行政处分文书格式范
河南省住房城乡建设厅
2021年6月
目 录
1
2
3
4〔行政机关名称〕责令停止违法行通知书 3
4
6现场检查〔勘验〕笔录 6
7〔行政机关名称〕责令〔限期〕改正通知书 7
8
9〔行政机关名称〕抽样取证通知书 9
10〔行政机关名称〕抽样取证物品处理通知书 10
11
12〔行政机关名称〕先行登记保存证通知书 12
13〔行政机关名称〕先行登记保存证物品处理通知书 13
14
15
16〔行政机关名称〕行政处分事先告知书 16
17〔行政机关名称〕行政处分听证告知书 17
18
19〔行政机关名称〕行政处分听证通知书 19
20
21陈述〔申辩〕笔录 21
22〔行政机关名称〕案件移送函 22
23．行政处分决定审批表 24
24重复杂案件集体讨笔录 25
25〔行政机关名称〕行政处分决定书 …………………………26
28
27行政处分延期〔分期〕缴纳罚款审批表 29
30
29〔行政机关名称〕复工通知书 31
30〔行政机关名称〕场行政处分决定书 32
31〔行政机关名称〕限期撤决定书 32
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表： 职务： 单位址：
受委托单位：
法定代表： 职务： 单位址：
根 〔法律名称条款项具体容〕
规定研究现××〔委托机关〕××(受委托单位)实施： 〔处分事项实施范围〕 委托期限 年 月 日 年 月 日止
委托期间受委托单位必须委托机关名义委托范围实施行政处分接受委托机关监督产生法律果委托机关承受委托单位委托事项委托
法定代表签字： 法定代表签字：
委托机关〔印章〕 受委托单位〔印章〕
年 月 日 年 月 日
案
案件源
举
报
姓名
〔名称〕
电 话
住 址
举
报
单位名称
法定代表
单位住址
电 话
姓名
住址
单位
电 话
记录
记 录 时 间
年 月 日 时 分
案
情
记
录
注：1行政执法机关应举报保守秘密
2假设举报〔投诉〕根情况时尚清楚应案情记录栏
中注明原
事
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
案
案件源
案 件
简
情 况
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
审核建议立案建议该案件办×××协办×××
负责签名 年 月 日
行政机关负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
4〔行政机关名称〕责令停止违法行通知书
罚责停字〔 〕第 号
：
查〔单位〕 年 月 日
进行 行已涉嫌违反
规定
〔单位〕未提供述行合法现责令〔单位〕接通知日起立停止述行 年 月
日 时携带材料 〔址： 联系 ： 〕接受调查处理：
1．述行书面情况说明
2
3
4
特通知
行政机关印章
年 月 日
注：通知书适法查处城乡规划工程建设等违法行
5询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
询问点：
询问： 执法证件号：
记录： 执法证件号：
询问： 性 年龄： 民族：
身份证号码：
工作单位： 职务职业：
住址： ：
： 案关系：
询问容：
执法员 执法证件请确认现法询问请实答复问问题执法员直接利害关系申请回避
问：
答：
询问询问应逐页签字确认
〔询问笔录尾页〕
询问阅核签注笔录述容记录属实〞
询问：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
询问：签名〔两〕日期
记录：签名日期
第 页 页
6现场检查〔勘验〕笔录
检查〔勘验〕时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
检查〔勘验〕点：
检查〔勘验〕单位名称： 法定代表〔负责〕：
检查〔勘验〕姓名： 性： 职业：
身份证号码： 工作单位：
： 住址： ：
检查〔勘验〕姓名： 执法证件号：
检查〔勘验〕姓名： 执法证件号：
记录姓名： 执法证件号： 〔记录执法员填〕
见证姓名： 身份证号码：
检查〔勘验〕记录：
〔附页附图〕
检查〔勘验〕检查〔勘验〕应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
检查〔勘验〕阅核签注笔录述容记录属实〞
检查〔勘验〕：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
检查〔勘验〕：签名〔两〕日期
见证：签名盖章日期
记录：签名日期
第 页 页
7〔行政机关名称〕责令〔限期〕改正通知书
罚责改〔 〕第 号
：
调查〔单位〕存违法事实：
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定现责令〔单位〕立改正违法行改正容求：
行政机关联系：
行政机关电 话：
行政机关 址：
行政机关印章
年 月 日
责令改正签名：
年 月 日
注：文书式两份份送达责令改正份行政机关存档
抽
样
取
证
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
拟抽样
取证点
拟抽样
取证日期
案
简案情抽样取证
理法律容
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批意见
负责签名 年 月 日
9〔行政机关名称〕抽样取证通知书
罚抽证通字〔 〕第 号
：
〔单位〕
行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定中华民国行政处分法第三十七条第二款规定机关决定〔单位〕物品〔见抽样取证物品清单〕进行抽样取证
附：抽样取证物品清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
抽样取证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达抽样取证份行政机关存档
10〔行政机关名称〕抽样取证物品处理通知书
罚抽证处通字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日〔单位〕作出〔行政机关名称〕抽样取证通知书〔 罚抽证通字〔 〕第 号〕 等物品进行抽样取证现根调查〔检验检测鉴定〕结果 〔法律名称条款项具体容〕 规定抽样取证物品〔见抽样取证物品处理清单〕作出处理：
附：抽样取证物品处理清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
处理意见
抽样取证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达抽样取证份行政机关存档
先
行登
记保
存证
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
拟先行
登记保存证点
拟先行
登记保存
证期限
案
先行登记保存证
理法律容
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批意见
负责签名 年 月 日
12〔行政机关名称〕先行登记保存证通知书
罚登存通字〔 〕第 号
：
〔单位〕 行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定中华民国行政处分法第三十七条第二款规定机关决定〔单位〕物品〔见先行登记保存证物品清单〕予先行登记保存先行登记保存证物品 年 月 日 年 月 日 方式存放 期间事者关员销毁转移证
附：先行登记保存证物品清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
先行登记保存证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达先行登记保存证份行政机关存档
13〔行政机关名称〕
先行登记保存证物品处理通知书
罚登处通字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日〔单位〕作出〔行政机关名称〕先行登记保存证通知书〔 罚登存通字〔 〕第 号〕 等物品先行登记保存证机关 年 月 日 年 月 日先行登记保存证物品 保存方式存放
现根 〔法律名称条款项具体容〕 规定先行登记保存证物品作出处理〔见先行登记保存证物品处理清单〕：
附：先行登记保存证物品处理清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
处理意见
先行登记保存证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达先行登记保存证份行政机关存档
事： 法定代表〔负责〕： 性：
工作单位： 职务职业： 身份证号：
住址： ： ：
调查时间： 年 月 日 月 日
案件承办：
容：
事违法事实证违反法律名称条款项具体容
二根违法事实性质情节社会危害程度参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准确定违法行适行政处分裁量等次
三拟处分法律行政处分建议
案件办签名： 案件办签名：
年 月 日
事
根情况
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
事
违法
事实
承办员处分意见
承办签名 年 月 日
承办机构
审查意见
负责签名 年 月 日
法制机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批意见
负责签名 年 月 日
16〔行政机关名称〕行政处分事先告知书
罚先告字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日 〔案〕 立案调查调查〔单位〕 〔陈述违法事实载明违法行发生时间点情节构成件危害果等容〕 述行违反〔法律名称条款项具体容〕规定已构成违法 〔列举证形式阐述证证明容〕 根〔单位〕违法行事实性质情节社会危害程度相关证参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准〔单位〕违法行 轻微 〔般严重者特严重〕
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关拟〔单位〕作出 行政处分
中华民国行政处分法第三十条第三十二条规定〔单位〕收告知书日起3日提出书面陈述申辩意见 ×××〔点〕 进行陈述申辩逾期陈述申辩视(单位) 放弃陈述申辩权利
行政机关印章
年 月 日
行政机关址： 邮政编码：
行政机关联系： 联系 ：
17〔行政机关名称〕行政处分听证告知书
罚听告字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日 〔案〕 立案调查调查〔单位〕 〔陈述违法事实载明违法行发生时间点情节构成件危害果等容〕 述行违反〔法律名称条款项具体容〕 规定已构成违法 〔列举证形式阐述证证明容〕 根〔单位〕违法行事实性质情节社会危害程度相关证参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准〔单位〕违法行 轻微 〔般严重者特严重〕
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关拟〔单位〕作出 行政处分
中华民国行政处分法第四十二条第款规定〔单位〕权求举行听证〔单位〕求听证应收告知书日起3日机关提出申请逾期申请听证视(单位)放弃听证权利
行政机关印章
年 月 日
行政机关址： 邮政编码：
行政机关联系： 联系 ：
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
案关系：
委托代理姓名： 身份证号码：
住址： ：
申请听证目〔求〕：
申请听证事实理：
听证申请：〔签名盖章〕
委托代理：〔签名盖章〕
年 月 日
注：行政处分听证申请单位应盖单位印章应签名文书相求
19〔行政机关名称〕行政处分听证通知书
罚听通字〔 〕第 号
：
根〔单位〕 年 月 日 〔具体案〕 案提出听证求机关决定 年 月 日 时 分 〔 听证点〕举行听证次听证 〔单位职务姓名〕 听证持 记录请〔单位〕者委托代理持通知准时参加
〔单位〕认持案直接利害关系权申请回避申请持回避听证举行前〔 月 日前〕机关提出申请说明理特殊原需申请延期举行应 年 月 日前机关提出机关决定否延期假设正理时参加听证事先说明理视放弃听证权利机关终止听证
参加听证前请〔单位〕注意事项：
1事亲参加听证委托12名代理参加听证委托代理参加听证应听证举行前提交事事法定代表签署授权委托书载明委托事项权限期限
2参加听证时应携带事委托代理身份证明原件复印件关证材料
3事证出席作证应通知关证出席作证事先告知机关联系
行政机关联 系 ： 联系 ：
行政机关单位址：
行政机关印章
年 月 日
行政处分听证申请委托代理： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达听证申请份行政机关存档
〔案×××〕
听证时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
听证点： 听证方式：
听证申请： 法定代表〔负责〕： 性：
工作单位： 职务职业： 身份证号：
住址〔住〕： ： ：
委托代理： 性： 身份证号：
工作单位： 职务： ：
委托代理： 性： 身份证号：
工作单位： 职务： ：
参加：
案件承办： 工作单位职务：
案件承办： 工作单位职务：
听证持： 工作单位职务：
记录： 工作单位职务：
听证记录：
听证申请记录应逐页签字确认
尾页：关参加听证笔录阅核应注明述听证笔录容已阅记录属实〞签名
听证申请〔委托代理〕：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
参加：签名日期
案件调查签名日期
听证持：签名日期
记录：签名日期
第 页 页
21陈述〔申辩〕笔录
陈述〔申辩〕时间： 年 月 日 时 分 时 分
陈述〔申辩〕点：
陈述〔申辩〕： 性：
工作单位： ：
住址： ：
记录： 执法证号：
陈述〔申辩〕请求：
事实理：
陈述〔申辩〕记录应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
陈述〔申辩〕阅核签注笔录述容记录属实〞
陈述〔申辩〕签字： 年 月 日
记录签字： 年 月 日
第 页 页
22〔行政机关名称〕案件移送函
罚移送字〔 〕第 号
机关 年 月 日
案立案调查调查中发现 〔应移送理〕 案超出机关辖范围
规定现该案移送单位处理
附：
1案件关材料 件：
〔1〕……
〔2〕……
2移送案件涉案物品清单〔22－1〕
行政机关印章
年 月 日
单位〔印章〕：
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
移送案件接收： 年 月 日
移送案件移送： 年 月 日
注：文书式两份份送达移送单位份行政机关存档
〔事提出陈述申辩意见听证求时适表〕
事
根情况
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
事违法事实建议作出行政处分决定理容
陈 述
申辩
听证情况
事陈述申辩听证意见复核采纳情况
承办签名 年 月 日
承办机构
审查意见
负责签名 年 月 日
法制机构审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
案件名称：
时 间： 年 月 日 时 分 时 分
点：
集体讨原：
持： 职务： 记录： 职务：
参加职务：
列席职务：
案件承办汇报案件情况：
听证持汇报听证情况：
参加讨员意见理：
结性意见：
出席员签名：
年 月 日
第 页 页
25〔行政机关名称〕行政处分决定书
罚决字〔 〕第 号
事：
〔〕姓名：
身份证〔效证件〕号码：
〔单位〕名称：
法定代表〔负责〕：
住〔址〕：
机关 年 月 日 〔案〕 案调查调查〔单位〕 〔陈述违法事实载明违法行发生时间点情节构成件危害果等容〕 述行违反〔法律名称条款项具体容〕 规定已构成违法 〔列举证形式阐述证证明容〕 根〔单位〕违法行事实性质情节社会危害程度相关证参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准〔单位〕违法行 轻微〔般严重者特严重〕
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关决定〔单位〕作出行政处分：
1×××
2x x x〔中罚款处分罚款数额应写〕
〔单位〕应收决定书日起15日罚款缴 银行〔账号： 〕期缴纳罚款日罚款数额3加处分款
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼逾期申请行政复议提起行政诉讼履行处分决定机关法 申请民法院强制执行〔法强制执行权写强制执行〞〕
行政机关印章
年 月 日
送达文书名称文号
受送达
送 达 点
受送达〔签字盖章〕
代收〔签字〕
代收受送达关系
送 达 日 期
年 月 日
送 达 方 式
拒收原
见证〔签字〕
年 月 日
送达〔签字〕
年 月 日
备 注
27行政处分延期〔分期〕缴纳罚款审批表
案
行政处分
决定书文号
事
址
违法事实
处分容
事申请延期〔分期〕缴纳罚款理
承办员
意 见
〔延期〔分期〕缴纳罚款具体建议〕
承办〔签名〕：
年 月 日
承办机构
意 见
负责〔签名〕： 年 月 日
行政机关负责审批
意 见
负责〔签名〕： 年 月 日
案
立案日期
年 月 日
行政处分决定书文号
处分日期
年 月 日
案件简情况
行政处分容
行政处分执行情况行政复议
行政诉讼情况
承 办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批
意 见
负责签名 年 月 日
29〔行政机关名称〕复工通知书
罚复工字〔 〕第 号
：
查〔单位〕 年 月 日
进行 行根
规定责令〔单位〕 年 月 日停工现查验〔单位〕已
现通知〔单位〕 年
月 日起复工
特通知
行政机关印章
年 月 日
№ ××××
30〔行政机关名称〕场行政处分决定书〔存根联〕 罚字〔 〕第 号
〔事名称姓名〕 年 月 日 时 〔违法点〕 〔行方式〕 行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定执法员场告知违法事实权利 〔听取事陈述申辩情况〕 现 〔法律名称条款项具体容〕 机关场决定处警告罚款 千 百 拾 元处分缴款方式：〔1〕场收缴〔2〕求收决定书日起15日罚款交 〔银行名称账号账户〕
事签名： 身份证效证件名称证号：
： ： ：
执法员签名： 年 月 日
………………………………………〔加盖行政机关骑缝章〕……………………………………
№ ××××
〔行政机关名称〕 场行政处分决定书
罚字〔 〕第 号
事名称姓名： 性： 身份证号：
法定代表负责姓名： 职务： 址：
〔单位〕 年 月 日 时 〔违法点〕 〔行方式〕 行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定事实确凿机关执法员场〔单位〕告知违法事实法享权利 听取〔单位〕陈述申辩〔：〔单位〕未作陈述申辩〕 现 〔法律名称条款项具体容〕 机关决定〔单位〕处行政处分：
千 百 拾 元整〔写〕 ：
缴纳罚款方式：〔1〕场收缴 〔2〕收决定书日起15日罚款交 〔××路×号××××银行〕 账号： 0000000000 户名： 〔×××专户〕 期缴纳罚款日罚款数额3加处分款
〔单位〕服行政处分决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
执法员签名执法证号： 者行政机关印章
年 月 日
31〔行政机关名称〕限期撤决定书
限拆字〔 〕第 号
：
查〔单位〕 建设 方米〔1建筑物2设施〕符合 规定根 规定现责令〔单位〕收通知书日起 日行撤
服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼行政复议行政诉讼期间决定停止执行
行政机关印章
年 月 日
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行政处分文书格式范
河南省住房城乡建设厅
2021年6月
目 录
1
2
3
4〔行政机关名称〕责令停止违法行通知书 3
4
6现场检查〔勘验〕笔录 6
7〔行政机关名称〕责令〔限期〕改正通知书 7
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9〔行政机关名称〕抽样取证通知书 9
10〔行政机关名称〕抽样取证物品处理通知书 10
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12〔行政机关名称〕先行登记保存证通知书 12
13〔行政机关名称〕先行登记保存证物品处理通知书 13
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16〔行政机关名称〕行政处分事先告知书 16
17〔行政机关名称〕行政处分听证告知书 17
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19〔行政机关名称〕行政处分听证通知书 19
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21陈述〔申辩〕笔录 21
22〔行政机关名称〕案件移送函 22
23．行政处分决定审批表 24
24重复杂案件集体讨笔录 25
25〔行政机关名称〕行政处分决定书 …………………………26
28
27行政处分延期〔分期〕缴纳罚款审批表 29
30
29〔行政机关名称〕复工通知书 31
30〔行政机关名称〕场行政处分决定书 32
31〔行政机关名称〕限期撤决定书 32
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表： 职务： 单位址：
受委托单位：
法定代表： 职务： 单位址：
根 〔法律名称条款项具体容〕
规定研究现××〔委托机关〕××(受委托单位)实施： 〔处分事项实施范围〕 委托期限 年 月 日 年 月 日止
委托期间受委托单位必须委托机关名义委托范围实施行政处分接受委托机关监督产生法律果委托机关承受委托单位委托事项委托
法定代表签字： 法定代表签字：
委托机关〔印章〕 受委托单位〔印章〕
年 月 日 年 月 日
案
案件源
举
报
姓名
〔名称〕
电 话
住 址
举
报
单位名称
法定代表
单位住址
电 话
姓名
住址
单位
电 话
记录
记 录 时 间
年 月 日 时 分
案
情
记
录
注：1行政执法机关应举报保守秘密
2假设举报〔投诉〕根情况时尚清楚应案情记录栏
中注明原
事
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
案
案件源
案 件
简
情 况
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
审核建议立案建议该案件办×××协办×××
负责签名 年 月 日
行政机关负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
4〔行政机关名称〕责令停止违法行通知书
罚责停字〔 〕第 号
：
查〔单位〕 年 月 日
进行 行已涉嫌违反
规定
〔单位〕未提供述行合法现责令〔单位〕接通知日起立停止述行 年 月
日 时携带材料 〔址： 联系 ： 〕接受调查处理：
1．述行书面情况说明
2
3
4
特通知
行政机关印章
年 月 日
注：通知书适法查处城乡规划工程建设等违法行
5询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
询问点：
询问： 执法证件号：
记录： 执法证件号：
询问： 性 年龄： 民族：
身份证号码：
工作单位： 职务职业：
住址： ：
： 案关系：
询问容：
执法员 执法证件请确认现法询问请实答复问问题执法员直接利害关系申请回避
问：
答：
询问询问应逐页签字确认
〔询问笔录尾页〕
询问阅核签注笔录述容记录属实〞
询问：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
询问：签名〔两〕日期
记录：签名日期
第 页 页
6现场检查〔勘验〕笔录
检查〔勘验〕时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
检查〔勘验〕点：
检查〔勘验〕单位名称： 法定代表〔负责〕：
检查〔勘验〕姓名： 性： 职业：
身份证号码： 工作单位：
： 住址： ：
检查〔勘验〕姓名： 执法证件号：
检查〔勘验〕姓名： 执法证件号：
记录姓名： 执法证件号： 〔记录执法员填〕
见证姓名： 身份证号码：
检查〔勘验〕记录：
〔附页附图〕
检查〔勘验〕检查〔勘验〕应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
检查〔勘验〕阅核签注笔录述容记录属实〞
检查〔勘验〕：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
检查〔勘验〕：签名〔两〕日期
见证：签名盖章日期
记录：签名日期
第 页 页
7〔行政机关名称〕责令〔限期〕改正通知书
罚责改〔 〕第 号
：
调查〔单位〕存违法事实：
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定现责令〔单位〕立改正违法行改正容求：
行政机关联系：
行政机关电 话：
行政机关 址：
行政机关印章
年 月 日
责令改正签名：
年 月 日
注：文书式两份份送达责令改正份行政机关存档
抽
样
取
证
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
拟抽样
取证点
拟抽样
取证日期
案
简案情抽样取证
理法律容
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批意见
负责签名 年 月 日
9〔行政机关名称〕抽样取证通知书
罚抽证通字〔 〕第 号
：
〔单位〕
行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定中华民国行政处分法第三十七条第二款规定机关决定〔单位〕物品〔见抽样取证物品清单〕进行抽样取证
附：抽样取证物品清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
抽样取证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达抽样取证份行政机关存档
10〔行政机关名称〕抽样取证物品处理通知书
罚抽证处通字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日〔单位〕作出〔行政机关名称〕抽样取证通知书〔 罚抽证通字〔 〕第 号〕 等物品进行抽样取证现根调查〔检验检测鉴定〕结果 〔法律名称条款项具体容〕 规定抽样取证物品〔见抽样取证物品处理清单〕作出处理：
附：抽样取证物品处理清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
处理意见
抽样取证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达抽样取证份行政机关存档
先
行登
记保
存证
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
拟先行
登记保存证点
拟先行
登记保存
证期限
案
先行登记保存证
理法律容
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批意见
负责签名 年 月 日
12〔行政机关名称〕先行登记保存证通知书
罚登存通字〔 〕第 号
：
〔单位〕 行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定中华民国行政处分法第三十七条第二款规定机关决定〔单位〕物品〔见先行登记保存证物品清单〕予先行登记保存先行登记保存证物品 年 月 日 年 月 日 方式存放 期间事者关员销毁转移证
附：先行登记保存证物品清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
先行登记保存证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达先行登记保存证份行政机关存档
13〔行政机关名称〕
先行登记保存证物品处理通知书
罚登处通字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日〔单位〕作出〔行政机关名称〕先行登记保存证通知书〔 罚登存通字〔 〕第 号〕 等物品先行登记保存证机关 年 月 日 年 月 日先行登记保存证物品 保存方式存放
现根 〔法律名称条款项具体容〕 规定先行登记保存证物品作出处理〔见先行登记保存证物品处理清单〕：
附：先行登记保存证物品处理清单
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
处理意见
先行登记保存证： 年 月 日
行政执法员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：文书式两份份送达先行登记保存证份行政机关存档
事： 法定代表〔负责〕： 性：
工作单位： 职务职业： 身份证号：
住址： ： ：
调查时间： 年 月 日 月 日
案件承办：
容：
事违法事实证违反法律名称条款项具体容
二根违法事实性质情节社会危害程度参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准确定违法行适行政处分裁量等次
三拟处分法律行政处分建议
案件办签名： 案件办签名：
年 月 日
事
根情况
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
事
违法
事实
承办员处分意见
承办签名 年 月 日
承办机构
审查意见
负责签名 年 月 日
法制机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批意见
负责签名 年 月 日
16〔行政机关名称〕行政处分事先告知书
罚先告字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日 〔案〕 立案调查调查〔单位〕 〔陈述违法事实载明违法行发生时间点情节构成件危害果等容〕 述行违反〔法律名称条款项具体容〕规定已构成违法 〔列举证形式阐述证证明容〕 根〔单位〕违法行事实性质情节社会危害程度相关证参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准〔单位〕违法行 轻微 〔般严重者特严重〕
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关拟〔单位〕作出 行政处分
中华民国行政处分法第三十条第三十二条规定〔单位〕收告知书日起3日提出书面陈述申辩意见 ×××〔点〕 进行陈述申辩逾期陈述申辩视(单位) 放弃陈述申辩权利
行政机关印章
年 月 日
行政机关址： 邮政编码：
行政机关联系： 联系 ：
17〔行政机关名称〕行政处分听证告知书
罚听告字〔 〕第 号
：
机关 年 月 日 〔案〕 立案调查调查〔单位〕 〔陈述违法事实载明违法行发生时间点情节构成件危害果等容〕 述行违反〔法律名称条款项具体容〕 规定已构成违法 〔列举证形式阐述证证明容〕 根〔单位〕违法行事实性质情节社会危害程度相关证参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准〔单位〕违法行 轻微 〔般严重者特严重〕
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关拟〔单位〕作出 行政处分
中华民国行政处分法第四十二条第款规定〔单位〕权求举行听证〔单位〕求听证应收告知书日起3日机关提出申请逾期申请听证视(单位)放弃听证权利
行政机关印章
年 月 日
行政机关址： 邮政编码：
行政机关联系： 联系 ：
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
案关系：
委托代理姓名： 身份证号码：
住址： ：
申请听证目〔求〕：
申请听证事实理：
听证申请：〔签名盖章〕
委托代理：〔签名盖章〕
年 月 日
注：行政处分听证申请单位应盖单位印章应签名文书相求
19〔行政机关名称〕行政处分听证通知书
罚听通字〔 〕第 号
：
根〔单位〕 年 月 日 〔具体案〕 案提出听证求机关决定 年 月 日 时 分 〔 听证点〕举行听证次听证 〔单位职务姓名〕 听证持 记录请〔单位〕者委托代理持通知准时参加
〔单位〕认持案直接利害关系权申请回避申请持回避听证举行前〔 月 日前〕机关提出申请说明理特殊原需申请延期举行应 年 月 日前机关提出机关决定否延期假设正理时参加听证事先说明理视放弃听证权利机关终止听证
参加听证前请〔单位〕注意事项：
1事亲参加听证委托12名代理参加听证委托代理参加听证应听证举行前提交事事法定代表签署授权委托书载明委托事项权限期限
2参加听证时应携带事委托代理身份证明原件复印件关证材料
3事证出席作证应通知关证出席作证事先告知机关联系
行政机关联 系 ： 联系 ：
行政机关单位址：
行政机关印章
年 月 日
行政处分听证申请委托代理： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达听证申请份行政机关存档
〔案×××〕
听证时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
听证点： 听证方式：
听证申请： 法定代表〔负责〕： 性：
工作单位： 职务职业： 身份证号：
住址〔住〕： ： ：
委托代理： 性： 身份证号：
工作单位： 职务： ：
委托代理： 性： 身份证号：
工作单位： 职务： ：
参加：
案件承办： 工作单位职务：
案件承办： 工作单位职务：
听证持： 工作单位职务：
记录： 工作单位职务：
听证记录：
听证申请记录应逐页签字确认
尾页：关参加听证笔录阅核应注明述听证笔录容已阅记录属实〞签名
听证申请〔委托代理〕：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
参加：签名日期
案件调查签名日期
听证持：签名日期
记录：签名日期
第 页 页
21陈述〔申辩〕笔录
陈述〔申辩〕时间： 年 月 日 时 分 时 分
陈述〔申辩〕点：
陈述〔申辩〕： 性：
工作单位： ：
住址： ：
记录： 执法证号：
陈述〔申辩〕请求：
事实理：
陈述〔申辩〕记录应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
陈述〔申辩〕阅核签注笔录述容记录属实〞
陈述〔申辩〕签字： 年 月 日
记录签字： 年 月 日
第 页 页
22〔行政机关名称〕案件移送函
罚移送字〔 〕第 号
机关 年 月 日
案立案调查调查中发现 〔应移送理〕 案超出机关辖范围
规定现该案移送单位处理
附：
1案件关材料 件：
〔1〕……
〔2〕……
2移送案件涉案物品清单〔22－1〕
行政机关印章
年 月 日
单位〔印章〕：
名 称
数 量
品 级
规 格
型 号
形 态
备 注
移送案件接收： 年 月 日
移送案件移送： 年 月 日
注：文书式两份份送达移送单位份行政机关存档
〔事提出陈述申辩意见听证求时适表〕
事
根情况
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
性
单位
电 话
身份证号码
住址
事违法事实建议作出行政处分决定理容
陈 述
申辩
听证情况
事陈述申辩听证意见复核采纳情况
承办签名 年 月 日
承办机构
审查意见
负责签名 年 月 日
法制机构审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
案件名称：
时 间： 年 月 日 时 分 时 分
点：
集体讨原：
持： 职务： 记录： 职务：
参加职务：
列席职务：
案件承办汇报案件情况：
听证持汇报听证情况：
参加讨员意见理：
结性意见：
出席员签名：
年 月 日
第 页 页
25〔行政机关名称〕行政处分决定书
罚决字〔 〕第 号
事：
〔〕姓名：
身份证〔效证件〕号码：
〔单位〕名称：
法定代表〔负责〕：
住〔址〕：
机关 年 月 日 〔案〕 案调查调查〔单位〕 〔陈述违法事实载明违法行发生时间点情节构成件危害果等容〕 述行违反〔法律名称条款项具体容〕 规定已构成违法 〔列举证形式阐述证证明容〕 根〔单位〕违法行事实性质情节社会危害程度相关证参××法〔条例方法〕行政处分裁量标准〔单位〕违法行 轻微〔般严重者特严重〕
根 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关决定〔单位〕作出行政处分：
1×××
2x x x〔中罚款处分罚款数额应写〕
〔单位〕应收决定书日起15日罚款缴 银行〔账号： 〕期缴纳罚款日罚款数额3加处分款
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼逾期申请行政复议提起行政诉讼履行处分决定机关法 申请民法院强制执行〔法强制执行权写强制执行〞〕
行政机关印章
年 月 日
送达文书名称文号
受送达
送 达 点
受送达〔签字盖章〕
代收〔签字〕
代收受送达关系
送 达 日 期
年 月 日
送 达 方 式
拒收原
见证〔签字〕
年 月 日
送达〔签字〕
年 月 日
备 注
27行政处分延期〔分期〕缴纳罚款审批表
案
行政处分
决定书文号
事
址
违法事实
处分容
事申请延期〔分期〕缴纳罚款理
承办员
意 见
〔延期〔分期〕缴纳罚款具体建议〕
承办〔签名〕：
年 月 日
承办机构
意 见
负责〔签名〕： 年 月 日
行政机关负责审批
意 见
负责〔签名〕： 年 月 日
案
立案日期
年 月 日
行政处分决定书文号
处分日期
年 月 日
案件简情况
行政处分容
行政处分执行情况行政复议
行政诉讼情况
承 办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关负责审批
意 见
负责签名 年 月 日
29〔行政机关名称〕复工通知书
罚复工字〔 〕第 号
：
查〔单位〕 年 月 日
进行 行根
规定责令〔单位〕 年 月 日停工现查验〔单位〕已
现通知〔单位〕 年
月 日起复工
特通知
行政机关印章
年 月 日
№ ××××
30〔行政机关名称〕场行政处分决定书〔存根联〕 罚字〔 〕第 号
〔事名称姓名〕 年 月 日 时 〔违法点〕 〔行方式〕 行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定执法员场告知违法事实权利 〔听取事陈述申辩情况〕 现 〔法律名称条款项具体容〕 机关场决定处警告罚款 千 百 拾 元处分缴款方式：〔1〕场收缴〔2〕求收决定书日起15日罚款交 〔银行名称账号账户〕
事签名： 身份证效证件名称证号：
： ： ：
执法员签名： 年 月 日
………………………………………〔加盖行政机关骑缝章〕……………………………………
№ ××××
〔行政机关名称〕 场行政处分决定书
罚字〔 〕第 号
事名称姓名： 性： 身份证号：
法定代表负责姓名： 职务： 址：
〔单位〕 年 月 日 时 〔违法点〕 〔行方式〕 行违反 〔法律名称条款项具体容〕 规定事实确凿机关执法员场〔单位〕告知违法事实法享权利 听取〔单位〕陈述申辩〔：〔单位〕未作陈述申辩〕 现 〔法律名称条款项具体容〕 机关决定〔单位〕处行政处分：
千 百 拾 元整〔写〕 ：
缴纳罚款方式：〔1〕场收缴 〔2〕收决定书日起15日罚款交 〔××路×号××××银行〕 账号： 0000000000 户名： 〔×××专户〕 期缴纳罚款日罚款数额3加处分款
〔单位〕服行政处分决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
执法员签名执法证号： 者行政机关印章
年 月 日
31〔行政机关名称〕限期撤决定书
限拆字〔 〕第 号
：
查〔单位〕 建设 方米〔1建筑物2设施〕符合 规定根 规定现责令〔单位〕收通知书日起 日行撤
服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼行政复议行政诉讼期间决定停止执行
行政机关印章
年 月 日
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