《患者病情评估制度、操作规范与程序》

患者病情评估制度操作规范程序

1住院患者住院期间资质医师护士相关员患者进行病情评估
2通询问病史体格检查相关辅助检查等手段明确患者病情严重程度心理生理状况营养状况治疗情况家庭支持情况医患沟通情况理力等制定适宜效诊疗方案保证医疗质量患者安全
3患者病情评估重点范围包括：住院患者评估手术前评估麻醉评估手术评估危重病评估住院患者评估出院前评估等
4应规定时限完成患者评估：
普通患者病情综合评估应8时完成急诊患者1时完成ICU患者应15分钟完成特殊情况外
5执行患者病情评估员职责
51科（护士长）指导患者进行检查诊断治疗书写医嘱病历
52时掌握患者病情变化根病情变化疾病诊疗流程适时患者进行病情评估
53患者进行病情评估程中应采取效措施保护患者隐私
54评估结果应告知患者委托患者知晓法知晓必须告知患者委托家属直系亲属时医院启住院病（家属）知情谈话记录住院患者入院住院病程出院前必须三次谈话记录评估结果必须三次谈话记录中较准确体现
55积极参加患者病情评估专业教育培训工作掌握专门病情评估知识技定期参考核持续改进评估质量
6医师患者病情评估
61医师患者病情评估通询问病史 体格检查相关辅助检查等手段进行
62相关制度规定时限完成首次病程记录入院记录等病历书写新入院患者应首
次病程记录中进行首次患者病情评估病例分型规范记录
63手术（介入诊疗）患者应术前手术风险评估制度进行术前评估
64患者入院发生病重病危等特殊情况医师应时级医师请示科应组织次评估必时申请全院会诊进行集体评估
65住院时间≥30天患者15天次住院患者次手术患者医师应相应评估求进行病情评估重点针患者长期住院次入院原次手术原进行评估
66患者入院正确评估院治疗治疗效果肯定应时家属沟通协商院者转院治疗做必知情告知
67出院患者进行出院前评估完成出院记录评估容包括：患者现状治疗效果访事项饮食注意事项康复注意事项尚未解决问题等
68入院48时治医师查房72时副医师（医师）查房时患者病情进行动态评估病情评估结果记录病程记录中记录必须标明病情评估字样
69患者入院第8天必须级医师次患者病情评估查房病程记录中进行记录
610患者病情发生变化更改重医嘱患者实行重操作（血透呼吸机辅助呼吸气插等）手术前手术第日均患者进行病情评估病程记录中完整记录
611 转科病历必须转出转入记录中记录患者病情评估转入病历视新入院病历转入治医师副医师员必须48时72时患者病情次评估记录病程记录中
7护理患者病情评估
71初次评估：
711责护士患者入院2时完成初次评估记录容包括：①生理状态②心理状态③费支付济状况④营养状况⑤理力活动耐受力⑥患者安全⑦家庭支持⑧教育需求⑨疼痛症状理⑩出院顾者居住情况
712鼓励患者家属参治疗护理计划制定实施提供必教育帮助
72次评估
721护士少班危重手术前天手术天术三天患者进行评估记录容：①医嘱定期测量生命体征②生理状态③心理状态④营养状况⑤理力活动耐受力⑥患者安全⑦家庭支持⑧教育需求⑨疼痛症状理⑩治疗性
722列情况需患者时评估记录评估重点容医嘱病情需决定①判断患者药物治疗护理反应②病情变化③创伤性检查④镇静麻醉前
8教育监督考核机制
81具备患者病情评估资质床医师岗位卫生技术员医务股护理部年组织12次患者病情评估培训教育提高评估工作质量
82制度执行情况纳入医院医疗质量理考核体系中评优选先职称晋升奖金挂钩
83医务股护理部等职部门患者病情评估开展情况进行定期监督检查检查程中发现问题时反馈相关科室限期整改
84执行患者病情评估程中存重失误造成恶劣影响者相关职部门根医院相关规定严肃处理





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