［发展国电子病历系统］
解放军总医院计算机室 薛万国 100853
摘
电子病历指计算机化病历建立医院医疗活动全面信息化基础提供动智化服务发展电子病历系统计算机应床发展需医院部理国家医疗保障病信息异享具重意义电子病历技术包括：电子病历结构安全性存储备份医生工作站网络应标准化等应该抓住时机方配合快建立电子病历框架
关键词 病历 信息系统
前言
两年医院信息系统国较快发展部分医院已建立起相规模信息系统系统功集中理方面步医院信息系统必然病信息中心方发展更参床医疗工作服务电子病历程核心方面病信息组成部分源医院信息系统中业务系统保持信息系统稳定发展利集成需作信息基础病信息作独立具体应整体研究国外90年代初提出电子病历概念公司民间组织政府积极参电子病历研究中取方面成果特定范围建立部分系统美国提出2010年建成完整电子病历系统国应失时机抓住前医院信息系统发展势头积极进行电子病历研究建立适合国特点电子病历系统
文讨电子病历概念发展电子病历意义电子病历研究容
二电子病历概念
病历病医院诊断治疗全程原始记录包含首页病程记录检查检验结果医嘱手术记录护理记录等等中结构化信息非结构化文图形图象信息电子病历指计算机化病历致理解定义目前尚未形成美国国立医学研究定义：电子病历基特定系统电子化病记录该系统提供户访问完整准确数警告提示床决策支持系统力[1] 认方面认识
电子病历应包含纸张病历信息存储记录意义电子病历病历信息种记录方式存储媒介静态观点
病历病诊断治疗程中起着信息传输媒介作医生护士间医生医生间床科室医技科室间床科室药品材料等供应部门间传递容属应追加病历中信息传输意义电子病历代纸张实现病历信息电子交换电子采集动态观点
病历医疗科研教学医院理方面起着提供数源重作纸张病历服务方面动式电子病历动式包括病历检索智知识库医疗数质量统计医疗评价济统计分析等等电子病历服务功
见电子病历仅指静态病历信息包括提供相关服务支持电子病历功软硬件系统称电子病历系统实现病信息采集加工存储传输服务实现电子病历实现电子病历系统
病历信息贯穿病医院诊环节中实现电子病历实质整医院病中心计算机信息化
电子病历意义绝限病历身理例采扫描技术纸张病历存入光盘病历存储系统病历理种重手段里讨电子病历电子病历医院信息系统着密切关系病信息源HIS中业务系统中业务系统完成身业务数时收集着病信息脱离HIS存电子病历系统
HIS系统等电子病历系统处理病信息规提供病信息服务功传统HIS子系统处理病信息局部离散需满足业务需求电子病历求病信息记录处理必须原始完整提供病信息集成起电子病历方面信息源HIS系统提出原始完整性求方面电子病历系统需源业务系统甚台病信息集成起
电子病历HIS系统赖HIS特定求研究电子病历助HIS 系统采更合理功结构滑电子病历系统发展
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三发展电子病历意义
少电子病历简单结纸张病历电子化存储认目前电子病历取代纸张病历技术法律时机成熟推断出发展电子病历目前没太意义
前面述中出：电子病历绝仅病历电子存储实质医疗程全面信息化取代纸张病历发展电子病历唯目标甚目标更目标衡量电子病历意义前述电子病历概念已静态病历身动态智信息源意义方面认识：
（）建立电子病历系统计算机应床发展需
提高医疗工作效率电子病历系统医生护士日常工作提供力支持辅助医生病历书写通方便编辑工具典型病历模板极提高病历书写效率医生繁重医疗文书工作中解放出计算机动处理医嘱样减少护士必转抄工作降低差错概率检查申请结果纸化传递加快结果回报速度病历电子化实现病信息时医生仅病房家里甚医院外方通网络访问病信息
提高医疗工作质量医生病进行诊断作出治疗决定程实质掌握信息作出判断程计算机然取代医生作出判断发挥计算机网络优势程动智提供充分效信息辅助医生作出判断方面服务包括：类疾病病历查阅帮助医生选择佳医疗方案智知识库辅助医生确立医疗方案医疗违规警告象药品相互作配伍禁忌等避免医疗错误联机专业数库象药品数库供医生查询方面电子病历助规范医疗行：通病历模板提示医生进行必检查避免遗漏医嘱模板规范医疗操作助提高医疗质量
（二）医院理服务
加强环节理传统医疗理终末式理种医疗指标事统计出然反馈回医疗程理象三日确诊率均住院日等样理滞医疗程实现电子病历系统种原始数医疗程中时采集形成理指标时反馈达环节控制目标象三日确诊术前住院日限制实时监控根病药情况动判断否发生感染等等
（三）病信息异享
远程医疗较快发展远程医疗基础病信息异享实现电子病历远程病信息享传递提供力支持病转诊时电子病历病转入新诊医院电子病历系统中电子病历发展步实现健康记录伴病流动
（四）宏观医疗理服务
电子病历国家医疗宏观理提供丰富原始数库理部门中提取种分析数指导理政策制定象疾病发生治疗状况药统计医疗消耗等前正实施社会医疗保险制度仅运行程中需病历信息实施供需双方制约医保政策方案制定需样病历作
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四电子病历技术
完整电子病历系统非常复杂功没确切范围会长期断发展程前说需重点方面技术进行研究：
（）电子病历结构
病历包含容种类：首页医嘱病程记录种检查检验结果手术记录护理信息等等信息产生诊环节系统中中数库方式存贮文件方式存贮作电子病历考虑调检索统计方便信息类发生时间序机组织整体需建立病历描述结构者说电子病历数模型电子病历系统基础
（二）病历信息安全机制
病历已执行病医疗程记录执行医疗操作病历容具法律效力病信息病隐私电子病历系统必须建立套安全机制机制覆盖病信息表示形式组成部分控制具体病实现信息者进行授权信息修改信息阅读时重操作进行追踪记录
（三）存储体系备份方案
毫疑问病历信息需长期保存病历信息数量病信息长期联机保存作电子病历系统仅实现病信息长期保存发生障时病信息丢失需时提取出病中心数档方法传统类业务中心数备份方法相建立分级存储结构实现海量存储实时存取统期病病历实现动档需提取病历提供恢复联机状态工具发生障数恢复断点状态
（四）建立医生工作站系统
病历数采集集中体现医生日常工作中电子病历系统必须提供病信息采集阅读手段设计医生工作站系统医生工作站象分住院医生工作站门诊医生工作站种专门医生工作站中住院医生工作站功综合种该系统够辅助医生书写病历达医嘱申请检查检验时够检索病历阅读病历容病历涉信息繁电子病历发展长期程实现医生工作站关键问题建立信息功集成框架通该框架种信息解释够相独立方式进行信息功集成起便医生工作站扩充动适应未新功
医生工作站外重问题发展方便高效信息录入手段医生集中精力病治疗程模板词库辅助录入方法辅助键盘录入较方法公模板私模板词库事先收集进步提供学功动半动提取词库发展前途输入方法语音输入目前该技术已趋实医学专门领域达实化
（五）符合Internet标准远程病历阅读手段
提供标准统病历阅读工具实现远程网病历阅读InternetWWW技术提供病历阅读手段该工具数库文件中存放类病信息转换HTML格式体化形式供户查阅方面技术已具备难点种信息组织起
（六）病历数标准交换方法
电子病历优势便院际间病历信息交换达目标需制订医疗项目术语标准院际病历信息交换格式提供转换手段病历信息转换标准交换格式网络传输存入移动媒体反然需制订系列标准规范需国家关部门积极组织需信息技术员床工作者医院理工作者合作完成
关电子病历系统究竟应该包括功目前缺乏统定义电子病历继续发展概念相关研究容会发展深入目前实现电子病历软硬件技术已具备电子病历研究需领导机关医护员工程技术员参应该抓住前利时机方配合力争较短时间建立起电子病历框架医院信息系统床应深入发展基础
参考文献 1Institute of Medicine The ComputerBased Patient Record National Academy Press 1997pp5556
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摘
电子病历指计算机化病历建立医院医疗活动全面信息化基础提供动智化服务发展电子病历系统计算机应床发展需医院部理国家医疗保障病信息异享具重意义电子病历技术包括：电子病历结构安全性存储备份医生工作站网络应标准化等应该抓住时机方配合快建立电子病历框架
关键词 病历 信息系统
前言
两年医院信息系统国较快发展部分医院已建立起相规模信息系统系统功集中理方面步医院信息系统必然病信息中心方发展更参床医疗工作服务电子病历程核心方面病信息组成部分源医院信息系统中业务系统保持信息系统稳定发展利集成需作信息基础病信息作独立具体应整体研究国外90年代初提出电子病历概念公司民间组织政府积极参电子病历研究中取方面成果特定范围建立部分系统美国提出2010年建成完整电子病历系统国应失时机抓住前医院信息系统发展势头积极进行电子病历研究建立适合国特点电子病历系统
文讨电子病历概念发展电子病历意义电子病历研究容
二电子病历概念
病历病医院诊断治疗全程原始记录包含首页病程记录检查检验结果医嘱手术记录护理记录等等中结构化信息非结构化文图形图象信息电子病历指计算机化病历致理解定义目前尚未形成美国国立医学研究定义：电子病历基特定系统电子化病记录该系统提供户访问完整准确数警告提示床决策支持系统力[1] 认方面认识
电子病历应包含纸张病历信息存储记录意义电子病历病历信息种记录方式存储媒介静态观点
病历病诊断治疗程中起着信息传输媒介作医生护士间医生医生间床科室医技科室间床科室药品材料等供应部门间传递容属应追加病历中信息传输意义电子病历代纸张实现病历信息电子交换电子采集动态观点
病历医疗科研教学医院理方面起着提供数源重作纸张病历服务方面动式电子病历动式包括病历检索智知识库医疗数质量统计医疗评价济统计分析等等电子病历服务功
见电子病历仅指静态病历信息包括提供相关服务支持电子病历功软硬件系统称电子病历系统实现病信息采集加工存储传输服务实现电子病历实现电子病历系统
病历信息贯穿病医院诊环节中实现电子病历实质整医院病中心计算机信息化
电子病历意义绝限病历身理例采扫描技术纸张病历存入光盘病历存储系统病历理种重手段里讨电子病历电子病历医院信息系统着密切关系病信息源HIS中业务系统中业务系统完成身业务数时收集着病信息脱离HIS存电子病历系统
HIS系统等电子病历系统处理病信息规提供病信息服务功传统HIS子系统处理病信息局部离散需满足业务需求电子病历求病信息记录处理必须原始完整提供病信息集成起电子病历方面信息源HIS系统提出原始完整性求方面电子病历系统需源业务系统甚台病信息集成起
电子病历HIS系统赖HIS特定求研究电子病历助HIS 系统采更合理功结构滑电子病历系统发展
［发展国电子病历系统］
解放军总医院计算机室 薛万国 100853
三发展电子病历意义
少电子病历简单结纸张病历电子化存储认目前电子病历取代纸张病历技术法律时机成熟推断出发展电子病历目前没太意义
前面述中出：电子病历绝仅病历电子存储实质医疗程全面信息化取代纸张病历发展电子病历唯目标甚目标更目标衡量电子病历意义前述电子病历概念已静态病历身动态智信息源意义方面认识：
（）建立电子病历系统计算机应床发展需
提高医疗工作效率电子病历系统医生护士日常工作提供力支持辅助医生病历书写通方便编辑工具典型病历模板极提高病历书写效率医生繁重医疗文书工作中解放出计算机动处理医嘱样减少护士必转抄工作降低差错概率检查申请结果纸化传递加快结果回报速度病历电子化实现病信息时医生仅病房家里甚医院外方通网络访问病信息
提高医疗工作质量医生病进行诊断作出治疗决定程实质掌握信息作出判断程计算机然取代医生作出判断发挥计算机网络优势程动智提供充分效信息辅助医生作出判断方面服务包括：类疾病病历查阅帮助医生选择佳医疗方案智知识库辅助医生确立医疗方案医疗违规警告象药品相互作配伍禁忌等避免医疗错误联机专业数库象药品数库供医生查询方面电子病历助规范医疗行：通病历模板提示医生进行必检查避免遗漏医嘱模板规范医疗操作助提高医疗质量
（二）医院理服务
加强环节理传统医疗理终末式理种医疗指标事统计出然反馈回医疗程理象三日确诊率均住院日等样理滞医疗程实现电子病历系统种原始数医疗程中时采集形成理指标时反馈达环节控制目标象三日确诊术前住院日限制实时监控根病药情况动判断否发生感染等等
（三）病信息异享
远程医疗较快发展远程医疗基础病信息异享实现电子病历远程病信息享传递提供力支持病转诊时电子病历病转入新诊医院电子病历系统中电子病历发展步实现健康记录伴病流动
（四）宏观医疗理服务
电子病历国家医疗宏观理提供丰富原始数库理部门中提取种分析数指导理政策制定象疾病发生治疗状况药统计医疗消耗等前正实施社会医疗保险制度仅运行程中需病历信息实施供需双方制约医保政策方案制定需样病历作
［发展国电子病历系统］
解放军总医院计算机室 薛万国 100853
四电子病历技术
完整电子病历系统非常复杂功没确切范围会长期断发展程前说需重点方面技术进行研究：
（）电子病历结构
病历包含容种类：首页医嘱病程记录种检查检验结果手术记录护理信息等等信息产生诊环节系统中中数库方式存贮文件方式存贮作电子病历考虑调检索统计方便信息类发生时间序机组织整体需建立病历描述结构者说电子病历数模型电子病历系统基础
（二）病历信息安全机制
病历已执行病医疗程记录执行医疗操作病历容具法律效力病信息病隐私电子病历系统必须建立套安全机制机制覆盖病信息表示形式组成部分控制具体病实现信息者进行授权信息修改信息阅读时重操作进行追踪记录
（三）存储体系备份方案
毫疑问病历信息需长期保存病历信息数量病信息长期联机保存作电子病历系统仅实现病信息长期保存发生障时病信息丢失需时提取出病中心数档方法传统类业务中心数备份方法相建立分级存储结构实现海量存储实时存取统期病病历实现动档需提取病历提供恢复联机状态工具发生障数恢复断点状态
（四）建立医生工作站系统
病历数采集集中体现医生日常工作中电子病历系统必须提供病信息采集阅读手段设计医生工作站系统医生工作站象分住院医生工作站门诊医生工作站种专门医生工作站中住院医生工作站功综合种该系统够辅助医生书写病历达医嘱申请检查检验时够检索病历阅读病历容病历涉信息繁电子病历发展长期程实现医生工作站关键问题建立信息功集成框架通该框架种信息解释够相独立方式进行信息功集成起便医生工作站扩充动适应未新功
医生工作站外重问题发展方便高效信息录入手段医生集中精力病治疗程模板词库辅助录入方法辅助键盘录入较方法公模板私模板词库事先收集进步提供学功动半动提取词库发展前途输入方法语音输入目前该技术已趋实医学专门领域达实化
（五）符合Internet标准远程病历阅读手段
提供标准统病历阅读工具实现远程网病历阅读InternetWWW技术提供病历阅读手段该工具数库文件中存放类病信息转换HTML格式体化形式供户查阅方面技术已具备难点种信息组织起
（六）病历数标准交换方法
电子病历优势便院际间病历信息交换达目标需制订医疗项目术语标准院际病历信息交换格式提供转换手段病历信息转换标准交换格式网络传输存入移动媒体反然需制订系列标准规范需国家关部门积极组织需信息技术员床工作者医院理工作者合作完成
关电子病历系统究竟应该包括功目前缺乏统定义电子病历继续发展概念相关研究容会发展深入目前实现电子病历软硬件技术已具备电子病历研究需领导机关医护员工程技术员参应该抓住前利时机方配合力争较短时间建立起电子病历框架医院信息系统床应深入发展基础
参考文献 1Institute of Medicine The ComputerBased Patient Record National Academy Press 1997pp5556
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