2021口腔知情意书范精选合辑
拔牙知情意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
拔牙程中医生需综合分析患者身体状况利决定否实行拔牙术拔牙时间情况请动告知医生患者隐瞒病史造成良果患者行负责
1药物麻醉敏史手术史
2血液病(血友病血板减少性紫癜白血病贫血等)
3全身系统性疾病心脏病高血压肝病肾病糖尿病甲亢等
4口腔恶性肿瘤放疗史
5处月期妊娠期哺乳期
实行牙拔术时般发症病员体差异局部解剖结构异常变化等原出现麻醉发症晕厥牙根折断软组织损伤邻牙颌牙损伤牙槽骨颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔颌损伤唇麻木拔牙出血拔牙感染皮气肿等发症出现拔牙发症患者应积极动配合医生进行治疗
拔牙注意事项
1紧咬棉球1时轻轻吐出
224时刷牙漱口食热食物舌吮拔牙创面避免剧烈运动
324时吐出唾液带血丝正常状况血块应立医院复诊
4拔牙出现感染疼痛口服抗生素止痛药医院复诊
5般拔牙13月需镶假牙（阻生牙外）
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
二根治疗知情意书
患者姓名________
性____
年龄____
联系方式________
尊敬患者根治疗目前国际普遍采疗效恒定种保存患牙治疗方法应牙髓发炎已坏死牙齿需局部麻醉开髓根预备封药充填拍摄张x线片（牙片）完成整治疗程
患牙牙位_____
预计费____元（包含全冠修复x线牙片x线牙片20元张） 根治疗须知：
1根治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
2 治疗程中缓解疼痛需配合局部麻醉请实告知您全身情况便医生您选择适麻醉方法注射局麻药段时间许会心跳加快等适症状般卧行缓解
3 般治疗牙齿出现问题首先拍 X光片解前治疗方法效果做根充治疗需拍片检查根充效果永久充填疑似根尖周病变患牙需拍摄x线牙片辅助诊断外床观察位置需拍片帮助诊断
4 治疗程中张口时间较长发生颞颌关节舒服僵硬器械较长时间牵拉口角唇颊等部位引起口腔粘膜软组织损伤等
5 治疗患牙般需进行牙髓失活俗称杀神根选失活剂封药时间封药定遵医嘱时复诊期间出现疼痛等适属正常封药反应口服止痛药缓解疼痛较剧烈应医生联系时诊
6 根治疗程中清洗消毒根利材料根充填起牙埋伏颌骨中术前医生牙体解剖形态x线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞余特情况偶然许发生器械折断
根情况取出器械强行取出根充材料部分保留根中会机体产生损害
7 根治疗程中根患牙情况复诊次数定般需换药23次复诊时间定般3天7天消炎药定刺激性引起疼痛甚肿胀通常天会转配合口服消炎药止痛药
8 根预备根充填周许会出现疼痛反应数属正常现象疼痛严重伴局部肿胀全省反应应时复诊酌情进步治疗
9 患者体差异治疗成功率差异常规根治疗失败应采根尖手术方法继续治疗
10 患牙彻底充填24时咬硬物充填材料完全硬固方正常
11 治疗程中患者未医生沟通擅取出根药物充填材料私院诊出现问题患者负全责退治疗费
12 需通根治疗姑息保留患牙（试验性治疗）成功否治疗术患牙时间长短均予保证治疗患牙正常行功应拔时需费负
述容患者已理解患者愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成根治疗意支付需全部费
患者签名：________
签字日期： 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权代理签名：
患者家属（患者委托代理）签名：________
患者关系：________
医师签名：________
签字日期： 年 月
三烤瓷牙铸造牙修复体知情意书
患者姓名：
年龄：
性 ：
修复名称：
颜色：
家庭住址：
烤瓷牙铸造牙修复中修复会出现情况特患者家属说明情况：
1牙体预备磨切牙体远中唇舌侧四面牙齿正常例缩（见参考值）
2牙体制备程中活髓牙会引起刺激痛活髓牙制备会牙体形态异常（扭转唇舌倾伸长等）引起牙髓炎穿髓
3龋坏牙断根制备程中会折断侧穿等情况出现
4制作普通烤瓷铸造牙干年会部分合成元素放射出患者修复牙牙龈发黑出现道黑线（视差异）
5类修复体样干年修复体基牙邻牙会出现相应龋病牙周病根尖周病等病变
参考价值（牙体磨切量）：
舌面：⒈2 ⒈5㎜ 唇 面：⒈2⒈5㎜ 邻面：⒈7⒈9㎜
切缘：0 ．5—⒉0 ㎜ 咬合面：⒈2⒈7㎜
情况均出现慎重考虑请签字证
患者代理签署意见：
年 月 日
四摘局部义齿修复治疗意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
1．摘局部义齿（活动假牙）种行摘戴修复体需二～四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2．摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3．摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4．摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6．活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
五口腔修复意书
姓名：
性 ：
年 龄：
诊断：
冠桥修复治疗
冠桥修复保护缺损较牙齿种修复方法固定桥修复少数牙缺失种方法
1．冠桥修复需磨牙体组织必时需先失活牙髓活髓牙直接进行修复会影响牙髓活力（牙髓充血牙髓炎）术出现性冷热敏感属正常情况出现持续性疼痛发痛夜间痛等症状需患牙进行根治疗费患者付
2．冠桥修复效果患者口腔条件关牙冠较短牙根较短较细牙齿松动等会影响修复效果
3．冠桥修复材料金属金属烤瓷全瓷等
金属冠桥强度高承受较高咀嚼力牙齿磨量相较少颜色天然牙协调部分病存某金属成份敏等问题金属烤瓷冠桥颜色接真牙稍差异某金属材料会导致龈缘变色瓷脆性较高承受咬合力易
发生崩瓷现象需避免咀嚼硬物全瓷冠桥颜色更接天然牙材料强度需磨较牙体组织易影响牙髓活力修复定时间易产生敏感症状
4．冠桥修复体积略厚原真牙稍突邻牙戴初期略适
5．戴冠桥需认真维持口腔卫生桥体连接体龈端需牙线特殊牙刷否发生冠桥周围组织炎症
6．固定桥较恢复缺失牙咀嚼功负荷重会造成基牙松动终导致拔应咀嚼硬物
7．类修复体金属材料价格贵金属修复体（黄金合金钯金合金）贵金价格根市场价波动时床收费相应作出调整单位修复体包含贵金属含量 克超重 元克加收
二 桩核修复治疗
1．牙齿牙冠面积缺损时防止牙齿劈裂增加修复体固位需先根制作桩核然进行牙冠修复
2．需桩核修复牙齿必需先进行完善根治疗防止根尖病变发生种情况法选完善根治疗需试保留牙齿修复会出现根尖病变
3．桩核固位根形态粗细等密切相关果根细弯曲等法达理想桩长度桩核会容易脱落
4．需桩核修复牙齿死髓牙强度较活髓牙明显降低特外伤根壁薄弱牙齿桩核修复会出现根裂患者应避免咀嚼较硬食物出现根裂般需拔该牙费患者理
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
六口腔种植治疗知情意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
缺牙修复目前活动修复固定修复种植修复等方法种植修复作修复方法需定治疗程患者配合
1种植手术出现症术反应麻醉意外术肿胀疼痛局部麻木（时性永久性）感染延迟愈合种植失败等情况果出现情况医生会针具体情况采取积极治疗措施
2牙齿缺失牙槽骨会发生变化骨吸收周围牙倾斜颌牙伸长等医生视术中情况确定否需植骨植骨需增加植骨术工骨粉生物膜等材料费倾斜牙做适磨改伸长牙适降低做牙髓治疗全冠修复
3医生术中发现新问题改变原种植计划取消种植时需关闭切口改方式修复
4手术中损伤邻牙牙根颌神颌窦导致脣术区邻牙疼痛颌窦感染等症状
5种植体部分者全部未实现结合修复前出现松动脱落需拔出
6修复出现骨吸收甚全部松动脱落导致种植失败需重新植入种植体
7种植牙中出现连接螺丝松动折断需时拧紧更换
8患者条件限制义齿美容效果法满足患者需
9种植体周围牙龈发炎增生甚伴骨吸收需定期医院复诊治疗
10医生整治疗程中相录象收集种资料作治疗保留医生利资料进行学术交流研究公开患者身份
11述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
七牙周手术知情意书
患者姓名
性
年龄
电话
床诊断
拟定手术
麻醉方式
医生诊断患者需行牙周手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明：
1．麻醉意外晕厥药物敏等
2．术中出血术渗血血肿
3．术中根情况改变手术方案终止手术
4．术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5．术伤口感染裂开
6．术牙龈退缩龈乳头消失
7．术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8．术手术切口形成疤痕影响美观
9．全身疾病高血压心脏病糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者（）家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
患者（家属）签名 月 日
八正畸治疗知情意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1．初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适
般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2．戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复
诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3．固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4．矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5．需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6．患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7．患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8．现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9．正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
姓名：
性：
年龄：
诊断：
正畸医嘱
1正畸治疗开始12周适感属正常现象矫治器初次戴牙齿出现轻度适疼痛轻度松动口腔粘膜溃疡属正常反应般周消复诊期间严重适请时医生联系
2正畸治疗程中需保持良口腔卫生听医生口腔卫生指导饮食指导次进食仔细刷牙否堆积牙齿食物残渣造成牙龈炎牙周炎牙齿脱钙龋齿影响治疗口腔健康牙体牙髓病牙周病需时治疗患者需定期洁
牙保持牙周健康正畸治疗期间牙体牙周治疗需外收费
3正畸治疗中应该注意饮食加强营养啃食硬物粘性食物块食物较硬水果需切成块食否造成矫治器松动脱落延长疗程丢失正畸附件重新粘结制作矫治器需外收费
4现医疗水限出现预见避免克服情况
a牙齿早期受碰撞咬合创伤知造成慢性牙髓坏死
b具严重牙周病时牙齿脱落
c骨性错合治疗效果稳定复发严重者须配合正颌外科手术治疗
d错合畸形引起颞颌关节问题治疗颞颌关节问题缓解完全消错合畸形引起颞颌关节问题正畸治疗起作
e患者单侧拔牙牙齿例协调治疗结束时中线齐咬合关系欠佳牙弓少许间隙
f患者接受矫正治疗牙齿牙根会变短极少数例子发现牙根明显变短影响牙齿身稳定度存活率
g 牙齿埋伏颌骨法萌出时会影响矫正时牙齿移动矫正程中时牙齿牙槽骨黏连法移动种现象常发生恒牙缺失位置
h 矫正治疗附件极细致松脱意外吞进肚子吸入气刮伤口腔黏膜受外力撞击造成唇颊部受伤请谨慎爱护矫治器附件
i戴面具口外弓J钩者时易脸部眼睛伤害请家长仔细听医师交保证正确效监督
j 治疗全身系统性疾病拔正畸减数牙埋伏牙阻生牙请专科医院相关科室会诊治疗费计
k转诊病结算清楚治疗费情况带走病历模型复制品颌面拷贝X光片
5正畸治疗需充分保持防止复发矫正治疗牙齿改变位置患者固定矫治器需医生指导戴保持器巩固疗效防止复发般需保持12年患者需更长时间甚终身保持生中牙齿
咬合会情况然改变位置：智齿萌发舌头发育颌骨发育惯性口呼吸吹奏乐器良口腔惯等素造成牙齿位置改变素矫正医师控制
6正畸治疗生理性力牙槽骨进行改建牙齿移动疗程较长简单乳牙列期治疗般需半年左右恒牙期全面治疗般需两年时间疑难患者需更长时间外疗程长短您配合密切相关
九超声波洁牙知情意书
超声波洁牙俗称洗牙通超声波高频振动牙齿牙结石烟渍茶斑牙面损害非常利口腔健康次洁牙需30分钟—2时年需洁牙1—2次
洁牙原：
牙石附着牙表面菌斑引发牙周病重病牙石身刺激牙龈加细菌霉素导致牙周组织发炎牙龈红肿出血化脓牙槽骨吸收造成牙齿松动脱落
超声波洁牙适应症
患牙龈炎牙周炎需洁牙
超声波洁牙禁忌症
1置心脏起搏器
2血液病急性白血病生障碍性贫血
3艾滋病
4病情未控制糖尿病高血压患者
5急性牙周脓肿等
超声波洁牙出现症状
1牙齿敏感：洁治牙结石包绕牙根暴露遇冷热刺激会出现敏感洁治短期避免接触冷热食物者脱敏制剂症状会逐渐缓解症状加重采牙髓治疗
2牙齿疼痛：牙根暴露致反复良刺激会引起逆行性牙髓炎需采牙髓治疗牙周炎症越重牙根暴露越明显洁治程中洁治酸痛感会更明显
3牙龈出血：菌斑牙结石刺激牙龈发生炎症炎症越严重牙龈出血越明显身血液疾病会引起牙龈出血需请科治疗
4牙龈退缩：牙龈发生炎症时会红肿炎症消退牙齿间出现缝隙缝隙变
5牙齿松动：牙周病严重患者洁牙松动牙难恢复稳定严重松动牙需拔
超声波洁牙注意事项
1洁牙般影响进食敏感者避免冷热刺激食物较严重影响进食者作脱敏治疗疼痛者做牙髓治疗松动明显者拔患牙
2洁牙注意口腔卫生正确刷牙方法牙线牙间刷等控制菌斑附着
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗
意支付次洁牙费 元治疗费付
特说明：
超声波洁牙牙齿变白操作起美白作
避免交叉感染诊器械均已严格消毒正规操作会引起疾病传染患者确认进行洁牙
患者签字：年 月 日
十童口腔科牙体充填术根治疗术知情意书
患姓名：
性：
出生年月：
病历号：
电话：
址：
诊断：
治疗方案：
保证实医生报告患健康状况病史隐瞒愿承担切果
1 患年龄配合差医生采取行约束等辅助措施时家长应积极配合否造成法治疗者家长负责治疗程中出现粘膜损伤般周愈
2 某治疗需局部麻醉麻醉发生发症包括：晕厥敏反应（严重者致呼吸心跳停止）中毒注射区疼痛血肿感染注射针折断暂时性面瘫神损伤暂时性牙关紧闭暂时性复视失明麻醉作持续2—3时期间避免患进食防止患咬唇咬颊免咬伤粘膜出现口腔溃疡已出现口腔溃疡般周愈
3 增加保护生活牙髓机会诊断牙髓炎深龋医生常规采取充填治疗充填出现疼痛肿胀现象需牙髓治疗
4 选择活髓切断术进行保髓治疗者存失败风险活髓切断术出现牙冠变色牙齿遇冷热疼痛发痛等问题需时诊必时须考虑改行根尖诱导成形术根治疗术
5 乳牙特殊解剖结构正常换需根充药物需采取吸收充填物治疗容易出现反复需次治疗
6 深龋根治疗乳牙出现牙根吸收等良发症旦发生拔
7 种原采试保留患牙治疗程中炎症反复难控制导致试保留失败患牙拔等果
8 童易患龋配合欠佳等素患牙治疗容易出现度龋坏充填物脱落
9 面积缺损法保留牙髓患牙牙体薄弱易折裂折断建议时行预成
冠修复
10 医生告知医嘱时服药禁食时间漱口吃粘性食物较硬食物等应严格遵守未医嘱造成果家长患者负
11 述病情变化引起治疗您需承担继续治疗费
12 质量承诺：牙体充填3月脱落免费次种材料充填须挂号费理（更改材料差价X线片等）
13 ：
患者体差异较疾病变化相相诊治手段出现结果治疗具较高诊疗风险旦发生述风险意外医生会采取积极应措施
已详细阅读完全知晓理解述容愿意承担治疗中风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费意医生病历资料片非商业意图医学研究
法定监护签字：（父母）
日期： 年 月 日
作治医生保证：良医德患者治疗严格遵守医疗操作规范量避免防范发症力争风险降低程度
医生签字：
日期： 年 月
十牙体牙髓病根治疗知情意书
姓名：
性：
出生日期：年 月 日
病历号：
住址：
电话：
初步诊断：
1．已实医生报告次病情全部全身健康情况相关信息
2．医生病变牙进行详细检查介绍病情
3．医生介绍治疗计划治疗方法治疗程序
4．医生介绍治疗中治疗出现问题处理办法
5．医生介绍估算治疗费特殊情况引发费
6．意病历资料片非商业意图床教学研究学术交流已详细阅读完全知晓牙体牙髓病根治疗须知理解医生述解释愿意接受医生提出治疗方案治疗方法承担治疗风险保证求配合治疗意规定支付费
牙体牙髓病根治疗须知
1．牙齿疼痛患牙髓炎根尖炎口腔牙齿治疗包括根治疗干尸治疗等根治疗目前国际普遍采治疗方法程较复杂费较高干尸治疗费较低适法根治疗患者力承担根治疗费部分病例
2．牙髓治疗程中缓解疼痛需配合局部麻醉请实告知您全身情况便医生您选择适麻醉方法注射局部麻醉药短时间会心跳加快等适症状般卧行缓解局部麻醉出现局部血肿张口受限行缓解冷敷理疗促进症状减轻
3．牙髓炎根尖周炎治疗般需牙髓失活约需10－14天时间（局麻直接拔髓处理）封药请遵医嘱时复诊期间出现疼痛等适症状属封药反应疼痛较剧烈请时诊非正常门诊时间挂急诊处理
4．根治疗种较复杂牙髓治疗方法需进行牙髓失活根预备根充填拍摄张X光片完成整程治疗期间治疗段时间会出现疼痛等适症状数属正常反应预约时间复诊果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊酌情进步治疗 5．根治疗时医生根X光片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根（弯曲狭窄钙化阻塞器械折断侧穿）特殊情况时根治疗难度增需特殊设备材料治疗时间费均相应增加复杂根治疗中发生器械折断等情况请专科专家特殊设备器械量取出支付发生相关费者机体害情况该器械作根充填材料部分留根中
6．牙髓治疗中治疗牙齿抗折力降低容易劈裂导致拔牙治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱行全冠修复桩冠修复
7．牙髓治疗机体修复程相段时间患者会感治疗牙齿舒服果情况逐渐加重采取观察方法应遵守医嘱时复查牙齿根系统复杂性体差异牙髓治疗少数病例治疗成功常规牙髓治疗法治愈治疗失败病例需采手术显微镜治疗根尖手术方法继续治疗者拔
患者签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
医生签字：
年 月 日
十二拔牙手术协议书
牙齿( )医生检查确定需拔意拔强烈求拔牙齿
医生已详细解释拔牙手术程解牙齿牙龈骨拔事宜医生已进行仔细检查表达力范围已健康状况准确误告诉医生包括药物食物昆虫咬伤******花粉粉尘等变态反应寻常反应牙龈皮肤反应异常出血身体健康关情况
知道患列疾病者拔牙导致良结果应提前医生讲明：
1炎症恶性肿瘤：急性炎症急性冠周炎急性牙龈炎急性传染性口炎恶性肿瘤放射治疗
2心脏病
3高血压：高180100mmHg
4血液病：贫血白血病出血性紫癜血友病糖尿病甲亢肾炎肝炎妊娠月期肾腺皮质功病员
知道医生会量避免拔牙时会发生情况：
1牙折断
2牙槽骨折断
3颌结节折断
4邻牙合牙折断损伤
5颌骨折断
6颞颌关节脱位
7牙根进入颌窦
8出血
9牙龈损伤
10唇损伤
11颌损伤
12颏神损伤
13舌神损伤
14舌口底损伤
15颌窦底穿孔
16拔牙术疼痛
17拔牙术感染
18干槽症
19颞颌关节炎
20张口受限
21皮气肿时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
医生已告诉：拔牙病目前没准确估计牙龈骨愈合力方法知道吸烟酗酒偏食影响牙龈愈合意遵循医嘱求：
1咬棉卷30分钟取出
2日漱口刷牙次日刷牙勿伤创口预防出血
3日宜进软食食物宜热避免患侧咀嚼
4勿舌舔触创口更宜反复吸吮防出血
5复杂拔牙术冷毛巾冰块拔牙区面部做冷敷减轻局部肿痛
6日唾液少许血丝正常现象出血较应时院检查
7术根医嘱口服止疼止血药
8牙拔术12月应时镶牙免引起邻牙合牙移位
9特殊情况医生联系医生电话： 意医嘱求做定期检查时须交合理检查费
深刻全面解求 医生实施拔牙手术意选择麻醉类型意24时直完全******手术辅助药中恢复前开摩托车事易造成伤害工作
牙科领域发展摄幻灯录X线关护理治疗调查均授权医生建议符合利益意关设计材料护理方式等方面修改
知道谁保证拔牙手术百分百利进步建议：治疗前中问关拔牙手术风险更详细说明 拔牙手术程序风险已 医生解释
日期
病
证
十三冷光牙齿美白 患者知情意书健康诊疗记录表
日期
病历号
姓名：
性：
生日：年 月 日
址：
电话：
手机：
工作单位：
职业：
电子邮件：
紧急事联系：
电话：
请回答列问题：
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您现怀孕？□□否
请仔细阅读容
1 专业冷光牙齿美白合适选
想改变牙齿颜色均接受冷光牙齿美白治疗16岁童孕妇接受治疗 根牙齿改变颜色原医生您制定合理完整治疗计划
2 美白效果
专业冷光牙齿美白效果十分显著牙齿染色原种难十分确定预测您牙齿够美白种程度黄色黄棕色牙美白效果般说会灰色灰棕色美白效果快服抗生素根治疗外伤性引起变色牙牙面白色斑点美白需次疗程咨询程中牙医会您展示前病例美白前片增加您公司牙齿美白产品治疗效果认知牙医会根您牙齿状况评估您牙齿达美白效果果您疑问请签名接受美白治疗前您牙医讨确认位患者应医生提出治疗建议完成牙齿美白程
3 保养维护
牙齿美白2448时间牙齿美白效果会变更加均匀富光泽牙齿表面会重新形成保护膜外美白效果您天饮食惯形成牙齿染色程染色状况会香烟咖啡茶红酒色饮食少定状况行家助式牙齿美白保养品保养美白效果更加持久
4 潜问题风险
形式保健美容治疗操作程中存着程度风险限制然专业牙齿美白极少发生问题危险（程度非常）希您事先解潜问 题风险请详细阅读信息果疑问请签名前您牙医确认
a)牙齿敏感：齿科美白疗程中部分士牙齿存隐裂磨耗缺损等问题感觉轻微牙齿酸痛果您牙齿时敏感现象请治疗前告知会调整剂量冷光射时间减轻您适法完全彻底排敏感酸疼现象针某牙齿敏感特例疗程前建议病服止疼药疗程中您感舒服请通知牙医疗程中做调整减轻您适牙齿美白轻微酸痛感通常1224时会行消
b)牙龈口腔组织适：暂时性灼热出现疗程中般口腔组织接触美白剂会您涂抹牙龈保护剂情况发生完全保护您口腔组织外达美白效果开口器撑开您嘴唇您感轻微适类适美白治疗结束会消部分病治疗程中会产生适感果您口腔舒服感觉请温水漱口
c)补牙假牙贴面牙桥烤瓷牙冠等法通种美白方法改变颜色漂白结果真牙颜色您消假牙斑点修复牙齿假牙补牙填充物等会出现漂白然牙色请疗程进行前您牙医讨
5 您权益
确保美白效果维护您健康美白前请务必确认您次性美白剂包装未开封
授权书：
份文件中提供资料正确误已详细阅读完理解信息 齿科提供服务已完全解疑问已获该机构专业员完整回答获信息回答感满意
基认知授权 齿科该机构专业医疗员实施牙齿美白疗程意支付费
客户签名：
日期：
请问您渠道知BEYOND专业冷光牙齿美白？
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拔牙知情意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
拔牙程中医生需综合分析患者身体状况利决定否实行拔牙术拔牙时间情况请动告知医生患者隐瞒病史造成良果患者行负责
1药物麻醉敏史手术史
2血液病(血友病血板减少性紫癜白血病贫血等)
3全身系统性疾病心脏病高血压肝病肾病糖尿病甲亢等
4口腔恶性肿瘤放疗史
5处月期妊娠期哺乳期
实行牙拔术时般发症病员体差异局部解剖结构异常变化等原出现麻醉发症晕厥牙根折断软组织损伤邻牙颌牙损伤牙槽骨颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔颌损伤唇麻木拔牙出血拔牙感染皮气肿等发症出现拔牙发症患者应积极动配合医生进行治疗
拔牙注意事项
1紧咬棉球1时轻轻吐出
224时刷牙漱口食热食物舌吮拔牙创面避免剧烈运动
324时吐出唾液带血丝正常状况血块应立医院复诊
4拔牙出现感染疼痛口服抗生素止痛药医院复诊
5般拔牙13月需镶假牙（阻生牙外）
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
二根治疗知情意书
患者姓名________
性____
年龄____
联系方式________
尊敬患者根治疗目前国际普遍采疗效恒定种保存患牙治疗方法应牙髓发炎已坏死牙齿需局部麻醉开髓根预备封药充填拍摄张x线片（牙片）完成整治疗程
患牙牙位_____
预计费____元（包含全冠修复x线牙片x线牙片20元张） 根治疗须知：
1根治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
2 治疗程中缓解疼痛需配合局部麻醉请实告知您全身情况便医生您选择适麻醉方法注射局麻药段时间许会心跳加快等适症状般卧行缓解
3 般治疗牙齿出现问题首先拍 X光片解前治疗方法效果做根充治疗需拍片检查根充效果永久充填疑似根尖周病变患牙需拍摄x线牙片辅助诊断外床观察位置需拍片帮助诊断
4 治疗程中张口时间较长发生颞颌关节舒服僵硬器械较长时间牵拉口角唇颊等部位引起口腔粘膜软组织损伤等
5 治疗患牙般需进行牙髓失活俗称杀神根选失活剂封药时间封药定遵医嘱时复诊期间出现疼痛等适属正常封药反应口服止痛药缓解疼痛较剧烈应医生联系时诊
6 根治疗程中清洗消毒根利材料根充填起牙埋伏颌骨中术前医生牙体解剖形态x线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞余特情况偶然许发生器械折断
根情况取出器械强行取出根充材料部分保留根中会机体产生损害
7 根治疗程中根患牙情况复诊次数定般需换药23次复诊时间定般3天7天消炎药定刺激性引起疼痛甚肿胀通常天会转配合口服消炎药止痛药
8 根预备根充填周许会出现疼痛反应数属正常现象疼痛严重伴局部肿胀全省反应应时复诊酌情进步治疗
9 患者体差异治疗成功率差异常规根治疗失败应采根尖手术方法继续治疗
10 患牙彻底充填24时咬硬物充填材料完全硬固方正常
11 治疗程中患者未医生沟通擅取出根药物充填材料私院诊出现问题患者负全责退治疗费
12 需通根治疗姑息保留患牙（试验性治疗）成功否治疗术患牙时间长短均予保证治疗患牙正常行功应拔时需费负
述容患者已理解患者愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成根治疗意支付需全部费
患者签名：________
签字日期： 年 月 日
果患者法签署知情意书请授权代理签名：
患者家属（患者委托代理）签名：________
患者关系：________
医师签名：________
签字日期： 年 月
三烤瓷牙铸造牙修复体知情意书
患者姓名：
年龄：
性 ：
修复名称：
颜色：
家庭住址：
烤瓷牙铸造牙修复中修复会出现情况特患者家属说明情况：
1牙体预备磨切牙体远中唇舌侧四面牙齿正常例缩（见参考值）
2牙体制备程中活髓牙会引起刺激痛活髓牙制备会牙体形态异常（扭转唇舌倾伸长等）引起牙髓炎穿髓
3龋坏牙断根制备程中会折断侧穿等情况出现
4制作普通烤瓷铸造牙干年会部分合成元素放射出患者修复牙牙龈发黑出现道黑线（视差异）
5类修复体样干年修复体基牙邻牙会出现相应龋病牙周病根尖周病等病变
参考价值（牙体磨切量）：
舌面：⒈2 ⒈5㎜ 唇 面：⒈2⒈5㎜ 邻面：⒈7⒈9㎜
切缘：0 ．5—⒉0 ㎜ 咬合面：⒈2⒈7㎜
情况均出现慎重考虑请签字证
患者代理签署意见：
年 月 日
四摘局部义齿修复治疗意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
1．摘局部义齿（活动假牙）种行摘戴修复体需二～四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2．摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3．摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4．摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6．活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
五口腔修复意书
姓名：
性 ：
年 龄：
诊断：
冠桥修复治疗
冠桥修复保护缺损较牙齿种修复方法固定桥修复少数牙缺失种方法
1．冠桥修复需磨牙体组织必时需先失活牙髓活髓牙直接进行修复会影响牙髓活力（牙髓充血牙髓炎）术出现性冷热敏感属正常情况出现持续性疼痛发痛夜间痛等症状需患牙进行根治疗费患者付
2．冠桥修复效果患者口腔条件关牙冠较短牙根较短较细牙齿松动等会影响修复效果
3．冠桥修复材料金属金属烤瓷全瓷等
金属冠桥强度高承受较高咀嚼力牙齿磨量相较少颜色天然牙协调部分病存某金属成份敏等问题金属烤瓷冠桥颜色接真牙稍差异某金属材料会导致龈缘变色瓷脆性较高承受咬合力易
发生崩瓷现象需避免咀嚼硬物全瓷冠桥颜色更接天然牙材料强度需磨较牙体组织易影响牙髓活力修复定时间易产生敏感症状
4．冠桥修复体积略厚原真牙稍突邻牙戴初期略适
5．戴冠桥需认真维持口腔卫生桥体连接体龈端需牙线特殊牙刷否发生冠桥周围组织炎症
6．固定桥较恢复缺失牙咀嚼功负荷重会造成基牙松动终导致拔应咀嚼硬物
7．类修复体金属材料价格贵金属修复体（黄金合金钯金合金）贵金价格根市场价波动时床收费相应作出调整单位修复体包含贵金属含量 克超重 元克加收
二 桩核修复治疗
1．牙齿牙冠面积缺损时防止牙齿劈裂增加修复体固位需先根制作桩核然进行牙冠修复
2．需桩核修复牙齿必需先进行完善根治疗防止根尖病变发生种情况法选完善根治疗需试保留牙齿修复会出现根尖病变
3．桩核固位根形态粗细等密切相关果根细弯曲等法达理想桩长度桩核会容易脱落
4．需桩核修复牙齿死髓牙强度较活髓牙明显降低特外伤根壁薄弱牙齿桩核修复会出现根裂患者应避免咀嚼较硬食物出现根裂般需拔该牙费患者理
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
六口腔种植治疗知情意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
缺牙修复目前活动修复固定修复种植修复等方法种植修复作修复方法需定治疗程患者配合
1种植手术出现症术反应麻醉意外术肿胀疼痛局部麻木（时性永久性）感染延迟愈合种植失败等情况果出现情况医生会针具体情况采取积极治疗措施
2牙齿缺失牙槽骨会发生变化骨吸收周围牙倾斜颌牙伸长等医生视术中情况确定否需植骨植骨需增加植骨术工骨粉生物膜等材料费倾斜牙做适磨改伸长牙适降低做牙髓治疗全冠修复
3医生术中发现新问题改变原种植计划取消种植时需关闭切口改方式修复
4手术中损伤邻牙牙根颌神颌窦导致脣术区邻牙疼痛颌窦感染等症状
5种植体部分者全部未实现结合修复前出现松动脱落需拔出
6修复出现骨吸收甚全部松动脱落导致种植失败需重新植入种植体
7种植牙中出现连接螺丝松动折断需时拧紧更换
8患者条件限制义齿美容效果法满足患者需
9种植体周围牙龈发炎增生甚伴骨吸收需定期医院复诊治疗
10医生整治疗程中相录象收集种资料作治疗保留医生利资料进行学术交流研究公开患者身份
11述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
七牙周手术知情意书
患者姓名
性
年龄
电话
床诊断
拟定手术
麻醉方式
医生诊断患者需行牙周手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明：
1．麻醉意外晕厥药物敏等
2．术中出血术渗血血肿
3．术中根情况改变手术方案终止手术
4．术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5．术伤口感染裂开
6．术牙龈退缩龈乳头消失
7．术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8．术手术切口形成疤痕影响美观
9．全身疾病高血压心脏病糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者（）家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
患者（家属）签名 月 日
八正畸治疗知情意书
姓名：
性：
年龄：
诊断：
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1．初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适
般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2．戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复
诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3．固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4．矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5．需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6．患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7．患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8．现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9．正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
姓名：
性：
年龄：
诊断：
正畸医嘱
1正畸治疗开始12周适感属正常现象矫治器初次戴牙齿出现轻度适疼痛轻度松动口腔粘膜溃疡属正常反应般周消复诊期间严重适请时医生联系
2正畸治疗程中需保持良口腔卫生听医生口腔卫生指导饮食指导次进食仔细刷牙否堆积牙齿食物残渣造成牙龈炎牙周炎牙齿脱钙龋齿影响治疗口腔健康牙体牙髓病牙周病需时治疗患者需定期洁
牙保持牙周健康正畸治疗期间牙体牙周治疗需外收费
3正畸治疗中应该注意饮食加强营养啃食硬物粘性食物块食物较硬水果需切成块食否造成矫治器松动脱落延长疗程丢失正畸附件重新粘结制作矫治器需外收费
4现医疗水限出现预见避免克服情况
a牙齿早期受碰撞咬合创伤知造成慢性牙髓坏死
b具严重牙周病时牙齿脱落
c骨性错合治疗效果稳定复发严重者须配合正颌外科手术治疗
d错合畸形引起颞颌关节问题治疗颞颌关节问题缓解完全消错合畸形引起颞颌关节问题正畸治疗起作
e患者单侧拔牙牙齿例协调治疗结束时中线齐咬合关系欠佳牙弓少许间隙
f患者接受矫正治疗牙齿牙根会变短极少数例子发现牙根明显变短影响牙齿身稳定度存活率
g 牙齿埋伏颌骨法萌出时会影响矫正时牙齿移动矫正程中时牙齿牙槽骨黏连法移动种现象常发生恒牙缺失位置
h 矫正治疗附件极细致松脱意外吞进肚子吸入气刮伤口腔黏膜受外力撞击造成唇颊部受伤请谨慎爱护矫治器附件
i戴面具口外弓J钩者时易脸部眼睛伤害请家长仔细听医师交保证正确效监督
j 治疗全身系统性疾病拔正畸减数牙埋伏牙阻生牙请专科医院相关科室会诊治疗费计
k转诊病结算清楚治疗费情况带走病历模型复制品颌面拷贝X光片
5正畸治疗需充分保持防止复发矫正治疗牙齿改变位置患者固定矫治器需医生指导戴保持器巩固疗效防止复发般需保持12年患者需更长时间甚终身保持生中牙齿
咬合会情况然改变位置：智齿萌发舌头发育颌骨发育惯性口呼吸吹奏乐器良口腔惯等素造成牙齿位置改变素矫正医师控制
6正畸治疗生理性力牙槽骨进行改建牙齿移动疗程较长简单乳牙列期治疗般需半年左右恒牙期全面治疗般需两年时间疑难患者需更长时间外疗程长短您配合密切相关
九超声波洁牙知情意书
超声波洁牙俗称洗牙通超声波高频振动牙齿牙结石烟渍茶斑牙面损害非常利口腔健康次洁牙需30分钟—2时年需洁牙1—2次
洁牙原：
牙石附着牙表面菌斑引发牙周病重病牙石身刺激牙龈加细菌霉素导致牙周组织发炎牙龈红肿出血化脓牙槽骨吸收造成牙齿松动脱落
超声波洁牙适应症
患牙龈炎牙周炎需洁牙
超声波洁牙禁忌症
1置心脏起搏器
2血液病急性白血病生障碍性贫血
3艾滋病
4病情未控制糖尿病高血压患者
5急性牙周脓肿等
超声波洁牙出现症状
1牙齿敏感：洁治牙结石包绕牙根暴露遇冷热刺激会出现敏感洁治短期避免接触冷热食物者脱敏制剂症状会逐渐缓解症状加重采牙髓治疗
2牙齿疼痛：牙根暴露致反复良刺激会引起逆行性牙髓炎需采牙髓治疗牙周炎症越重牙根暴露越明显洁治程中洁治酸痛感会更明显
3牙龈出血：菌斑牙结石刺激牙龈发生炎症炎症越严重牙龈出血越明显身血液疾病会引起牙龈出血需请科治疗
4牙龈退缩：牙龈发生炎症时会红肿炎症消退牙齿间出现缝隙缝隙变
5牙齿松动：牙周病严重患者洁牙松动牙难恢复稳定严重松动牙需拔
超声波洁牙注意事项
1洁牙般影响进食敏感者避免冷热刺激食物较严重影响进食者作脱敏治疗疼痛者做牙髓治疗松动明显者拔患牙
2洁牙注意口腔卫生正确刷牙方法牙线牙间刷等控制菌斑附着
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗
意支付次洁牙费 元治疗费付
特说明：
超声波洁牙牙齿变白操作起美白作
避免交叉感染诊器械均已严格消毒正规操作会引起疾病传染患者确认进行洁牙
患者签字：年 月 日
十童口腔科牙体充填术根治疗术知情意书
患姓名：
性：
出生年月：
病历号：
电话：
址：
诊断：
治疗方案：
保证实医生报告患健康状况病史隐瞒愿承担切果
1 患年龄配合差医生采取行约束等辅助措施时家长应积极配合否造成法治疗者家长负责治疗程中出现粘膜损伤般周愈
2 某治疗需局部麻醉麻醉发生发症包括：晕厥敏反应（严重者致呼吸心跳停止）中毒注射区疼痛血肿感染注射针折断暂时性面瘫神损伤暂时性牙关紧闭暂时性复视失明麻醉作持续2—3时期间避免患进食防止患咬唇咬颊免咬伤粘膜出现口腔溃疡已出现口腔溃疡般周愈
3 增加保护生活牙髓机会诊断牙髓炎深龋医生常规采取充填治疗充填出现疼痛肿胀现象需牙髓治疗
4 选择活髓切断术进行保髓治疗者存失败风险活髓切断术出现牙冠变色牙齿遇冷热疼痛发痛等问题需时诊必时须考虑改行根尖诱导成形术根治疗术
5 乳牙特殊解剖结构正常换需根充药物需采取吸收充填物治疗容易出现反复需次治疗
6 深龋根治疗乳牙出现牙根吸收等良发症旦发生拔
7 种原采试保留患牙治疗程中炎症反复难控制导致试保留失败患牙拔等果
8 童易患龋配合欠佳等素患牙治疗容易出现度龋坏充填物脱落
9 面积缺损法保留牙髓患牙牙体薄弱易折裂折断建议时行预成
冠修复
10 医生告知医嘱时服药禁食时间漱口吃粘性食物较硬食物等应严格遵守未医嘱造成果家长患者负
11 述病情变化引起治疗您需承担继续治疗费
12 质量承诺：牙体充填3月脱落免费次种材料充填须挂号费理（更改材料差价X线片等）
13 ：
患者体差异较疾病变化相相诊治手段出现结果治疗具较高诊疗风险旦发生述风险意外医生会采取积极应措施
已详细阅读完全知晓理解述容愿意承担治疗中风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费意医生病历资料片非商业意图医学研究
法定监护签字：（父母）
日期： 年 月 日
作治医生保证：良医德患者治疗严格遵守医疗操作规范量避免防范发症力争风险降低程度
医生签字：
日期： 年 月
十牙体牙髓病根治疗知情意书
姓名：
性：
出生日期：年 月 日
病历号：
住址：
电话：
初步诊断：
1．已实医生报告次病情全部全身健康情况相关信息
2．医生病变牙进行详细检查介绍病情
3．医生介绍治疗计划治疗方法治疗程序
4．医生介绍治疗中治疗出现问题处理办法
5．医生介绍估算治疗费特殊情况引发费
6．意病历资料片非商业意图床教学研究学术交流已详细阅读完全知晓牙体牙髓病根治疗须知理解医生述解释愿意接受医生提出治疗方案治疗方法承担治疗风险保证求配合治疗意规定支付费
牙体牙髓病根治疗须知
1．牙齿疼痛患牙髓炎根尖炎口腔牙齿治疗包括根治疗干尸治疗等根治疗目前国际普遍采治疗方法程较复杂费较高干尸治疗费较低适法根治疗患者力承担根治疗费部分病例
2．牙髓治疗程中缓解疼痛需配合局部麻醉请实告知您全身情况便医生您选择适麻醉方法注射局部麻醉药短时间会心跳加快等适症状般卧行缓解局部麻醉出现局部血肿张口受限行缓解冷敷理疗促进症状减轻
3．牙髓炎根尖周炎治疗般需牙髓失活约需10－14天时间（局麻直接拔髓处理）封药请遵医嘱时复诊期间出现疼痛等适症状属封药反应疼痛较剧烈请时诊非正常门诊时间挂急诊处理
4．根治疗种较复杂牙髓治疗方法需进行牙髓失活根预备根充填拍摄张X光片完成整程治疗期间治疗段时间会出现疼痛等适症状数属正常反应预约时间复诊果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊酌情进步治疗 5．根治疗时医生根X光片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根（弯曲狭窄钙化阻塞器械折断侧穿）特殊情况时根治疗难度增需特殊设备材料治疗时间费均相应增加复杂根治疗中发生器械折断等情况请专科专家特殊设备器械量取出支付发生相关费者机体害情况该器械作根充填材料部分留根中
6．牙髓治疗中治疗牙齿抗折力降低容易劈裂导致拔牙治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱行全冠修复桩冠修复
7．牙髓治疗机体修复程相段时间患者会感治疗牙齿舒服果情况逐渐加重采取观察方法应遵守医嘱时复查牙齿根系统复杂性体差异牙髓治疗少数病例治疗成功常规牙髓治疗法治愈治疗失败病例需采手术显微镜治疗根尖手术方法继续治疗者拔
患者签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
医生签字：
年 月 日
十二拔牙手术协议书
牙齿( )医生检查确定需拔意拔强烈求拔牙齿
医生已详细解释拔牙手术程解牙齿牙龈骨拔事宜医生已进行仔细检查表达力范围已健康状况准确误告诉医生包括药物食物昆虫咬伤******花粉粉尘等变态反应寻常反应牙龈皮肤反应异常出血身体健康关情况
知道患列疾病者拔牙导致良结果应提前医生讲明：
1炎症恶性肿瘤：急性炎症急性冠周炎急性牙龈炎急性传染性口炎恶性肿瘤放射治疗
2心脏病
3高血压：高180100mmHg
4血液病：贫血白血病出血性紫癜血友病糖尿病甲亢肾炎肝炎妊娠月期肾腺皮质功病员
知道医生会量避免拔牙时会发生情况：
1牙折断
2牙槽骨折断
3颌结节折断
4邻牙合牙折断损伤
5颌骨折断
6颞颌关节脱位
7牙根进入颌窦
8出血
9牙龈损伤
10唇损伤
11颌损伤
12颏神损伤
13舌神损伤
14舌口底损伤
15颌窦底穿孔
16拔牙术疼痛
17拔牙术感染
18干槽症
19颞颌关节炎
20张口受限
21皮气肿时已知道偶尔会出现手术药物麻醉发症会出现延迟愈合变态反应唇颏部脸舌颊牙齿适种适持续时间确定逆
医生已告诉：拔牙病目前没准确估计牙龈骨愈合力方法知道吸烟酗酒偏食影响牙龈愈合意遵循医嘱求：
1咬棉卷30分钟取出
2日漱口刷牙次日刷牙勿伤创口预防出血
3日宜进软食食物宜热避免患侧咀嚼
4勿舌舔触创口更宜反复吸吮防出血
5复杂拔牙术冷毛巾冰块拔牙区面部做冷敷减轻局部肿痛
6日唾液少许血丝正常现象出血较应时院检查
7术根医嘱口服止疼止血药
8牙拔术12月应时镶牙免引起邻牙合牙移位
9特殊情况医生联系医生电话： 意医嘱求做定期检查时须交合理检查费
深刻全面解求 医生实施拔牙手术意选择麻醉类型意24时直完全******手术辅助药中恢复前开摩托车事易造成伤害工作
牙科领域发展摄幻灯录X线关护理治疗调查均授权医生建议符合利益意关设计材料护理方式等方面修改
知道谁保证拔牙手术百分百利进步建议：治疗前中问关拔牙手术风险更详细说明 拔牙手术程序风险已 医生解释
日期
病
证
十三冷光牙齿美白 患者知情意书健康诊疗记录表
日期
病历号
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职业：
电子邮件：
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电话：
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1 专业冷光牙齿美白合适选
想改变牙齿颜色均接受冷光牙齿美白治疗16岁童孕妇接受治疗 根牙齿改变颜色原医生您制定合理完整治疗计划
2 美白效果
专业冷光牙齿美白效果十分显著牙齿染色原种难十分确定预测您牙齿够美白种程度黄色黄棕色牙美白效果般说会灰色灰棕色美白效果快服抗生素根治疗外伤性引起变色牙牙面白色斑点美白需次疗程咨询程中牙医会您展示前病例美白前片增加您公司牙齿美白产品治疗效果认知牙医会根您牙齿状况评估您牙齿达美白效果果您疑问请签名接受美白治疗前您牙医讨确认位患者应医生提出治疗建议完成牙齿美白程
3 保养维护
牙齿美白2448时间牙齿美白效果会变更加均匀富光泽牙齿表面会重新形成保护膜外美白效果您天饮食惯形成牙齿染色程染色状况会香烟咖啡茶红酒色饮食少定状况行家助式牙齿美白保养品保养美白效果更加持久
4 潜问题风险
形式保健美容治疗操作程中存着程度风险限制然专业牙齿美白极少发生问题危险（程度非常）希您事先解潜问 题风险请详细阅读信息果疑问请签名前您牙医确认
a)牙齿敏感：齿科美白疗程中部分士牙齿存隐裂磨耗缺损等问题感觉轻微牙齿酸痛果您牙齿时敏感现象请治疗前告知会调整剂量冷光射时间减轻您适法完全彻底排敏感酸疼现象针某牙齿敏感特例疗程前建议病服止疼药疗程中您感舒服请通知牙医疗程中做调整减轻您适牙齿美白轻微酸痛感通常1224时会行消
b)牙龈口腔组织适：暂时性灼热出现疗程中般口腔组织接触美白剂会您涂抹牙龈保护剂情况发生完全保护您口腔组织外达美白效果开口器撑开您嘴唇您感轻微适类适美白治疗结束会消部分病治疗程中会产生适感果您口腔舒服感觉请温水漱口
c)补牙假牙贴面牙桥烤瓷牙冠等法通种美白方法改变颜色漂白结果真牙颜色您消假牙斑点修复牙齿假牙补牙填充物等会出现漂白然牙色请疗程进行前您牙医讨
5 您权益
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