诚德医院病历质控标准（试行）
（）质控目：
加强院住院病历理提高院医疗质量推进院发展进程院创建二级医院做准备医院办公室讨决定：病案质控结果作医务员考核奖惩绩效晋升晋级重记入档案
（二）质控方法：
1控：医务员天书写病历进行查
2科控：科室负责天科室架病历出院病历严格进行检查
3院控：院医务科护理部周抽查架病历次出院病历医务科护理部进行质控档保存
（三）质控标准
病历实行100分制轻度缺陷扣2分中度缺陷扣5分重度缺陷扣10分票否决缺陷扣20分
191—100分甲级病历
281—90分乙级病历
3≤80分丙级病历
（四）奖惩标准：
1科室月甲级病历达100奖励全科医生20000元科500元护士长（包括手术室）奖励30000元
2月评选2份优秀病历奖励床医师10000元份
3月甲级病历达100床医生奖励200元
4月甲级病历超90丙级病历床医生奖励100元
5月甲级病历足90丙级病历床医生奖励处罚
6发现份丙级病历该床医生享受该病历床奖金责令时整改直符合档求负连带责处罚床医生50元科30元护士长20元
三病历缺陷评分标准 (试行)
（）轻度缺陷（扣2分）
1病历封面病案首页出院结种表格申请单填写错误漏项容填写未画处记轻度缺陷
2页病历修改超3处处记轻度缺陷
3字迹潦草签名清处记轻度缺陷
4填写眉栏页码处记轻度缺陷
5院规定红黑墨水书写病历处记轻度缺陷
6次诊断排列错误混乱处记轻度缺陷
7医疗文件签名带教老师签名记责轻度缺陷
8写错患者姓名性年龄住址等处记轻度缺陷
9接诊护士未体温单填写入院血压（科填写体重）体温单换页时填写血压记轻度缺陷
10质控护士求整理病历序份记轻度缺陷
11病历书写医学俗语处记轻度缺陷
12辅助检查报告单未类报告时间序呈叠瓦状粘贴整齐未注明阳性结果者处记轻度缺陷
（二）中度缺陷：（扣5分）
1仔细询问病史体格检查导致病历记录缺项准确次记中度缺陷
2亲检查病书写病历病程记录次记中度缺陷
3时书写病程记录次记中度缺陷
4诊断诊断吻合记中度缺陷
5书写鉴诊断缺少典型鉴诊断次记中度缺陷
6医疗文件刮粘涂等修改行处记中度缺陷
7时更正诊断补充诊断记中度缺陷
8新入院疑难危重病例班医师时请示级医师记中度缺陷
9诊疗常规予作相应辅助检查记录说明记中度缺陷
10开辅助检查3日床医师未督促完成记录说明项记中度缺陷
11辅助检查结果未进行记录分析项记中度缺陷
12药合理特殊药病程说明种药物记中度缺陷
13需作病理检查组织未送病检记录说明记中度缺陷
14疾病诊断价值异常辅助检查结果出院前复查记录说明记中度缺陷
15药物名称规格剂量书写错误记中度缺陷
16医嘱药物法法错误记中度缺陷
17时停止医嘱重整医嘱记中度缺陷
18患者住院期间医护员履行告知义务没书面记录次记中度缺陷次
（三）重度缺陷(扣10分)
1疑难危重病例时请示级医师3日未进行科会诊1周未进行院会诊导致诊断错误遗漏记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
2拒绝科会诊邀请记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
3检验报告错误导致床诊治错误记责重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
4玩忽职守导致抢救延误记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
5备药物器材时补充影响患者抢救记责重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
6侵犯患者知情权隐私权造成良影响记重度缺陷严重者追究法律责
7疾病诊断价值异常辅助检查结果出院前复查记录说明引起必纠纷记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
8首诊首治医师发现法定传染病未时报疫情记重度缺陷严重者追究法律责
四票否决缺陷（次扣20分）
1病历记录真实遗漏重容记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
2相关规定时书写住院病历记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
3丢失未送迟送重检验标导致诊疗延误记责票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
4诊疗常规操作造成患者损害记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
5丢失病历记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
6药错误记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
7未告知义务引起医疗纠纷记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
8需作皮试药物先作皮试记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
四架病历抽查
1质控标准出院病历终末审核点架病历进行周两次重点抽查新入院病急危重病手术病等发现明显错误相关责予处罚求时改正
2架病历抽查发现轻度缺陷500元中度缺陷1000元重度缺陷2000元票否决50元农合医保政策性协调通知收费然出现样错误50元项
3病历质控审查月农合医保抽查病历罚款1000元（政策性扣款外）奖励全科员200元单科病历审核合格罚款奖励审核员100元罚款超2000元扣科室员200元分领导200元
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（）质控目：
加强院住院病历理提高院医疗质量推进院发展进程院创建二级医院做准备医院办公室讨决定：病案质控结果作医务员考核奖惩绩效晋升晋级重记入档案
（二）质控方法：
1控：医务员天书写病历进行查
2科控：科室负责天科室架病历出院病历严格进行检查
3院控：院医务科护理部周抽查架病历次出院病历医务科护理部进行质控档保存
（三）质控标准
病历实行100分制轻度缺陷扣2分中度缺陷扣5分重度缺陷扣10分票否决缺陷扣20分
191—100分甲级病历
281—90分乙级病历
3≤80分丙级病历
（四）奖惩标准：
1科室月甲级病历达100奖励全科医生20000元科500元护士长（包括手术室）奖励30000元
2月评选2份优秀病历奖励床医师10000元份
3月甲级病历达100床医生奖励200元
4月甲级病历超90丙级病历床医生奖励100元
5月甲级病历足90丙级病历床医生奖励处罚
6发现份丙级病历该床医生享受该病历床奖金责令时整改直符合档求负连带责处罚床医生50元科30元护士长20元
三病历缺陷评分标准 (试行)
（）轻度缺陷（扣2分）
1病历封面病案首页出院结种表格申请单填写错误漏项容填写未画处记轻度缺陷
2页病历修改超3处处记轻度缺陷
3字迹潦草签名清处记轻度缺陷
4填写眉栏页码处记轻度缺陷
5院规定红黑墨水书写病历处记轻度缺陷
6次诊断排列错误混乱处记轻度缺陷
7医疗文件签名带教老师签名记责轻度缺陷
8写错患者姓名性年龄住址等处记轻度缺陷
9接诊护士未体温单填写入院血压（科填写体重）体温单换页时填写血压记轻度缺陷
10质控护士求整理病历序份记轻度缺陷
11病历书写医学俗语处记轻度缺陷
12辅助检查报告单未类报告时间序呈叠瓦状粘贴整齐未注明阳性结果者处记轻度缺陷
（二）中度缺陷：（扣5分）
1仔细询问病史体格检查导致病历记录缺项准确次记中度缺陷
2亲检查病书写病历病程记录次记中度缺陷
3时书写病程记录次记中度缺陷
4诊断诊断吻合记中度缺陷
5书写鉴诊断缺少典型鉴诊断次记中度缺陷
6医疗文件刮粘涂等修改行处记中度缺陷
7时更正诊断补充诊断记中度缺陷
8新入院疑难危重病例班医师时请示级医师记中度缺陷
9诊疗常规予作相应辅助检查记录说明记中度缺陷
10开辅助检查3日床医师未督促完成记录说明项记中度缺陷
11辅助检查结果未进行记录分析项记中度缺陷
12药合理特殊药病程说明种药物记中度缺陷
13需作病理检查组织未送病检记录说明记中度缺陷
14疾病诊断价值异常辅助检查结果出院前复查记录说明记中度缺陷
15药物名称规格剂量书写错误记中度缺陷
16医嘱药物法法错误记中度缺陷
17时停止医嘱重整医嘱记中度缺陷
18患者住院期间医护员履行告知义务没书面记录次记中度缺陷次
（三）重度缺陷(扣10分)
1疑难危重病例时请示级医师3日未进行科会诊1周未进行院会诊导致诊断错误遗漏记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
2拒绝科会诊邀请记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
3检验报告错误导致床诊治错误记责重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
4玩忽职守导致抢救延误记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
5备药物器材时补充影响患者抢救记责重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
6侵犯患者知情权隐私权造成良影响记重度缺陷严重者追究法律责
7疾病诊断价值异常辅助检查结果出院前复查记录说明引起必纠纷记重度缺陷造成严重良果根关规定行处罚
8首诊首治医师发现法定传染病未时报疫情记重度缺陷严重者追究法律责
四票否决缺陷（次扣20分）
1病历记录真实遗漏重容记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
2相关规定时书写住院病历记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
3丢失未送迟送重检验标导致诊疗延误记责票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
4诊疗常规操作造成患者损害记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
5丢失病历记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
6药错误记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
7未告知义务引起医疗纠纷记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
8需作皮试药物先作皮试记票否决缺陷造成严重良果根关规定行处罚
四架病历抽查
1质控标准出院病历终末审核点架病历进行周两次重点抽查新入院病急危重病手术病等发现明显错误相关责予处罚求时改正
2架病历抽查发现轻度缺陷500元中度缺陷1000元重度缺陷2000元票否决50元农合医保政策性协调通知收费然出现样错误50元项
3病历质控审查月农合医保抽查病历罚款1000元（政策性扣款外）奖励全科员200元单科病历审核合格罚款奖励审核员100元罚款超2000元扣科室员200元分领导200元
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