附件1
老年中医药健康理服务记录表
姓名： 编号：□□□□□□□□
请根年体验感觉回答问题
没
(根没)
少
(点偶尔)
时
(少数时间)
常
(相数时间)
总
(非常天)
(1)您精力充沛？（指精神头足乐做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏？（指体力否稍微活动做点家务劳动感累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短呼吸短促接气？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱力（指说话没力气）
1
2
3
4
5
(5)您感闷闷乐情绪低沉（指心情愉快情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张焦虑安（指遇事否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您生活状态改变感孤独失落？
1
2
3
4
5
(8)您容易感害怕受惊吓
1
2
3
4
5
(9)您感身体超重轻松(感觉身体沉重)
[BMI指数体重（kg）身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉（包含周围温度低穿少导致手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部背部腰膝部怕冷？（指腹部背部腰部膝关节等处处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您般耐受寒冷？（指容易害怕冬天夏天冷空调电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感（指年感次数）
1
年＜2次
2
年感24次
3
年感56次
4
年8次
5
月感
(15)您没感时会鼻塞流鼻涕
1
2
3
4
5
(16)您口粘口腻睡眠鼾？
1
2
3
4
5
(17)您容易敏(药物食物气味花粉季节交气候变化时)
1
没
2
年12次
3
年34次
4
年56次
5
次遇述原敏
(18)您皮肤容易起荨麻疹 (包括风团风疹块风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您皮肤知觉中会出现青紫瘀斑皮出血（指皮肤没外伤情况出现青块紫块情况）
1
2
3
4
5
(20)您皮肤抓红出现抓痕（指指甲钝物划皮肤反应）
1
2
3
4
5
(21)您皮肤口唇干
1
2
3
4
5
(22)您肢体麻木固定部位疼痛感觉？
1
2
3
4
5
(23)您面部鼻部油腻感者油亮发光（指脸鼻子）
1
2
3
4
5
(24)您面色目眶晦黯出现褐色斑块斑点
1
2
3
4
5
(25)您皮肤湿疹疮疖？
1
2
3
4
5
(26)您感口干咽燥总想喝水？
1
2
3
4
5
(27)您感口苦嘴里异味（指口苦口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm相24尺）
2
(腹围8085cm24255尺)
3
(腹围8690cm25627尺)
4
(腹围91105cm271315尺)
5
（腹围>105cm
315尺）
(29)您吃(喝)凉东西会感舒服者怕吃(喝)凉东西？（指喜欢吃凉食物吃凉食物会舒服）
1
2
3
4
5
(30)您便黏滞爽解感觉(便容易粘马桶便坑壁)
1
2
3
4
5
(31)您容易便干燥
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻舌苔厚厚感觉（果感觉清楚调查员观察填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌静脉瘀紫增粗？（调查员辅助观察填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
质
体质辨识
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．基
中医药保健指导
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
填表日期
年 月 日
医生签名
填表说明：
1．采集信息时够反映老年时感受避免采集老年时感受
2．采集信息时避免观引导老年选择
3．记录表列问题空项须全部询问填写
4．询问结果应相应分值划√计算分填写相应空格
5．体质辨识：医务员应根体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定偏颇体质倾体质基相应选项划 √
6．中医药保健指导：请提供指导应选项划√选指导请注明
附件2
体质判定标准表
体质类型应条目
条 件
判定
结果
气虚质（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（5）（6）（7）（8）
特禀质（15）（17）（18）（20）
条目分相加≥11分
条目分相加9～10分
倾
条目分相加≤8分
否
质（1）（2）（4）（5）（13）
（中（2）（4）（5）（13）反计分1→52→43→34→25→1）
条目分相加≥17分时8种体质分＜8分
条目分相加≥17分时8种体质分＜10分
基
满足述条件者
否
附件3
1岁童中医药健康理服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期
中医药健康
理服务
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授摩腹捏脊方法
4：
次访日期
访医生签名
附件4
1～2岁童中医药健康理服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
访日期
中医药健康
理服务
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授摩腹捏脊方法
4：
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉迎香穴足三里穴方法
4：
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉迎香穴足三里穴方法
4：
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉四神聪穴方法
4：
次访日期
访医生签名
附件5
3～6岁童中医药健康理服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访日期
中医药健康
理服务
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授揉四神聪穴方法
4：
次访日期
访医生签名
填表说明：
1．印制新表格时原0～6岁童健康理服务规范列童健康检查记录表基础增加中医药健康理服务容
2．中医药健康理服务：请提供服务应选项划√选服务请注明
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老年中医药健康理服务记录表
姓名： 编号：□□□□□□□□
请根年体验感觉回答问题
没
(根没)
少
(点偶尔)
时
(少数时间)
常
(相数时间)
总
(非常天)
(1)您精力充沛？（指精神头足乐做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏？（指体力否稍微活动做点家务劳动感累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短呼吸短促接气？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱力（指说话没力气）
1
2
3
4
5
(5)您感闷闷乐情绪低沉（指心情愉快情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张焦虑安（指遇事否心情紧张）
1
2
3
4
5
(7)您生活状态改变感孤独失落？
1
2
3
4
5
(8)您容易感害怕受惊吓
1
2
3
4
5
(9)您感身体超重轻松(感觉身体沉重)
[BMI指数体重（kg）身高2（m）]
1
(BMI＜24)
2
(24≤BMI＜25)
3
(25≤BMI＜26)
4
（26≤BMI＜28）
5
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩
1
2
3
4
5
(11)您手脚发凉（包含周围温度低穿少导致手脚发冷）
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部背部腰膝部怕冷？（指腹部背部腰部膝关节等处处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您般耐受寒冷？（指容易害怕冬天夏天冷空调电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感（指年感次数）
1
年＜2次
2
年感24次
3
年感56次
4
年8次
5
月感
(15)您没感时会鼻塞流鼻涕
1
2
3
4
5
(16)您口粘口腻睡眠鼾？
1
2
3
4
5
(17)您容易敏(药物食物气味花粉季节交气候变化时)
1
没
2
年12次
3
年34次
4
年56次
5
次遇述原敏
(18)您皮肤容易起荨麻疹 (包括风团风疹块风疙瘩)
1
2
3
4
5
(19)您皮肤知觉中会出现青紫瘀斑皮出血（指皮肤没外伤情况出现青块紫块情况）
1
2
3
4
5
(20)您皮肤抓红出现抓痕（指指甲钝物划皮肤反应）
1
2
3
4
5
(21)您皮肤口唇干
1
2
3
4
5
(22)您肢体麻木固定部位疼痛感觉？
1
2
3
4
5
(23)您面部鼻部油腻感者油亮发光（指脸鼻子）
1
2
3
4
5
(24)您面色目眶晦黯出现褐色斑块斑点
1
2
3
4
5
(25)您皮肤湿疹疮疖？
1
2
3
4
5
(26)您感口干咽燥总想喝水？
1
2
3
4
5
(27)您感口苦嘴里异味（指口苦口臭）
1
2
3
4
5
(28)您腹部肥（指腹部脂肪肥厚）
1
（腹围<80cm相24尺）
2
(腹围8085cm24255尺)
3
(腹围8690cm25627尺)
4
(腹围91105cm271315尺)
5
（腹围>105cm
315尺）
(29)您吃(喝)凉东西会感舒服者怕吃(喝)凉东西？（指喜欢吃凉食物吃凉食物会舒服）
1
2
3
4
5
(30)您便黏滞爽解感觉(便容易粘马桶便坑壁)
1
2
3
4
5
(31)您容易便干燥
1
2
3
4
5
(32)您舌苔厚腻舌苔厚厚感觉（果感觉清楚调查员观察填写）
1
2
3
4
5
(33)您舌静脉瘀紫增粗？（调查员辅助观察填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
质
体质辨识
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．倾
1．分
2．
3．基
中医药保健指导
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．：
填表日期
年 月 日
医生签名
填表说明：
1．采集信息时够反映老年时感受避免采集老年时感受
2．采集信息时避免观引导老年选择
3．记录表列问题空项须全部询问填写
4．询问结果应相应分值划√计算分填写相应空格
5．体质辨识：医务员应根体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定偏颇体质倾体质基相应选项划 √
6．中医药保健指导：请提供指导应选项划√选指导请注明
附件2
体质判定标准表
体质类型应条目
条 件
判定
结果
气虚质（2）（3）（4）（14）
阳虚质（11）（12）（13）（29）
阴虚质（10）（21）（26）（31）
痰湿质（9）（16）（28）（32）
湿热质（23）（25）（27）（30）
血瘀质（19）（22）（24）（33）
气郁质（5）（6）（7）（8）
特禀质（15）（17）（18）（20）
条目分相加≥11分
条目分相加9～10分
倾
条目分相加≤8分
否
质（1）（2）（4）（5）（13）
（中（2）（4）（5）（13）反计分1→52→43→34→25→1）
条目分相加≥17分时8种体质分＜8分
条目分相加≥17分时8种体质分＜10分
基
满足述条件者
否
附件3
1岁童中医药健康理服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期
中医药健康
理服务
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授摩腹捏脊方法
4：
次访日期
访医生签名
附件4
1～2岁童中医药健康理服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
访日期
中医药健康
理服务
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授摩腹捏脊方法
4：
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉迎香穴足三里穴方法
4：
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉迎香穴足三里穴方法
4：
1中医饮食调养指导
2中医起居调摄指导
3传授揉四神聪穴方法
4：
次访日期
访医生签名
附件5
3～6岁童中医药健康理服务记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访日期
中医药健康
理服务
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授揉四神聪穴方法
4：
次访日期
访医生签名
填表说明：
1．印制新表格时原0～6岁童健康理服务规范列童健康检查记录表基础增加中医药健康理服务容
2．中医药健康理服务：请提供服务应选项划√选服务请注明
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