医院住院病历质量检查评分标准
住院病历质量评价标准说明
1标准适医疗机构终末病历运行病历质量评价
2首先单项否决法进行筛选：存单项否决列缺陷病历进行病历质量评分筛选合格病历评分标准进行质量评分
3表中列单项否决项计7项总分值100分
4书写项目扣分采取累加计分办法扣分超项目标准分值（单项否决扣分计入）
5终末病历评价总分100分甲级病历﹥90分乙级病历76～90分丙级病历≦75分
6病历中严重符合规范表未涉说明理直接扣分
二病历容占分值100分见表
病历容
分值
（）病案首页
10
（二）入院记录
20
（三）病程记录
40
（四）出院记录
10
（五）辅助检查
5
（六）基求医嘱单
5
（七）知情意书
10
托克托县医院住院病历质量评分标准
病案首页书写求 5分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
病案首页
项目填写完整正确规范
首页信息未填写
单项否决
诊断手术操作名称未填写填写错误
5项
项目未填写错误规范
05处
二病历书写基求：5分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
书写
基求
1严禁涂改伪造病历容计算机印病历符合病历书写求严禁拷贝错误
涂改伪造病历容拷贝导致严重错误
单项否决
2病历容客观矛盾
病历容矛盾
1处
3种记录应书写医师亲笔签名摹仿代签名非院执业医师书写种记录须院执业医师审阅修改签名
医师签名符合求
1处
4修改时双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改盖章签名
修改规范
05处
5阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录病危患者病程记录抢救时间死亡时间医嘱达时间记录分钟
记录符合求
05处
6规范医学术语字迹清晰语句通标点正确格式规范页面整洁页患者姓名病案号容齐全缺页少页
书写规范缺页页面整洁等
05处
7蓝黑碳素墨水废医嘱红色墨水笔
笔颜色符合规定
05处
8住院期间做切检查报告单均应时间序分类粘贴容应医嘱病程记录相符
报告单容医嘱病程记录符
1处
二入院记录 20分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录次入院记录24时出入院记录24时入院死亡记录执业医师患者入院24时完成书写形式符合求
未24时完成书写形式符合求入院记录（丙级）
单项否决
般项目
包括姓名性年龄民族婚姻状况出生入院时间记录时间病史陈述者填写齐全准确
缺项错误规范
05项
诉
1超20字导出第诊断包括症状持续时间
规范导出第诊断
1
现病史
1诉相符
诉相关相符
2
2发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
缺项容
1项
3症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
4伴症状描述伴症状症状间相互关系
项容记录符合求
05项
5发病诊疗结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细结果患者提供药名诊断手术名称需加示区
6发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
项容记录符合求
05项
史
记录般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
缺容
1项
记录缺陷
05项
史
月史
记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜执业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
缺史遗漏诊治相关史
1项
记录缺陷
05项
女性患者记录月史包括初潮年龄期天数间隔天数末次月时间月量痛生育情况
缺月史
1项
家族史
父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
缺家族史
1
缺项家族中死亡未描述死
05项
体格检查
1项目齐全填写完整
头颈胸腹脊柱四肢神系统等缺少项检查记录
1项
2诉现病史相关查体项目重点描述
次住院相关查体项目充分
2项
3专科检查情况全面正确
专科查体全面
2项
辅助检查
记录入院前做次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明检查医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
初步诊断
诊断合理疾病名称规范次分明查病例应列出性较诊断
初步诊断
2
诊断合理规范排序缺陷仅症状体征代诊断
1
医师签名
院执业医师签名
医师签名
1
三病程记录 50分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
首次病程记录
1治医师值班医师患者入院8时完成
首次病程记录未患者入院8时完成
单项否决
2容包括：病历特点初步诊断诊断鉴诊断诊疗计划证实诊断鉴诊断应进行检查项目理
首次病程记录缺中项
3项
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
诊疗计划具体容针性
2项
级医师首次查房记录
1患者入院48时完成
级医师首次查房记录未48时完成
单项否决
2记录级医师姓名专业技术职务补充病史体征分析原
未记录级医师姓名职务补充相关病史体征
1项
日常级医师查房记录
病危患者时天次病重患者少2天次病情稳定者少3天疑难病历应进行具体分析讨
日常级医师查房记录记录天数符疑难病历讨
13次
日常病程记录
1病危患者根病情变化时书写天少次时间记录分钟病重患者少2天记录次病情稳定患者少3天记录次
未规定记录病程
2次
2记录患者病情变化情况包括患者觉症状体征分析原
未时记录病情变化观察记录针性新阳性发现分析处理
1次
3记录重辅助检查结果床意义
未记录重异常检查结果分析判断处理
1次
4记录采取诊疗措施医嘱更改容理
未记录采诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录患者亲家属告知重事项意愿必时请患方签名
未记录患者告知情况
1次
6输血天病程中记录输血适应症输血种类量输血反应
病程中记录记录缺陷
1次
创诊疗操作记录
操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况操作程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
创操作记录
单项否决
记录容全医师签字
12项
会诊记录
1常规会诊24时完成急会诊10分钟场会诊结束刻完成会诊记录
会诊意见未规定时间完成
2次
2申请会诊记录：应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等
会诊记录书写漏项缺陷
1次
3会诊记录：包括会诊意见会诊医师科医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等
4申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况（定）
未病程记录中记录会诊意见执行情况
1次
疑难病历讨
确诊困难疗效确切病历时进行讨容包括讨日期持（科副高医师）参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
疑难病历讨
2项
讨容明显缺陷
1项
抢救记录
抢救结束6时完成容包括病情变化情况抢救措施参加抢救医务员专业技术职称时间应具体分钟
抢救记录未6时完成
2次
书写容缺陷
12次
交接班记录转科记录间断结
规定时间完成书写符合求
交接班记录转科记录间断结
2次
书写缺陷
1次
病重（病危）患者护理记录
1护士相应专科护理特点书写
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
2容包括患者姓名科住院病历号床位号页码记录日期时间出入液体量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
记录规范缺项
05项
麻醉术前访视记录
（定）
1麻醉医师术前完成
缺麻醉术前访视记录
2项
2包括：姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
缺项规范
05项
麻醉记录
1麻醉医师完成
麻醉记录
单项否决
2容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
缺项规范
05项
麻醉术访视记录
（定）
1麻醉师术完成
缺麻醉术访视记录
2项
2 包括：姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
缺项规范
05项
术前结
指患者手术前治医师患者病情作总结包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
术前结
2次
容缺项漏项等
05项
术前讨记录
1病情较重手术难度较手术手术者参加术前讨记录
病情较重手术难度较手术术前讨术者未参加讨
单项否决
2拟实施手术方式术中出现问题应措施进行讨
手术方式术中出现问题应措施讨够
2次
容包括：术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务等具体讨意见持结意见讨日期记录着签名
漏项记录缺项
05次
手术记录
1手术者填写术24时完成特殊情况第助手书写时必须手术者签名
手术记录未24时完成手术者签名
单项否决
2包括般项目（患者姓名性科住院号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
缺项书写规范
2项
术首次病程记录
1参加手术医师患者术时完成
缺术病程记录
2项
2容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
缺项规范
05项
术病程记录
术连续记录3天病程记录期间手术者治医师查房记录
缺术病程记录
2项
级医师查房记录
2项
手术安全核查记录
1手术医师麻醉医师巡回护士三方患者实施麻醉前手术开始前离室前进行核确认签字
缺手术安全核查记录（CHA手术安全核表手术风险评估表）
单项否决
2核查患者身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血患者应血型血量进行核
缺方核查签名核查项目全记录规范
05项
手术清点记录
1巡回护士手术结束时完成
缺手术清点记录
单项否决
2容包括患者姓名住院号手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
清点记录错误
5项
出院（死亡记录）死亡病历讨记录
1出院（死亡）记录患者出院（死亡）24时完成死亡病历讨应患者死亡周完成
出院记录死亡病历讨未规定时间完成
单项否决
2容包括：入院日期出院（死亡）时间入院情况入院诊断诊疗出院（死亡）诊断出院情况出院医嘱（死亡原）等
缺项规范
05项
3出院诊断充分诊断全面明确出院医嘱合理规范
缺项
12项
4住院期间诊断治疗方案合理符合诊疗规范
诊断治疗方案合理符合诊疗规范
210项
5死亡病历讨记录科副高医师持容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
分析讨够
2项
记录规范缺项
1项
四知情意书 10分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
知情意书
1手术麻醉输血特殊检查（治疗）病危（重）等需取患者书面意方进行医疗活动均应患方签署意见签名知情意书
缺患方签名知情意书
单项否决
2 手术麻醉输血特殊检查（治疗）等知情意书记录规范容包括项目名称出现发症风险患方意见签名
缺项容全面书写规范
1份
3知情意书医患方签名符合规定
医患方签名符合规定
3份
五医嘱辅助检查报告单体温单 10分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
医嘱单
1医嘱容应准确清楚规范项医嘱应包含项容禁止非医嘱容
处符合求
05处
2项医嘱明确开具停止执行时间医师护士签名
3需取消医嘱时红色墨水标注取消字样签名
辅助检查报告单
1辅助检查报告单医嘱容相符报告单完整遗漏黏贴规范
医嘱容相符缺失重价值报告单
2项
2认医院辅助检查结果病历中应报告单原件复印件
缺少张报告单
1项
体温单
体温单完整容齐全书写规范
体温单记录缺项规范
05处
— END —
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住院病历质量评价标准说明
1标准适医疗机构终末病历运行病历质量评价
2首先单项否决法进行筛选：存单项否决列缺陷病历进行病历质量评分筛选合格病历评分标准进行质量评分
3表中列单项否决项计7项总分值100分
4书写项目扣分采取累加计分办法扣分超项目标准分值（单项否决扣分计入）
5终末病历评价总分100分甲级病历﹥90分乙级病历76～90分丙级病历≦75分
6病历中严重符合规范表未涉说明理直接扣分
二病历容占分值100分见表
病历容
分值
（）病案首页
10
（二）入院记录
20
（三）病程记录
40
（四）出院记录
10
（五）辅助检查
5
（六）基求医嘱单
5
（七）知情意书
10
托克托县医院住院病历质量评分标准
病案首页书写求 5分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
病案首页
项目填写完整正确规范
首页信息未填写
单项否决
诊断手术操作名称未填写填写错误
5项
项目未填写错误规范
05处
二病历书写基求：5分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
书写
基求
1严禁涂改伪造病历容计算机印病历符合病历书写求严禁拷贝错误
涂改伪造病历容拷贝导致严重错误
单项否决
2病历容客观矛盾
病历容矛盾
1处
3种记录应书写医师亲笔签名摹仿代签名非院执业医师书写种记录须院执业医师审阅修改签名
医师签名符合求
1处
4修改时双线划错字保留原记录清楚辨注明修改时间修改盖章签名
修改规范
05处
5阿拉伯数字书写日期时间采24时制记录病危患者病程记录抢救时间死亡时间医嘱达时间记录分钟
记录符合求
05处
6规范医学术语字迹清晰语句通标点正确格式规范页面整洁页患者姓名病案号容齐全缺页少页
书写规范缺页页面整洁等
05处
7蓝黑碳素墨水废医嘱红色墨水笔
笔颜色符合规定
05处
8住院期间做切检查报告单均应时间序分类粘贴容应医嘱病程记录相符
报告单容医嘱病程记录符
1处
二入院记录 20分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录次入院记录24时出入院记录24时入院死亡记录执业医师患者入院24时完成书写形式符合求
未24时完成书写形式符合求入院记录（丙级）
单项否决
般项目
包括姓名性年龄民族婚姻状况出生入院时间记录时间病史陈述者填写齐全准确
缺项错误规范
05项
诉
1超20字导出第诊断包括症状持续时间
规范导出第诊断
1
现病史
1诉相符
诉相关相符
2
2发病情况：记录发病时间点起病缓急前驱症状原诱
缺项容
1项
3症状特点发展变化情况：发生先序描述症状部位性质持续时间程度缓解加剧素演变发展情况
4伴症状描述伴症状症状间相互关系
项容记录符合求
05项
5发病诊疗结果：记录患者发病入院前院外接受检查治疗详细结果患者提供药名诊断手术名称需加示区
6发病般情况：简记录患者发病精神状态睡眠食欲便体重等情况
项容记录符合求
05项
史
记录般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物药物敏史等
缺容
1项
记录缺陷
05项
史
月史
记录出生长期居留生活惯烟酒药物等嗜执业工作条件工业毒物粉尘放射性物质接触史冶游史
缺史遗漏诊治相关史
1项
记录缺陷
05项
女性患者记录月史包括初潮年龄期天数间隔天数末次月时间月量痛生育情况
缺月史
1项
家族史
父母兄弟姐妹健康状况患者类似疾病家族遗传倾疾病
缺家族史
1
缺项家族中死亡未描述死
05项
体格检查
1项目齐全填写完整
头颈胸腹脊柱四肢神系统等缺少项检查记录
1项
2诉现病史相关查体项目重点描述
次住院相关查体项目充分
2项
3专科检查情况全面正确
专科查体全面
2项
辅助检查
记录入院前做次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明检查医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1
初步诊断
诊断合理疾病名称规范次分明查病例应列出性较诊断
初步诊断
2
诊断合理规范排序缺陷仅症状体征代诊断
1
医师签名
院执业医师签名
医师签名
1
三病程记录 50分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
首次病程记录
1治医师值班医师患者入院8时完成
首次病程记录未患者入院8时完成
单项否决
2容包括：病历特点初步诊断诊断鉴诊断诊疗计划证实诊断鉴诊断应进行检查项目理
首次病程记录缺中项
3项
3诊疗计划：提出具体检查治疗措施安排
诊疗计划具体容针性
2项
级医师首次查房记录
1患者入院48时完成
级医师首次查房记录未48时完成
单项否决
2记录级医师姓名专业技术职务补充病史体征分析原
未记录级医师姓名职务补充相关病史体征
1项
日常级医师查房记录
病危患者时天次病重患者少2天次病情稳定者少3天疑难病历应进行具体分析讨
日常级医师查房记录记录天数符疑难病历讨
13次
日常病程记录
1病危患者根病情变化时书写天少次时间记录分钟病重患者少2天记录次病情稳定患者少3天记录次
未规定记录病程
2次
2记录患者病情变化情况包括患者觉症状体征分析原
未时记录病情变化观察记录针性新阳性发现分析处理
1次
3记录重辅助检查结果床意义
未记录重异常检查结果分析判断处理
1次
4记录采取诊疗措施医嘱更改容理
未记录采诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明
1次
5记录患者亲家属告知重事项意愿必时请患方签名
未记录患者告知情况
1次
6输血天病程中记录输血适应症输血种类量输血反应
病程中记录记录缺陷
1次
创诊疗操作记录
操作完成刻书写容包括操作名称操作时间操作步骤结果患者般情况操作程否利良反应术注意事项否患者说明操作医师签名
创操作记录
单项否决
记录容全医师签字
12项
会诊记录
1常规会诊24时完成急会诊10分钟场会诊结束刻完成会诊记录
会诊意见未规定时间完成
2次
2申请会诊记录：应简载明患者病情诊疗情况申请会诊理目申请会诊医师签名等
会诊记录书写漏项缺陷
1次
3会诊记录：包括会诊意见会诊医师科医疗机构名称会诊时间会诊医师签名等
4申请会诊医师应病程记录中记录会诊意见执行情况（定）
未病程记录中记录会诊意见执行情况
1次
疑难病历讨
确诊困难疗效确切病历时进行讨容包括讨日期持（科副高医师）参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见等
疑难病历讨
2项
讨容明显缺陷
1项
抢救记录
抢救结束6时完成容包括病情变化情况抢救措施参加抢救医务员专业技术职称时间应具体分钟
抢救记录未6时完成
2次
书写容缺陷
12次
交接班记录转科记录间断结
规定时间完成书写符合求
交接班记录转科记录间断结
2次
书写缺陷
1次
病重（病危）患者护理记录
1护士相应专科护理特点书写
缺病重（病危）患者护理记录
单项否决
2容包括患者姓名科住院病历号床位号页码记录日期时间出入液体量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施效果护士签名等记录时间应具体分钟
记录规范缺项
05项
麻醉术前访视记录
（定）
1麻醉医师术前完成
缺麻醉术前访视记录
2项
2包括：姓名性年龄科病案号患者般情况简病史麻醉相关辅助检查结果拟行手术方式拟行麻醉方式麻醉适应症麻醉中需注意问题术前麻醉医嘱麻醉医师签字填写日期
缺项规范
05项
麻醉记录
1麻醉医师完成
麻醉记录
单项否决
2容包括患者般情况术前特殊情况麻醉前药术前诊断术中诊断手术方式日期麻醉方式麻醉诱导项操作开始结束时间麻醉期间药名称方式剂量麻醉期间特殊突发情况处理手术起止时间麻醉医师签名等
缺项规范
05项
麻醉术访视记录
（定）
1麻醉师术完成
缺麻醉术访视记录
2项
2 包括：姓名性年龄科病案号患者般情况麻醉恢复情况清醒时间术医嘱否拔气插等特殊情况应详细记录麻醉医师签字填写日期
缺项规范
05项
术前结
指患者手术前治医师患者病情作总结包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项记录手术者术前查患者相关情况等
术前结
2次
容缺项漏项等
05项
术前讨记录
1病情较重手术难度较手术手术者参加术前讨记录
病情较重手术难度较手术术前讨术者未参加讨
单项否决
2拟实施手术方式术中出现问题应措施进行讨
手术方式术中出现问题应措施讨够
2次
容包括：术前准备情况手术指征手术方案出现意外防范措施参加讨者姓名专业技术职务等具体讨意见持结意见讨日期记录着签名
漏项记录缺项
05次
手术记录
1手术者填写术24时完成特殊情况第助手书写时必须手术者签名
手术记录未24时完成手术者签名
单项否决
2包括般项目（患者姓名性科住院号）手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理等
缺项书写规范
2项
术首次病程记录
1参加手术医师患者术时完成
缺术病程记录
2项
2容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
缺项规范
05项
术病程记录
术连续记录3天病程记录期间手术者治医师查房记录
缺术病程记录
2项
级医师查房记录
2项
手术安全核查记录
1手术医师麻醉医师巡回护士三方患者实施麻醉前手术开始前离室前进行核确认签字
缺手术安全核查记录（CHA手术安全核表手术风险评估表）
单项否决
2核查患者身份手术部位手术方式麻醉手术风险手术物品清点等容进行核记录输血患者应血型血量进行核
缺方核查签名核查项目全记录规范
05项
手术清点记录
1巡回护士手术结束时完成
缺手术清点记录
单项否决
2容包括患者姓名住院号手术日期手术名称术中种器械敷料数量清点核巡回护士手术器械护士签名等
清点记录错误
5项
出院（死亡记录）死亡病历讨记录
1出院（死亡）记录患者出院（死亡）24时完成死亡病历讨应患者死亡周完成
出院记录死亡病历讨未规定时间完成
单项否决
2容包括：入院日期出院（死亡）时间入院情况入院诊断诊疗出院（死亡）诊断出院情况出院医嘱（死亡原）等
缺项规范
05项
3出院诊断充分诊断全面明确出院医嘱合理规范
缺项
12项
4住院期间诊断治疗方案合理符合诊疗规范
诊断治疗方案合理符合诊疗规范
210项
5死亡病历讨记录科副高医师持容包括讨日期持参加员姓名专业技术职务具体讨意见持结意见记录者签名等
分析讨够
2项
记录规范缺项
1项
四知情意书 10分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
知情意书
1手术麻醉输血特殊检查（治疗）病危（重）等需取患者书面意方进行医疗活动均应患方签署意见签名知情意书
缺患方签名知情意书
单项否决
2 手术麻醉输血特殊检查（治疗）等知情意书记录规范容包括项目名称出现发症风险患方意见签名
缺项容全面书写规范
1份
3知情意书医患方签名符合规定
医患方签名符合规定
3份
五医嘱辅助检查报告单体温单 10分
书写项目
检查求
扣分标准
扣分分值
医嘱单
1医嘱容应准确清楚规范项医嘱应包含项容禁止非医嘱容
处符合求
05处
2项医嘱明确开具停止执行时间医师护士签名
3需取消医嘱时红色墨水标注取消字样签名
辅助检查报告单
1辅助检查报告单医嘱容相符报告单完整遗漏黏贴规范
医嘱容相符缺失重价值报告单
2项
2认医院辅助检查结果病历中应报告单原件复印件
缺少张报告单
1项
体温单
体温单完整容齐全书写规范
体温单记录缺项规范
05处
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