XX区2023年医保领域击欺诈骗保专项整治工作实施方案
贯彻落实中央国务院决策部署组织实施医保基金监安全规范年行动断强化医保基金监根XX省医疗保障局XX省民检察院XX省公安厅XX省财政厅 XX省卫生健康委员会关印发XX省2023年医保领域击欺诈骗保专项整治工作实施方案通知市医疗保障局市民检察院市公安局市财政局市卫生健康委员会关印发蚌埠市2023年医保领域击欺诈骗保专项整治工作实施方案通知求区医疗保障局联合区民检察院公安分局区财政局区卫生健康委全区范围开展医保领域击欺诈骗保专项整治工作严厉击类欺诈骗保行切实维护医保基金安全制定方案
总体求
新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实XX总书记关加强医疗保障基金监重指示批示精神忠实履职密切配合深入开展专项整治查处批案案击批犯罪团伙断完善制度规范健全监机制坚决守住医保基金安全底线实现维护发展广民根利益
二基原
（）坚持问题导聚焦中央国务院省委省政府市委市政府重点关注民群众反映强烈突出问题聚焦基金监重点难点问题着力击超越底线屡禁止欺诈骗保行
（二）坚持信息赋全国统医保信息台托构建数模型筛查分析疑数线索断完善非现场监现场监机结合整体布局建立部门间数享研判机制精准击类欺诈骗保行
（三）坚持协调联动统筹监资源明确责分工加强部门间协配合层级间联动完善司职负责相互配合齐抓协监机制实现全市盘棋
三职责分工
部门法职责开展专项整治工作确保整治效果医保部门负责牵头开展专项整治加强员力量强化技术手段纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监督法查处违法医疗保障基金行检察机关负责法审查逮捕审查起诉类欺诈骗保犯罪案件相关案件办理实施法律监督探索形成指导性案例典型案例公安部门负责制定医保领域办案指引规范办案流程加强击欺诈骗保专业队伍建设严厉击类欺诈骗保犯罪行医保领域构成刑事处罚犯罪嫌疑需行政处理法移送医保部门财政部门职责医保基金理情况实施监督协助完成医疗收费电子票查验等卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行业监督促医疗机构规范诊疗行根核实情况医疗机构相关员违法违规行法规处理部门断完善协监机制强化线索排查案件情况通报健全重案件步案挂牌督办制度推动行政执法刑事司法深度衔接
四工作举措
（）聚焦整治重点医疗保障基金监督理条例XX省医疗保障基金监督理办法关规定重点针假病假病情等欺诈骗保行进行严厉击聚焦骨科血液净化心血科医疗检查检验康复理疗等重点领域国家医保局办公室印发〈骨科高值医耗材专项检查工作指南（2023版）〉等3工作指南通知（X〔2023〕X号）XX省医疗保障基金违法违规问题检查指引（20222023版）锁定骨科血液净化心血科重点违法违规行突出医疗检查检验康复理疗等2023年重点整治领域全面核查度检查检验套餐式检查检验虚记康复理疗项目等违法违规行严厉击欺诈骗保时继续重点查处伪造篡改基检测报告虚构串换诊疗服务死亡员参保信息骗取医保基金等违法违规行通全覆盖检查等方式助国家飞检省飞检县区交叉互查举报案件专查查处欺诈骗保典型案例二聚焦重点药品耗材运现监测数2022年度医保结算费排名前重点药品耗材基金情况予监测出现异常增长药品耗材等予重点关注分析中存欺诈骗保行严厉击三聚焦虚假医医保药品倒卖等重点行特针异医门诊统筹等政策实施容易发生违法违规行严厉击涉嫌违法违规机构团伙采取效措施加强监
（二）强化数监根省市局发数筛查线索联合公安卫健市场等部门开展核查坚持规定动作选动作相结合方面认真完成国家省市发核查务逐条核查逐条反馈逐级报方面结合实际针性开展筛查分析加强部门间数享运破数壁垒断强化数赋提升监精准化智化水
（三）加强宣传曝光舆情监测结合专项整治工作重点进展梳理总结典型验曝光典型案例强化警示震慑建立舆情应机制做舆情风险评估制定舆情应预案重舆情风险时处置报
（四）健全长效机制完善医保基金监制度机制贯穿专项整治工作始终制定效措施断健全击欺诈骗保长效机制
五工作安排
（）启动整治工作印发全区击欺诈骗保专项整治工作实施方案召开2023年全区击欺诈骗保专项整治会议专项整治工作进行动员部署（2023年5月底完成）
（二）开展集中整治年度专项整治重点纪法规开展联合整治工作（2023年11月底完成）
（三）适时总结报区医保部门时梳理区专项整治进展情况分析典型案例加强验总结时报情况数时季度填报医保基金工作情况统计表2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况（2023年12月旬完成）
六工作求
医保检察公安财政卫生健康等部门充分认识做专项整治重性加强协调联动切实力击欺诈骗保行
（）加强组织领导成立区医保局牵头区检察公安财政卫健等部门派员参加专项整治工作领导组区维护医保基金安全领导组领导开展工作时成立相应工作专班区击欺诈骗保专项整治工作领导组领导开展专项整治工作相关单位严肃工作纪律严格遵守执法安全保密廉洁等规定明确整治重点细化责分工法忠实履职
（二）深化部门联动充分发挥相关部门优势强化部门联动形成监合力加强问题线索排查案件移送联查联办情况通报等环节协作做行刑衔接时加强纪检监察部门行纪衔接积极移送涉嫌腐败相关问题线索推进击欺诈骗保纠正医药领域正风腐败问题体纠治
（三）强化责落实压实工作责建立健全评价考核机制医保公安卫健部门专项整治工作开展情况医保基金监综合评价刑侦工作绩效考核医疗机构规范诊疗考核等相衔接积极作成效显著方予通报表扬进展缓慢敷衍塞责专题督导落实
（四）落实保障措施进步重视医保基金监队伍建设配齐配强监专门机构专业力量确保专负责加工作投入执法设施保障等支持力度尤数监方面予力支撑保障医保信监等新举措新方法构建医保基金监新格局
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贯彻落实中央国务院决策部署组织实施医保基金监安全规范年行动断强化医保基金监根XX省医疗保障局XX省民检察院XX省公安厅XX省财政厅 XX省卫生健康委员会关印发XX省2023年医保领域击欺诈骗保专项整治工作实施方案通知市医疗保障局市民检察院市公安局市财政局市卫生健康委员会关印发蚌埠市2023年医保领域击欺诈骗保专项整治工作实施方案通知求区医疗保障局联合区民检察院公安分局区财政局区卫生健康委全区范围开展医保领域击欺诈骗保专项整治工作严厉击类欺诈骗保行切实维护医保基金安全制定方案
总体求
新时代中国特色社会义思想指导全面贯彻落实XX总书记关加强医疗保障基金监重指示批示精神忠实履职密切配合深入开展专项整治查处批案案击批犯罪团伙断完善制度规范健全监机制坚决守住医保基金安全底线实现维护发展广民根利益
二基原
（）坚持问题导聚焦中央国务院省委省政府市委市政府重点关注民群众反映强烈突出问题聚焦基金监重点难点问题着力击超越底线屡禁止欺诈骗保行
（二）坚持信息赋全国统医保信息台托构建数模型筛查分析疑数线索断完善非现场监现场监机结合整体布局建立部门间数享研判机制精准击类欺诈骗保行
（三）坚持协调联动统筹监资源明确责分工加强部门间协配合层级间联动完善司职负责相互配合齐抓协监机制实现全市盘棋
三职责分工
部门法职责开展专项整治工作确保整治效果医保部门负责牵头开展专项整治加强员力量强化技术手段纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监督法查处违法医疗保障基金行检察机关负责法审查逮捕审查起诉类欺诈骗保犯罪案件相关案件办理实施法律监督探索形成指导性案例典型案例公安部门负责制定医保领域办案指引规范办案流程加强击欺诈骗保专业队伍建设严厉击类欺诈骗保犯罪行医保领域构成刑事处罚犯罪嫌疑需行政处理法移送医保部门财政部门职责医保基金理情况实施监督协助完成医疗收费电子票查验等卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行业监督促医疗机构规范诊疗行根核实情况医疗机构相关员违法违规行法规处理部门断完善协监机制强化线索排查案件情况通报健全重案件步案挂牌督办制度推动行政执法刑事司法深度衔接
四工作举措
（）聚焦整治重点医疗保障基金监督理条例XX省医疗保障基金监督理办法关规定重点针假病假病情等欺诈骗保行进行严厉击聚焦骨科血液净化心血科医疗检查检验康复理疗等重点领域国家医保局办公室印发〈骨科高值医耗材专项检查工作指南（2023版）〉等3工作指南通知（X〔2023〕X号）XX省医疗保障基金违法违规问题检查指引（20222023版）锁定骨科血液净化心血科重点违法违规行突出医疗检查检验康复理疗等2023年重点整治领域全面核查度检查检验套餐式检查检验虚记康复理疗项目等违法违规行严厉击欺诈骗保时继续重点查处伪造篡改基检测报告虚构串换诊疗服务死亡员参保信息骗取医保基金等违法违规行通全覆盖检查等方式助国家飞检省飞检县区交叉互查举报案件专查查处欺诈骗保典型案例二聚焦重点药品耗材运现监测数2022年度医保结算费排名前重点药品耗材基金情况予监测出现异常增长药品耗材等予重点关注分析中存欺诈骗保行严厉击三聚焦虚假医医保药品倒卖等重点行特针异医门诊统筹等政策实施容易发生违法违规行严厉击涉嫌违法违规机构团伙采取效措施加强监
（二）强化数监根省市局发数筛查线索联合公安卫健市场等部门开展核查坚持规定动作选动作相结合方面认真完成国家省市发核查务逐条核查逐条反馈逐级报方面结合实际针性开展筛查分析加强部门间数享运破数壁垒断强化数赋提升监精准化智化水
（三）加强宣传曝光舆情监测结合专项整治工作重点进展梳理总结典型验曝光典型案例强化警示震慑建立舆情应机制做舆情风险评估制定舆情应预案重舆情风险时处置报
（四）健全长效机制完善医保基金监制度机制贯穿专项整治工作始终制定效措施断健全击欺诈骗保长效机制
五工作安排
（）启动整治工作印发全区击欺诈骗保专项整治工作实施方案召开2023年全区击欺诈骗保专项整治会议专项整治工作进行动员部署（2023年5月底完成）
（二）开展集中整治年度专项整治重点纪法规开展联合整治工作（2023年11月底完成）
（三）适时总结报区医保部门时梳理区专项整治进展情况分析典型案例加强验总结时报情况数时季度填报医保基金工作情况统计表2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况（2023年12月旬完成）
六工作求
医保检察公安财政卫生健康等部门充分认识做专项整治重性加强协调联动切实力击欺诈骗保行
（）加强组织领导成立区医保局牵头区检察公安财政卫健等部门派员参加专项整治工作领导组区维护医保基金安全领导组领导开展工作时成立相应工作专班区击欺诈骗保专项整治工作领导组领导开展专项整治工作相关单位严肃工作纪律严格遵守执法安全保密廉洁等规定明确整治重点细化责分工法忠实履职
（二）深化部门联动充分发挥相关部门优势强化部门联动形成监合力加强问题线索排查案件移送联查联办情况通报等环节协作做行刑衔接时加强纪检监察部门行纪衔接积极移送涉嫌腐败相关问题线索推进击欺诈骗保纠正医药领域正风腐败问题体纠治
（三）强化责落实压实工作责建立健全评价考核机制医保公安卫健部门专项整治工作开展情况医保基金监综合评价刑侦工作绩效考核医疗机构规范诊疗考核等相衔接积极作成效显著方予通报表扬进展缓慢敷衍塞责专题督导落实
（四）落实保障措施进步重视医保基金监队伍建设配齐配强监专门机构专业力量确保专负责加工作投入执法设施保障等支持力度尤数监方面予力支撑保障医保信监等新举措新方法构建医保基金监新格局
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