浙江省 医院住院病历质量检查评分表〔2021版〕
科室： 医师： 治医师：
病姓名： 住院号： 分：
项 目
分值
检 查 求
评 分 说 明
扣 分
理
病历首页
2
工程填写完整正确标准
处符求扣05分敏史准确扣1分
入 院 记 录
般工程
1
姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者等准确标准
姓名年龄性入院时间中项准确标准缺扣1分工程缺准确标准扣05分项
诉
2
简明扼超20字导出第诊断
2） 部位发生时间〔1分〕原诊断名称病理确诊入院外
a病史中发现病症未写导出第诊断扣1分
b况描述扣05分C时间准确扣05分
现 病 史
7
1〕发病情况
2〕病症特点开展变化情况
3〕伴病症
4〕鉴诊断意义阴性病症体征
5〕发病诊治结果
6〕发病般情况
7〕次疾病紧密关系需治疗疾病情况
a发病时间点起病缓急前驱病症原清楚扣05项
b发生先序描述病症部位性质持续时间程度演变开展情况伴病症缺扣05分项
c记录入院前院外接受检查治疗详细效果缺扣05分项患者提供药名诊断手术名称需加引号〔〞〕示区
d发病精神状态睡眠食欲便体重等情况缺扣05分项
e现病史诉相符扣2分完全拷贝首次病程录容扣5分
史
2
1〕般健康情况心脑血肺肝肾分泌系统
等重疾病史
2〕手术外伤史传染病史输血史
a重脏器疾病史缺具体扣05分
b缺食物药物敏史扣2分
c手术史外伤史传染病史输血史缺项扣05分
史
婚 育 史
2
1〕史〔出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史〕
2〕婚育史〔婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女
等〕月史
a史婚育史缺扣1分标准扣05分
b女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间〔闭年龄〕月量痛生育等情况标准扣05分处
家 族 史
1
1〕父母兄弟姐妹健康状况
2〕患者类似疾病家族遗传倾疾病
标准扣05分项缺家族史扣1分
体格检查
5
1〕工程填写完整准确标准
2〕该病症鉴诊断关体检工程完整
3〕专科检查情况完整准确标准
a头颈胸腹四肢神系统未查扣2分处缺项：05分项〔生命体征缺项：1分处〕
b体表腹肿块扩心界肿肝脾应图示缺扣05分
c肿瘤诊断需鉴者未记录相关区域淋巴结扣2分
d专科检查全准确缺应鉴诊断体征扣1~2分处
辅助检查
1
记录入院前作次疾病相关检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
未记录辅助检查结果扣05~1分
诊 断
2
1〕初步诊断合理〔病史中相应〕次清楚全面
2〕修正诊断补充诊断应修正补充者签名时间时病程录中相应诊断记录
a初步诊断缺项准确标准排序缺陷扣1分项
诊断查病例未列出性较诊断扣2分
b修正诊断补充诊断标准病程录中相应记录扣1分项
签名
完成时限
1〕入院记录应书写者签名执业医师审核签名
2〕入院记录24时完成
a书写者执业医师签名扣10分非执业医师书写病历执业医师审核签名时间准
b时完成扣10分
备注：1表卫生部省标准制订2病历书写中严重符合标准处检查表未涉说明理直接扣分
3表适三二级等医院专科医院参执行4订病历书写标准予成认表表求评5印病历
应符合标准容6总分100分检查求评分说明分评分7 入院入院缺乏24时出院死亡记录标准〞求
评分
项 目
分值
检 查 求
评 分 说 明
扣 分 理
首次病程录
4
1〕病例特点：病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性病症体征等
2〕拟诊讨（诊断鉴诊断） 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3〕诊疗方案：提出具体检查治疗措施安排
4〕必须执业医师书写签名
a未纳出病史特点扣2分鉴诊断扣2分完全拷贝入院记录容扣5分
b单纯外〔烧〕伤骨折病理结果生理妊娠病1年次入院者免写鉴诊断
c诊疗方案全具体检查治疗措施扣1分
d非执业医师书写未入院8时完成扣10分
e印病历执业医师签名扣5分
病
程
记
录
级医师
查房记录
6
1〕诊医生〔医疗组长〕新病危重疑难病抢救病时查房
2〕治医生首次查房患者入院48时完成记录治医师病史补充查体新发现初步诊断诊断鉴诊断诊疗方案周必须2次治医师查房记录
3〕周必须1次副高医生〔科〕查房记录
4〕查房诊疗意见明确具体副高医生查房应疾病拟诊讨〔诊断鉴诊断分析〕诊疗方案考前须知
5〕疑难病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
a级医师查房记录未标示未签名扣1分缺治医师48
时查房记录扣5分容标准扣1~2分
b诊断未明疗效确切者周未会诊讨扣2分
c级医师查房签处超扣5分代签名扣05分
d危重疑难抢救患者级医师查房记录须注明时分标准扣2分
e危重患者缺级医师查房记录请示汇报记录扣10分
f疑难患者缺级医师查房科室讨记录扣10分
g级医师查房记录疑难病例讨记录容缺项标准扣1分项应查房次数缺1次扣2分
日常病程
记 录
10
1〕病病症体征病情改变应记录分析原针性观
察记录采取处理措施效果
2〕规定书写病程记录入院术转科少连记3天病危时记少天1次病重少2天记1次病情稳定少3天1次
3〕重化验特殊检查病理检查等结果记录分析床意义处理措施效果观察
4〕记录采取重诊疗措施重医嘱更改理考前须知效果
5〕记录住院期间患者家属告知重事项意愿特危重疑难患者必时患方签名
6〕交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成交〔接〕班记录转科记录代阶段结
7〕抢救记录应抢救结束6时完成抢救记录应书写记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称抢救记录容开具抢救医嘱相致
8〕出院前应级医师意出院病程记录
9〕非执业医师书写须执业医师修正审核签字
a 病程记录容应客观真实1~8项中记录标准缺扣05分处缺真实扣1分
b病情变化新阳性发现须处理记录缺扣2分累计扣分太简者酌情扣1~2分缺抢救记录次时超扣10分累计
c未时记录缺应查房记录扣2分次
d抗生素前须样必采送培养符扣2分更改抗生素须理扣2分剂量法扣1分手术预防应抗生素标准扣2分
e更改重治疗药物〔激素升压药等癌症病否化疗放疗〕诊疗措施记录分扣2分
f手术难度科新开展手术讨记录超扣5分
g病理报告记录扣1分延迟报告应说原记录分析扣05分
h非执业医师书写记录执业医生审核签字1处扣2分重局部扣5分累计扣分
创诊疗
操作记录
4
1〕患者知情选择意书
2〕应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果良反响术考前须知操作医师签名
3〕操作回病室应医嘱考前须知关体征记录
a未时记录缺患者知情选择意书记录扣10分次
b操作记录中容标准扣1分项〔处〕
c操作医嘱考前须知记录全扣1分处关体征记录扣2分
知情意书
15
1〕非手术病72h知情告知记录时容符合标准外科入院拟手术须72h谈话诊断未明手术方案未定根底疾病未控制等原入院手术准备时间超5天须行知情告知记录
2〕知情谈话包括特殊检查特殊治疗体质异常诊疗措施风险病＞200元材料贵重费药品等特殊检查特殊治疗手术等告知书中医疗代方案
3〕入院诊断治疗病情重变化应相关知情告知记录病危者时发病危通知均患方签名时间
4〕动出院选择放弃抢救措施应患者法定代理亲属签署意见签名
5〕非患者签署医疗文书患者签署授权委托书患者具备完全民事行力时应法定代理签字注明患者关系
a放化疗剂量〔甲基强松龙≥500mg天〕疗程＞５天激素治疗72h病情等知情告知书缺1次扣10分
b知情书中记录标准缺项扣05分项〔处〕患方签名视作缺失患方签署时间扣1分
c 病危者病危通知书扣10分患方签名视作缺失病重患者须病重知情告知记录缺5分次
d动出院选择放弃抢救措施患方签名扣10分
e非患者法定代理签署种医疗文书缺授权委托书扣3分
f 特殊检查特殊治疗手术等告知书中医疗代方案缺扣2分
围手术期记 录
15
1〕术前须刀查房记录〔急诊手术术前准备门诊完成
刀接诊入院24h手术求〕
2〕术前结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式考前须知手术者术前查患者相关情况等
3〕术前讨记录〔病情较重手术难度较时〕容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
4〕手术知情意书容符合标准〔包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名签署时间等〕
5〕置入置物术前谈话中应记明选择类型＞200元材料等
6〕术中改变预定术式须术中谈话记录
7〕手术记录：术者书写第助手书写时应手术者签名术24时完成容包括般工程手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术般情况手术术中发现〔含冰冻病理结果〕处理切标处理等
8〕手术安核查记录手术风险评估容完整手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
9〕术首次病程录手术时完成容符合标准〔术中见病回病房时般情况术处理注意点术病情告知书患方刀助医师签名〕术首次病程录术谈话合书写术48时必须刀医生查房记录〔外院专家刀助代〕
10〕麻醉术前访视记录麻醉知情意书麻醉记录麻醉术访视记录手术清点记录容完整标准
a1~10项中容标准缺项扣05~1分处
b刀术前查房记录扣2分缺术前结扣2分
c手术知情意书容应患者授权委托签字缺患方签名视作缺手术知情意书扣10分疑难手术审批容缺项标准扣2分处
d手术记录容缺项标准扣2分处助书写刀医生签字扣2分二助医生书写手术记录扣5分手术记录中置物记录产品合格证编号标识未粘贴扣3~5分项缺手术记录必术中谈话记录扣10分
e术首次病程录缺生命体征特考前须知扣2分处未时记录缺术谈话扣10分
f缺刀医师术48时查房记录未时查房扣2分〔刀医师治医师查房记录合〕
g手术安核查记录手术风险评估缺方签字处扣2分扣10分
h麻醉记录手术清点记录缺项标准扣2分处
i麻醉术前术访视记录麻醉记录手术清点记录扣10分麻醉知情意书患方签名扣10分容标准扣1~2分处
会诊记录
2
1〕常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录
2〕申请会诊记录简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等
3〕会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等
4〕病程记录中记录会诊意见执行情况
a会诊单标准缺项扣1分项
b急会诊1次未时扣10分普通会诊1次扣1分
c病程记录中未记录会诊意见执行情况扣1分次
输血血
制品
2
1） 输血血液制品知情意书手术患者术前完成
2） 输血前化验检查〔急诊术前留标供术补查〕
3） 天病程中应记录容包括输血指征输血种类量
输血反响
a记录标准缺项扣1分项〔处〕
b未时记录缺患者知情选择意书扣10分次
出院〔死亡〕记录
5
1〕患者出院〔死亡〕24时完成记录容包括：诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院〔死亡〕诊断出院医嘱考前须知死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡原死亡时间具体分
2〕出院诊断充分诊断明确全面
3〕死亡病例讨记录患者死亡1周完成容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
a1~3项记录标准扣1分项〔处〕
b未时记录缺记录执业医师签名扣10分
出院药物医嘱具体扣1分须复诊时间明确扣05
分考前须知全扣1分
c死亡记录中死亡原时间扣2分
d死亡病例讨记录标准扣1分缺扣5分
e诊断明住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨〔会诊〕记录扣2分
住院期间
辅助检查
2
1〕住院48时血尿常规化验结果
2〕须输血病例应输血前九项检查报告单化验结果记录
3〕手术病例术前完成常规检查〔血常规尿常规血型肝功肾功凝血功心电图胸片腹部超声等型〔微创〕专科手术等视病情定〕
4〕辅助检查报告单化验单等粘贴整齐标准结果标记
5〕住院期间检查报告单完整遗漏
a辅助检查单标准扣1分项〔处〕
b医嘱般检查缺1次报告单病程录中说明扣2分次
c诊断治重价值检查〔CTMRI镜活检病理
等〕缺1次报告单扣5分次
医嘱单
3
1〕项医嘱应明确开具停止时间
2〕医嘱容应清楚完整标准禁止非医嘱容
3〕项医嘱开具停止均应医师手写电子签名
a医嘱单记录标准缺扣1分项〔处〕
b书写清扣1分
诊治合理性
准确性
5
1〕诊疗措施合理符合医疗原标准
2〕诊疗程合理重药物医疗措施调整时
3〕入院出院诊断符合
a诊疗措施严重违反医疗原标准严重违反药原
剂量规定发现1次超扣15分程欠合理调整欠时
酌情扣2~5分
b诊断名称书写准确完整通中文英文简称
扣1分处
c诊断充分扣3~5分
书写根求
2
1〕错处双划线划旁修〔补〕正修〔补〕正签名时间刮粘涂等掩盖原字迹
2〕字迹清楚病历排序正确页码标示准确
3〕病历严禁拷贝错误容应客观准确相互矛盾发现1处扣2分累计超扣
4〕已书写成文记录异时重抄重新印确重抄重新印保存原始记录附页
a修〔补〕正符合求处扣1分处粘贴涂改扣2分重部位超扣5~10分累计超扣
b手书字迹潦草视情扣1~2分页码标示错误缺扣1分处病历排序正确扣3分
c发现真实记录报告处超扣15分累计超扣
d病历容缺失误入页扣10分拷贝导致严重错误1处扣10分印病历字迹清字体五号扣2分页
e电子印病历相应部位须执业医生手写签名
浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期
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科室： 医师： 治医师：
病姓名： 住院号： 分：
项 目
分值
检 查 求
评 分 说 明
扣 分
理
病历首页
2
工程填写完整正确标准
处符求扣05分敏史准确扣1分
入 院 记 录
般工程
1
姓名性年龄民族婚姻状况出生职业入院时间记录时间病史陈述者等准确标准
姓名年龄性入院时间中项准确标准缺扣1分工程缺准确标准扣05分项
诉
2
简明扼超20字导出第诊断
2） 部位发生时间〔1分〕原诊断名称病理确诊入院外
a病史中发现病症未写导出第诊断扣1分
b况描述扣05分C时间准确扣05分
现 病 史
7
1〕发病情况
2〕病症特点开展变化情况
3〕伴病症
4〕鉴诊断意义阴性病症体征
5〕发病诊治结果
6〕发病般情况
7〕次疾病紧密关系需治疗疾病情况
a发病时间点起病缓急前驱病症原清楚扣05项
b发生先序描述病症部位性质持续时间程度演变开展情况伴病症缺扣05分项
c记录入院前院外接受检查治疗详细效果缺扣05分项患者提供药名诊断手术名称需加引号〔〞〕示区
d发病精神状态睡眠食欲便体重等情况缺扣05分项
e现病史诉相符扣2分完全拷贝首次病程录容扣5分
史
2
1〕般健康情况心脑血肺肝肾分泌系统
等重疾病史
2〕手术外伤史传染病史输血史
a重脏器疾病史缺具体扣05分
b缺食物药物敏史扣2分
c手术史外伤史传染病史输血史缺项扣05分
史
婚 育 史
2
1〕史〔出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜职业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史〕
2〕婚育史〔婚姻状况结婚年龄配偶健康状况子女
等〕月史
a史婚育史缺扣1分标准扣05分
b女性患者记录初潮年龄行期天数 间隔天数末次月时间〔闭年龄〕月量痛生育等情况标准扣05分处
家 族 史
1
1〕父母兄弟姐妹健康状况
2〕患者类似疾病家族遗传倾疾病
标准扣05分项缺家族史扣1分
体格检查
5
1〕工程填写完整准确标准
2〕该病症鉴诊断关体检工程完整
3〕专科检查情况完整准确标准
a头颈胸腹四肢神系统未查扣2分处缺项：05分项〔生命体征缺项：1分处〕
b体表腹肿块扩心界肿肝脾应图示缺扣05分
c肿瘤诊断需鉴者未记录相关区域淋巴结扣2分
d专科检查全准确缺应鉴诊断体征扣1~2分处
辅助检查
1
记录入院前作次疾病相关检查结果系医疗机构作检查应写明该机构名称检查号
未记录辅助检查结果扣05~1分
诊 断
2
1〕初步诊断合理〔病史中相应〕次清楚全面
2〕修正诊断补充诊断应修正补充者签名时间时病程录中相应诊断记录
a初步诊断缺项准确标准排序缺陷扣1分项
诊断查病例未列出性较诊断扣2分
b修正诊断补充诊断标准病程录中相应记录扣1分项
签名
完成时限
1〕入院记录应书写者签名执业医师审核签名
2〕入院记录24时完成
a书写者执业医师签名扣10分非执业医师书写病历执业医师审核签名时间准
b时完成扣10分
备注：1表卫生部省标准制订2病历书写中严重符合标准处检查表未涉说明理直接扣分
3表适三二级等医院专科医院参执行4订病历书写标准予成认表表求评5印病历
应符合标准容6总分100分检查求评分说明分评分7 入院入院缺乏24时出院死亡记录标准〞求
评分
项 目
分值
检 查 求
评 分 说 明
扣 分 理
首次病程录
4
1〕病例特点：病史体格检查辅助检查进行全面分析纳整理写出病例特征包括阳性发现具鉴诊断意义阴性病症体征等
2〕拟诊讨（诊断鉴诊断） 根病例特点提出初步诊断诊断诊断明写出鉴诊断进行分析步诊治措施进行分析
3〕诊疗方案：提出具体检查治疗措施安排
4〕必须执业医师书写签名
a未纳出病史特点扣2分鉴诊断扣2分完全拷贝入院记录容扣5分
b单纯外〔烧〕伤骨折病理结果生理妊娠病1年次入院者免写鉴诊断
c诊疗方案全具体检查治疗措施扣1分
d非执业医师书写未入院8时完成扣10分
e印病历执业医师签名扣5分
病
程
记
录
级医师
查房记录
6
1〕诊医生〔医疗组长〕新病危重疑难病抢救病时查房
2〕治医生首次查房患者入院48时完成记录治医师病史补充查体新发现初步诊断诊断鉴诊断诊疗方案周必须2次治医师查房记录
3〕周必须1次副高医生〔科〕查房记录
4〕查房诊疗意见明确具体副高医生查房应疾病拟诊讨〔诊断鉴诊断分析〕诊疗方案考前须知
5〕疑难病例讨记录容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
a级医师查房记录未标示未签名扣1分缺治医师48
时查房记录扣5分容标准扣1~2分
b诊断未明疗效确切者周未会诊讨扣2分
c级医师查房签处超扣5分代签名扣05分
d危重疑难抢救患者级医师查房记录须注明时分标准扣2分
e危重患者缺级医师查房记录请示汇报记录扣10分
f疑难患者缺级医师查房科室讨记录扣10分
g级医师查房记录疑难病例讨记录容缺项标准扣1分项应查房次数缺1次扣2分
日常病程
记 录
10
1〕病病症体征病情改变应记录分析原针性观
察记录采取处理措施效果
2〕规定书写病程记录入院术转科少连记3天病危时记少天1次病重少2天记1次病情稳定少3天1次
3〕重化验特殊检查病理检查等结果记录分析床意义处理措施效果观察
4〕记录采取重诊疗措施重医嘱更改理考前须知效果
5〕记录住院期间患者家属告知重事项意愿特危重疑难患者必时患方签名
6〕交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成交〔接〕班记录转科记录代阶段结
7〕抢救记录应抢救结束6时完成抢救记录应书写记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称抢救记录容开具抢救医嘱相致
8〕出院前应级医师意出院病程记录
9〕非执业医师书写须执业医师修正审核签字
a 病程记录容应客观真实1~8项中记录标准缺扣05分处缺真实扣1分
b病情变化新阳性发现须处理记录缺扣2分累计扣分太简者酌情扣1~2分缺抢救记录次时超扣10分累计
c未时记录缺应查房记录扣2分次
d抗生素前须样必采送培养符扣2分更改抗生素须理扣2分剂量法扣1分手术预防应抗生素标准扣2分
e更改重治疗药物〔激素升压药等癌症病否化疗放疗〕诊疗措施记录分扣2分
f手术难度科新开展手术讨记录超扣5分
g病理报告记录扣1分延迟报告应说原记录分析扣05分
h非执业医师书写记录执业医生审核签字1处扣2分重局部扣5分累计扣分
创诊疗
操作记录
4
1〕患者知情选择意书
2〕应操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果良反响术考前须知操作医师签名
3〕操作回病室应医嘱考前须知关体征记录
a未时记录缺患者知情选择意书记录扣10分次
b操作记录中容标准扣1分项〔处〕
c操作医嘱考前须知记录全扣1分处关体征记录扣2分
知情意书
15
1〕非手术病72h知情告知记录时容符合标准外科入院拟手术须72h谈话诊断未明手术方案未定根底疾病未控制等原入院手术准备时间超5天须行知情告知记录
2〕知情谈话包括特殊检查特殊治疗体质异常诊疗措施风险病＞200元材料贵重费药品等特殊检查特殊治疗手术等告知书中医疗代方案
3〕入院诊断治疗病情重变化应相关知情告知记录病危者时发病危通知均患方签名时间
4〕动出院选择放弃抢救措施应患者法定代理亲属签署意见签名
5〕非患者签署医疗文书患者签署授权委托书患者具备完全民事行力时应法定代理签字注明患者关系
a放化疗剂量〔甲基强松龙≥500mg天〕疗程＞５天激素治疗72h病情等知情告知书缺1次扣10分
b知情书中记录标准缺项扣05分项〔处〕患方签名视作缺失患方签署时间扣1分
c 病危者病危通知书扣10分患方签名视作缺失病重患者须病重知情告知记录缺5分次
d动出院选择放弃抢救措施患方签名扣10分
e非患者法定代理签署种医疗文书缺授权委托书扣3分
f 特殊检查特殊治疗手术等告知书中医疗代方案缺扣2分
围手术期记 录
15
1〕术前须刀查房记录〔急诊手术术前准备门诊完成
刀接诊入院24h手术求〕
2〕术前结容包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式考前须知手术者术前查患者相关情况等
3〕术前讨记录〔病情较重手术难度较时〕容包括术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务具体讨意见持结意见讨日期记录者签名等
4〕手术知情意书容符合标准〔包括术前诊断手术名称术中术出现发症手术风险患者签署意见签名治医师术者签名签署时间等〕
5〕置入置物术前谈话中应记明选择类型＞200元材料等
6〕术中改变预定术式须术中谈话记录
7〕手术记录：术者书写第助手书写时应手术者签名术24时完成容包括般工程手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术般情况手术术中发现〔含冰冻病理结果〕处理切标处理等
8〕手术安核查记录手术风险评估容完整手术医师麻醉医师巡回护士三方核确认签字
9〕术首次病程录手术时完成容符合标准〔术中见病回病房时般情况术处理注意点术病情告知书患方刀助医师签名〕术首次病程录术谈话合书写术48时必须刀医生查房记录〔外院专家刀助代〕
10〕麻醉术前访视记录麻醉知情意书麻醉记录麻醉术访视记录手术清点记录容完整标准
a1~10项中容标准缺项扣05~1分处
b刀术前查房记录扣2分缺术前结扣2分
c手术知情意书容应患者授权委托签字缺患方签名视作缺手术知情意书扣10分疑难手术审批容缺项标准扣2分处
d手术记录容缺项标准扣2分处助书写刀医生签字扣2分二助医生书写手术记录扣5分手术记录中置物记录产品合格证编号标识未粘贴扣3~5分项缺手术记录必术中谈话记录扣10分
e术首次病程录缺生命体征特考前须知扣2分处未时记录缺术谈话扣10分
f缺刀医师术48时查房记录未时查房扣2分〔刀医师治医师查房记录合〕
g手术安核查记录手术风险评估缺方签字处扣2分扣10分
h麻醉记录手术清点记录缺项标准扣2分处
i麻醉术前术访视记录麻醉记录手术清点记录扣10分麻醉知情意书患方签名扣10分容标准扣1~2分处
会诊记录
2
1〕常规会诊意见记录应会诊医师会诊申请发出48时完成急会诊时会诊医师应会诊申请发出10分钟场会诊结束刻完成会诊记录
2〕申请会诊记录简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等
3〕会诊记录容包括会诊意见会诊医师科者医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等
4〕病程记录中记录会诊意见执行情况
a会诊单标准缺项扣1分项
b急会诊1次未时扣10分普通会诊1次扣1分
c病程记录中未记录会诊意见执行情况扣1分次
输血血
制品
2
1） 输血血液制品知情意书手术患者术前完成
2） 输血前化验检查〔急诊术前留标供术补查〕
3） 天病程中应记录容包括输血指征输血种类量
输血反响
a记录标准缺项扣1分项〔处〕
b未时记录缺患者知情选择意书扣10分次
出院〔死亡〕记录
5
1〕患者出院〔死亡〕24时完成记录容包括：诉入院情况入院诊断诊疗出院情况出院〔死亡〕诊断出院医嘱考前须知死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡原死亡时间具体分
2〕出院诊断充分诊断明确全面
3〕死亡病例讨记录患者死亡1周完成容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
a1~3项记录标准扣1分项〔处〕
b未时记录缺记录执业医师签名扣10分
出院药物医嘱具体扣1分须复诊时间明确扣05
分考前须知全扣1分
c死亡记录中死亡原时间扣2分
d死亡病例讨记录标准扣1分缺扣5分
e诊断明住院时间＞7天者缺出院前疑难病例讨〔会诊〕记录扣2分
住院期间
辅助检查
2
1〕住院48时血尿常规化验结果
2〕须输血病例应输血前九项检查报告单化验结果记录
3〕手术病例术前完成常规检查〔血常规尿常规血型肝功肾功凝血功心电图胸片腹部超声等型〔微创〕专科手术等视病情定〕
4〕辅助检查报告单化验单等粘贴整齐标准结果标记
5〕住院期间检查报告单完整遗漏
a辅助检查单标准扣1分项〔处〕
b医嘱般检查缺1次报告单病程录中说明扣2分次
c诊断治重价值检查〔CTMRI镜活检病理
等〕缺1次报告单扣5分次
医嘱单
3
1〕项医嘱应明确开具停止时间
2〕医嘱容应清楚完整标准禁止非医嘱容
3〕项医嘱开具停止均应医师手写电子签名
a医嘱单记录标准缺扣1分项〔处〕
b书写清扣1分
诊治合理性
准确性
5
1〕诊疗措施合理符合医疗原标准
2〕诊疗程合理重药物医疗措施调整时
3〕入院出院诊断符合
a诊疗措施严重违反医疗原标准严重违反药原
剂量规定发现1次超扣15分程欠合理调整欠时
酌情扣2~5分
b诊断名称书写准确完整通中文英文简称
扣1分处
c诊断充分扣3~5分
书写根求
2
1〕错处双划线划旁修〔补〕正修〔补〕正签名时间刮粘涂等掩盖原字迹
2〕字迹清楚病历排序正确页码标示准确
3〕病历严禁拷贝错误容应客观准确相互矛盾发现1处扣2分累计超扣
4〕已书写成文记录异时重抄重新印确重抄重新印保存原始记录附页
a修〔补〕正符合求处扣1分处粘贴涂改扣2分重部位超扣5~10分累计超扣
b手书字迹潦草视情扣1~2分页码标示错误缺扣1分处病历排序正确扣3分
c发现真实记录报告处超扣15分累计超扣
d病历容缺失误入页扣10分拷贝导致严重错误1处扣10分印病历字迹清字体五号扣2分页
e电子印病历相应部位须执业医生手写签名
浙江省病历质控中心制订 检查者 检查日期
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