某市深入开展击欺诈骗保专项整治行动工作方案
贯彻落实医疗保障基金监督理条例持续巩固击欺诈骗保专项治理成果进步加医疗保障领域违法违规行查处力度切实维护医保基金安全根ZJ省医疗保障局等7部门关印发ZJ省深入开展击欺诈骗保专项整治行动工作方案（Z医保联发〔2023〕13号）某市医疗保障局等6部门关印发某市深入开展击欺诈骗保专项整治行动工作方案（S市医保〔2023〕25号）通知求特制定工作方案
整治时间
2023年6月2022年5月
二整治象
全市定点医药机构涵盖2022年1月1日纳入基医疗保险基金支付范围医药服务行医药费 重点聚焦假病假病情假票（简称三假）等欺诈骗保行
三整治务
（）击批违规行充分利数筛查等方式查找锁定疑线索综合运司法行政协议等手段严惩三假等欺诈骗保行集中整治定点医疗机构分解住院挂床住院度诊疗度检查分解处方重复收费分解收费超标准收费套项目收费串换等违规行定点零售药店分解处方超量配药串换药品收集医保卡年底组织参保员突击消费等违规行
（二）查处批重点案件建立部门日常联络机制加强欺诈骗保案件查处沟通协作做零容忍 严击加强行刑衔接充分发挥医保卫生健康市场监等部门专业知识公安机关侦查手段联合优势深挖欺诈骗保犯罪行查处批欺诈骗保重点案件惩处批违法犯罪嫌疑员
（三）曝光批典型案件定期开展击欺诈骗保形势分析梳理汇总欺诈骗保案例结合专项整治重点务时曝光欺诈骗保典型案例违法行暴露聚光灯提升社会类欺诈骗保行识力形成力震慑氛围
（四）树立批先进典型开展行业律示范点建设鼓励定点医药机构争创行业律示范点组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育动落实理体责推进行业组织建设充分发挥行业协会作加强行业律理树立理规范服务优质遵纪守法先进典型
（五）建立完善长效机制强化源头治理做少发生 完善医保事前准入支付方式信评价信息公开等制度推进医保信体系建设完成医保医师信体系建设全覆盖加强宣传教育提高监象合规医保基金法治意识强化监测预警做早发现落实举报奖励办法畅通举报途径激发群众举报积极性建立定点医药机构查纠常态工作机制做整改落实工作
四整治步骤
（）成立工作专班（2023年6月）
建立健全部门间协监协调执法综合监工作机制成立市医疗保障局市公安局市司法局市财政局市卫生健康局市市场监局等部门组成专项整治行动工作专班负责协调组织成员单位开展相关工作
（二）开展集中整治（2023年7月—11月）
根数分析筛查疑点定点医药机构查纠举报投诉线索日常监疑似虚假票等情况聚焦重点象场整治行动工作专班成员单位加强联动联防集中统行动采取突击检查跨部门双机公开抽查等方式开展重点检查11月底前实现定点医药机构检查全覆盖
（三）加惩处力度（2023年12月）
根现场检查结果区分情形分类处理严格法律责加处罚力度涉嫌违法犯罪律行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定ZJ省医疗保障局 ZJ省公安局关做医疗保障领域欺诈案件移送查处工作通知求移送公安部门涉嫌违纪律中中央办公厅关印发
（四）巩固治理成果（2022年5月底前）
时评估击整治成效梳理总结专项整治发现问题完善线索移交案情会商联合督查情况通报等工作制度推进信息交换享互联互通健全协执法工作机制引导定点医药机构加强设医保部门控部门建设督促定点医药机构落实问题整改立查立改制定整改工作方案明确责整改措施完成时限逾期未整改位严肃处理
五部门职责
医疗保障局：负责拟定专项整治行动工作方案牵头开展专项整治工作提供数信息支撑组织定点医药机构现场核查查实欺诈骗保行进行协议处理行政处罚涉嫌犯罪移交公安机关立案侦查
公安局：协助医保局开展专项整治行动行政执法刑事司法衔接机制医保部门移交涉嫌犯罪案件法立案侦查
司法局：加强条例宣传工作健全执法保障体系推动落实行政执法三项制度
财政局：组织实施医保基金财政监督
卫生健康局：负责督促定点医疗机构工作员严格执行医疗保险相关规定检查中发现违规医疗机构违规医务员法规进行处理
市场监局：负责查处定点医药机构违反药品理等关规定行
六工作求
（）提高政治站位医保基金安全事关民群众切身利益重政治务部门充分认识专项整治工作重性紧迫性艰巨性切实加强组织领导落实工作责
（二）建立联合机制建立健全欺诈骗保案件信息享联合查处会商成果机制检查中发现重欺诈骗保问题线索时专项整治行动工作专班报告
（三）严肃工作纪律监督检查中严格遵守项廉政规定纪律求利工作便通风报信刁难检查象接受检查象财物宴请等工作位落实引起重欺诈骗保事件严肃追究相关员责
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某市深入开展击欺诈骗保专项整治行动工作方案
贯彻落实医疗保障基金监督理条例持续巩固击欺诈骗保专项治理成果进步加医疗保障领域违法违规行查处力度切实维护医保基金安全根ZJ省医疗保障局等7部门关印发ZJ省深入开展击欺诈骗保专项整治行动工作方案（Z医保联发〔2023〕13号）某市医疗保障局等6部门关印发某市深入开展击欺诈骗保专项整治行动工作方案（S市医保〔2023〕25号）通知求特制定工作方案
整治时间
2023年6月2022年5月
二整治象
全市定点医药机构涵盖2022年1月1日纳入基医疗保险基金支付范围医药服务行医药费 重点聚焦假病假病情假票（简称三假）等欺诈骗保行
三整治务
（）击批违规行充分利数筛查等方式查找锁定疑线索综合运司法行政协议等手段严惩三假等欺诈骗保行集中整治定点医疗机构分解住院挂床住院度诊疗度检查分解处方重复收费分解收费超标准收费套项目收费串换等违规行定点零售药店分解处方超量配药串换药品收集医保卡年底组织参保员突击消费等违规行
（二）查处批重点案件建立部门日常联络机制加强欺诈骗保案件查处沟通协作做零容忍 严击加强行刑衔接充分发挥医保卫生健康市场监等部门专业知识公安机关侦查手段联合优势深挖欺诈骗保犯罪行查处批欺诈骗保重点案件惩处批违法犯罪嫌疑员
（三）曝光批典型案件定期开展击欺诈骗保形势分析梳理汇总欺诈骗保案例结合专项整治重点务时曝光欺诈骗保典型案例违法行暴露聚光灯提升社会类欺诈骗保行识力形成力震慑氛围
（四）树立批先进典型开展行业律示范点建设鼓励定点医药机构争创行业律示范点组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育动落实理体责推进行业组织建设充分发挥行业协会作加强行业律理树立理规范服务优质遵纪守法先进典型
（五）建立完善长效机制强化源头治理做少发生 完善医保事前准入支付方式信评价信息公开等制度推进医保信体系建设完成医保医师信体系建设全覆盖加强宣传教育提高监象合规医保基金法治意识强化监测预警做早发现落实举报奖励办法畅通举报途径激发群众举报积极性建立定点医药机构查纠常态工作机制做整改落实工作
四整治步骤
（）成立工作专班（2023年6月）
建立健全部门间协监协调执法综合监工作机制成立市医疗保障局市公安局市司法局市财政局市卫生健康局市市场监局等部门组成专项整治行动工作专班负责协调组织成员单位开展相关工作
（二）开展集中整治（2023年7月—11月）
根数分析筛查疑点定点医药机构查纠举报投诉线索日常监疑似虚假票等情况聚焦重点象场整治行动工作专班成员单位加强联动联防集中统行动采取突击检查跨部门双机公开抽查等方式开展重点检查11月底前实现定点医药机构检查全覆盖
（三）加惩处力度（2023年12月）
根现场检查结果区分情形分类处理严格法律责加处罚力度涉嫌违法犯罪律行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定ZJ省医疗保障局 ZJ省公安局关做医疗保障领域欺诈案件移送查处工作通知求移送公安部门涉嫌违纪律中中央办公厅关印发
（四）巩固治理成果（2022年5月底前）
时评估击整治成效梳理总结专项整治发现问题完善线索移交案情会商联合督查情况通报等工作制度推进信息交换享互联互通健全协执法工作机制引导定点医药机构加强设医保部门控部门建设督促定点医药机构落实问题整改立查立改制定整改工作方案明确责整改措施完成时限逾期未整改位严肃处理
五部门职责
医疗保障局：负责拟定专项整治行动工作方案牵头开展专项整治工作提供数信息支撑组织定点医药机构现场核查查实欺诈骗保行进行协议处理行政处罚涉嫌犯罪移交公安机关立案侦查
公安局：协助医保局开展专项整治行动行政执法刑事司法衔接机制医保部门移交涉嫌犯罪案件法立案侦查
司法局：加强条例宣传工作健全执法保障体系推动落实行政执法三项制度
财政局：组织实施医保基金财政监督
卫生健康局：负责督促定点医疗机构工作员严格执行医疗保险相关规定检查中发现违规医疗机构违规医务员法规进行处理
市场监局：负责查处定点医药机构违反药品理等关规定行
六工作求
（）提高政治站位医保基金安全事关民群众切身利益重政治务部门充分认识专项整治工作重性紧迫性艰巨性切实加强组织领导落实工作责
（二）建立联合机制建立健全欺诈骗保案件信息享联合查处会商成果机制检查中发现重欺诈骗保问题线索时专项整治行动工作专班报告
（三）严肃工作纪律监督检查中严格遵守项廉政规定纪律求利工作便通风报信刁难检查象接受检查象财物宴请等工作位落实引起重欺诈骗保事件严肃追究相关员责
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