XX区推进医疗保障基金监制度体系改革实施意见
提升区医疗保障治理力严守基金安全红线结合区实际提出实施意见
明确监责
（）加强领导坚持加强医保基金监工作领导断完善医保基金监建工作领导体制工作机制完善公立定点医药机构领导班子领导员特负责监督约束机制委领导院长负责制原充分发挥组织战斗堡垒作员先锋模范带头作加强社会办医疗机构组织建设推进组织工作全区社会办医疗机构实现全覆盖强化定点医药机构履行政治责医保基金监责监督考核执纪问责筑牢监底线（区医保局卫健局市监局乡（镇）民政府职责分工负责）
（二）强化政府监充分发挥乡（镇）基金监方面导作压实属监责制定完善部门权责清单明确医保基金监职责强化医疗保障部门基金监责医疗保障部门规范医保办业务法规查处违规支付医保遇等医疗保障领域违法违规行部门密切配合协加强医保基金监建立医疗保障部门牵头卫生健康公安财政市场监等关部门参加医保基金综合监协工作机制统筹协调基金监重行动重案件查处等工作（区医保局卫健局XX市公安局XX分局财政局市监局审计局乡（镇）民政府职责分工负责）
（三）推进定点医药机构理行业律引导支持医药卫生行业组织制定理规范技术标准规范执业行理服务促进行业律等方面更发挥作推动医药卫生行业组织健全医疗卫生质量技术安全服务评估机制专家支持体系压实定点医药机构业员理体责建立健全定点医疗机构医保服务力资源财务价格药品耗材医疗器械等部理机制鼓励开展行业规范律建设觉接受医保监社会监督（牵头单位：区卫健局配合单位：区市监局医保局社局）
二改革完善基金监制度
（四）建立健全监督检查制度健全医保办机构日常巡查专项检查医疗保障行政部门飞行检查重点检查专家审查相结合综合检查制度建立医疗保障领域双机公开监机制规范飞行检查重点检查启动条件工作求工作流程确保检查公公正公开推动卫生健康市场监等部门联合参飞行检查重点检查通政府购买服务等形式积极引入信息技术服务机构会计师事务商业保险机构等第三方力量协助开展医保基金监健全政府购买服务制度推行服务绩效付费提升监专业性精准性效益性（牵头单位：区医保局配合单位：区卫健局市监局财政局）
（五）建立完善智监控制度建立全区高效兼容便捷安全医疗保障信息系统统医疗保障业务标准技术标准实现医保基金征缴全流程信息化理定点医药机构药品医耗材进销存实时理确保医保基金实处建立完善医保智监控系统加强数应强化事前提醒事中监实现医保基金全方位全环节智监控加强药品诊疗项目医疗服务设施等基础信息标准库床指南等医学知识库建设完善智监控规推进异医购药直接结算实现结算数全部线推广脸识互联网＋等技术应提升智监控功落实政务信息系统整合享求加强部门间信息交换享（牵头单位：区医保局配合单位：区卫健局数局）
（六）完善举报奖励制度医疗保障财政部门落实断完善医疗保障违法违规违约行举报奖励制度相关规定举报予奖励时兑现奖励资金促进群众社会方积极参监督发挥12345政务服务便民热线作畅通投诉举报渠道公开举报电话规范举报线索受理案件查处工作流程加强隐私保护保障举报信息安全（牵头单位：区医保局配合单位：区财政局数局）
（七）建立信理制度建立信息报告制度定点医药机构规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料时通医疗保障信息系统全面准确传送医保基金关数医疗保障行政部门报送医保基金监督理需信息真实性完整性负责推进医疗保障信体系建设建立定点医药机构参保员医保信记录信评价制度积分理制度创新定点医药机构综合绩效考评机制信评价结果综合绩效考评结果预算理检查稽核定点协议理等挂钩规范医疗保障领域守信联合激励象失信联合惩戒象名单理工作法规实施守信联合激励失信联合惩戒（牵头单位：区医保局配合单位：区发改局卫健局市监局）
（八）建立综合监制度适应医保理服务特点完善部门间相互配合协监综合监制度加强部门联合执法建立健全欺诈骗保案件情报沟通协作查处信息享机制畅通案件移送渠道着力构建案查案处协监格局查实欺诈骗保行相关部门法律法规规定职责权限关单位严重处理规定时公开相关监信息建立健全击欺诈骗保行刑衔接工作机制医疗保障部门负责监督理纳入医保支付范围医疗服务行医疗费规范医保办业务法规查处医疗保障领域违法违规行卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行市场监部门负责医疗卫生行业价格监督检查执业药师理药品流通监规范药品营行审计机关负责加强医保基金监相关政策措施落实情况踪审计督促相关部门履行监职责持续关注类欺诈骗保问题时移送相关部门查处公安部门负责涉嫌欺诈骗取医保基金犯罪案件时开展侦查法查处击类欺诈骗保等犯罪行关部门职责做相关工作（区医保局卫健局市监局审计局XX市公安局XX分局乡（镇）民政府职责分工负责）
（九）完善社会监督制度鼓励支持社会界参医保基金监督实现政府监社会监督舆监督良性互动建立信息披露制度办机构时社会公布辖区签订服务协议定点医药机构名单定期公告基金收支结余收益情况定点医药机构法规社会公开医药费费结构等信息动接受社会监督建立医保基金社会监督员制度聘请代表政协委员群众新闻媒体代表等担社会监督员定点医药机构办机构参保员等进行广泛深入监督动邀请新闻媒体参飞行检查明察暗访等工作通新闻发布会报刊门户网站微信公众号等途径发布击欺诈骗保成果典型案件（牵头单位：区医保局配合单位：区卫健局乡（镇）民政府）
三完善保障措施
（十）强化医保基金监法治规范保障严格执行医保基金监相关法律法规规范监权限程序处罚标准推进基金监行政执法规范化建设完善定点医药机构协议理制度强化协议条款约束作定点医药机构实行动态理完善退出机制完善医保医师理办法医保基金监延伸医务员实现监重点医疗费控制医疗费医疗服务绩效双控制转变出台落实医疗卫生行业诊疗标准逐步开展床路理完善落实床药师制度处方点评制度强化床应评价等标准规范运（牵头单位：区医保局配合单位：区司法局卫健局市监局）
（十）加强医保基金监督检查力保障加强基金监督检查力建设建立健全基金监执法体系加强员力量发挥医学财务信息等专业技术员基金监执法检查中作提升执法力理医保行政监办协议理关系明确职责边界加强工作衔接医疗保障行政监部门负责法规查处医保基金监检查中发现违法违规行医保办机构负责协议理费监控稽查审核等工作建立健全办机构部控制制度强化部权力制约制衡定期聘请第三方机构办机构控风险进行评估筑牢基金监控防线加强级财政资金保障通政府购买服务加强基金监力量（牵头单位：区医保局配合单位：区财政局社局卫健局乡(镇)民政府）
（十二）加欺诈骗保行惩处力度综合运司法行政协议等手段严惩重罚欺诈骗保单位完善制度措施切实防止骗取医保基金行严格落实全国常委会关欺诈骗保行立法解释涉嫌犯罪案件法移交司法机关追究刑事责积极发挥部门联动处罚作医疗保障部门查实欺诈骗保情节特严重定点医药机构卫生健康市场监督理部门应法作出停业整顿吊销执业（营）资格业限制等处罚提升惩处威慑力欺诈骗保情节严重定点医药机构纳入失信联合惩戒象名单实施联合惩戒（区医保局XX市公安局XX分局卫健局市监局发改局乡（镇）民政府职责分工负责）
（十三）统筹推进相关医疗保障制度改革完善医保基金总额预算理健全办机构医药机构协商谈判机制持续推进疾病诊断相关分组（DRG）付费单病种付费床日付费等元复合式医保支付方式改革探索符合中医药特点医保支付方式发布中医优势病种鼓励实行中西医病效价加强基金预算理风险预警建立医保基金预算执行纠偏机制落实医疗保障遇清单理制度明确基保障涵厘清遇支付边界明确政策调整权限清理超出清单授权范围政策措施纠正度保障保障足问题加强医保医疗医药激励约束作强化统筹区监职责优化基金监工作基础（牵头单位：区医保局配合单位：区财政厅卫健局税务局乡（镇）民政府）
（十四）协推进医药服务体系改革深化医药服务供侧改革加快推进公立医院综合改革建立健全现代医院理制度规范诊疗行围绕常见病健康问题规范推广适宜医疗技术完善医保支付招标采购价格联动机制支持优质仿制药研发加强医药行业会计信息质量监督检查深入开展药品高值医耗材价格虚高专项治理（区医保局卫健局市监局财政局职责分工负责）
（十五）健全紧密型医联体（医体）监制度强化医联体（医体）部理规定设立医保理部门配备相关员技术装备医联体（医体）牵头单位加强成员单位工作监完善准入退出机制加规范医保基金理力度紧密型医联体（医体）成员单位医保违法违规行受处罚牵头单位需承担相应责（区卫健局医保局职责分工负责）
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提升区医疗保障治理力严守基金安全红线结合区实际提出实施意见
明确监责
（）加强领导坚持加强医保基金监工作领导断完善医保基金监建工作领导体制工作机制完善公立定点医药机构领导班子领导员特负责监督约束机制委领导院长负责制原充分发挥组织战斗堡垒作员先锋模范带头作加强社会办医疗机构组织建设推进组织工作全区社会办医疗机构实现全覆盖强化定点医药机构履行政治责医保基金监责监督考核执纪问责筑牢监底线（区医保局卫健局市监局乡（镇）民政府职责分工负责）
（二）强化政府监充分发挥乡（镇）基金监方面导作压实属监责制定完善部门权责清单明确医保基金监职责强化医疗保障部门基金监责医疗保障部门规范医保办业务法规查处违规支付医保遇等医疗保障领域违法违规行部门密切配合协加强医保基金监建立医疗保障部门牵头卫生健康公安财政市场监等关部门参加医保基金综合监协工作机制统筹协调基金监重行动重案件查处等工作（区医保局卫健局XX市公安局XX分局财政局市监局审计局乡（镇）民政府职责分工负责）
（三）推进定点医药机构理行业律引导支持医药卫生行业组织制定理规范技术标准规范执业行理服务促进行业律等方面更发挥作推动医药卫生行业组织健全医疗卫生质量技术安全服务评估机制专家支持体系压实定点医药机构业员理体责建立健全定点医疗机构医保服务力资源财务价格药品耗材医疗器械等部理机制鼓励开展行业规范律建设觉接受医保监社会监督（牵头单位：区卫健局配合单位：区市监局医保局社局）
二改革完善基金监制度
（四）建立健全监督检查制度健全医保办机构日常巡查专项检查医疗保障行政部门飞行检查重点检查专家审查相结合综合检查制度建立医疗保障领域双机公开监机制规范飞行检查重点检查启动条件工作求工作流程确保检查公公正公开推动卫生健康市场监等部门联合参飞行检查重点检查通政府购买服务等形式积极引入信息技术服务机构会计师事务商业保险机构等第三方力量协助开展医保基金监健全政府购买服务制度推行服务绩效付费提升监专业性精准性效益性（牵头单位：区医保局配合单位：区卫健局市监局财政局）
（五）建立完善智监控制度建立全区高效兼容便捷安全医疗保障信息系统统医疗保障业务标准技术标准实现医保基金征缴全流程信息化理定点医药机构药品医耗材进销存实时理确保医保基金实处建立完善医保智监控系统加强数应强化事前提醒事中监实现医保基金全方位全环节智监控加强药品诊疗项目医疗服务设施等基础信息标准库床指南等医学知识库建设完善智监控规推进异医购药直接结算实现结算数全部线推广脸识互联网＋等技术应提升智监控功落实政务信息系统整合享求加强部门间信息交换享（牵头单位：区医保局配合单位：区卫健局数局）
（六）完善举报奖励制度医疗保障财政部门落实断完善医疗保障违法违规违约行举报奖励制度相关规定举报予奖励时兑现奖励资金促进群众社会方积极参监督发挥12345政务服务便民热线作畅通投诉举报渠道公开举报电话规范举报线索受理案件查处工作流程加强隐私保护保障举报信息安全（牵头单位：区医保局配合单位：区财政局数局）
（七）建立信理制度建立信息报告制度定点医药机构规定保财务账目会计证处方病历治疗检查记录费明细药品医耗材出入库记录等资料时通医疗保障信息系统全面准确传送医保基金关数医疗保障行政部门报送医保基金监督理需信息真实性完整性负责推进医疗保障信体系建设建立定点医药机构参保员医保信记录信评价制度积分理制度创新定点医药机构综合绩效考评机制信评价结果综合绩效考评结果预算理检查稽核定点协议理等挂钩规范医疗保障领域守信联合激励象失信联合惩戒象名单理工作法规实施守信联合激励失信联合惩戒（牵头单位：区医保局配合单位：区发改局卫健局市监局）
（八）建立综合监制度适应医保理服务特点完善部门间相互配合协监综合监制度加强部门联合执法建立健全欺诈骗保案件情报沟通协作查处信息享机制畅通案件移送渠道着力构建案查案处协监格局查实欺诈骗保行相关部门法律法规规定职责权限关单位严重处理规定时公开相关监信息建立健全击欺诈骗保行刑衔接工作机制医疗保障部门负责监督理纳入医保支付范围医疗服务行医疗费规范医保办业务法规查处医疗保障领域违法违规行卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行市场监部门负责医疗卫生行业价格监督检查执业药师理药品流通监规范药品营行审计机关负责加强医保基金监相关政策措施落实情况踪审计督促相关部门履行监职责持续关注类欺诈骗保问题时移送相关部门查处公安部门负责涉嫌欺诈骗取医保基金犯罪案件时开展侦查法查处击类欺诈骗保等犯罪行关部门职责做相关工作（区医保局卫健局市监局审计局XX市公安局XX分局乡（镇）民政府职责分工负责）
（九）完善社会监督制度鼓励支持社会界参医保基金监督实现政府监社会监督舆监督良性互动建立信息披露制度办机构时社会公布辖区签订服务协议定点医药机构名单定期公告基金收支结余收益情况定点医药机构法规社会公开医药费费结构等信息动接受社会监督建立医保基金社会监督员制度聘请代表政协委员群众新闻媒体代表等担社会监督员定点医药机构办机构参保员等进行广泛深入监督动邀请新闻媒体参飞行检查明察暗访等工作通新闻发布会报刊门户网站微信公众号等途径发布击欺诈骗保成果典型案件（牵头单位：区医保局配合单位：区卫健局乡（镇）民政府）
三完善保障措施
（十）强化医保基金监法治规范保障严格执行医保基金监相关法律法规规范监权限程序处罚标准推进基金监行政执法规范化建设完善定点医药机构协议理制度强化协议条款约束作定点医药机构实行动态理完善退出机制完善医保医师理办法医保基金监延伸医务员实现监重点医疗费控制医疗费医疗服务绩效双控制转变出台落实医疗卫生行业诊疗标准逐步开展床路理完善落实床药师制度处方点评制度强化床应评价等标准规范运（牵头单位：区医保局配合单位：区司法局卫健局市监局）
（十）加强医保基金监督检查力保障加强基金监督检查力建设建立健全基金监执法体系加强员力量发挥医学财务信息等专业技术员基金监执法检查中作提升执法力理医保行政监办协议理关系明确职责边界加强工作衔接医疗保障行政监部门负责法规查处医保基金监检查中发现违法违规行医保办机构负责协议理费监控稽查审核等工作建立健全办机构部控制制度强化部权力制约制衡定期聘请第三方机构办机构控风险进行评估筑牢基金监控防线加强级财政资金保障通政府购买服务加强基金监力量（牵头单位：区医保局配合单位：区财政局社局卫健局乡(镇)民政府）
（十二）加欺诈骗保行惩处力度综合运司法行政协议等手段严惩重罚欺诈骗保单位完善制度措施切实防止骗取医保基金行严格落实全国常委会关欺诈骗保行立法解释涉嫌犯罪案件法移交司法机关追究刑事责积极发挥部门联动处罚作医疗保障部门查实欺诈骗保情节特严重定点医药机构卫生健康市场监督理部门应法作出停业整顿吊销执业（营）资格业限制等处罚提升惩处威慑力欺诈骗保情节严重定点医药机构纳入失信联合惩戒象名单实施联合惩戒（区医保局XX市公安局XX分局卫健局市监局发改局乡（镇）民政府职责分工负责）
（十三）统筹推进相关医疗保障制度改革完善医保基金总额预算理健全办机构医药机构协商谈判机制持续推进疾病诊断相关分组（DRG）付费单病种付费床日付费等元复合式医保支付方式改革探索符合中医药特点医保支付方式发布中医优势病种鼓励实行中西医病效价加强基金预算理风险预警建立医保基金预算执行纠偏机制落实医疗保障遇清单理制度明确基保障涵厘清遇支付边界明确政策调整权限清理超出清单授权范围政策措施纠正度保障保障足问题加强医保医疗医药激励约束作强化统筹区监职责优化基金监工作基础（牵头单位：区医保局配合单位：区财政厅卫健局税务局乡（镇）民政府）
（十四）协推进医药服务体系改革深化医药服务供侧改革加快推进公立医院综合改革建立健全现代医院理制度规范诊疗行围绕常见病健康问题规范推广适宜医疗技术完善医保支付招标采购价格联动机制支持优质仿制药研发加强医药行业会计信息质量监督检查深入开展药品高值医耗材价格虚高专项治理（区医保局卫健局市监局财政局职责分工负责）
（十五）健全紧密型医联体（医体）监制度强化医联体（医体）部理规定设立医保理部门配备相关员技术装备医联体（医体）牵头单位加强成员单位工作监完善准入退出机制加规范医保基金理力度紧密型医联体（医体）成员单位医保违法违规行受处罚牵头单位需承担相应责（区卫健局医保局职责分工负责）
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