1 竣工资料（含竣工图）
2 结算资料
顶山热力集团热力工程竣工资料
工 程 开 工 报 审 表
工程名称：
施工单位： 编号：
致： ：
单位承担 准备工作已完成
施工组织设计（方案）已审批 □
二劳动力计划已进场 □
三机械设备已进场 □
四理员全部位 □
五开工种手续已办妥（见附件）
六安全协议已签订 □
特申报开工请批准
项目理 报审日期
建安公司（监理单位）审查意见：
技术负责 日 期
生产技术部审定意见：
工程专工 日 期
表施工单位填写式三份审核生产技术部建安公司施工单位留份
施工组织设计报审表
工程名称：
施工单位：
致：生产技术部
现报 施工组织设计报审表单位已通审核批准详细说明见附件请生技部予审查批准
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
附施工组织方案
技术交底记录
工程名称： 页第 页
交 底 单 位
施工单位
交 底
签字：技术负责
接 底 单 位
施工单位
接 底
签字：施工工长
分部分项工程名称
交底容：
工程概况设计意图设计图纸施工组织施工计划施工方案点施工中间难点重点检查验收标准等施工工长交底清楚
交接底时间 年 月 日
安全技术交底记录
工程名称： 页 第 页
交 底 单 位
施工单位
交 底
安全员
接 底 单 位
施工单位
接 底
施工工长
分部分项工程
交底容：
安全施工措施文明施工措施该工程中安全重点点
交接底时间 年 月 日
测量复核记录
工程名称
施工单位
复核部分
日 期
原始测
测量复核
测 量 复 核 情 况 （ 示 意 图 ）
需标明线定位周边明显建筑物等作参
复核结
签字
生产技术部：
监理单位：
施工单位：
工程名称
防腐蚀施工
工序质量控制表
施工段
施工单位
执行标准
CJJ1289
检查项目
等级
签名日期
施工单位
监理单位
建设单位
设备﹑道交接检查
×
材料交接检查
×
基层表面检查
×
配料检查
绝缘层检查
防腐蚀面层检查
×
外观检查
×
支座号
基层表面
绝缘层
防腐蚀面层
处理方法
结果
名称
层数厚度
结果
名称
层数厚度
结果
生产技术部：
监理单位：
施工单位：
固定支架检查记录
工程名称
设计图号
施工单位
日期
固定支架位置
求明确支架编号位置等
固定支架结构检查情况（钢材型号焊接质量等）
固定支架具体制作工艺
固定支架浇注检查情况（钢材钢筋焊接质量等）
固定支架卡板卡环情况（卡板卡环尺寸焊接质量）
图纸焊接求等
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
补偿器安装记录
工程名称：
施工单位： 日期：
序号
补偿器
名称
规格型号
安装位置
安装
数量
备注
1
2
备注：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
道补偿器预变形记录
工程名称
施工单位
单项工程名称
补偿器编号
补偿器图号
段长度（M）
直径（MM）
补偿量（MM）
预变形量（MM）
预变形时间
预变形时气温（℃）
预变形示意图：
设计求城镇供热工程施工验收规范CJJ282004操作
备注：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
沟验槽记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12段）沟已 开挖完毕请检验沟尺寸见图长度 米
求沟断面图标明开挖段
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
沟验砂记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12段）沟已 铺砂完毕请检验沟尺寸见图长度 米
求沟回填断面图标明回填段
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
沟隐蔽记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12段）沟已 敷设完毕请检验沟尺寸见图长度 米
求沟回填断面图标明隐蔽段情况
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
基坑验槽记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12）基坑已 开挖完毕请检验基坑尺寸见图
附基坑开挖图标明基坑位置
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
基础浇筑记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程基础已 浇筑完毕请检验基础浇筑尺寸见图
附基础浇筑断面图砼标号等
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
验筋验模记录
工程名称
设计图号
施工单位
日期
配筋间距图
检验意见：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
探伤检验报告
项目名称
检测员
检测日期
检测仪器
探伤方法
设计材质
设计规格
检测
检测容数量：
检测结：
设计说明验收规范执行
检验规程：
审核： 试验： 日期：
注：表格格式城镇供热网工程施工验收规范cjj282004附表A032 A033表格
工程名称
绝热施工工序
质量控制表
该表格标明施工段
施工单位
执行标准
检查项目
等级
签名日期
施工单位
监理单位
建设单位
机械道交接检查
×
基层表面检查
×
绝热层检查
×
防潮层检查
×
保护层检查
×
支
座
基层表面
保护层
绝热层1
防潮层2
保护
外壳
外保护层
结果
位
号
处
理
方
法
名
称
厚
度
m
m
名
称
厚
度
m
m
名称
厚
度
m
m
名称
厚度mm
生产技术部
监理单位
施工单位
保温接口检验记录
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
单位施工 工程保温接口已 施工完毕请检验具体情况见图
需标明保温接口位置形式数等
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
水压试验方案报审表
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
现报 （标明试验段） 水压试验报审表单位已通审核批准详细说明见附件请生技部予审查批准
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
供热网水压试验记录
工程名称
试验日期
年 月 日
建设单位
施工单位
试验范围
试验段
试验压力（MPa）
介质
试验求：
需详细说明
试验情况记录：
需详细说明符合设计求城镇供热网工程施工验收规范cjj282004求
试验结：
参试单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参试员签字
道清洗（吹扫）报审表
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
现报 （道清洗段） 道清洗（吹扫）报审表单位已通审核批准详细说明见附件请生技部予审查批准
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
供热网工程吹扫清洗检验记录
工程名称
清洗日期
年 月 日
施工单位
施工单位
清洗范围
清洗方法
清洗求：
根设计求城镇供热网工程施工验收规范cjj282004详细说明
清洗情况记录：
根清洗情况详细填写
清洗结：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
检验员签字
竣工验收申请单
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
单位施工 工程已通检验收合格请生技部组织员予验收
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
顶 山 热 力 集 团 限 公 司
工程竣工验收单
年 月 日 填
工程名称
工程立项编号
工程合编号
工程址
开工日期：
竣工日期：
验收日期：
工程总值：
质保金：
质保期：
工程量简容
施工单位
办签字：
负责签字（盖公章）：
年 月 日
设计单位
办签字：
负责签字（盖公章）：
年 月 日
建安公司
（监理单位）
办签字：
负责签字（盖公章）：
年 月 日
单位
办签字：
负责签字：
年 月 日
生产技术部
办签字：
负责签字：
年 月 日
安全监察部
办签字：
负责签字：
年 月 日
副总理意见
签字：
年 月 日
工程验收组意见
签字：
年 月 日
备注：1表格双面印
2单位部门应负责办签字少少二
工程竣工交接书
工程名称
工程点
建设单位
开工日期
监理单位
竣工日期
施工单位
交接日期
工程
容
交接
事项
说明
施 工
验 收
情 况
施工单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
生产技术部：
年 月 日
接收单位：
年 月 日
延 长 工 期 报 审 表
工程名称：
施工单位： 编号：
致： 监理工程师：
工程根合条款规定
原求延长工期 天
原 年 月 日延长 年 月 日
（包括已延长工期）请予批准
求延长工程原理：
延长工期计算：
附件：
项目理 日 期
监理单位审查意见：
负责 日 期
生产技术部审定意见：
负责： 日 期
工程停工通知单
工程名称：
监理单位： 编号：
致（施工单位） ：
原现通知截止 年 月 日 时 分
工程暂停施工
（工程项目名称）
监理工程师 日 期
建设单位：
负责 日 期
签收意见：
签收单位
项目理 签收时间
抄报：
抄送：
复 工 指 令
工程名称：
监理单位： 编号：
致（施工单位） ：
鉴第 号工程部分暂停通知述工程暂停素已取消请 年 月 日 时起
工程恢复施工
（工程项目名称）
根造成工程暂停原合规定责：
监理工程师 日 期
建设单位：
□ 意 □ 意
负责 日 期
施工单位：
项目理 签收时间
工 程 量 签 证 单
编号： 日期：
工程名称
施工单位
签证原部位
签证估算金额
工程量（文字图示说明附页）
施工单位
办：
负责：
建安公司
工程专工：
生产技术部
工程专工：
负责：
负责：
说明：1表格适签证估算金额<05万元工程签证签证预估金额（单价合价）仅做参考做结算
2编号工程施工中签证序123……排列
3表式三份参加单位部门留存份
工 程 量 签 证 单
编号： 日期：
工程名称
施工单位
签证原部位
签证估算金额
工程量（文字图示说明附页）：
施工
单位
办：
负责：
建安
公司
工程专工：
生产
技术部
工程专工：
负责：
负责：
营
理部
办（负责）：
群部
办（负责）：
集团副总理
说明：1表格适签证3万元＞估算金额≥05万元工程签证签证预估金额（单价合价）仅做参考做结算
2编号工程施工中签证序123……排列
委工程通知单
编号： 日期：
工程名称
施工单位
委原部位
估算金额
工程量（文字图示说明附页）：
施工
单位
办：
负责：
建安
公司
工程专工：
生产
技术部
工程专工：
负责：
负责：
集团副总理
工程设计变更申请单
工程名称：
施工单位：
致：生产技术部
单位施工 工程（AB）段 ——————原原设计图纸法施工现申请图纸变更请生技部组织设计员现场核实
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
顶山热力集团限公司
工程结算认定表
工程编号： 日期：
工程名称
施工单位
简工程概况
说 明
材
情 况
施工单位负责（单位签章）： 年 月 日
监理单位
意 见
现场监理： 年 月 日
工程项目
承办意见
工程专工： 年 月 日
费
审核意见
审核： 年 月 日
备注：工程概况必须写明施工中工作容材情况工程竣工时投入甲供材实际情况乙方供材情况规格型号必须填写完整
工程实物量计算书
序号
实物量名称
计量单位
计算结果
计 算 式
初审
复审
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
编制： 初审： 复审：
备注：1数量应逻辑关系清晰计算式计算说明应图纸现场签证单设计变更单技术核定单等填写
2初审复审员根实际审核情况行附表说明
甲方供应材料统计表
工程名称： 年 月 日
序号
材料名称
规格型号
单位
实际接收量
实际量
退库量拆量
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
施工单位： 仓库保(实际接收量退库拆量审核)：
建安公司 （实际量初审）：
生产技术部（实际量复审）：
注：实际接收量含仓库发放现场实际接受材料
施工单位供应材料价格确认表
工程名称： 年 月 日
序号
材料名称
规格型号
单位
报价金额（元）
确认金额（元）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
甲方物资采购员签字： 施工单位签字：
注：表适合中没规定价格信息中查材料价格
— END —
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1 竣工资料（含竣工图）
2 结算资料
顶山热力集团热力工程竣工资料
工 程 开 工 报 审 表
工程名称：
施工单位： 编号：
致： ：
单位承担 准备工作已完成
施工组织设计（方案）已审批 □
二劳动力计划已进场 □
三机械设备已进场 □
四理员全部位 □
五开工种手续已办妥（见附件）
六安全协议已签订 □
特申报开工请批准
项目理 报审日期
建安公司（监理单位）审查意见：
技术负责 日 期
生产技术部审定意见：
工程专工 日 期
表施工单位填写式三份审核生产技术部建安公司施工单位留份
施工组织设计报审表
工程名称：
施工单位：
致：生产技术部
现报 施工组织设计报审表单位已通审核批准详细说明见附件请生技部予审查批准
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
附施工组织方案
技术交底记录
工程名称： 页第 页
交 底 单 位
施工单位
交 底
签字：技术负责
接 底 单 位
施工单位
接 底
签字：施工工长
分部分项工程名称
交底容：
工程概况设计意图设计图纸施工组织施工计划施工方案点施工中间难点重点检查验收标准等施工工长交底清楚
交接底时间 年 月 日
安全技术交底记录
工程名称： 页 第 页
交 底 单 位
施工单位
交 底
安全员
接 底 单 位
施工单位
接 底
施工工长
分部分项工程
交底容：
安全施工措施文明施工措施该工程中安全重点点
交接底时间 年 月 日
测量复核记录
工程名称
施工单位
复核部分
日 期
原始测
测量复核
测 量 复 核 情 况 （ 示 意 图 ）
需标明线定位周边明显建筑物等作参
复核结
签字
生产技术部：
监理单位：
施工单位：
工程名称
防腐蚀施工
工序质量控制表
施工段
施工单位
执行标准
CJJ1289
检查项目
等级
签名日期
施工单位
监理单位
建设单位
设备﹑道交接检查
×
材料交接检查
×
基层表面检查
×
配料检查
绝缘层检查
防腐蚀面层检查
×
外观检查
×
支座号
基层表面
绝缘层
防腐蚀面层
处理方法
结果
名称
层数厚度
结果
名称
层数厚度
结果
生产技术部：
监理单位：
施工单位：
固定支架检查记录
工程名称
设计图号
施工单位
日期
固定支架位置
求明确支架编号位置等
固定支架结构检查情况（钢材型号焊接质量等）
固定支架具体制作工艺
固定支架浇注检查情况（钢材钢筋焊接质量等）
固定支架卡板卡环情况（卡板卡环尺寸焊接质量）
图纸焊接求等
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
补偿器安装记录
工程名称：
施工单位： 日期：
序号
补偿器
名称
规格型号
安装位置
安装
数量
备注
1
2
备注：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
道补偿器预变形记录
工程名称
施工单位
单项工程名称
补偿器编号
补偿器图号
段长度（M）
直径（MM）
补偿量（MM）
预变形量（MM）
预变形时间
预变形时气温（℃）
预变形示意图：
设计求城镇供热工程施工验收规范CJJ282004操作
备注：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
沟验槽记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12段）沟已 开挖完毕请检验沟尺寸见图长度 米
求沟断面图标明开挖段
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
沟验砂记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12段）沟已 铺砂完毕请检验沟尺寸见图长度 米
求沟回填断面图标明回填段
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
沟隐蔽记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12段）沟已 敷设完毕请检验沟尺寸见图长度 米
求沟回填断面图标明隐蔽段情况
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
基坑验槽记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程（12）基坑已 开挖完毕请检验基坑尺寸见图
附基坑开挖图标明基坑位置
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
基础浇筑记录
工程名称：
施工单位： 日期：
致：生产技术部
单位施工 工程基础已 浇筑完毕请检验基础浇筑尺寸见图
附基础浇筑断面图砼标号等
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
验筋验模记录
工程名称
设计图号
施工单位
日期
配筋间距图
检验意见：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
探伤检验报告
项目名称
检测员
检测日期
检测仪器
探伤方法
设计材质
设计规格
检测
检测容数量：
检测结：
设计说明验收规范执行
检验规程：
审核： 试验： 日期：
注：表格格式城镇供热网工程施工验收规范cjj282004附表A032 A033表格
工程名称
绝热施工工序
质量控制表
该表格标明施工段
施工单位
执行标准
检查项目
等级
签名日期
施工单位
监理单位
建设单位
机械道交接检查
×
基层表面检查
×
绝热层检查
×
防潮层检查
×
保护层检查
×
支
座
基层表面
保护层
绝热层1
防潮层2
保护
外壳
外保护层
结果
位
号
处
理
方
法
名
称
厚
度
m
m
名
称
厚
度
m
m
名称
厚
度
m
m
名称
厚度mm
生产技术部
监理单位
施工单位
保温接口检验记录
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
单位施工 工程保温接口已 施工完毕请检验具体情况见图
需标明保温接口位置形式数等
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参加员签字
水压试验方案报审表
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
现报 （标明试验段） 水压试验报审表单位已通审核批准详细说明见附件请生技部予审查批准
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
供热网水压试验记录
工程名称
试验日期
年 月 日
建设单位
施工单位
试验范围
试验段
试验压力（MPa）
介质
试验求：
需详细说明
试验情况记录：
需详细说明符合设计求城镇供热网工程施工验收规范cjj282004求
试验结：
参试单位
生产技术部
监理单位
施工单位
参试员签字
道清洗（吹扫）报审表
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
现报 （道清洗段） 道清洗（吹扫）报审表单位已通审核批准详细说明见附件请生技部予审查批准
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
供热网工程吹扫清洗检验记录
工程名称
清洗日期
年 月 日
施工单位
施工单位
清洗范围
清洗方法
清洗求：
根设计求城镇供热网工程施工验收规范cjj282004详细说明
清洗情况记录：
根清洗情况详细填写
清洗结：
参加单位
生产技术部
监理单位
施工单位
检验员签字
竣工验收申请单
工程名称：
施工单位： 日期
致：生产技术部
单位施工 工程已通检验收合格请生技部组织员予验收
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
顶 山 热 力 集 团 限 公 司
工程竣工验收单
年 月 日 填
工程名称
工程立项编号
工程合编号
工程址
开工日期：
竣工日期：
验收日期：
工程总值：
质保金：
质保期：
工程量简容
施工单位
办签字：
负责签字（盖公章）：
年 月 日
设计单位
办签字：
负责签字（盖公章）：
年 月 日
建安公司
（监理单位）
办签字：
负责签字（盖公章）：
年 月 日
单位
办签字：
负责签字：
年 月 日
生产技术部
办签字：
负责签字：
年 月 日
安全监察部
办签字：
负责签字：
年 月 日
副总理意见
签字：
年 月 日
工程验收组意见
签字：
年 月 日
备注：1表格双面印
2单位部门应负责办签字少少二
工程竣工交接书
工程名称
工程点
建设单位
开工日期
监理单位
竣工日期
施工单位
交接日期
工程
容
交接
事项
说明
施 工
验 收
情 况
施工单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
生产技术部：
年 月 日
接收单位：
年 月 日
延 长 工 期 报 审 表
工程名称：
施工单位： 编号：
致： 监理工程师：
工程根合条款规定
原求延长工期 天
原 年 月 日延长 年 月 日
（包括已延长工期）请予批准
求延长工程原理：
延长工期计算：
附件：
项目理 日 期
监理单位审查意见：
负责 日 期
生产技术部审定意见：
负责： 日 期
工程停工通知单
工程名称：
监理单位： 编号：
致（施工单位） ：
原现通知截止 年 月 日 时 分
工程暂停施工
（工程项目名称）
监理工程师 日 期
建设单位：
负责 日 期
签收意见：
签收单位
项目理 签收时间
抄报：
抄送：
复 工 指 令
工程名称：
监理单位： 编号：
致（施工单位） ：
鉴第 号工程部分暂停通知述工程暂停素已取消请 年 月 日 时起
工程恢复施工
（工程项目名称）
根造成工程暂停原合规定责：
监理工程师 日 期
建设单位：
□ 意 □ 意
负责 日 期
施工单位：
项目理 签收时间
工 程 量 签 证 单
编号： 日期：
工程名称
施工单位
签证原部位
签证估算金额
工程量（文字图示说明附页）
施工单位
办：
负责：
建安公司
工程专工：
生产技术部
工程专工：
负责：
负责：
说明：1表格适签证估算金额<05万元工程签证签证预估金额（单价合价）仅做参考做结算
2编号工程施工中签证序123……排列
3表式三份参加单位部门留存份
工 程 量 签 证 单
编号： 日期：
工程名称
施工单位
签证原部位
签证估算金额
工程量（文字图示说明附页）：
施工
单位
办：
负责：
建安
公司
工程专工：
生产
技术部
工程专工：
负责：
负责：
营
理部
办（负责）：
群部
办（负责）：
集团副总理
说明：1表格适签证3万元＞估算金额≥05万元工程签证签证预估金额（单价合价）仅做参考做结算
2编号工程施工中签证序123……排列
委工程通知单
编号： 日期：
工程名称
施工单位
委原部位
估算金额
工程量（文字图示说明附页）：
施工
单位
办：
负责：
建安
公司
工程专工：
生产
技术部
工程专工：
负责：
负责：
集团副总理
工程设计变更申请单
工程名称：
施工单位：
致：生产技术部
单位施工 工程（AB）段 ——————原原设计图纸法施工现申请图纸变更请生技部组织设计员现场核实
施工单位： 日期：
监理单位意见：
日期：
生产技术部意见：
日期：
顶山热力集团限公司
工程结算认定表
工程编号： 日期：
工程名称
施工单位
简工程概况
说 明
材
情 况
施工单位负责（单位签章）： 年 月 日
监理单位
意 见
现场监理： 年 月 日
工程项目
承办意见
工程专工： 年 月 日
费
审核意见
审核： 年 月 日
备注：工程概况必须写明施工中工作容材情况工程竣工时投入甲供材实际情况乙方供材情况规格型号必须填写完整
工程实物量计算书
序号
实物量名称
计量单位
计算结果
计 算 式
初审
复审
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
编制： 初审： 复审：
备注：1数量应逻辑关系清晰计算式计算说明应图纸现场签证单设计变更单技术核定单等填写
2初审复审员根实际审核情况行附表说明
甲方供应材料统计表
工程名称： 年 月 日
序号
材料名称
规格型号
单位
实际接收量
实际量
退库量拆量
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
施工单位： 仓库保(实际接收量退库拆量审核)：
建安公司 （实际量初审）：
生产技术部（实际量复审）：
注：实际接收量含仓库发放现场实际接受材料
施工单位供应材料价格确认表
工程名称： 年 月 日
序号
材料名称
规格型号
单位
报价金额（元）
确认金额（元）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
甲方物资采购员签字： 施工单位签字：
注：表适合中没规定价格信息中查材料价格
— END —
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