XX医院关开展违法违规医保基金突出问题专项整治工作实施方案
科室：
进步保障医保基金安全维护民群众健康权益促进医疗机构健康发展根XX市卫生健康委员会关开展违法违规医保基金突出问题专项整治工作通知通知求办公会研究决定决定开展院违法违规医保基金突出问题专项整治工作现制定工作实施方案：
总体求
新时代中国特色社会义思想指导牢固树立四意识坚定四信做两维护坚持民健康中心坚持公立医疗机构公益属性针2021年度医保飞行检查查出突出问题进步强化日常医保理审核职聚焦规范诊疗行计价收费行推进信息化建设补齐部理短板弱项坚决彻底做整治工作建立强化长效监机制规范科室合法合规医保基金提高精细化理水推动卫生健康事业高质量发展
二务
（）切实做查出问题整治工作全院提高政治站位科护士长牵头负责2021年度医保部门日常检查飞行检查市场监审计等部门查出违法违规医保基金问题逐项研究分析原采取效手段持续深查细改时科室针问题2021年纳入基医疗保险支付范围医疗服务行医疗费进步开展查纠工作建立台账查改时医保办报告整改情况未时完成整改工作科室医保办加强通报绩效考核评审评价评先评优奖惩等相挂钩
（二）夯实院日常监责医保办价格理室财务科等职科室强化专兼职员工作职责建立健全部理制度细化医保基金结算日常审核监工作具体务加强相关员医保基金结算数审核力充分利信息化手段提高审核效率全面落实医保基金理责相关职科室工作员深入床前端做医保相关制度培训政策解读实施指导工作特药品耗材诊疗等医保支付目录变更时提示床科室树立维护医保基金安全意识建立医保基金合理结算奖惩制度鼓励医务员举报参保骗取医保基金行总结医保政策落制度实施程中问题时医保办机构沟通建立协调机制时汇总医保日常检查飞行检查中发现问题协调部相关科室时督促床医技科室整改
（三）进步规范诊疗行科室认真落实体责严格遵守医师法中医药法医疗机构理条例护士条例等法律法规核准登记者备案诊疗科目开展诊疗活动非卫生技术员事医疗卫生技术服务
医务科信息科国家关理规定明确细化病种诊疗规范药指南床路径等具体容通电子病历知识库智审核等形式电子化方式嵌入医务员工作站促进合理检查合理药合理治疗医务科加强医务员医疗行规范性日常监督理医务员遵循医学科学规律遵守关床诊疗技术规范项操作规范医学伦理规范适宜技术药物合理诊疗病施治
（四）充分利信息化手段提高理效率医保办价格理室医务科等职科室充分利信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统床医技科室医务员医疗行权限价格政策医保结算政策医保基金监求等作必须遵守规嵌入预警信息系统做事前预防提醒事中监控制事追溯反馈闭环理建立医嘱服务项目药品耗材设备等相关服务匹配关系医嘱收费信息病案信息医保结算信息标准化映射关系医保结算系统部计价收费系统病案首页系统关联关系做相关信息系统间信息匹配工作优化诊疗计费报销流程避免信息接准确产生违规行
（五）筑牢遵守法律法规规章制度意识医保办医务科价格理室围绕医师法中医药法医疗机构理条例医疗保障基金监督理条例医疗服务价格政策医保支付政策等政策容医务员开展专项培训提高医务员遵纪守法意识规范执行相关政策力
价格理室贯彻落实医疗机构部价格行理实施办法加强部价格理建设明确价格理职责健全员配备加强价格理员队伍建设建立医疗服务价格公示制度价格查制度通种方式动公示价格时纠正规范收费行
（六）扎实做纠风工作办监察室事科严治理原抓纠风工作切实加强医务员思想教育抓实抓细医疗机构工作员廉洁业九项准切实严守诚信原参欺诈骗保规范行医实施度诊疗服诊疗需牟利转介患者等求纳入岗前教育业务培训入职晋升前培训等级类培训教育活动医务员应动提高思想认识约束觉遵守廉洁业九项准融入日常诊疗活动医疗机构建立健全风险防范奖惩机制查实违规员坚决予严肃处罚构成犯罪法追究刑事责
（七）持续推进部理促进提质增效医保办注重总结提炼做法形成部加强医保理长效机制健全院医保理制度完善岗位职责风险防控责追究等相关制度药剂科设备科规范药品耗材进销存理财务理动适应医保基金监工作需运营理办加快提升运营理规范化精细化信息化水进步规范部业务活动济活动完善相互支撑相互控制相互监督工作流程分工制度建立基数循证医院运营理决策支持系统健全科学高效部运行制约监督体系财务科审计科建立健全全面预算理成理绩效理部审计等工作机制规范开展风险评估部控制评价优化医院部辅助性支持性服务流程促进资源效分配
（八）加强卫生综合监力度科室必须严格贯彻执行国务院办公厅关改革完善医疗卫生行业综合监制度指导意见福建省民政府办公厅关改革完善医疗卫生行业综合监制度实施意见落实理体责发挥行业组织律社会监督作实现医疗卫生行业综合监法治化规范化常态化支持社会界参监督
三工作安排
（）查纠阶段（9月底完成）科室积极配合医保办价格理室充分解2021年度医保检查发现问题结合日常检查市场监审计等部门发现查出违法违规医保基金问题组织科室开展查纠活动科室全面梳理检查发现问题认真开展查纠建立台账查改避免类问题发犯时医保办报告整改情况
（二）踪总结阶段（10月底完成）医保办价格理室医务科等职科室工作求做职责分工落实床医技科室责踪查纠工作进度梳理长期法解决突出问题开展回头建立工作台账立查立改形成书面报告梳理检查中发现问题查问题整改情况报市卫建委
（三）迎接检查阶段（2022年1112月）市卫生健康委拟医疗机构整改情况开展抽查指导医疗机构建立健全制度规范整改整改整治工作情况进行总结评估国家卫生健康委适时组织部分区互检抽查评估通报整改整治情况科室时针存问题查纠发现问题进行整改积极做迎接级部门检查准备
四工作求
（）加强组织领导全院切实提高政治站位加强组织领导院已成立分领导组长相关职床医技科室负责成员违法违规医保基金突出问题专项整治工作领导组（领导组员组成职责详见附件1）领导组专项整治工作统指挥部署查改举统筹做组织调度督促检查总结评估等工作
（二）发现问题严肃处理床医技科室积极配合医保办价格理室医务科审计科监察室等职科室做已查出违法违规行处罚处理工作必须严格院相关理制度执行科室负责相关员进行追责问责发现违法违规行时进行院通报严肃处理形成高压震慑态势
（三）提高成效强化指导科室认真履职责切实落实整改工作方案求加强理建立标准严格执行医保价格政策问题整改落实位通专项整治工作医保价格理存问题进行梳理组织整改进步完善理机制提高理水源头杜绝违法违规行发生日常工作中加强监督检查医院执行医保价格政策中发现新情况新问题时进行纠正整改完善院规章制度强化源头理系统监
（四）强化宣传教育医保办宣传科等职科室广泛开展宣传教育加医保相关政策宣传力度提高公众医保基金性质认识医保支付目录熟悉程度提升社会层面规范医保基金配合度
XX医院
2022年9月20日
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科室：
进步保障医保基金安全维护民群众健康权益促进医疗机构健康发展根XX市卫生健康委员会关开展违法违规医保基金突出问题专项整治工作通知通知求办公会研究决定决定开展院违法违规医保基金突出问题专项整治工作现制定工作实施方案：
总体求
新时代中国特色社会义思想指导牢固树立四意识坚定四信做两维护坚持民健康中心坚持公立医疗机构公益属性针2021年度医保飞行检查查出突出问题进步强化日常医保理审核职聚焦规范诊疗行计价收费行推进信息化建设补齐部理短板弱项坚决彻底做整治工作建立强化长效监机制规范科室合法合规医保基金提高精细化理水推动卫生健康事业高质量发展
二务
（）切实做查出问题整治工作全院提高政治站位科护士长牵头负责2021年度医保部门日常检查飞行检查市场监审计等部门查出违法违规医保基金问题逐项研究分析原采取效手段持续深查细改时科室针问题2021年纳入基医疗保险支付范围医疗服务行医疗费进步开展查纠工作建立台账查改时医保办报告整改情况未时完成整改工作科室医保办加强通报绩效考核评审评价评先评优奖惩等相挂钩
（二）夯实院日常监责医保办价格理室财务科等职科室强化专兼职员工作职责建立健全部理制度细化医保基金结算日常审核监工作具体务加强相关员医保基金结算数审核力充分利信息化手段提高审核效率全面落实医保基金理责相关职科室工作员深入床前端做医保相关制度培训政策解读实施指导工作特药品耗材诊疗等医保支付目录变更时提示床科室树立维护医保基金安全意识建立医保基金合理结算奖惩制度鼓励医务员举报参保骗取医保基金行总结医保政策落制度实施程中问题时医保办机构沟通建立协调机制时汇总医保日常检查飞行检查中发现问题协调部相关科室时督促床医技科室整改
（三）进步规范诊疗行科室认真落实体责严格遵守医师法中医药法医疗机构理条例护士条例等法律法规核准登记者备案诊疗科目开展诊疗活动非卫生技术员事医疗卫生技术服务
医务科信息科国家关理规定明确细化病种诊疗规范药指南床路径等具体容通电子病历知识库智审核等形式电子化方式嵌入医务员工作站促进合理检查合理药合理治疗医务科加强医务员医疗行规范性日常监督理医务员遵循医学科学规律遵守关床诊疗技术规范项操作规范医学伦理规范适宜技术药物合理诊疗病施治
（四）充分利信息化手段提高理效率医保办价格理室医务科等职科室充分利信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统床医技科室医务员医疗行权限价格政策医保结算政策医保基金监求等作必须遵守规嵌入预警信息系统做事前预防提醒事中监控制事追溯反馈闭环理建立医嘱服务项目药品耗材设备等相关服务匹配关系医嘱收费信息病案信息医保结算信息标准化映射关系医保结算系统部计价收费系统病案首页系统关联关系做相关信息系统间信息匹配工作优化诊疗计费报销流程避免信息接准确产生违规行
（五）筑牢遵守法律法规规章制度意识医保办医务科价格理室围绕医师法中医药法医疗机构理条例医疗保障基金监督理条例医疗服务价格政策医保支付政策等政策容医务员开展专项培训提高医务员遵纪守法意识规范执行相关政策力
价格理室贯彻落实医疗机构部价格行理实施办法加强部价格理建设明确价格理职责健全员配备加强价格理员队伍建设建立医疗服务价格公示制度价格查制度通种方式动公示价格时纠正规范收费行
（六）扎实做纠风工作办监察室事科严治理原抓纠风工作切实加强医务员思想教育抓实抓细医疗机构工作员廉洁业九项准切实严守诚信原参欺诈骗保规范行医实施度诊疗服诊疗需牟利转介患者等求纳入岗前教育业务培训入职晋升前培训等级类培训教育活动医务员应动提高思想认识约束觉遵守廉洁业九项准融入日常诊疗活动医疗机构建立健全风险防范奖惩机制查实违规员坚决予严肃处罚构成犯罪法追究刑事责
（七）持续推进部理促进提质增效医保办注重总结提炼做法形成部加强医保理长效机制健全院医保理制度完善岗位职责风险防控责追究等相关制度药剂科设备科规范药品耗材进销存理财务理动适应医保基金监工作需运营理办加快提升运营理规范化精细化信息化水进步规范部业务活动济活动完善相互支撑相互控制相互监督工作流程分工制度建立基数循证医院运营理决策支持系统健全科学高效部运行制约监督体系财务科审计科建立健全全面预算理成理绩效理部审计等工作机制规范开展风险评估部控制评价优化医院部辅助性支持性服务流程促进资源效分配
（八）加强卫生综合监力度科室必须严格贯彻执行国务院办公厅关改革完善医疗卫生行业综合监制度指导意见福建省民政府办公厅关改革完善医疗卫生行业综合监制度实施意见落实理体责发挥行业组织律社会监督作实现医疗卫生行业综合监法治化规范化常态化支持社会界参监督
三工作安排
（）查纠阶段（9月底完成）科室积极配合医保办价格理室充分解2021年度医保检查发现问题结合日常检查市场监审计等部门发现查出违法违规医保基金问题组织科室开展查纠活动科室全面梳理检查发现问题认真开展查纠建立台账查改避免类问题发犯时医保办报告整改情况
（二）踪总结阶段（10月底完成）医保办价格理室医务科等职科室工作求做职责分工落实床医技科室责踪查纠工作进度梳理长期法解决突出问题开展回头建立工作台账立查立改形成书面报告梳理检查中发现问题查问题整改情况报市卫建委
（三）迎接检查阶段（2022年1112月）市卫生健康委拟医疗机构整改情况开展抽查指导医疗机构建立健全制度规范整改整改整治工作情况进行总结评估国家卫生健康委适时组织部分区互检抽查评估通报整改整治情况科室时针存问题查纠发现问题进行整改积极做迎接级部门检查准备
四工作求
（）加强组织领导全院切实提高政治站位加强组织领导院已成立分领导组长相关职床医技科室负责成员违法违规医保基金突出问题专项整治工作领导组（领导组员组成职责详见附件1）领导组专项整治工作统指挥部署查改举统筹做组织调度督促检查总结评估等工作
（二）发现问题严肃处理床医技科室积极配合医保办价格理室医务科审计科监察室等职科室做已查出违法违规行处罚处理工作必须严格院相关理制度执行科室负责相关员进行追责问责发现违法违规行时进行院通报严肃处理形成高压震慑态势
（三）提高成效强化指导科室认真履职责切实落实整改工作方案求加强理建立标准严格执行医保价格政策问题整改落实位通专项整治工作医保价格理存问题进行梳理组织整改进步完善理机制提高理水源头杜绝违法违规行发生日常工作中加强监督检查医院执行医保价格政策中发现新情况新问题时进行纠正整改完善院规章制度强化源头理系统监
（四）强化宣传教育医保办宣传科等职科室广泛开展宣传教育加医保相关政策宣传力度提高公众医保基金性质认识医保支付目录熟悉程度提升社会层面规范医保基金配合度
XX医院
2022年9月20日
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