院感染控制理制度
目
加强医院感染理效预防控制医院感染保障医疗安全提高医疗质量
二适范围
床医技科室
三职责
1医院感染控制科(专职员)职责
(1)根国家区卫生行政部门关医院感染理法规标准拟定全院医院感染控制规划工作计划组织制定医院科室医院感染理规章制度批准具体组织实施监督评价
(2)负责全院级类员预防控制医院感染知识技培训考核
(3)负责进行医院感染发病情况监测定期医院环境卫生学消毒灭菌效果进行监督监测时汇总分析监测结果发现问题制定控制措施督导实施
(4)医院发生医院感染流行暴发进行调查分析提出控制措施组织实施
(5)参药事理委员会关抗感染药物应理协助拟定合理药规章制度参监督实施
(6)购入消毒药械次性医疗卫生品进行审核储存处理进行监督
(7)时领导医院感染理委员会报医院感染控制动态全院通报
2床科室建立医院感染理组科护士长科兼职监控医师护士组成科领导开展工作职责
(1)负责科室医院感染理项工作根科室医院感染特点制定理制度组织实施
(2)医院感染病例感染环节进行监测采取效措施降低科室医院感染发病率发现医院感染流行趋势时时报告医院感染理科积极协助调查
(3)监督检查科室抗感染药物情况
(4)组织科室预防控制医院感染知识培训
(5)督促科室员执行菌操作技术消毒隔离制度
(6)做卫生员配膳员陪住探视者卫生学理
3医务员医院感染理中应履行列职责
(1)严格执行菌技术操作规程等医院感染理项规章制度
(2)掌握抗感染药物床合理应原做合理
(3)掌握医院感染诊断标准
(4)发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验查找感染源感染途径控制蔓延积极治疗患者实填表报告发现医院感染流行趋势时时报告感染理科协助调查发现法定传染病<传染病防治法>规定报告
(5)参加预防控制医院感染知识培训
(6)掌握防护知识正确进行项技术操作预防锐器刺伤
四工作程序
1医院感染散发报告控制
(1)出现医院感染散发病例时治医师应时科室医院感染监控组负责报告24时填表报告医院感染理科
(2)科室监控组负责应医院感染控制科指导时组织治医师护士查找感染原采取效控制措施
(3)确诊传梁病医院感染<传染病防治法>关规定报告控制
2医院感染流行暴发报告控制
(1)医院感染流行暴发报告
①出现医院感染流行趋势时医院感染控制科应24时报告院长医务科通报相关部门
②调查证实出现医院感染流行时医院应24时报告卫生行政部门
③卫生行政部门确定医院感染流行暴发时应24时逐级报省卫生行政部门省卫生行政部门接医院感染流行暴发报告应24时报国务院卫生行政部门
④确诊传染病医院感染<传染病防治法>关规定进行报告
(2)出现医院感染流行暴发趋势时应采取列控制措施
①床科室必须时查找原协助调查执行控制措施②医院感染控制科必须时进行流行病学调查处理基步骤
a证实流行暴发怀疑患类感染病例进行确诊计算罹患率罹患率显著高该科室病房历年医院感染般发病率水证实流行暴发
b查找感染源感染患者接触者疑传染源环境物品医务员陪护员等进行病源学检查
c查找引起感染素感染患者周围群进行详细流行病学调查
d制定组织落实效控制措施包括患者作适治疗进行正确消毒处理必时隔离患者甚暂停接收新患者
e分析调查资料病例科室分布群分布时间分布进行描述分析流行暴发原推测感染源感染途径感染素结合实验室检查结果采取控制措施效果综合做出判断
f写出调查报告总结验制定防范措施
③院长接报告应时组织相关部门协助医院感染理科开展流行病学调查控制工作力物力财力方面予保证
④医院发生医院感染流行暴发时应区院类潜危险素进行调查采取相应控制措施
⑤确诊传染病医院感染<传染病防治法>关规定进行理
3消毒灭菌隔离
(1)医务员必须遵守消毒灭菌原进入体组织菌器官医疗品必须灭菌接触皮肤粘膜器具器必须消毒医疗器材物品应先污染彻底清洗干净消毒灭菌特感染患者医疗器材物品应先消毒彻底清洗干净消毒灭菌医疗器械检修前应先消毒灭菌处理
(2)根物品性选物理化学方法进行消毒灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理灭菌法手术器具物品种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌油粉膏等首选干热灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选化学灭菌法环氧乙烷灭菌等窥镜选
环氧乙烷灭菌2戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法物理方法消毒方选化学方法
(3)化学灭菌消毒根情况分选择灭菌高效中效低效消毒剂化学消毒剂必须解消毒剂性作方法影响灭菌消毒效果素等配制时注意效浓度定期监测更换灭菌剂时必须浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理
(4)甲醛气体灭菌参<医院消毒技术规范>进行然挥发薰蒸法甲醛薰箱消毒灭菌菌物品保存甲醛宜空气消毒
(5)连续氧气湿化瓶雾化器呼吸机道早产暖箱湿化器等器材必须日消毒毕终末消毒干燥保存湿化液应灭菌水
(6)手部皮肤清洁消毒应达求
①洗手设备
a病房诊疗科室设流动水洗手设施开关脚踏式肘式感应式
b肥皂应保持清洁干燥
c选纸巾擦手毛巾等擦干双手擦手毛巾应保持清洁干燥日消毒
d便洗手时快速手消毒剂
②洗手指征
a接触患者前特接触破损皮肤粘膜侵入性操作前
b进行菌技术操作前进入离开隔离病房icu母婴室感染性疾病病房等重点部门时戴口罩穿脱隔离衣前
c接触血液体液污染物品
d脱手套
③洗手方法
清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部1015秒钟然流动水洗净
④手消毒指征
a进入离开隔离病房穿脱隔离衣前
b接触血液体液污染物品
c接触特殊感染病原体
⑤手消毒方法
a快速手消毒剂揉搓双手
b消毒剂浸泡双手
⑥外科刷手应刷子蘸洗涤剂指甲污物刷净洗净双手臂擦干手消毒剂刷手泡手刷手泡手时间必须符合求具体方法见<医院消毒技术规范>
(7)面清洁消毒应达求
①面应湿式清扫保持清洁血迹粪便体液等污染时应时含氯消毒剂(1000ppm)拖洗
②拖洗工具应先消毒洗净晾干
4消毒药械理
(1)医院感染理委员会负责全院消毒灭菌药械进行监督理
(2)感染控制科国家关规定具体负责全院消毒灭菌药械购入储存进行监督检查指导存问题时汇报医院感染理委员会
(3)药剂科应根床需医院感染理委员会消毒灭菌药械选购审定意见进行采购国家关规定查验必证件监督进货产品质量关求进行登记
(4)科室应准确掌握消毒灭菌药械范围方法注意事项掌握消毒灭菌药剂浓度配制方法更换时间影响消毒灭菌效果素等发现问题时报告医院感染控制科予解决
5抗感染药物应理
(1)抗感染药物理应达求
①医院健全抗感染药物应理制度
②医院抗感染药物应率进行统计力争控制50
③检验科药剂科半年公布致病菌药敏试验结果床医务员提供抗感染药物信息合理抗感染药物提供
④床医师应提高药前相关标送检率根细菌培养药敏试验结果严格掌握适应症合理选药物护士应根种抗感染药物药理作配制禁忌配制求准确执行医嘱观察患者药反应配合医师做种标留取送检工作
⑤医院应开展抗感染药物床应监测包括血药浓度监测耐药菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[mrsa]耐万古霉素金黄色葡萄球菌[vrsa]耐万古霉素肠球菌[vre]等)监测控制抗感染药物合理应耐药菌株产生
(2)抗感染药物合理应原
①严格掌握抗感染药物适应症禁忌症密切观察药物效果良反应合理抗感染药物
②严格掌握抗感染药物联合应预防应指征
③制订体化药方案注意剂量疗程合理药方法间隔时间途径
④密切观察患者菌群失调时调整抗感染药物`应
⑤注重药物济学降低患者抗感染药物费支出
(3)抗感染药物合理应建议
①已明确病毒感染般抗菌药物
②发热原明疑细菌感染迹象者宜抗感染药物病情严重细菌感染排者酌情选抗感染药物
③正确掌握围手术期预防应抗感染药物适应症疗程
④应抗感染药物前时正确留取床标
⑤严格控制抗感染药物皮肤粘膜局部药
⑥强调综合治疗提高机体免疫力分赖抗感染药物
6次性菌医疗品理(参见<次性品物品贮存监控理制度>)
7医院感染监测
(1)医院感染病例监测
①医院必须患者开展医院感染监测掌握院医院感染发病率发部位发科室高危素病原体特点耐药性等医院感染控制提供科学
②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测
③医院感染控制科月监测资料进行汇总分析季度院长医院感染理委员会书面汇报全院医务员反馈监测资料妥善保存特殊情况时汇报反馈
④医院应年监测资料进行评估开展医院感染漏报调查调查样量应少年监测患者数10漏报率应低20
⑤100500张病床医院医院感染发病率应低8类切口手术部位感染率应低05
(2)消毒灭菌效果监测
①医院必须消毒灭菌效果定期进行监测灭菌合格率必须达100合格物品进入床部门监测方法见<医院消毒技术规范>
②中消毒剂灭菌剂应进行生物化学监测
生物监测消毒剂季度次细菌含量必须<100cfuml检出致病性微生物灭菌剂月监测次检出微生物
化学监测应根消毒灭菌剂性定期监测含氯消毒剂应日监测戊二醛监测应周少次应时消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测消毒物品检出致病性微生物灭菌物品检出微生物
③压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测化学监测生物监测
工艺监测锅进行详细记录化学监测包进行手术包尚需进行中心部位化学监测生物监测月进行新灭菌器前必须先进行生物监测合格拟采新包装容器摆放方式排气方式特殊灭菌工艺必须先进行生物监测合格采
④紫外线消毒应进行日常监测紫外灯射强度监测生物监测
日常监测包括灯应时间累计射时间签名新中紫外灯应进行射强度监测新灯射强度低100μwcm2中灯低70μwcm2射强度监测应半年次
生物监测必时进行消毒物品空气中然菌应减少9000工染菌杀灭率应达9990
⑤种消毒窥镜(胃镜肠镜喉镜气镜等)消毒物品季度进行监测检出致病微生物
⑥种灭菌窥镜(腹腔镜)活检钳灭菌物品必须月进行监测检出微生物
⑦进入体菌组织器官接触破损皮肤粘膜医疗品接触皮肤粘膜医疗品应符合<医院消毒卫生标准>(gb159821995)中规定监测方法见<医院消毒卫生标准>(gb159821995)
(3)环境卫生学监测
①环境卫生学监测包括空气物体表面医护员手监测
②医院应月手术室重症监护病房产房供应室菌区治疗室换药室等重点部门进行环境卫生学监测医院感染流行怀疑医院环境卫生素关时时进行监测
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目
加强医院感染理效预防控制医院感染保障医疗安全提高医疗质量
二适范围
床医技科室
三职责
1医院感染控制科(专职员)职责
(1)根国家区卫生行政部门关医院感染理法规标准拟定全院医院感染控制规划工作计划组织制定医院科室医院感染理规章制度批准具体组织实施监督评价
(2)负责全院级类员预防控制医院感染知识技培训考核
(3)负责进行医院感染发病情况监测定期医院环境卫生学消毒灭菌效果进行监督监测时汇总分析监测结果发现问题制定控制措施督导实施
(4)医院发生医院感染流行暴发进行调查分析提出控制措施组织实施
(5)参药事理委员会关抗感染药物应理协助拟定合理药规章制度参监督实施
(6)购入消毒药械次性医疗卫生品进行审核储存处理进行监督
(7)时领导医院感染理委员会报医院感染控制动态全院通报
2床科室建立医院感染理组科护士长科兼职监控医师护士组成科领导开展工作职责
(1)负责科室医院感染理项工作根科室医院感染特点制定理制度组织实施
(2)医院感染病例感染环节进行监测采取效措施降低科室医院感染发病率发现医院感染流行趋势时时报告医院感染理科积极协助调查
(3)监督检查科室抗感染药物情况
(4)组织科室预防控制医院感染知识培训
(5)督促科室员执行菌操作技术消毒隔离制度
(6)做卫生员配膳员陪住探视者卫生学理
3医务员医院感染理中应履行列职责
(1)严格执行菌技术操作规程等医院感染理项规章制度
(2)掌握抗感染药物床合理应原做合理
(3)掌握医院感染诊断标准
(4)发现医院感染病例时送病原学检验药敏试验查找感染源感染途径控制蔓延积极治疗患者实填表报告发现医院感染流行趋势时时报告感染理科协助调查发现法定传染病<传染病防治法>规定报告
(5)参加预防控制医院感染知识培训
(6)掌握防护知识正确进行项技术操作预防锐器刺伤
四工作程序
1医院感染散发报告控制
(1)出现医院感染散发病例时治医师应时科室医院感染监控组负责报告24时填表报告医院感染理科
(2)科室监控组负责应医院感染控制科指导时组织治医师护士查找感染原采取效控制措施
(3)确诊传梁病医院感染<传染病防治法>关规定报告控制
2医院感染流行暴发报告控制
(1)医院感染流行暴发报告
①出现医院感染流行趋势时医院感染控制科应24时报告院长医务科通报相关部门
②调查证实出现医院感染流行时医院应24时报告卫生行政部门
③卫生行政部门确定医院感染流行暴发时应24时逐级报省卫生行政部门省卫生行政部门接医院感染流行暴发报告应24时报国务院卫生行政部门
④确诊传染病医院感染<传染病防治法>关规定进行报告
(2)出现医院感染流行暴发趋势时应采取列控制措施
①床科室必须时查找原协助调查执行控制措施②医院感染控制科必须时进行流行病学调查处理基步骤
a证实流行暴发怀疑患类感染病例进行确诊计算罹患率罹患率显著高该科室病房历年医院感染般发病率水证实流行暴发
b查找感染源感染患者接触者疑传染源环境物品医务员陪护员等进行病源学检查
c查找引起感染素感染患者周围群进行详细流行病学调查
d制定组织落实效控制措施包括患者作适治疗进行正确消毒处理必时隔离患者甚暂停接收新患者
e分析调查资料病例科室分布群分布时间分布进行描述分析流行暴发原推测感染源感染途径感染素结合实验室检查结果采取控制措施效果综合做出判断
f写出调查报告总结验制定防范措施
③院长接报告应时组织相关部门协助医院感染理科开展流行病学调查控制工作力物力财力方面予保证
④医院发生医院感染流行暴发时应区院类潜危险素进行调查采取相应控制措施
⑤确诊传染病医院感染<传染病防治法>关规定进行理
3消毒灭菌隔离
(1)医务员必须遵守消毒灭菌原进入体组织菌器官医疗品必须灭菌接触皮肤粘膜器具器必须消毒医疗器材物品应先污染彻底清洗干净消毒灭菌特感染患者医疗器材物品应先消毒彻底清洗干净消毒灭菌医疗器械检修前应先消毒灭菌处理
(2)根物品性选物理化学方法进行消毒灭菌耐热耐湿物品灭菌首选物理灭菌法手术器具物品种穿刺针注射器等首选压力蒸汽灭菌油粉膏等首选干热灭菌耐热物品种导精密仪器工移植物等选化学灭菌法环氧乙烷灭菌等窥镜选
环氧乙烷灭菌2戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法物理方法消毒方选化学方法
(3)化学灭菌消毒根情况分选择灭菌高效中效低效消毒剂化学消毒剂必须解消毒剂性作方法影响灭菌消毒效果素等配制时注意效浓度定期监测更换灭菌剂时必须浸泡灭菌物品容器进行灭菌处理
(4)甲醛气体灭菌参<医院消毒技术规范>进行然挥发薰蒸法甲醛薰箱消毒灭菌菌物品保存甲醛宜空气消毒
(5)连续氧气湿化瓶雾化器呼吸机道早产暖箱湿化器等器材必须日消毒毕终末消毒干燥保存湿化液应灭菌水
(6)手部皮肤清洁消毒应达求
①洗手设备
a病房诊疗科室设流动水洗手设施开关脚踏式肘式感应式
b肥皂应保持清洁干燥
c选纸巾擦手毛巾等擦干双手擦手毛巾应保持清洁干燥日消毒
d便洗手时快速手消毒剂
②洗手指征
a接触患者前特接触破损皮肤粘膜侵入性操作前
b进行菌技术操作前进入离开隔离病房icu母婴室感染性疾病病房等重点部门时戴口罩穿脱隔离衣前
c接触血液体液污染物品
d脱手套
③洗手方法
清洁剂认真揉搓掌心指缝手背手指关节指腹指尖拇指腕部1015秒钟然流动水洗净
④手消毒指征
a进入离开隔离病房穿脱隔离衣前
b接触血液体液污染物品
c接触特殊感染病原体
⑤手消毒方法
a快速手消毒剂揉搓双手
b消毒剂浸泡双手
⑥外科刷手应刷子蘸洗涤剂指甲污物刷净洗净双手臂擦干手消毒剂刷手泡手刷手泡手时间必须符合求具体方法见<医院消毒技术规范>
(7)面清洁消毒应达求
①面应湿式清扫保持清洁血迹粪便体液等污染时应时含氯消毒剂(1000ppm)拖洗
②拖洗工具应先消毒洗净晾干
4消毒药械理
(1)医院感染理委员会负责全院消毒灭菌药械进行监督理
(2)感染控制科国家关规定具体负责全院消毒灭菌药械购入储存进行监督检查指导存问题时汇报医院感染理委员会
(3)药剂科应根床需医院感染理委员会消毒灭菌药械选购审定意见进行采购国家关规定查验必证件监督进货产品质量关求进行登记
(4)科室应准确掌握消毒灭菌药械范围方法注意事项掌握消毒灭菌药剂浓度配制方法更换时间影响消毒灭菌效果素等发现问题时报告医院感染控制科予解决
5抗感染药物应理
(1)抗感染药物理应达求
①医院健全抗感染药物应理制度
②医院抗感染药物应率进行统计力争控制50
③检验科药剂科半年公布致病菌药敏试验结果床医务员提供抗感染药物信息合理抗感染药物提供
④床医师应提高药前相关标送检率根细菌培养药敏试验结果严格掌握适应症合理选药物护士应根种抗感染药物药理作配制禁忌配制求准确执行医嘱观察患者药反应配合医师做种标留取送检工作
⑤医院应开展抗感染药物床应监测包括血药浓度监测耐药菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[mrsa]耐万古霉素金黄色葡萄球菌[vrsa]耐万古霉素肠球菌[vre]等)监测控制抗感染药物合理应耐药菌株产生
(2)抗感染药物合理应原
①严格掌握抗感染药物适应症禁忌症密切观察药物效果良反应合理抗感染药物
②严格掌握抗感染药物联合应预防应指征
③制订体化药方案注意剂量疗程合理药方法间隔时间途径
④密切观察患者菌群失调时调整抗感染药物`应
⑤注重药物济学降低患者抗感染药物费支出
(3)抗感染药物合理应建议
①已明确病毒感染般抗菌药物
②发热原明疑细菌感染迹象者宜抗感染药物病情严重细菌感染排者酌情选抗感染药物
③正确掌握围手术期预防应抗感染药物适应症疗程
④应抗感染药物前时正确留取床标
⑤严格控制抗感染药物皮肤粘膜局部药
⑥强调综合治疗提高机体免疫力分赖抗感染药物
6次性菌医疗品理(参见<次性品物品贮存监控理制度>)
7医院感染监测
(1)医院感染病例监测
①医院必须患者开展医院感染监测掌握院医院感染发病率发部位发科室高危素病原体特点耐药性等医院感染控制提供科学
②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测
③医院感染控制科月监测资料进行汇总分析季度院长医院感染理委员会书面汇报全院医务员反馈监测资料妥善保存特殊情况时汇报反馈
④医院应年监测资料进行评估开展医院感染漏报调查调查样量应少年监测患者数10漏报率应低20
⑤100500张病床医院医院感染发病率应低8类切口手术部位感染率应低05
(2)消毒灭菌效果监测
①医院必须消毒灭菌效果定期进行监测灭菌合格率必须达100合格物品进入床部门监测方法见<医院消毒技术规范>
②中消毒剂灭菌剂应进行生物化学监测
生物监测消毒剂季度次细菌含量必须<100cfuml检出致病性微生物灭菌剂月监测次检出微生物
化学监测应根消毒灭菌剂性定期监测含氯消毒剂应日监测戊二醛监测应周少次应时消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测消毒物品检出致病性微生物灭菌物品检出微生物
③压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测化学监测生物监测
工艺监测锅进行详细记录化学监测包进行手术包尚需进行中心部位化学监测生物监测月进行新灭菌器前必须先进行生物监测合格拟采新包装容器摆放方式排气方式特殊灭菌工艺必须先进行生物监测合格采
④紫外线消毒应进行日常监测紫外灯射强度监测生物监测
日常监测包括灯应时间累计射时间签名新中紫外灯应进行射强度监测新灯射强度低100μwcm2中灯低70μwcm2射强度监测应半年次
生物监测必时进行消毒物品空气中然菌应减少9000工染菌杀灭率应达9990
⑤种消毒窥镜(胃镜肠镜喉镜气镜等)消毒物品季度进行监测检出致病微生物
⑥种灭菌窥镜(腹腔镜)活检钳灭菌物品必须月进行监测检出微生物
⑦进入体菌组织器官接触破损皮肤粘膜医疗品接触皮肤粘膜医疗品应符合<医院消毒卫生标准>(gb159821995)中规定监测方法见<医院消毒卫生标准>(gb159821995)
(3)环境卫生学监测
①环境卫生学监测包括空气物体表面医护员手监测
②医院应月手术室重症监护病房产房供应室菌区治疗室换药室等重点部门进行环境卫生学监测医院感染流行怀疑医院环境卫生素关时时进行监测
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