附件2
行政许文书格式范
河南省民政府法制办公室
2021年6月
目 录
1 行政许委托书…………………………………………………1
2 行政许申请书…………………………………………………2
3 〔行政机关名称〕行政许申请材料补正告知书……………4
4 行政许受理〔予受理〕审批表……………………………5
5 〔行政机关名称〕行政许受理通知书………………………6
6 〔行政机关名称〕行政许予受理决定书…………………7
7 〔行政机关名称〕行政许听证公告………………………8
8 〔行政机关名称〕行政许权利告知书……………………10
9 陈述〔申辩〕笔录……………………………………………11
10 行政许听证申请书…………………………………………12
11〔行政机关名称〕行政许听证通知书………………………13
12 行政许听证笔录……………………………………………14
13 行政许核查〔勘验〕笔录…………………………………15
14 重行政许法制审核意见书………………………………16
15 行政许延期决定审批表……………………………………17
16〔行政机关名称〕行政许延期决定通知书…………………18
17 行政许决定审批表…………………………………………19
18〔行政机关名称〕准予行政许决定书………………………20
19〔行政机关名称〕予行政许决定书………………………21
20 行政许延续审批表…………………………………………22
21〔行政机关名称〕行政许延续决定书………………………23
22〔行政机关名称〕行政许准予延续决定书 ……………24
23〔行政机关名称〕行政许变更审批表……………………25
24〔行政机关名称〕行政许变更决定书……………………26
25〔行政机关名称〕行政许变更决定书……………………27
26〔行政机关名称〕行政许准予变更决定书………………28
27 行政许撤回撤销注销审批表 ……………………………29
28〔行政机关名称〕行政许撤回决定书………………………30
29〔行政机关名称〕行政许撤销决定书………………………31
30〔行政机关名称〕行政许注销决定书………………………32
31〔行政机关名称〕行政许送达〔领取〕回证………………33
32 行政许办结报告……………………………………………34
1行政许委托书
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表： 职务： 单位址：
受委托机关：
法定代表： 职务： 单位址：
根 〔法律名称条款项具体容〕
规定××局××(单位)研究现××局委托××(单位)实施： 〔许事项实施范围〕 委托期限 年
月 日 年 月 日止
委托期间××(单位)必须××局名义委托范围实施行政许接受××局监督产生法律果××局承××(单位)委托事项委托
法定代表签字： 法定代表签字：
委托机关〔印章〕 受委托单位〔印章〕
年 月 日 年 月 日
注：委托机关须受委托机关委托容予公告
2行政许申请书
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
委托代理姓名： 身份证号码：
住址： ：
行政许申请事项：
□首次申请 □变更 □延续 □
申请事实理：
附：行政许申请材料清单(21)
行政许申请：〔签名盖章〕
委 托 代 理 ：〔签名盖章〕
年 月 日
注：行政许申请单位应盖单位印章应签名文书相求
21行政许申请材料清单
序号
材 料 名 称
数 量
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
…………………………
……
……
行政
许
申请
承诺：提交材料真实合法效申请材料实质容真实性负责虚假愿意承相应法律责
申请： 〔签名盖章〕
法定代表： 〔签名〕
年 月 日
行政
许
受理
机关
承办：
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
3〔行政机关名称〕行政许
申请材料补正告知书
许补正字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请收悉审查需补正事项：
1
2
…
请〔单位〕 年 月 日前补正述材料
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
申请〔委托代理〕： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
4行政许受理〔予受理〕审批表
申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
住 址
电 话
行政许
申请事项
行政许
事项审查
情况
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
5〔行政机关名称〕行政许受理通知书
许受理字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
申请收悉审查符合法定受理条件机关决定 年 月 日起受理
行政机关专印章
年 月 日
申请〔委托代理〕： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
6〔行政机关名称〕行政许予受理决定书
许受决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出 申请收悉审查 审查情况予受理许理〔符合法定条件法定标准〕 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关决定予受理提出 申请
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关专印章
年 月 日
申请〔委托代理〕： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
7〔行政机关名称〕行政许听证公告
〔国家环保总局13号公告供参考〕
国家环境保护总局公告
国家环境保护总局公告2005年 第13号
根中华民国行政许法第四十六条环境保护行政许听证暂行方法〔国家环境保护总局令第22号〕第五条规定局北京市海淀区圆明园理处通圆明园保护整治工程指挥部实施圆明园环境综合整治工程〞环境影响举行听证会
听证会时间点方式
时间：2005年4月13日午9时
点：国家环境保护总局2楼功厅
方式：公开举行
二听证容
1圆明园环境综合整治工程特采湖底铺设防渗膜方式生态环境影响
2圆明园作历史文景观遗址公园修复保护
三申请参加听证会方法
公民法组织申请参加该听证会2005年4月11日前通电子邮件信件者 局提出申请
申请容包括：申请姓名年龄身份证号码工作单位通讯址邮政编码 电子邮箱申请法组织申请容包括该法组织名称址代表该法组织参加听证会员姓名年龄职务详细联系方法
四联系方式
局通讯址：北京市西直门南街115号
邮政编码：100035
联系 ：〔010〕66556425
联系 ：〔010〕66556407
五考前须知
参加听会前请作准备：
1携带关证材料
2通知关专家者证场作证
3委托代理参加须提前办理委托代理手续
二○○五年四月五日
注：公告适：①法律法规规章规定应举行听证行政许事项②涉公利益重行政许事项外行政许听证必采取社会公告形式
8〔行政机关名称〕行政许权利告知书
听告字〔 〕第 号
〔申请利害关系〕 ：
年 月 日 〔行政许申请〕 机关申请 行政许事项名称 行政许机关已决定 年 月 日起受理审查中发现该申请直接关系〔单位〕重利益现关情况告知〔单位〕： 〔写明关系重利益具体情况〕
中华民国行政许法第三十六条第四十七条规定〔单位〕享陈述权申辩权求听证权利请〔单位〕接告知书日起五工作日机关进行陈述申辩提出听证申请逾期未进行陈述申辩提出听证申请视放弃述权利特告知
行政机关联系：
行政机关联系 ：
行政机关单位址：
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
申请利害关系： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
9陈述〔申辩〕笔录
陈述〔申辩〕时间： 年 月 日 时 分 时 分
陈述〔申辩〕点：
陈述〔申辩〕： 性：
工作单位： ：
住址： ：
记录： 执法证号：
陈述〔申辩〕请求：
事实理：
陈述〔申辩〕记录应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
陈述〔申辩〕阅核签注笔录述容记录属实〞
陈述〔申辩〕签字： 年 月 日
记录签字： 年 月 日
第 页 页
10行政许听证申请书
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
案关系：
委托代理姓名： 身份证号码：
住址： ：
申请听证目〔求〕：
申请听证事实理：
听证申请：〔签名盖章〕
委托代理：〔签名盖章〕
年 月 日
11〔行政机关名称〕行政许听证通知书
听通字〔 〕第 号
〔行政许听证申请〕 ：
应 申请根中华民国行政许法第四十八条规定机关定 年 月 日 时 分 〔点〕 〔行政许事项〕 举行听证会请〔单位〕准时参加正理参加视放弃听证权利
听证持： 职务：
假设〔单位〕认听证持该行政许事项直接利害关系权申请回避参加听证会请携带关文件证委托代参加听证必须听证会举行前机关提交委托代理身份证明〔单位〕签名者盖章委托代理书正理缺席者中途退场视放弃听证权利
行政机关联系：
行政机关联系 ：
行政机关单位址：
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
行政许听证申请委托代理： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
12行政许听证笔录
申请行政许事项名称：
听证时间： 年 月 日 时
听证点：
听证持： 听证员：
记录： 翻译员：
申请： 法定代表：
委托代理： 单位职务：
利害关系： 单位职务：
委托代理： 单位职务：
行政许审查员： 职务
职务
听证记录：
听证申请记录应逐页签字确认
尾页：关参加听证笔录阅核应注明述笔录容已阅记录属实〞签名
听证申请〔委托代理〕：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
参加：签名日期
行政许审查：签名日期
听证持：签名日期
记录：签名日期
第 页 页
13行政许核查〔勘验〕笔录
核查〔勘验〕时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
核查〔勘验〕点：
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
核查〔勘验〕姓名： 执法证号码：
核查〔勘验〕姓名： 执法证号码：
记录姓名： 执法证号码：〔记录执法员填〕
见证姓名： 身份证号码：
现场核查〔勘验〕情况：
检查〔勘验〕检查〔勘验〕应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
申请阅核签注笔录述容记录属实〞
申请：签名盖章日期
核查〔勘验〕： 签名〔两〕日期
记录：签名日期
见证：签名日期
14重行政许法制审核意见书
行政许
申请事项
行政许
受理时间
申
请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
承办
机构
意见
承办机构负责签名： 年 月 日
法制
审核
意见
法制机构负责签名： 年 月 日
备注：1非重行政许事项适表
2行政机关根机关实际情况确定重行政许事项范围社会公布
3重行政许法制审核程序般听证程序行政许决定审批程序前
15行政许延期决定审批表
行政许
申请事项
行政许
受理时间
申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
延期理
行政许承办员填写
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
16〔行政机关名称〕行政许延期决定通知书
许延通字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请机关已年 月 日受理 中华民国行政许法第四十二条规定决定延期 日 年 月 日前作出决定
行政机关印章
年 月 日
行政许申请〔委托代理〕：
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
17行政许决定审批表
行政许
申请事项
行政许
申请材料
接收时间
行政许
受理时间
申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
行政许
事项审查
情况
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
18〔行政机关名称〕准予行政许决定书
许准字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第三十八条第款规定决定准予〔单位〕取 行政许效期 年 月 日 年 月 日〔长期效填效期限〕
请〔单位〕 年 月 日持决定
办理〔领取〕行政许证件〔注：准予许决定书许证件送达申请时间划〕
行政机关印章
年 月 日
19〔行政机关名称〕予行政许决定书
许予决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第三十八条第二款规定决定予批准〔单位〕取 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
20行政许延续审批表
拟延续行政许工程
原行政许编 号
行政许
类
效期限
行政许
延续申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
审查情况
准 予
〔准予〕
延续理
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
21〔行政机关名称〕行政许延续决定书
许延决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
〔原许证编号： 〕行政许延续申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予延续许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第五十条第二款规定决定延续〔单位〕 行政许效期 年 月 日 年 月 日〔长期效填效期限〕
请〔单位〕 年 月 日持决定
办理〔领取〕行政许证件〔注：准予许决定书许证件送达申请时间划〕
行政机关印章
年 月 日
22〔行政机关名称〕行政许
准予延续决定书
许延决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
〔许证编号： 〕行政许延续申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况予延续许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第五十条第二款规定决定予延续〔单位〕 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
23〔行政机关名称〕行政许变更审批表
拟变更行政
许工程
原行政
许编号
行政许类
原效期限
行政许
变更申请
〔
变更〕
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
审查情况
准予
〔准予〕
变更理
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
24〔行政机关名称〕行政许变更决定书
〔事申请变更情形〕
许变决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
〔原许证编号： 〕行政许变更申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予变更许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕中华民国行政许法第四十九条规定现决定〔单位〕已取 〔行政许事项名称〕作变更：
〔变更具体容〕
请 年 月 日持决定原行政许决定书相关行政许证件 办理关手续
行政机关印章
年 月 日
25〔行政机关名称〕行政许变更决定书
〔行政许机关职权变更情形〕
许变决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日取
〔原许证编号： 〕行政许机关审查中发现： 审查情况变更许理 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第八条第二款规定现决定〔单位〕已取 〔行政许事项名称〕 作变更：
〔变更具体容〕
补偿问题：
〔单位〕请 年 月 日持决定原行政许决定书相关行政许证件 办理关手续
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
26〔行政机关名称〕行政许
准予变更决定书
许变决字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日提出
〔原许证编号： 〕行政许变更申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予变更许理〔符合法定条件法定标准〕 机关根 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第四十九条规定决定准予变更〔单位〕 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
27行政许撤回撤销注销审批表
拟撤回撤销注销行政
许工程
行政许
编 号
行政许类
效期限
撤回撤销注销
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
撤回撤销
注销容
审查情况
撤回撤销
注销理
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
28〔行政机关名称〕行政许撤回决定书
许撤回决字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日取
〔原许证编号： 〕行政许机关审查中发现： 〔法应予撤回理〕 根 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第八条第二款规定现决定撤回〔单位〕已取 〔行政许事项名称〕
补偿问题：
请〔单位〕 年 月 日前持决定书原行政许决定书相关行政许证件〔办理点〕 办理关手续逾期未办理机关公告注销原行政许证件
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
29〔行政机关名称〕行政许撤销决定书
许撤销字〔 〕第 号
〔许姓名名称〕 ：
〔单位〕 年 月 日取
〔许证编号： 〕行政许 〔法应予撤销具体情形理〕 根中华民国行政许法第六十九条第 款第〔 〕项 〔法律名称条款项具体容〕规定机关决定撤销〔单位〕 〔行政许事项名称〕 行政许
赔偿问题：
请〔单位〕 年 月 日前持决定书原行政许决定书相关行政许证件〔办理点〕 办理关手续逾期未办理机关公告注销原行政许证件
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
30〔行政机关名称〕行政许注销决定书
许注销字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日取
〔许证编号： 〕行政许 〔法应予注销具体情形理〕 根中华民国行政许法第七十条第 项规定机关决定注销〔单位〕 〔行政许事项名称〕 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
31〔行政机关名称〕
行政许送达〔领取〕回证
序号
送达〔领取〕
文书名文号
申请
委托代理
签 名
送 达
〔领取〕时 间
送 达
〔领取〕 点
代收
理代
收签名
送达
签 名
1
2
3
4
5
…
32行政许办结报告
申请
〔许〕
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
行政许事项
办理容
□初次申请 □延续 □变更 □撤回 □撤销 □注销
行政许
文书文号
发文日期
年 月 日
行政许
证书编号
容摘
审查情况
理
决定容
收费情况
结案方式
□程序办结 □复议结案 □诉讼结案
行政许
承办意见
承办签名： 年 月 日
行政许
承办机构
负责意见
负责签名： 年 月 日
行政许
机关负责
意 见
负责签名： 年 月 日
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河南省民政府法制办公室
2021年6月
目 录
1 行政许委托书…………………………………………………1
2 行政许申请书…………………………………………………2
3 〔行政机关名称〕行政许申请材料补正告知书……………4
4 行政许受理〔予受理〕审批表……………………………5
5 〔行政机关名称〕行政许受理通知书………………………6
6 〔行政机关名称〕行政许予受理决定书…………………7
7 〔行政机关名称〕行政许听证公告………………………8
8 〔行政机关名称〕行政许权利告知书……………………10
9 陈述〔申辩〕笔录……………………………………………11
10 行政许听证申请书…………………………………………12
11〔行政机关名称〕行政许听证通知书………………………13
12 行政许听证笔录……………………………………………14
13 行政许核查〔勘验〕笔录…………………………………15
14 重行政许法制审核意见书………………………………16
15 行政许延期决定审批表……………………………………17
16〔行政机关名称〕行政许延期决定通知书…………………18
17 行政许决定审批表…………………………………………19
18〔行政机关名称〕准予行政许决定书………………………20
19〔行政机关名称〕予行政许决定书………………………21
20 行政许延续审批表…………………………………………22
21〔行政机关名称〕行政许延续决定书………………………23
22〔行政机关名称〕行政许准予延续决定书 ……………24
23〔行政机关名称〕行政许变更审批表……………………25
24〔行政机关名称〕行政许变更决定书……………………26
25〔行政机关名称〕行政许变更决定书……………………27
26〔行政机关名称〕行政许准予变更决定书………………28
27 行政许撤回撤销注销审批表 ……………………………29
28〔行政机关名称〕行政许撤回决定书………………………30
29〔行政机关名称〕行政许撤销决定书………………………31
30〔行政机关名称〕行政许注销决定书………………………32
31〔行政机关名称〕行政许送达〔领取〕回证………………33
32 行政许办结报告……………………………………………34
1行政许委托书
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表： 职务： 单位址：
受委托机关：
法定代表： 职务： 单位址：
根 〔法律名称条款项具体容〕
规定××局××(单位)研究现××局委托××(单位)实施： 〔许事项实施范围〕 委托期限 年
月 日 年 月 日止
委托期间××(单位)必须××局名义委托范围实施行政许接受××局监督产生法律果××局承××(单位)委托事项委托
法定代表签字： 法定代表签字：
委托机关〔印章〕 受委托单位〔印章〕
年 月 日 年 月 日
注：委托机关须受委托机关委托容予公告
2行政许申请书
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
委托代理姓名： 身份证号码：
住址： ：
行政许申请事项：
□首次申请 □变更 □延续 □
申请事实理：
附：行政许申请材料清单(21)
行政许申请：〔签名盖章〕
委 托 代 理 ：〔签名盖章〕
年 月 日
注：行政许申请单位应盖单位印章应签名文书相求
21行政许申请材料清单
序号
材 料 名 称
数 量
备 注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
……
…………………………
……
……
行政
许
申请
承诺：提交材料真实合法效申请材料实质容真实性负责虚假愿意承相应法律责
申请： 〔签名盖章〕
法定代表： 〔签名〕
年 月 日
行政
许
受理
机关
承办：
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
3〔行政机关名称〕行政许
申请材料补正告知书
许补正字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请收悉审查需补正事项：
1
2
…
请〔单位〕 年 月 日前补正述材料
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
申请〔委托代理〕： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
4行政许受理〔予受理〕审批表
申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
住 址
电 话
行政许
申请事项
行政许
事项审查
情况
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
5〔行政机关名称〕行政许受理通知书
许受理字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
申请收悉审查符合法定受理条件机关决定 年 月 日起受理
行政机关专印章
年 月 日
申请〔委托代理〕： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
6〔行政机关名称〕行政许予受理决定书
许受决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出 申请收悉审查 审查情况予受理许理〔符合法定条件法定标准〕 〔法律名称条款项具体容〕 规定机关决定予受理提出 申请
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关专印章
年 月 日
申请〔委托代理〕： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
7〔行政机关名称〕行政许听证公告
〔国家环保总局13号公告供参考〕
国家环境保护总局公告
国家环境保护总局公告2005年 第13号
根中华民国行政许法第四十六条环境保护行政许听证暂行方法〔国家环境保护总局令第22号〕第五条规定局北京市海淀区圆明园理处通圆明园保护整治工程指挥部实施圆明园环境综合整治工程〞环境影响举行听证会
听证会时间点方式
时间：2005年4月13日午9时
点：国家环境保护总局2楼功厅
方式：公开举行
二听证容
1圆明园环境综合整治工程特采湖底铺设防渗膜方式生态环境影响
2圆明园作历史文景观遗址公园修复保护
三申请参加听证会方法
公民法组织申请参加该听证会2005年4月11日前通电子邮件信件者 局提出申请
申请容包括：申请姓名年龄身份证号码工作单位通讯址邮政编码 电子邮箱申请法组织申请容包括该法组织名称址代表该法组织参加听证会员姓名年龄职务详细联系方法
四联系方式
局通讯址：北京市西直门南街115号
邮政编码：100035
联系 ：〔010〕66556425
联系 ：〔010〕66556407
五考前须知
参加听会前请作准备：
1携带关证材料
2通知关专家者证场作证
3委托代理参加须提前办理委托代理手续
二○○五年四月五日
注：公告适：①法律法规规章规定应举行听证行政许事项②涉公利益重行政许事项外行政许听证必采取社会公告形式
8〔行政机关名称〕行政许权利告知书
听告字〔 〕第 号
〔申请利害关系〕 ：
年 月 日 〔行政许申请〕 机关申请 行政许事项名称 行政许机关已决定 年 月 日起受理审查中发现该申请直接关系〔单位〕重利益现关情况告知〔单位〕： 〔写明关系重利益具体情况〕
中华民国行政许法第三十六条第四十七条规定〔单位〕享陈述权申辩权求听证权利请〔单位〕接告知书日起五工作日机关进行陈述申辩提出听证申请逾期未进行陈述申辩提出听证申请视放弃述权利特告知
行政机关联系：
行政机关联系 ：
行政机关单位址：
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
申请利害关系： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
9陈述〔申辩〕笔录
陈述〔申辩〕时间： 年 月 日 时 分 时 分
陈述〔申辩〕点：
陈述〔申辩〕： 性：
工作单位： ：
住址： ：
记录： 执法证号：
陈述〔申辩〕请求：
事实理：
陈述〔申辩〕记录应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
陈述〔申辩〕阅核签注笔录述容记录属实〞
陈述〔申辩〕签字： 年 月 日
记录签字： 年 月 日
第 页 页
10行政许听证申请书
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
案关系：
委托代理姓名： 身份证号码：
住址： ：
申请听证目〔求〕：
申请听证事实理：
听证申请：〔签名盖章〕
委托代理：〔签名盖章〕
年 月 日
11〔行政机关名称〕行政许听证通知书
听通字〔 〕第 号
〔行政许听证申请〕 ：
应 申请根中华民国行政许法第四十八条规定机关定 年 月 日 时 分 〔点〕 〔行政许事项〕 举行听证会请〔单位〕准时参加正理参加视放弃听证权利
听证持： 职务：
假设〔单位〕认听证持该行政许事项直接利害关系权申请回避参加听证会请携带关文件证委托代参加听证必须听证会举行前机关提交委托代理身份证明〔单位〕签名者盖章委托代理书正理缺席者中途退场视放弃听证权利
行政机关联系：
行政机关联系 ：
行政机关单位址：
行政机关印章〔专印章〕
年 月 日
行政许听证申请委托代理： 签名盖章
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
12行政许听证笔录
申请行政许事项名称：
听证时间： 年 月 日 时
听证点：
听证持： 听证员：
记录： 翻译员：
申请： 法定代表：
委托代理： 单位职务：
利害关系： 单位职务：
委托代理： 单位职务：
行政许审查员： 职务
职务
听证记录：
听证申请记录应逐页签字确认
尾页：关参加听证笔录阅核应注明述笔录容已阅记录属实〞签名
听证申请〔委托代理〕：签名盖章日期〔拒绝签字注明拒签事〕
参加：签名日期
行政许审查：签名日期
听证持：签名日期
记录：签名日期
第 页 页
13行政许核查〔勘验〕笔录
核查〔勘验〕时间： 年 月 日 时 分 日 时 分
核查〔勘验〕点：
申请姓名： 身份证号码： 住址：
单位： ： ：
申请单位名称： 法定代表姓名：
住址： ： ：
核查〔勘验〕姓名： 执法证号码：
核查〔勘验〕姓名： 执法证号码：
记录姓名： 执法证号码：〔记录执法员填〕
见证姓名： 身份证号码：
现场核查〔勘验〕情况：
检查〔勘验〕检查〔勘验〕应逐页签字确认
〔笔录尾页〕
申请阅核签注笔录述容记录属实〞
申请：签名盖章日期
核查〔勘验〕： 签名〔两〕日期
记录：签名日期
见证：签名日期
14重行政许法制审核意见书
行政许
申请事项
行政许
受理时间
申
请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
承办
机构
意见
承办机构负责签名： 年 月 日
法制
审核
意见
法制机构负责签名： 年 月 日
备注：1非重行政许事项适表
2行政机关根机关实际情况确定重行政许事项范围社会公布
3重行政许法制审核程序般听证程序行政许决定审批程序前
15行政许延期决定审批表
行政许
申请事项
行政许
受理时间
申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
延期理
行政许承办员填写
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
16〔行政机关名称〕行政许延期决定通知书
许延通字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请机关已年 月 日受理 中华民国行政许法第四十二条规定决定延期 日 年 月 日前作出决定
行政机关印章
年 月 日
行政许申请〔委托代理〕：
年 月 日
注：文书式两份份送达申请份行政机关存档
17行政许决定审批表
行政许
申请事项
行政许
申请材料
接收时间
行政许
受理时间
申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
行政许
事项审查
情况
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
18〔行政机关名称〕准予行政许决定书
许准字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第三十八条第款规定决定准予〔单位〕取 行政许效期 年 月 日 年 月 日〔长期效填效期限〕
请〔单位〕 年 月 日持决定
办理〔领取〕行政许证件〔注：准予许决定书许证件送达申请时间划〕
行政机关印章
年 月 日
19〔行政机关名称〕予行政许决定书
许予决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
行政许申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第三十八条第二款规定决定予批准〔单位〕取 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
20行政许延续审批表
拟延续行政许工程
原行政许编 号
行政许
类
效期限
行政许
延续申请
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
审查情况
准 予
〔准予〕
延续理
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
21〔行政机关名称〕行政许延续决定书
许延决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
〔原许证编号： 〕行政许延续申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予延续许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第五十条第二款规定决定延续〔单位〕 行政许效期 年 月 日 年 月 日〔长期效填效期限〕
请〔单位〕 年 月 日持决定
办理〔领取〕行政许证件〔注：准予许决定书许证件送达申请时间划〕
行政机关印章
年 月 日
22〔行政机关名称〕行政许
准予延续决定书
许延决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
〔许证编号： 〕行政许延续申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况予延续许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第五十条第二款规定决定予延续〔单位〕 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
23〔行政机关名称〕行政许变更审批表
拟变更行政
许工程
原行政
许编号
行政许类
原效期限
行政许
变更申请
〔
变更〕
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
审查情况
准予
〔准予〕
变更理
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
24〔行政机关名称〕行政许变更决定书
〔事申请变更情形〕
许变决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日提出
〔原许证编号： 〕行政许变更申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予变更许理〔符合法定条件法定标准〕 机关 〔法律名称条款项具体容〕中华民国行政许法第四十九条规定现决定〔单位〕已取 〔行政许事项名称〕作变更：
〔变更具体容〕
请 年 月 日持决定原行政许决定书相关行政许证件 办理关手续
行政机关印章
年 月 日
25〔行政机关名称〕行政许变更决定书
〔行政许机关职权变更情形〕
许变决字〔 〕第 号
申请单位名称〔者姓名〕 ：
〔单位〕 年 月 日取
〔原许证编号： 〕行政许机关审查中发现： 审查情况变更许理 机关 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第八条第二款规定现决定〔单位〕已取 〔行政许事项名称〕 作变更：
〔变更具体容〕
补偿问题：
〔单位〕请 年 月 日持决定原行政许决定书相关行政许证件 办理关手续
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
26〔行政机关名称〕行政许
准予变更决定书
许变决字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日提出
〔原许证编号： 〕行政许变更申请机关已 年 月 日受理审查 审查情况准予变更许理〔符合法定条件法定标准〕 机关根 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第四十九条规定决定准予变更〔单位〕 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
27行政许撤回撤销注销审批表
拟撤回撤销注销行政
许工程
行政许
编 号
行政许类
效期限
撤回撤销注销
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
撤回撤销
注销容
审查情况
撤回撤销
注销理
承办
意 见
承办签名 年 月 日
承办机构
审核意见
负责签名 年 月 日
行政机关
负 责
审批意见
负责签名 年 月 日
28〔行政机关名称〕行政许撤回决定书
许撤回决字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日取
〔原许证编号： 〕行政许机关审查中发现： 〔法应予撤回理〕 根 〔法律名称条款项具体容〕 中华民国行政许法第八条第二款规定现决定撤回〔单位〕已取 〔行政许事项名称〕
补偿问题：
请〔单位〕 年 月 日前持决定书原行政许决定书相关行政许证件〔办理点〕 办理关手续逾期未办理机关公告注销原行政许证件
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
29〔行政机关名称〕行政许撤销决定书
许撤销字〔 〕第 号
〔许姓名名称〕 ：
〔单位〕 年 月 日取
〔许证编号： 〕行政许 〔法应予撤销具体情形理〕 根中华民国行政许法第六十九条第 款第〔 〕项 〔法律名称条款项具体容〕规定机关决定撤销〔单位〕 〔行政许事项名称〕 行政许
赔偿问题：
请〔单位〕 年 月 日前持决定书原行政许决定书相关行政许证件〔办理点〕 办理关手续逾期未办理机关公告注销原行政许证件
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
30〔行政机关名称〕行政许注销决定书
许注销字〔 〕第 号
：
〔单位〕 年 月 日取
〔许证编号： 〕行政许 〔法应予注销具体情形理〕 根中华民国行政许法第七十条第 项规定机关决定注销〔单位〕 〔行政许事项名称〕 行政许
〔单位〕服决定收决定书日起六十日 ××民政府 者 ××厅〔局〕 申请行政复议收决定书日起六月法直接民法院提起行政诉讼
行政机关印章
年 月 日
31〔行政机关名称〕
行政许送达〔领取〕回证
序号
送达〔领取〕
文书名文号
申请
委托代理
签 名
送 达
〔领取〕时 间
送 达
〔领取〕 点
代收
理代
收签名
送达
签 名
1
2
3
4
5
…
32行政许办结报告
申请
〔许〕
单位名称
法定代表
住 址
电 话
姓名
身份证号码
单位
电 话
行政许事项
办理容
□初次申请 □延续 □变更 □撤回 □撤销 □注销
行政许
文书文号
发文日期
年 月 日
行政许
证书编号
容摘
审查情况
理
决定容
收费情况
结案方式
□程序办结 □复议结案 □诉讼结案
行政许
承办意见
承办签名： 年 月 日
行政许
承办机构
负责意见
负责签名： 年 月 日
行政许
机关负责
意 见
负责签名： 年 月 日
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