第二章 外科营养支持病护理
二外科营养支持病护理
1概述
（1）手术创伤严重感染营养代谢特点
（2）营养良分类
（3）营养良诊断
（4）营养疗法适应证
2肠营养
（1）适应证禁忌证
（2）肠营养剂分类
（3）肠营养投予方法
（4）护理措施
3肠外营养
（1）适应证
（2）营养素制剂
（3）输注方法
（4）发症预防
（5）护理措施
第节 概 述
（）手术创伤严重感染营养代谢特点
体营养基质分三类：
糖类脂肪——供应量
蛋白质——体成分生命物质基础
物质——电解质微量元素维生素
糖原——储备限饥饿状态供12时
蛋白质——没储备旦消耗必定损伤结构影响功
脂肪——饥饿时源
体手术创伤感染等应激状态体三营养素分解代谢加强合成减少
1糖代谢——肝糖原分解增强合成没增加时胰岛素水没提高呈现高血糖
2蛋白质代谢——肌肉蛋白分解糖原异生增强供量量氮尿中排出呈现氮负衡
3脂肪代谢——分解增强供外源性脂肪难控制体脂肪分解
电解质微量元素维生素体组织构成生命活动缺少体处应激状态时物质需更重
（二）营养良分类
1消瘦型——量缺乏
2低蛋白型——蛋白质缺乏低蛋白水肿称水肿型营养良
3混合型——量蛋白质均足
（三）营养良诊断
1病史
①病处严重损伤发感染手术等应激状态
②慢性疾病长期消耗高位肠瘘
③出血性坏死性胰腺炎较长时间禁食
④食癌放射性肠炎
2体测量
（1）体重：体重降营养良重指标降10意义
（2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m）2正常值185～23：
＜185——消瘦
≥23——超重
（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量正常值男性113～137mm女性149～181mm
（4）臂肌围＝臂中点周长（cm）－314×三头肌皮褶厚度（cm）正常值：男性228～278cm女性209～255cm
3实验室检查
（1）肌酐身高指数（）：肌酐肌肉蛋白代谢产物测定该指数解体骨骼肌含量
肌酐身高指数（）＝尿肌酐排泄量（mg24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性18）}
（2）血清蛋白：白蛋白转铁蛋白前白蛋白
（3）氮衡：判断体蛋白质代谢情况摄入排出正氮衡相反排出摄入负氮衡
氮衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）
排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g）中2g粪汗排出氮2g尿中含氮物质
（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体蛋白质合成分解状况
（5）免疫指标
1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况项指标严重感染时受干扰
2）迟发性皮肤超敏试验（DH）：通常5种抗原分前臂部位皮注射24～48时观察结果皮丘直径≥5mm（＋）细胞免疫力阳性反应成正
（四）营养疗法适应证
1期体重降超10
2血清白蛋白＜30g／L
3连续7日正常进食
4已确诊营养良
5发生高分解代谢应激状态病
病然营养疗法适应证病处体液失调出血凝血功障碍休克时应优先处理暂宜营养疗法
第二节 肠营养（EN）
肠营养（EN）口导营养物送胃肠通胃肠消化吸收补充营养
优点：
更符合营养物消化吸收解剖生理
药方便相安全
价格低廉
充分利胃肠道免疫防御功
（）适应证禁忌证
1适应证——胃肠定功需营养疗法病均采肠营养
2禁忌证
肠道梗阻胃肠道活动性出血严重肠道炎症腹泻休克病
（二）肠营养剂分类
1分子聚合物——需消化道消化吸收功
2素饮食——消化直接吸收胃肠功求高吸收功应
3特殊配方制剂
（三）肠营养投予方法
（1）口食入
（2）鼻胃胃造瘘：前者短期肠营养胃肠功良病者手术行胃造瘘皮镜置适较长时间肠营养病
（3）鼻肠空肠造瘘：适胃功良误吸危险较长期胃肠减压病空肠造瘘腹腔手术时时进行皮镜空肠造瘘
（四）护理措施
1保证营养液输注具清洁菌
营养液菌环境配制放置4℃冰箱暂时存储24时完
2保护黏膜皮肤
鼻咽黏膜持续受压易出现溃疡日涂拭油膏保持鼻腔润滑造瘘口周围皮肤保持清洁干燥
3预防误吸
（1）胃移位注意体位：半卧位防止反流误吸
（2）测量胃残余液量：4时抽吸1次胃残余量150ml应暂停输注
（3）观察处理：输注营养液程中密切观察病反应旦出现呛咳咳出营养液样物发憋呼吸急促确定误吸鼓励病咳嗽吸出必时气镜清吸入物
4防止胃肠道发症
（1）置发症：
①鼻咽食黏膜损伤：系质硬操作置时间长致
②道堵塞：系腔细营养液稠匀凝块流速慢致
（2）胃肠道发症：
恶心呕吐腹痛腹胀腹泻便秘等系输入营养液温度速度浓度引起渗透压适宜营养液污染药物引起腹痛腹泻
预防方法：
1）营养液低浓度开始般12开始逐渐增25
2）控制液量输注速度：液量少量开始初起量250～500ml／d1周逐渐达全量输注速度20ml／h开始逐渐增加120ml／h1日总液体量约2000ml
3）控制营养液温度——高低
控制38℃左右
高——胃肠黏膜烫伤
低——腹胀腹痛腹泻喂养端外加热
（3）感染性发症：吸入性肺炎
（4）代谢性发症：高血糖低血糖电解质紊乱营养液匀配方引起
第三节 肠外营养（PN）
肠外营养（PN）指静脉途径供营养
病禁食全部营养通静脉供称全胃肠外营养（TPN）
（）适应证
胃肠道消化吸收功障碍
腹泻呕吐严重
疾病治疗需胃肠道休息
高代谢状态胃肠营养满足
肿瘤放化疗时期
（二）营养素制剂
1葡萄糖 非蛋白质源成葡萄糖代谢4～5g／（kg·d）
2脂肪 脂肪乳剂植物油乳化剂等渗剂组成供量必需脂肪酸供量占总量20～30成1～2g／kg
3氨基酸 氮源 合成体蛋白质日氨基酸量1～15g／kg总量15～20
4维生素矿物质 维生素种类分水溶性脂溶性两类时根病情况补充钠钾钙磷镁氯等电解质锌铜铁硒铬锰等微量元素参酶组成注意适补充
（三）输注方法
1全营养混合液（TNA） 称全合（AIO）
优点：
合理热氮种营养素时进入体增加节氮效果
减少代谢性发症发生
必次更换简化程减少感染机会
2单瓶输注
非时输注易造成营养素浪费引起发症操作繁琐
输注途径
（1）周围静脉：操作简单相安全受定限制包括营养液浓度速度时间超2周
（2）中心静脉：较长时间发症较严重
（四）发症预防——教材叙述较简单
气胸血胸空气栓塞导移位渗漏血栓性静脉炎穿刺部位感染导败血症肠源性感染非酮性高渗性高血糖性昏迷低血糖高血脂肝胆系统损害
（五）护理措施
1营养液中严禁添加治疗药
2控制输注速度
葡萄糖输注速度应控制5mg（kg·min）
输注20脂肪乳剂250ml约需4～5时
3高热——原：
营养液产热
营养物敏
导感染
4导护理
穿刺插部位日消毒更换敷料观察记录红肿感染现象感染应通知医生拔时端细菌培养
5保证营养液输注器具清洁菌营养液菌环境配制放置4℃冰箱暂存24时完
实战演
营养疗法适应证错误
A胃肠疾病影响进食
B手术
C严重面积烧伤
D器官移植
E急性肾衰
正确答案B
答案解析病手术创伤般情况较迅速恢复需营养疗法骨折病手术需营养疗法手术部位病情定
素饮食护理列错误
A注意菌操作
B滴注营养液保温38～40℃
C量高浓度开始滴注
D保持口鼻造瘘口清洁
E详记出入量
正确答案C
答案解析营养液低浓度开始般12开始逐渐增25液量少量开始初起量250～500ml／d1周逐渐达全量
长期胃肠外营养病置部位
A手部静脉
B足部静脉
C股静脉
D腔静脉
E腔静脉
正确答案D
答案解析短期胃肠外营养病置部位周围静脉长期胃肠外营养病置部位中心静脉选腔静脉
菌环境配制素饮食效时间应
A4h
B8h
C12h
D24h
E36h
正确答案D
答案解析菌营养液菌环境配制放置4℃冰箱暂时存24时完
列项肠外营养发症
A切口难愈合
B低血糖
C电解质紊乱
D微量元素缺乏
E气胸
正确答案A
答案解析肠外营养发症气胸血胸空气栓塞导移位渗漏血栓性静脉炎穿刺部位感染导败血症肠源性感染非酮性高渗性高血糖性昏迷低血糖高血脂肝胆系统损害等切口难愈合属肠外发症
全胃肠外营养支持患者发生严重代谢发症
A高钾血症
B低钾血症
C肝功异常
D高血糖高渗性非酮性昏迷
E高氨血症
正确答案D
答案解析高血糖TPN危险代谢发症患者出现口渴尿体重减轻高度脱水心慌神志淡漠昏迷等症状发生高血糖糖尿高渗性利尿甚出现高糖高渗性非酮性昏迷
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二外科营养支持病护理
1概述
（1）手术创伤严重感染营养代谢特点
（2）营养良分类
（3）营养良诊断
（4）营养疗法适应证
2肠营养
（1）适应证禁忌证
（2）肠营养剂分类
（3）肠营养投予方法
（4）护理措施
3肠外营养
（1）适应证
（2）营养素制剂
（3）输注方法
（4）发症预防
（5）护理措施
第节 概 述
（）手术创伤严重感染营养代谢特点
体营养基质分三类：
糖类脂肪——供应量
蛋白质——体成分生命物质基础
物质——电解质微量元素维生素
糖原——储备限饥饿状态供12时
蛋白质——没储备旦消耗必定损伤结构影响功
脂肪——饥饿时源
体手术创伤感染等应激状态体三营养素分解代谢加强合成减少
1糖代谢——肝糖原分解增强合成没增加时胰岛素水没提高呈现高血糖
2蛋白质代谢——肌肉蛋白分解糖原异生增强供量量氮尿中排出呈现氮负衡
3脂肪代谢——分解增强供外源性脂肪难控制体脂肪分解
电解质微量元素维生素体组织构成生命活动缺少体处应激状态时物质需更重
（二）营养良分类
1消瘦型——量缺乏
2低蛋白型——蛋白质缺乏低蛋白水肿称水肿型营养良
3混合型——量蛋白质均足
（三）营养良诊断
1病史
①病处严重损伤发感染手术等应激状态
②慢性疾病长期消耗高位肠瘘
③出血性坏死性胰腺炎较长时间禁食
④食癌放射性肠炎
2体测量
（1）体重：体重降营养良重指标降10意义
（2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m）2正常值185～23：
＜185——消瘦
≥23——超重
（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量正常值男性113～137mm女性149～181mm
（4）臂肌围＝臂中点周长（cm）－314×三头肌皮褶厚度（cm）正常值：男性228～278cm女性209～255cm
3实验室检查
（1）肌酐身高指数（）：肌酐肌肉蛋白代谢产物测定该指数解体骨骼肌含量
肌酐身高指数（）＝尿肌酐排泄量（mg24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性18）}
（2）血清蛋白：白蛋白转铁蛋白前白蛋白
（3）氮衡：判断体蛋白质代谢情况摄入排出正氮衡相反排出摄入负氮衡
氮衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）
排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g）中2g粪汗排出氮2g尿中含氮物质
（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体蛋白质合成分解状况
（5）免疫指标
1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况项指标严重感染时受干扰
2）迟发性皮肤超敏试验（DH）：通常5种抗原分前臂部位皮注射24～48时观察结果皮丘直径≥5mm（＋）细胞免疫力阳性反应成正
（四）营养疗法适应证
1期体重降超10
2血清白蛋白＜30g／L
3连续7日正常进食
4已确诊营养良
5发生高分解代谢应激状态病
病然营养疗法适应证病处体液失调出血凝血功障碍休克时应优先处理暂宜营养疗法
第二节 肠营养（EN）
肠营养（EN）口导营养物送胃肠通胃肠消化吸收补充营养
优点：
更符合营养物消化吸收解剖生理
药方便相安全
价格低廉
充分利胃肠道免疫防御功
（）适应证禁忌证
1适应证——胃肠定功需营养疗法病均采肠营养
2禁忌证
肠道梗阻胃肠道活动性出血严重肠道炎症腹泻休克病
（二）肠营养剂分类
1分子聚合物——需消化道消化吸收功
2素饮食——消化直接吸收胃肠功求高吸收功应
3特殊配方制剂
（三）肠营养投予方法
（1）口食入
（2）鼻胃胃造瘘：前者短期肠营养胃肠功良病者手术行胃造瘘皮镜置适较长时间肠营养病
（3）鼻肠空肠造瘘：适胃功良误吸危险较长期胃肠减压病空肠造瘘腹腔手术时时进行皮镜空肠造瘘
（四）护理措施
1保证营养液输注具清洁菌
营养液菌环境配制放置4℃冰箱暂时存储24时完
2保护黏膜皮肤
鼻咽黏膜持续受压易出现溃疡日涂拭油膏保持鼻腔润滑造瘘口周围皮肤保持清洁干燥
3预防误吸
（1）胃移位注意体位：半卧位防止反流误吸
（2）测量胃残余液量：4时抽吸1次胃残余量150ml应暂停输注
（3）观察处理：输注营养液程中密切观察病反应旦出现呛咳咳出营养液样物发憋呼吸急促确定误吸鼓励病咳嗽吸出必时气镜清吸入物
4防止胃肠道发症
（1）置发症：
①鼻咽食黏膜损伤：系质硬操作置时间长致
②道堵塞：系腔细营养液稠匀凝块流速慢致
（2）胃肠道发症：
恶心呕吐腹痛腹胀腹泻便秘等系输入营养液温度速度浓度引起渗透压适宜营养液污染药物引起腹痛腹泻
预防方法：
1）营养液低浓度开始般12开始逐渐增25
2）控制液量输注速度：液量少量开始初起量250～500ml／d1周逐渐达全量输注速度20ml／h开始逐渐增加120ml／h1日总液体量约2000ml
3）控制营养液温度——高低
控制38℃左右
高——胃肠黏膜烫伤
低——腹胀腹痛腹泻喂养端外加热
（3）感染性发症：吸入性肺炎
（4）代谢性发症：高血糖低血糖电解质紊乱营养液匀配方引起
第三节 肠外营养（PN）
肠外营养（PN）指静脉途径供营养
病禁食全部营养通静脉供称全胃肠外营养（TPN）
（）适应证
胃肠道消化吸收功障碍
腹泻呕吐严重
疾病治疗需胃肠道休息
高代谢状态胃肠营养满足
肿瘤放化疗时期
（二）营养素制剂
1葡萄糖 非蛋白质源成葡萄糖代谢4～5g／（kg·d）
2脂肪 脂肪乳剂植物油乳化剂等渗剂组成供量必需脂肪酸供量占总量20～30成1～2g／kg
3氨基酸 氮源 合成体蛋白质日氨基酸量1～15g／kg总量15～20
4维生素矿物质 维生素种类分水溶性脂溶性两类时根病情况补充钠钾钙磷镁氯等电解质锌铜铁硒铬锰等微量元素参酶组成注意适补充
（三）输注方法
1全营养混合液（TNA） 称全合（AIO）
优点：
合理热氮种营养素时进入体增加节氮效果
减少代谢性发症发生
必次更换简化程减少感染机会
2单瓶输注
非时输注易造成营养素浪费引起发症操作繁琐
输注途径
（1）周围静脉：操作简单相安全受定限制包括营养液浓度速度时间超2周
（2）中心静脉：较长时间发症较严重
（四）发症预防——教材叙述较简单
气胸血胸空气栓塞导移位渗漏血栓性静脉炎穿刺部位感染导败血症肠源性感染非酮性高渗性高血糖性昏迷低血糖高血脂肝胆系统损害
（五）护理措施
1营养液中严禁添加治疗药
2控制输注速度
葡萄糖输注速度应控制5mg（kg·min）
输注20脂肪乳剂250ml约需4～5时
3高热——原：
营养液产热
营养物敏
导感染
4导护理
穿刺插部位日消毒更换敷料观察记录红肿感染现象感染应通知医生拔时端细菌培养
5保证营养液输注器具清洁菌营养液菌环境配制放置4℃冰箱暂存24时完
实战演
营养疗法适应证错误
A胃肠疾病影响进食
B手术
C严重面积烧伤
D器官移植
E急性肾衰
正确答案B
答案解析病手术创伤般情况较迅速恢复需营养疗法骨折病手术需营养疗法手术部位病情定
素饮食护理列错误
A注意菌操作
B滴注营养液保温38～40℃
C量高浓度开始滴注
D保持口鼻造瘘口清洁
E详记出入量
正确答案C
答案解析营养液低浓度开始般12开始逐渐增25液量少量开始初起量250～500ml／d1周逐渐达全量
长期胃肠外营养病置部位
A手部静脉
B足部静脉
C股静脉
D腔静脉
E腔静脉
正确答案D
答案解析短期胃肠外营养病置部位周围静脉长期胃肠外营养病置部位中心静脉选腔静脉
菌环境配制素饮食效时间应
A4h
B8h
C12h
D24h
E36h
正确答案D
答案解析菌营养液菌环境配制放置4℃冰箱暂时存24时完
列项肠外营养发症
A切口难愈合
B低血糖
C电解质紊乱
D微量元素缺乏
E气胸
正确答案A
答案解析肠外营养发症气胸血胸空气栓塞导移位渗漏血栓性静脉炎穿刺部位感染导败血症肠源性感染非酮性高渗性高血糖性昏迷低血糖高血脂肝胆系统损害等切口难愈合属肠外发症
全胃肠外营养支持患者发生严重代谢发症
A高钾血症
B低钾血症
C肝功异常
D高血糖高渗性非酮性昏迷
E高氨血症
正确答案D
答案解析高血糖TPN危险代谢发症患者出现口渴尿体重减轻高度脱水心慌神志淡漠昏迷等症状发生高血糖糖尿高渗性利尿甚出现高糖高渗性非酮性昏迷
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