区医保局打击欺诈骗保工作经验材料

区医保局击欺诈骗保工作验材料

成立区医保局始终击欺诈骗保作首务举全局力贯坚持综合施策标兼治持续保持严查严惩高压态势坚定维护百姓救命钱安全
开展稽核检查实施普遍击
省市局部署2021年区扎实开展类击欺诈骗保专项执法检查活动先组织开展击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动击欺诈骗保百日攻坚行动采取日常突击检查相结合方式组织稽查执法员开展夜间突查机抽查深入推动全覆盖检查确保检查活动深入开展2021年出动执法员**余次检查定点医药机构**余户次全市千家定点机构进行拉网式排查全面摸清情况处理**家暂停医保服务**家解医保协议**家直接追回医保基金**万元拒付**余万元配合市局**起转办线索进行重点检查公开曝光**起欺诈骗保典型案例
二试点线监推进精准击
省市局创新基金监方式求结合身实际区门诊慢性病等重点领域试点推动基金监方式创新取较成效推广互联网+线稽核研发服务理互联网+视频监控脸识系统先期部分定点医药机构入口收费结算窗口等重点区域安装视频探头线脸识系统移动终端实现诊疗数服务影实时线监控动态理终端时查动保存视频录音线稽核提供证支撑
二精准实施线稽核制定整体理方案定位重点理群医院医生精准分析评估引入精算概率等科学方法筛查医疗服务信息种数指标进行分析预警通线稽核数分析研判线现场稽核提供数支持固定第手证实现精准靶监形成力震慑作20182021年该项目支出分**万**万**万2019年增幅**2020年增幅**数绝增长遇政策提高情况首次出现支出负增长控效果显著
三凝聚方力量推动击
击欺诈骗保仅医保部门问题工作中积极构建基金监网格引入第三方协作注重相关部门形成合力凝聚方力量参维护基金安全
（）沟通构建基金监网格实行市县镇街三级联动积极级局请求技术政策支持发挥属镇级医保办公室职责做信息采集检查配合等基础工作建立干部职工包片挂点制度划分监网格明确联络时收集信息落实反馈问题2021年市局联动检查定点机构**余户次配合查办国家局转办案件**起组织镇街道辖区卫生室开展拉网式排查**余户次整理纳类基层问题**余项步定点机构理提供第手数基础信息支撑
（二）左右互联形成部门间执法合力设立击欺诈骗保联席会议制度建立案查案处制度加强部门沟通协调成员单位互相支持形成合力召开2021年度击欺诈骗保联席会议通报2021年度击欺诈骗保工作开展情况典型案例部门致认区医保部门击力度成效显著配合市监委市局做皮肤病医院违法违规案件查处**起市场监部门转交违规案件立进行相应处理综合治理效果显著
（三）外协作引入第三方办理试点引入第三方参意外伤害监确定月核算预留保证金考核评价等系列保障措施确保基金支出安全效2018年5月启动受理审核居民意外伤害**余次赔付金额**余万元拒付**余次拒付金额**余万元局实际投保仅**余万元直接节约基金支出约**万元节约量力物力财力缩短办服务时限严肃外伤合法付受社会界致肯定
四构建监体系坚持持续击
（）落实协议理严基金支出关口细化医疗服务协议容完善退出机制健全医保基金总额预算办法推行病种头床日付费等系数挂钩复合式医保支付方式明确岗位责风险防控机制完善重医保基金支出集体决策制度2021年岗位风险排查追回市第例医疗救助资金**万余元法正常提供服务**家协议机构时终止服务协议新申请纳入医保**家机构进行实评估考核定点医药机构**家拒付预留保证金**余万元
（二）加强舆宣传营造良社会氛围时启动击欺诈骗保集中宣传月活动先20余次组织定点医药机构负责现场观击欺诈骗保宣传片通报典型案例组织交流座谈公布举报电话完善举报奖励实施办法印发医疗保障基金社会义务监督员理办法鼓励社会界参医疗保障基金监督工作营造全社会维护良氛围
（三）完善监体系提升执法办案实效理行政监办机构协议理关系 进行事权职责划分促进行政监办理相互补充形成合力医疗保障执法办案程序全面梳理完善医疗保障行政执法信息公示全程记录法制审核规集体审议规等工作制度提高违法案件查办实效
击欺诈骗保场持久战然区做工作受政策法规基础力量技术设施等方面素影响距离级求群众期盼定差距尤中央期出台关深化医疗保障制度改革意见差距较明显需加强完善方许
步区医保局深入贯彻中央省市决策部署势利导精准施策全面加强医疗保障力建设创新基金监方式深入推进基金监创新试点出成效出验出亮点积极构建覆盖城乡办服务监体系推动医疗保障基金监协发力确保基金安全效运行
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