2021口腔牙科类知情意书合辑（详细版）
（）2021拔牙知情意书（详细版）
（二）根治疗意书
（三）摘局部义齿修复治疗意书
（四）牙周手术知情意书
（五）正畸治疗知情意书
（六）总义齿修复治疗意书
（）2021拔牙知情意书（详细版）
拔牙种手术现代科学技术限制患者拔牙程中术发生法预料者防范良果现特患者（患者委托代理）患者家属告知：
1拔牙前麻醉出现疼痛性血压升高心跳快局部血肿药物敏甚麻醉意外
2拔牙程中体差异局部炎症等麻醉效果佳出现疼痛
3拔牙程中体特殊解剖形态病理状态（粘连等）导致牙折断根需增隙扩创面拔时牙根病变保留极断根勉强取出访观察（视创口愈合情况定）
4拔牙程中牙槽骨特殊解剖形态者病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折颌结节折断颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔等5拔牙中牙根进入颌窦邻软组织咽旁间隙翼颌间隙需进步手术
6拔牙起牙龈唇牙槽神颊神舌神舌口底邻牙颌牙等损伤发生皮气肿血肿麻木
7拔牙局部出血肿胀疼痛感染(干槽症)暂时性张口受限暂时性头昏头疼
8慢性疾病（心血疾病糖尿病血液病等病史）心理精神疾病等病史应告诉医生便医生权衡手术安全性否果负9
患者患者家属认真阅读述容询问关事项慎重考虑表示理解述医疗风险意手术签字证
患者签名：________
患者家属签名：_______
患者关系：_________
医生签名：_____________
签字日期：2021年 月 日
（二）根治疗意书
姓名： 性： 年龄：诊断：
1 牙髓治疗应牙髓炎已坏死导致根尖周病变牙齿目前国际普遍采治疗方法根治疗程较复杂费较高
2 根治疗种较复杂牙髓治疗方法需根预备封药充填拍摄张X线片（般两三张）完成整疗程
3 牙埋颌骨中术前医生根X线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞特殊情况偶尔发生器械折断根情况取出器械症状患牙求强行取出器械作根充填材料部分留根中会机体
4 根预备根充填周会出现疼痛反应数正常反应果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊进步治疗
5 牙髓治疗完成机体修复程相段时间（少数周数月）患者会感患牙适果情况逐渐加重采取观察方法应遵医嘱时复查
6 常规根治疗术法治疗治疗失败病例采根尖手术方法继续治疗
7 牙髓治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
8 医学学科相程度实践学科治疗成功率差异治疗效果佳病例医患双方应认真分析原面
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年
月 日
（三）摘局部义齿修复治疗意书
姓名： 性： 年龄：诊断：
1．摘局部义齿（活动假牙）种行摘戴修复体需二～四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2．摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3．摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4．摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6．活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年
月 日
（四）牙周手术知情意书
患者姓名
性 年龄 电话
床诊断
拟定手术
麻醉方式
医生诊断患者需行牙周手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明：
1．麻醉意外晕厥药物敏等
2．术中出血术渗血血肿
3．术中根情况改变手术方案终止手术
4．术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5．术伤口感染裂开
6．术牙龈退缩龈乳头消失
7．术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8．术手术切口形成疤痕影响美观
9．全身疾病高血压心脏病糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者（）家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
患者（家属）签名
年 月 日
（五）正畸治疗知情意书
姓名： 性： 年龄： 诊断：
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1．初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适
般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2．戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复
诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3．固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4．矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5．需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6．患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7．患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8．现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9．正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
（六）总义齿修复治疗意书
姓名： 性： 年龄：诊断：
1．总义齿俗称全口假牙患者颌颌牙齿全部缺失制作行摘戴修复体般约需四五次诊完成需复诊调改方正常总义齿咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关剩余牙槽嵴低口干粘膜薄异物敏感耐受性差等会降低效果
2．总义齿修复前需利残根尖锐骨尖必软组织成形
3．总义齿初戴时明显适异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转总义齿吸附力固位易脱落疼痛需听医生指导耐心
4．总义齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．总义齿期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免假牙受较外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
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（三）摘局部义齿修复治疗意书
（四）牙周手术知情意书
（五）正畸治疗知情意书
（六）总义齿修复治疗意书
（）2021拔牙知情意书（详细版）
拔牙种手术现代科学技术限制患者拔牙程中术发生法预料者防范良果现特患者（患者委托代理）患者家属告知：
1拔牙前麻醉出现疼痛性血压升高心跳快局部血肿药物敏甚麻醉意外
2拔牙程中体差异局部炎症等麻醉效果佳出现疼痛
3拔牙程中体特殊解剖形态病理状态（粘连等）导致牙折断根需增隙扩创面拔时牙根病变保留极断根勉强取出访观察（视创口愈合情况定）
4拔牙程中牙槽骨特殊解剖形态者病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折颌结节折断颌骨骨折颞颌关节脱位颌窦穿孔等5拔牙中牙根进入颌窦邻软组织咽旁间隙翼颌间隙需进步手术
6拔牙起牙龈唇牙槽神颊神舌神舌口底邻牙颌牙等损伤发生皮气肿血肿麻木
7拔牙局部出血肿胀疼痛感染(干槽症)暂时性张口受限暂时性头昏头疼
8慢性疾病（心血疾病糖尿病血液病等病史）心理精神疾病等病史应告诉医生便医生权衡手术安全性否果负9
患者患者家属认真阅读述容询问关事项慎重考虑表示理解述医疗风险意手术签字证
患者签名：________
患者家属签名：_______
患者关系：_________
医生签名：_____________
签字日期：2021年 月 日
（二）根治疗意书
姓名： 性： 年龄：诊断：
1 牙髓治疗应牙髓炎已坏死导致根尖周病变牙齿目前国际普遍采治疗方法根治疗程较复杂费较高
2 根治疗种较复杂牙髓治疗方法需根预备封药充填拍摄张X线片（般两三张）完成整疗程
3 牙埋颌骨中术前医生根X线片根尖定位仪根系统进行致解遇复杂根弯曲细窄钙化阻塞特殊情况偶尔发生器械折断根情况取出器械症状患牙求强行取出器械作根充填材料部分留根中会机体
4 根预备根充填周会出现疼痛反应数正常反应果疼痛严重伴局部肿胀全身反应应时复诊进步治疗
5 牙髓治疗完成机体修复程相段时间（少数周数月）患者会感患牙适果情况逐渐加重采取观察方法应遵医嘱时复查
6 常规根治疗术法治疗治疗失败病例采根尖手术方法继续治疗
7 牙髓治疗牙齿抗折断力降低易劈裂治疗请避免患牙咀嚼硬物遵医嘱时行全冠桩核冠修复
8 医学学科相程度实践学科治疗成功率差异治疗效果佳病例医患双方应认真分析原面
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年
月 日
（三）摘局部义齿修复治疗意书
姓名： 性： 年龄：诊断：
1．摘局部义齿（活动假牙）种行摘戴修复体需二～四次诊完成需复诊调改方正常活动假牙咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关牙周病基牙短粘膜较薄缺牙区牙槽嵴低口干异物敏感等会降低效果
2．摘局部义齿修复时需拔松动牙齿尖锐骨尖调磨倾斜长牙齿磨牙体组织放置假牙卡环支托牙齿调磨会出现敏感现象段时间会转需进行脱敏治疗
3．摘局部义齿初戴时明显异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转
4．摘局部义齿牙齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．摘局部义齿摘戴掌握方力量否会造成基牙松动戴段时间卡环变松假牙容易脱落时医院调整切勿行调改需特注意单牙缺失活动修复体固位时易误吞误吸
6．活动假牙期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免受外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字：
医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年
月 日
（四）牙周手术知情意书
患者姓名
性 年龄 电话
床诊断
拟定手术
麻醉方式
医生诊断患者需行牙周手术治疗符合门诊手术治疗条件现关术前术中术出现发症风险患者家属详细说明：
1．麻醉意外晕厥药物敏等
2．术中出血术渗血血肿
3．术中根情况改变手术方案终止手术
4．术疼痛肿胀开口受限吞咽困难
5．术伤口感染裂开
6．术牙龈退缩龈乳头消失
7．术出现患牙暂时性松动咬合适等症状般行改善患牙承受合力会导致牙周继续破坏根折
8．术手术切口形成疤痕影响美观
9．全身疾病高血压心脏病糖尿病肝肾功全等吸烟史述风险会加
情况已患者（）家属详细说明患者家属表示知情理解意手术治疗遵循医嘱获理想治疗效果
患者（家属）签名
年 月 日
（五）正畸治疗知情意书
姓名： 性： 年龄： 诊断：
矫正疗程
牙颌畸形童发育畸形矫正牙齿长齿槽牙齿移动正常位置生物改建程疗程较长般乳牙牙期间牙颌畸形需半年1年左右恒牙期需1年3年疑难患者特殊病例需更长时间甚终生保持防复发
二接受正畸治疗必须注意问题
1．初戴矫治器次复诊加力牙齿出现轻度反应性疼痛适
般持续3—5天减轻消失疼痛3—5天减反加重出现情况需时医生取联系
2．戴固定矫治器患者特注意口腔卫生早晚进食复
诊前必须刷牙牙齿软垢残留事物残渣仔细刷干净否易造成牙龈炎牙周炎龋齿影响矫正正常进行口腔健康保持口腔卫生患者影响口腔健康终止治疗
3．固定矫正器治疗程中吃硬粘冷热食物块食物弄吃防矫正器破坏发现带环松动 弓丝折断等情况影响口腔功时请时医生联系确定否院处理
4．矫正程中必须医嘱定期复诊般戴固定矫治器四周左右复诊次时复诊长期复诊矫治牙失治疗控制会出现牙齿移位异常治疗进展等情况超3月诊患者视动终止治疗治疗需新患者程序重新登记开始
5．需头帽口外唇弓患者天必须戴足医生指定时间取口外唇弓时应先取弹力圈取口外弓免造成牙齿面部组织器官意外损伤
6．患者医生愿意拔牙65左右牙颌畸形必须通拔牙矫正
7．患者18岁前均处生长发育期颌骨生长型异常治疗结果难令满意异常生长保持期表现畸形复发严重发育异常需结合外科手术进步治疗部分正畸治疗需利患者生长潜力果患者遵医嘱积极配合会丧失治疗时机
8．现代医学研究发现正畸患者颞颌关节病(TMD)发病率普通群TMD发病率相常规正畸治疗会引起阻止TMD发生果患者治疗前颞颌关节疼痛弹响等症状请诊医生说明
9．正畸治疗程中会出现非医生控制程度牙根吸收 极少数患者会发生牙髓活力降低甚发生牙髓坏死
三保持问题
治疗完成体差异生长发育遗传畸形复发趋势医生采取切手段预防延缓复发需患者配合治疗完成需戴保持器12年左右少数患者需更长时间甚终生保持防复发出现发生复发情况重新进行矫治收取费
四矫正资料
患者病历牙合模型片X光片医生患者进行诊断设计控制治疗进程观察复发趋势等重参考资料患者应配合医生制取收集述资料支付相关费资料均医院保存患者意带走果患者需关资料带出院应征意办理相关手续
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
（六）总义齿修复治疗意书
姓名： 性： 年龄：诊断：
1．总义齿俗称全口假牙患者颌颌牙齿全部缺失制作行摘戴修复体般约需四五次诊完成需复诊调改方正常总义齿咀嚼功低真牙患者口腔条件方法适应力关剩余牙槽嵴低口干粘膜薄异物敏感耐受性差等会降低效果
2．总义齿修复前需利残根尖锐骨尖必软组织成形
3．总义齿初戴时明显适异物感造成语言清晰口水增恶心等适戴段时间明显转总义齿吸附力固位易脱落疼痛需听医生指导耐心
4．总义齿粘膜间间隙存进食食物残屑存留次进食应时取出清洗漱口维护口腔组织健康夜间睡眠宜戴假牙
5．总义齿期间应清洗干净放清洁凉水含义齿清洁剂凉水中浸泡热水机溶剂清洗宜干燥存放注意避免假牙受较外力造成变形折断
述容医生已详细解释已完全理解愿意承担治疗出现风险遵医嘱配合医生完成全部治疗意支付需全部费
患者签字： 医生签字：
受委托／法定监护签字：
患者关系：
年 月 日
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