住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准
住院病历质量评分标准说明
（）标准适医院终末病历运行病历质量评价
（二）首先单项否决法进行筛选存单项否决列缺陷病历进行病历质量评分筛选合格病历评分标准进行质量评分
（三）终末病历评价总分100分甲级病历90分乙级病历90分75分丙级病历75分
（四）运行病历总分90分评价换算成100分评病历等级等级标准终末病历
（五）单项否决项计39项病历中存单项否决列缺陷者乙级病历存三项单项否决列缺陷缺入院记录者丙级病历　　　
（六）书写项目扣分采取累加计分办法扣分超项目标准分值（单项否决扣分计入）
（七）病历中严重符合规范表未涉说明理直接扣分
附：住院病历质住院病历质量评价表（总分100分）
科： 评分： 复核分： 病历等级： 甲○ 乙○ 丙○
病案号： 级医师：治○ 副高○ 正高○ 住院医师：
项目分值检查求
扣分标准
扣分分值
扣分
理
病案首页5
项目填写完整正确规范
某项未填写填写规范填写错误
05项

般项目1
般项目填写齐全准确
缺项写错规范
05项


诉2
1．简明扼超20字导出第诊断
诉超20字未导出第诊断
1

2．症状(体征)持续时间原诊断名称代
诉规范体征诊断代现病史中发现症状
1






现病史8
1．起病时间诱
起病时间描述准确未写诱
1

2．症状体征部位时间性质程度描述伴病情症状体征描述
部位时间性质程度伴病情描述清楚
1项

3．鉴诊断意义阴性症状体征
缺鉴诊断意义重阴性症状体征
1

4．疾病发展情况入院前诊治效果(中包括诊前目前正应处方药物记录完整)
疾病发展情况院前诊治未描述（包括处方药物记录）
15项

5．般情况(饮食睡眠二便等)
缺般情况描述
05项

6．院急诊入住急诊诊疗重容简述
缺描述准确
2



史3
1．般健康状况心脑血肺肾分泌系统等重疾病史
缺重脏器疾病史尤鉴诊断相关
1项

2．手术外伤史重传染病史输血史
缺手术史传染病史输血史
1项

3．药物敏史
缺药物敏史首页致
1


史1
1．记录关生活惯嗜职业方病接触史夜游史
史描述遗漏
05

2．婚育史：婚姻月生育史
婚姻月生育史缺项规范
05项


家族史1
1．记录疾病关遗传具遗传倾病史类似病病史
系遗传疾病病史询问少三代家庭成员
05

2．直系家族成员健康疾病死亡情况
家族中死亡者死未描述未记录父母情况
05项

患方签字

*病史患方签字确认
*患方签字确认
单项否决


*签字确认者非病史陈述者授权委托者
单项否决
体格
检查5体格
检查5
1．项目齐全填写完整正确
头颈五官胸腹四肢神系统检查缺项
1项

2．诉现病史相关查体项目重点描述鉴诊断关体检项目充分
次住院疾病相关查体项目充分肿瘤诊断需鉴者未查相关区域淋巴结
2项

3．专科检查情况全面正确
专科检查全面应鉴诊断体征未记记录全
2项

辅助检查1
记录次疾病相关检查结果写明检查日期外院检查注明医院名称
辅助检查结果未记录记录缺陷
1

诊断3
1．初步诊断疾病名称规范次排列序
初步诊断仅症状体征查代诊断初步诊断书写
2

2．医师签名
缺医师签名
2

3．*入院记录(次入院记录)治医师患者入院24时完成
*院记录入院记录未患者入院24时完成非执业医师书写入院记录
单项否决

首次病程记录5
1．*首次病程记录治值班医师患者入院8时完成
*首次病程记录未患者院8时完成缺首次病程记录
单项否决

2．入院病史体检辅助检查纳提炼写出病例特点求重点突出逻辑性强
搬入院病史体检辅助检查未纳提炼
2

3．拟诊讨应紧扣病例特点写出诊断分析思考程阐述诊断鉴诊断必时治疗中难点进行分析讨
分析讨鉴诊断分析讨够
4

4．针病情制订具体明确诊治计划体现出患者诊治整体思路体现医嘱药物应护理级饮食
诊疗计划套话针性具体
2

级医师首次查房记录5
1．*级医师首次查房记录患者入院48时完成(治医师应24时查患者提出处理意见医师<副医师>应48时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见)
*级医师首次查房记录未患者入院48时完成(治医师未24时查患者提出处理意见医师<副医师>未48时查患者患者诊断治疗处理提出指导意见)
单项否决

2．记录级医师查房病史补充查体新发现
未记录级医师查房病史补充查体新发现
1

3．记录级医师疾病拟诊讨(诊断鉴诊断分析)诊疗计划具体医嘱
分析讨鉴诊断分析讨够首次病程记录中容相似
4

日常级医师查房记录5



1．规定书写治医师查房记录(病危少天次病重少两天次病情稳定周少二次)
般患者未规定时间记录级医师查房记录
2次

危重患者未规定时间记录治医师查房记录者
3次

2．治医师日常查房记录容应包括病情演变分析明确诊疗措施评价诊疗效果
治医师日常查房容分析处理意见
2次

3．规定书写科副医师查房记录(周少次)副医师查房记录应病情进步分析诊疗意见
*疑难危重病例周科(副)医师查房记录
单项否决

般患者周科副医师查房记录
2次

副医师查房分析指导诊疗意见
3次













日常病程记录15
































日常病程记录15
1．记录患者觉症状体征等病情变化情况分析原记录采取处理措施效果
未时记录患者病情变化新阳性发现分析处理措施等
2次

2．规定书写病程记录(病危时记少天次病重少两次病情稳定少三天次)
般患者未规定时间记录病程记录者
2次

危重患者未规定时间记录病程记录者
3次

3．记录重异常辅助检查结果床意义分析处理意见效果
未记录重异常检查结果分析判断处理记录
1次

4．记录采取重诊疗措施重医嘱更改理效果
未记录采取重诊疗措施未更改药物治疗方式进行说明分析原
1次

明显配伍禁忌严重违反药原剂量规定
单项否决
5．ICU患者诊疗活动均治员持
医嘱均求治员持进行记录
1次

6．记录住院期间患者亲属告知重事项意愿特危重患者必时请患方签名
病情危重患者病程中未记录患者亲属告知相关情况病情发生变化相关知情意书沟通记录规范病程记录中沟通记录描述
2次

7*普通会诊意见应申请发出24时完成
*会诊意见未发出申请24时完成会诊时间颠倒
单项否决

8．会诊记录单填写应完整记录会诊申请理目
会诊记录单未陈述会诊申请理目
1次

9．病程中应记录会诊医师姓名职称会诊意见执行情况
未病程中记录会诊医师姓名职称会诊意见执行情况
1次

10*创检查(治疗)操作记录应操作者操作结束24时完成
*创检查(治疗)操作记录未操作结束24时完成
单项否决

11．创诊疗操作(介入胸穿骨穿等)记录应记录操作程良反应注意事项操作者姓名
创诊疗操作(介入胸穿骨穿等)记录未记录操作程良反应注意事项操作者姓名职称
2次

*操作者该操作授权操作资质
单项否决
12．已输血病例中应输血前9项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前9项检查报告单化验结果记录
2次

13．输血血液制品天病程中应记录容包括输血指征输血种类量输血反应处理原分析
输血血液制品天病程记录记录缺陷
1次

14．*抢救记录抢救医嘱应抢救结束6时完成
*抢救记录抢救医嘱未抢救结束6时完成
单项否决

15．*抢救记录应记录时间病情变化情况抢救时间措施参加抢救医务员姓名职称开具抢救医嘱抢救记录容相致
*死亡抢救记录(放弃抢救外)
单项否决

抢救记录缺陷（例抢救失败患者死亡未记录家属代理尸检
态度意见未记录现场患者亲属姓名关系抢救工作意愿态度求）
1项

开具抢救医嘱抢救记录容致
2项

16．确诊困难疗效确切病例时组织讨规范记录
入院7天诊断明者疗效较差病例住院期间相关检查重发现导致诊疗方案重改变病情复杂疑难者院区首次发现罕见疾病病情危重者需科协作抢救病例等未进行病例讨
5次

17．病重病危患者病危重患者讨护理记录
缺病危重患者讨护理记录
单项否决

18．*交接班记录转科记录阶段结应规定时间完成
*交接班记录转科记录阶段结未规定时间完成
单项否决

*交班接班记录转出转入记录雷
单项否决

19．出院前天应级医师意出院病程记录
缺级医师意出院记录
2

20药品良反应药害事件实记录病历中
药品良反应药害事件病历中记录
1项

21．超说明书药符合规定
病程记录中病程记录中关超说明书药分析患者知情意记录
2项

22．
病程书写欠缺缺项漏项
酌情扣分




围手术期记录10















围手术期记录10
1．术前结手术前患者病情作总结包括简病情术前诊断手术指征拟施手术名称方式拟施麻醉方式注意事项等结合术前完成病史体格检查影实验室资料等汇总综合分析体现病情评估知情意告知情况记录
术前结缺项漏项等
2项

2．*择期三级手术应手术者参加术前讨记录（急症手术手术组讨<包括电话讨>术补记）
*择期三级手术术前讨记录
单项否决

3．应手术者术前查患者记录
手术者术前查患者记录
3

4．手术前天病程记录
手术前天病程记录
2

5．麻醉师术前查术访视患者记录
手术前麻醉医师查患者病程记录
2

6．疑难新开展手术三级手术须行术前讨（重手术特殊患者手术新开展手术疑难手术术前须科持讨制订手术方案讨中应持确定刀医师）
手术讨缺失
单项否决

缺项（容应包括术前准备情况手术指征手术方案代方案发生风险防范措施术处理护理具体求等未确定刀）
05分项
7．重手术需进行报告审批
病历中报告审批表
5

8．应患者接入手术室手术者麻醉师患者核记录
缺手术者麻醉师术前患者核记录
2

9．*手术中确需更改原订手术方案术者决定术前未确定脏器切贵重耗材等情况时时请示级医师必时医务科院长报告须次征患者家属意签字实施
*改变方案手术记录未体现三级医师负责制应医务科院长报告未报告
单项否决

*未次征患者家属意签字
单项否决
10．手术记录术24时手术者完成容包括般项目手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法手术术中出现情况处理术中出血输血标等情况
*手术记录未患者术24时完成
单项否决

缺项写错规范
1项

*手术医生签字
单项否决

11．*麻醉记录麻醉医师术刻完成
*麻醉记录术前术麻醉访视记录
单项否决

12严格落实手术三方核查
三方核查记录缺少方签字
单项否决

13．术病程记录参加手术者术刻书写完成容包括手术时间术中诊断麻醉方式手术方式手术简术处理措施术应特注意观察事项等
缺术病程记录记录规范
3

缺项写错规范（例病程中未包括术中切病理标患者家属展示记录）
1项

14．应术连续3天天少次病程记录术3天应手术者查患者记录三级手术应手术者术24时查患者记录病程记录中患者术生命指标监测结果
缺术天次连续3天病程记录记录规范
1次

术3天手术者级医师查患者记录
1

15．手术出院前应病程记录术评估病情拟定术康复手术放化疗等方案
术病情评估规范
3

16非计划次手术术应进行讨总结总结发生原改进措施
病例讨
单项否决

讨规范
2
17．*体植入物者病历中应产品合格证（识码）
*合格证识码
单项否决





出院(死亡)记录10
1．患者出院(死亡)24时完成出院记录容包括：诉入院情况院诊断诊疗出院情况出院诊断出院医嘱死亡记录容述求外应记录病情演变抢救死亡时间具体分钟
*缺出院(死亡)记录未患者出院(死亡)24时完成
单项否决

缺某部分容记录缺陷
2项

出院记录缺医师签名
5

死亡记录死亡原时间
2项

2．死亡者家属签署否意尸检意见签字
缺家属签署否意尸检意见签字
2

3．死亡病例讨记录容符合规范患者死亡周完成
*缺死亡病例讨记录
单项否决

死亡病例讨记录规范
2

4．产科新生出院记录新生脚印
产科新生出院记录新生脚印
2














知情意书5
1．*手术麻醉输血镇痛创操作病例应患者签署意见签名知情意书
*手术麻醉输血创操作病例患者签名知情意书知情意代医疗方案
单项否决

1．手术前谈话手术医师进行手术前应患者亲属充分说明手术指征手术风险利弊高值耗材植入物选择发症代医疗方案手术前患者亲属充分说明血血制品必性风险利弊代医疗方案等知情意书签署术前48时进行
手术前谈话非手术医师进行
2

*手术前未患者亲属充分说明手术指征手术风险利弊高值耗材植入物选择发症代医疗方案血血制品必性风险利弊代医疗方案等
单项否决

知情意书签署非术前48时进行
2
2．手术麻醉输血创操作知情意记录规范容包括项目名称目出现发症风险患者签名医师签名等
缺项写错规范
2项

3．费项目应患者签署意见签名知情意书
费项目患者签名知情意书
2

4．患者病危（重）应病情告知患者家属发病危(重)通知书
病危(重)通知书应发未发
5

5．*选择放弃抢救措施应患者亲属签署意见签名医疗文书
*放弃抢救患者法定代理签署意见签名医疗文书
单项否决

6．拒绝治疗动出院外出告知等需签署相应知情意书
相应知情意
单项否决

7．患者病情诊疗重改变相关协议书时应签署医患沟通记录
医患沟通记录
3

填写缺项沟通容详实
1
8非患者签名应签署授权委托书
非患者签名授权委托书
单项否决

非授权委托签署知情意书
医嘱单辅助检查5
















医嘱单辅助检查5
1．项医嘱应明确开具停止时间
医嘱开具停止时间明确
1

2．医嘱容应清楚完整规范禁止非医嘱容
医嘱容规范非医嘱容
1

3．项医嘱开具停止均应医师亲笔签名
医嘱医师签名
1

4．术前检查医嘱报告时间应手术医嘱时间前
术前检查医嘱报告时间手术医嘱时间
3

5．手术医嘱必须手术医师手术者授权医师开具
手术医嘱非手术医师手术者授权医师（病程记录）开具
3

6．手术离体标病理医嘱报告单（提前出院病程记录中记录）
手术离体标病理医嘱报告单（提前出院病程记录中记录）
3

7．住院48时血尿常规化验结果
住院48时血尿常规化验结果未转抄门诊化验结果
1

8．已输血病例中应输血前9项检查报告单化验结果记录
已输血病例中输血前9项检查报告单化验结果记录
5

9．手术病例术前完成常规检查(肝功肾功出凝血时间HBsAG血常规尿常规血型心电图胸片等)
未完成术前常规检查
05项

10．开具辅助检查医嘱应检查报告单回报相致
检查医嘱报告单致
5

11．辅助检查报告单粘贴整齐规范结果标记
检查报告单粘贴规范异常结果标记
1

12．辅助检查报告单放置准确误
辅助检查报告单粘贴放置错误
单项否决

13．检验单提供中文中英文检测项目名称采国际单位权威学术机构推荐单位提供参考范围检验报告单包含充分患者信息标类型样采集时间结果报告时间双签字
缺项规范
05

14．病理诊断报告容格式规定：（1）病理号送检标科室患者姓名性年龄标取材部位门诊号（）住院号（2）标体描述镜描述病理诊断（3）需报告建议容（4）报告医师签名（盖章）报告时间（5）病理诊断报告容表述书写应准确完整中文者国际通规范术语
缺项规范
05

15．影诊断报告求般项目齐全完整描述专业术语影学诊断诊断描述相符报告双签名（超声急诊报告外）
缺项规范
05

16．*住院期间检查报告单完整遗漏
*缺诊断治疗重价值辅助检查报告单
单项否决

书写基原5






书写基原5
1．*严禁涂改伪造病历记录
*涂改伪造行
单项否决

2．*已完成录入印病历修改
*印完成病历修改
单项否决

3．种记录应书写医生亲笔签名字迹清楚模仿代签名
记录缺医生亲笔签名非签名
2

4．病历中种记录单眉栏填写齐全(姓名病案号等)患者般信息记录准确误
记录单般项目(姓名病案号等)填写完整信息记录误
1

5．*医疗记录护理记录容相致
*医疗记录护理记录容致
单项否决

6．医嘱开具诊疗措施应病程记录容相致
诊疗医嘱病程记录致
5

7．病历中转抄辅助检查结果应原报告单容相致
病程中转抄辅助检查结果原报告单容致
5

8．*病历容应客观准确互相矛盾
*病历中记录容互相矛盾
单项否决

护理文书5
项目齐全记录完整规范缺页
处符合求
1

缺页
单项否决

评价结果说明



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