XX区医保局开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案

XX区医保局开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案
根XX市医疗保障局关开展定点医疗机构违规问题专项排查通知（X医保秘〔2020〕X号）求决定12月18日开始全区范围开展期月专项排查特制定方案
成立专项排查工作领导组
确保专项排查工作时完成成立专项治理工作领导组领导组名单：
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
领导组办公室设基金监科XX志兼负责协调落实专项排查工作专项排查工作领导组设3排查组排查组成员区医保局区医保中心区新农合中心抽调专业员组成负责具体排查工作
二排查容
重点排查2020年1月1日区定点医疗机构通方式违规骗取医保基金行：
（）诱导住院利包吃包住免费体检车接车送等名义者通偿推荐等方式诱导符合住院指征参保群众住院骗取医保基金
（二）虚假住院采取挂床名顶等手段实际未住院治疗患者通编造诊疗项目伪造医疗文书等手段骗取医保基金
（三）病治腔隙性脑梗死颈（腰）椎间盘突出等住院患者医院实际诊断疾病转违反诊疗规范实施度检查度药度诊疗违规收费等手段骗取医保基金
三排查象
区定点公立医院（含镇街卫生院）民营医院部分村级卫生室重点排查时举报线索集中专项治理行动中发现违规问题较定点医疗机构
四排查方法
（）通医保结算系统筛查出2020年度住院频次较高入院时间较集中出院报销金额接疑似违规住院结算数二重点筛查建档立卡贫困户集中供养五保户老年病轻症患者住院结算数
（二）采取现场核查病历审查电话（走访）调查等方式疑似数进行逐排查
（三）医疗机构结合2020年医保基金专项治理工作根次重点排查容先行查区医保局12月21日开始组织员开展专项督查
五工作求
（）医疗机构高度重视次专项排查工作成立排查专班迅速开展查纠严格规范住院收治理严格规范诊疗行严格落实价格政策理制度发现问题时报区医保局确保专项排查工作取实效
（二）开展专项排查工作中排查员严格遵守国家法律法规法行政严格遵守廉政规定严禁利工作便刁难检查象收受检查象财物宴请等
（三）区医保局查证属实违规行坚决法规严重处理绝姑息相关责职权分送移送纪检监察公安市场监等部门处理涉嫌犯罪移送司法机关处理典型案件时报级部门通报曝光

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