方便删部分结构化模板录入纯文例诉模板率开始50灵活编辑结构化电子病历实施早期必然出现问题完成病历进修低年资医生缺乏科研意识外诉通模板专业特异性差更原做相应改进例目前产科诉模板停（时间）（时间单位）见红（时间）（时间单位） 率明显提高然类似改进工作没完成实践证明标准化+模糊查询方式足应付科研需求结构化模板紧密联系科研需求避免结构化结构化
二数维护工作量巨医疗背景高级户没参基单元复合单元初始数维护结构化电子病历新应领域扩展速度缓慢例结构化检查报告结构化护理记录麻醉记录手术记录等需检查部位种病理改变种护理级种麻醉方式种手术制作模板
三医学术语标准化问题然没解决缺乏公认统完整易医生中广泛培训基础分类体系标准
四门诊结构化电子病历求症状诊断调模板更贴医生病思路动态结构化完成前门诊结构化电子病历难完美实现医院医疗理机构门诊电子病历意义远远住院病历努力方
五呼吁国病历书写模式改革目前医疗文书书写模式疑已阻碍电子病历结构化发展阻碍电子病历数院院际传输标准化实现减医疗理机构病历容利价值必须改革笔者认损失病历容准确性情况医疗文书全结构化描述完全实现需医疗文书表现形式做灵活改变例目前现病史描述咳嗽咳痰段容：10天前开始出现发作性咳嗽呈金属音咳白色粘液痰易咳出天约50毫升痰中带血包括科学诊断学求描述咳嗽咳痰时必须容完全咳嗽开始出现时间咳嗽发作规律咳嗽音色痰痰颜色痰性状痰量痰中带血等全结构化字段录入代述容容毫损失绝会影响病案描述准确性完整性
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2005年2月中旬开始分步实施安贞医院已住院系统全面涉10专业领域30科室总率90截止2006年2月已完成结构化电子病历15000余份通8000份手工纸介病历结构化电子病历病案完成速度质量科研查询速度质量等方面分析评价结构化电子病历价值讨结构化电子病历实施程中体现出优势目前存问题
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三项肯定电子病历
结构化电子病历完成病历速度质量科研查询速度质量等方面明显优纸介病历具体三组结果出
医生调查结果：完成手工纸介病历（病历首页住院病历首次病程记录）均时间67分钟完成电子病历（病历首页住院病历首次病程记录）均时间22分钟约完成手工纸介病历时间13
完成病历均时间缩短原：量默认值模板支持二完成住院病历HIS中提取病历信息需医生填写
病案质量结果：2004年6月1日2004年12月31日8000份手工纸介病历中病案首页住院病历首次病程记录三部分返修率约82005年6月1日2005年12月31日8000份结构化电子病历中三部分返修率约1部分返修原缺少级医生手工签字
病历质量提高原：模板根外科学诊断学设计病历书写规范性提高二量默认值支持少出现漏项三手工病历求病入院6时先完成首次病程记录然24时完成住院病历
实际工作中首次病程记录已反应出病基情况首次接诊医生非病医生等原住院病历常时完成电子病历先完成住院病历首次病程记录部分动生成效避免住院病历完成时问题
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三方面优势外安贞医院灵活编辑结构化电子病历实施程中体现出许纸介病历根没功例：医生电子病历插入声音图象组成媒体电子病历配合线网络医生实现线查房需拖着笨重病历车病房移动心电图机搭载具线发射装置车时心电信息传送病电子病历图形知识库系统医生完成电子病历程中身体部位诊断描述更加方便标准化中规范国际诊疗项目编码语种支持2008年奥运期间国际交流奠定基础界面数查询条件结果均户定义维护界面十分友简便须软件工程师参床科室减少科研成心科普外科结构化电子病历工具建立冠心病介入治疗数库肠癌数库等全结构化专业数库回顾性研究
五问题尚解决
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五呼吁国病历书写模式改革目前医疗文书书写模式疑已阻碍电子病历结构化发展阻碍电子病历数院院际传输标准化实现减医疗理机构病历容利价值必须改革笔者认损失病历容准确性情况医疗文书全结构化描述完全实现需医疗文书表现形式做灵活改变例目前现病史描述咳嗽咳痰段容：10天前开始出现发作性咳嗽呈金属音咳白色粘液痰易咳出天约50毫升痰中带血包括科学诊断学求描述咳嗽咳痰时必须容完全咳嗽开始出现时间咳嗽发作规律咳嗽音色痰痰颜色痰性状痰量痰中带血等全结构化字段录入代述容容毫损失绝会影响病案描述准确性完整性
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