关开展定点医疗机构专项治理 回头工作方案
认真落实中省市关开展定点医疗机构专项治理回头工作求深刻汲取新闻媒体曝光查处安徽省太县部分定点医疗机构诱导住院虚假住院等问题恶劣教训集中击诱导住院虚假住院等欺诈骗保行继续保持高压态势严击欺诈骗取医保基金行维护全县医保基金安全特制定方案
工作目标
加强基金监确保基金安全守护百姓救命钱保命钱切实规范定点医疗机构医疗服务医保基金行通开展专项治理回头定点医疗机构诱导住院虚假住院等欺诈骗保行重拳出击达堵漏洞强监目标
二治理重点
（）诱导住院包吃包住免费体检包优惠体检车接车送等名义通偿推荐等方式诱导符合住院指征参保群众住院等骗取医保基金行
（二）虚假住院采取挂床名顶等手段实际未住院治疗患者通编造诊疗项目伪造医疗文书等手段骗取医保基金行
（三）涉定点医疗机构工作员欺诈骗保行包括：1虚构医药服务伪造医疗文书票骗取医疗保障基金2参保员提供虚假发票3应负担医疗费记入医疗保障基金支付范围4属医疗保障范围员办理医疗保障遇5非定点医疗机构提供刷卡记账服务6挂名住院7串换药品耗材物品诊疗项目等骗取医疗保障基金支出8定点医疗机构工作员欺诈骗保行
三时间安排
专项治理回头分三阶段
第阶段：全面开展查纠12月18日月底结束全县定点医疗严格医保定点医疗机构规范医保基金行专项治理回头工作通知医保服务协议理求认真开展查纠查纠位2020年12月31日前动缴违规资金接受处罚减轻处罚
第二阶段：筛查确定重点监医疗机构疑似问题线索2021年元月3日前通智审核智监控等信息系统辖区定点医疗机构数进行全面筛查2020年度住院次较高入（出）院时间较集中出院报销金额接异常疑似违规住院结算数尤重点筛查建档立卡贫困户集中供养五保户老年病轻症患者住院结算情况收集住院患者床率异常等方面发现问题线索作重点二省市组织开展飞行检查发现问题续整改处理漏点盲点规范三年级审计发现问题新闻媒体群众信访举报反映问题发现疑似问题线索医疗机构确定次专项治理回头重点监机构
第三阶段：组织开展全面核查2021年1月1日1月31日县医保局县卫生健康局全县击欺诈骗保成员单位存疑似问题医疗机构开展现场核查病历审查走访调查突击检查实现监检查全覆盖死角重点监机构逐核查销账县医保局县卫生健康局县纪委监委驻县卫生健康局医疗保障局纪检组适时组成联合督查组全县定点医疗通明察暗访实督导交叉互查等方式开展督导检查
四明确奖励惩戒机制
（）加举报奖励专项治理回头期间非专项治理期间广泛动员社会界参监督积极举报欺诈骗保问题举报者实行快奖重奖（县医疗保障局负责接收举报线索查处落实举报奖励）举报线索查证属实陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细规定骗取基金金额3予奖励高奖励额度超5万元低奖励金额500元医疗保障部门举报线索涉骗取基金金额查证结束15工作日做出否符合奖励条件决定符合奖励条件告知举报提交真实资料30日提交包括身份证原件复印件银行账户联系址电话等真实资料兑付位逾期未提交相关资料视放弃奖励权利严禁虚假举报举报意捏造事实诬告者弄虚作假骗取奖励法承担相应责
（二）加强惩戒力度2021年元月1日定点医疗机构查实存治理容涉欺诈骗保行县医保局责令退回医保基金中华民国社会保险法医疗机构理条例实施细医保服务协议等关规定予骗取金额2倍5倍处理暂停医保定点服务解服务协议违规医疗机构相关医务员县卫生健康局法处罚直接负责员直接责员法规纪予处理县医保局县卫生健康局办机构工作员查实存滥职权玩忽职守徇私舞弊法规纪严肃追责问责情节严重移交司法机关处理
五工作求
（）夯实工作责次医疗机构专项治理回头工作县医保局县卫生健康局牵头负责县医保局县卫生健康局县纪委监委派驻县卫生健康局医保局纪检组组成县专项治理回头工作专班（见附件）全面领导组织全县开展次专项治理回头工作
（二）加惩戒力度县医保局县卫生健康局县医院中医院两医疗集团办加宣传力度辖区定点医疗机构醒目位置张贴省市县（省医保局举报电话XXXXXX省卫生健康委举报电话12320市医保局举报电话XXXXXX市卫生健康委举报电话XXXXXX县医保局举报电话XXXXXX县卫生健康局举报电话XXXXXX)三级举报电话动医疗机构医务员宣传解读政策组织医疗机构标表问题短板弱项深入开展查纠定点医疗机构面社会广泛深入开展宣传鼓励群众提供相关线索群众信访反映问题较医疗机构直接列重点监机构努力营造全社会关注参支持医保基金监工作良氛围时加曝光力度专项治理期间发现典型案例查处例公开曝光例达查处案教育片震慑教育效果
（三）加强资料报送县医保局县卫生健康局专项治理回头工作周开展调度定点医疗机构落实专工作求时间节点周时县专班办公室报送工作进展情况
联系电话：县医疗保障局 X X电话：XXXXX
县卫生健康局 X X 电话：XXXXX
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认真落实中省市关开展定点医疗机构专项治理回头工作求深刻汲取新闻媒体曝光查处安徽省太县部分定点医疗机构诱导住院虚假住院等问题恶劣教训集中击诱导住院虚假住院等欺诈骗保行继续保持高压态势严击欺诈骗取医保基金行维护全县医保基金安全特制定方案
工作目标
加强基金监确保基金安全守护百姓救命钱保命钱切实规范定点医疗机构医疗服务医保基金行通开展专项治理回头定点医疗机构诱导住院虚假住院等欺诈骗保行重拳出击达堵漏洞强监目标
二治理重点
（）诱导住院包吃包住免费体检包优惠体检车接车送等名义通偿推荐等方式诱导符合住院指征参保群众住院等骗取医保基金行
（二）虚假住院采取挂床名顶等手段实际未住院治疗患者通编造诊疗项目伪造医疗文书等手段骗取医保基金行
（三）涉定点医疗机构工作员欺诈骗保行包括：1虚构医药服务伪造医疗文书票骗取医疗保障基金2参保员提供虚假发票3应负担医疗费记入医疗保障基金支付范围4属医疗保障范围员办理医疗保障遇5非定点医疗机构提供刷卡记账服务6挂名住院7串换药品耗材物品诊疗项目等骗取医疗保障基金支出8定点医疗机构工作员欺诈骗保行
三时间安排
专项治理回头分三阶段
第阶段：全面开展查纠12月18日月底结束全县定点医疗严格医保定点医疗机构规范医保基金行专项治理回头工作通知医保服务协议理求认真开展查纠查纠位2020年12月31日前动缴违规资金接受处罚减轻处罚
第二阶段：筛查确定重点监医疗机构疑似问题线索2021年元月3日前通智审核智监控等信息系统辖区定点医疗机构数进行全面筛查2020年度住院次较高入（出）院时间较集中出院报销金额接异常疑似违规住院结算数尤重点筛查建档立卡贫困户集中供养五保户老年病轻症患者住院结算情况收集住院患者床率异常等方面发现问题线索作重点二省市组织开展飞行检查发现问题续整改处理漏点盲点规范三年级审计发现问题新闻媒体群众信访举报反映问题发现疑似问题线索医疗机构确定次专项治理回头重点监机构
第三阶段：组织开展全面核查2021年1月1日1月31日县医保局县卫生健康局全县击欺诈骗保成员单位存疑似问题医疗机构开展现场核查病历审查走访调查突击检查实现监检查全覆盖死角重点监机构逐核查销账县医保局县卫生健康局县纪委监委驻县卫生健康局医疗保障局纪检组适时组成联合督查组全县定点医疗通明察暗访实督导交叉互查等方式开展督导检查
四明确奖励惩戒机制
（）加举报奖励专项治理回头期间非专项治理期间广泛动员社会界参监督积极举报欺诈骗保问题举报者实行快奖重奖（县医疗保障局负责接收举报线索查处落实举报奖励）举报线索查证属实陕西省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细规定骗取基金金额3予奖励高奖励额度超5万元低奖励金额500元医疗保障部门举报线索涉骗取基金金额查证结束15工作日做出否符合奖励条件决定符合奖励条件告知举报提交真实资料30日提交包括身份证原件复印件银行账户联系址电话等真实资料兑付位逾期未提交相关资料视放弃奖励权利严禁虚假举报举报意捏造事实诬告者弄虚作假骗取奖励法承担相应责
（二）加强惩戒力度2021年元月1日定点医疗机构查实存治理容涉欺诈骗保行县医保局责令退回医保基金中华民国社会保险法医疗机构理条例实施细医保服务协议等关规定予骗取金额2倍5倍处理暂停医保定点服务解服务协议违规医疗机构相关医务员县卫生健康局法处罚直接负责员直接责员法规纪予处理县医保局县卫生健康局办机构工作员查实存滥职权玩忽职守徇私舞弊法规纪严肃追责问责情节严重移交司法机关处理
五工作求
（）夯实工作责次医疗机构专项治理回头工作县医保局县卫生健康局牵头负责县医保局县卫生健康局县纪委监委派驻县卫生健康局医保局纪检组组成县专项治理回头工作专班（见附件）全面领导组织全县开展次专项治理回头工作
（二）加惩戒力度县医保局县卫生健康局县医院中医院两医疗集团办加宣传力度辖区定点医疗机构醒目位置张贴省市县（省医保局举报电话XXXXXX省卫生健康委举报电话12320市医保局举报电话XXXXXX市卫生健康委举报电话XXXXXX县医保局举报电话XXXXXX县卫生健康局举报电话XXXXXX)三级举报电话动医疗机构医务员宣传解读政策组织医疗机构标表问题短板弱项深入开展查纠定点医疗机构面社会广泛深入开展宣传鼓励群众提供相关线索群众信访反映问题较医疗机构直接列重点监机构努力营造全社会关注参支持医保基金监工作良氛围时加曝光力度专项治理期间发现典型案例查处例公开曝光例达查处案教育片震慑教育效果
（三）加强资料报送县医保局县卫生健康局专项治理回头工作周开展调度定点医疗机构落实专工作求时间节点周时县专班办公室报送工作进展情况
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