调研报告：医保工作存问题建议
进步推动区医保工作健康发展满足民群众病医美生活需XX年X月X月区常委会调研组先深入区医保局区卫生健康委区财政局等部门部分公立医院民营医院XX街道XX镇等X街镇通召开座谈会实走访发放调查问卷等区医保工作情况进行专题调研现调研情况现报告
区医保工作基情况
年区委区政府坚强领导区认真落实中央重庆市关医保工作决策部署保基持续惠民生推改革总体求握新形势厘清新思路积极推进医保体系建设服务力提升强化监督理等项工作医保工作取较成效
（）完善基医保体系形成享基医保格局
建立医保工作领导保障体系区政府高度重视医保工作成立全区城乡居民合作医疗保险领导组时研究落实中央市委市政府决策处理医保工作中重问题力推进医保制度改革建设时结合机构改革年初新组建成立区医疗保障局成专职医疗保障监服务区政府组成部门增强队伍力量监力二建立层次全民医保体系区基医保基础相继实施职工额补充医疗保险身份参加职工医保居民病保险建立起职工医保居民医保基础基医疗补充医疗医疗救助三条保障线辅助较完善医保体系形成享基医保制度格局截XX年X月全区应参保X万中参保X万（中职工医保X万居民医保X万含全区X名建档立卡贫困口享受居民参保资助）覆盖率达X％全民医保已基实现三医疗服务网络日趋完善全区定点医疗机构X家执行二级医疗机构医保政策X家执行级医疗机构医保政策X家中公立医院X家职工医院X家民营医院X家门诊部X村卫生室X诊X全区纳入医保定点零售药店X家（城区X乡镇X）已基实现城区医院乡镇卫生院村卫生室三级医保服务网络全覆盖
（二）提高医保服务力持续做医保惠民工作
持续开展政策宣传利广播电视网络报纸微信宣传手册次性告知单等形式渠道宽领域广范围扩政策宣传面通组织定点机构镇街设立宣传咨询台发放宣传资料开展义诊活动等方式强化宣传效果提高群众知晓度二竭力提高医保遇坚持医保基金取民惠民断扩医保报销范围救助范围职工医保特殊疾病病种19种扩23种居民8种重疾病门诊医疗费住院报销医保康复治疗机构定点增5总额指标分配时康复类专科医院进行适倾斜参保群众病医更实惠三优化服务流程落实参保员异医联网制度启动医疗费联网时结算微信公众号缴纳等业务简化异住院报销特病申报流程提高办效率时采取保险公司医保部门合署办公推行医保费站式结算目前参保员异医已实现X外省（市治区）X余家异医疗机构跨省联网时结算医保费已基实现次申报站办结
（三）加强医保基金征缴监努力维护基金安全
加医保基金征缴力度城镇职工医保费征收中建立政府牵头部门配合基金征缴联动机制开展执法检查等方式时足额征收基金城乡居民医保费征缴中建立完善区镇村征缴责机制通会议部署广泛宣传门服务等增强医保费征缴实效XX年职工医保费征缴X万元增长X％城乡居民医保缴费X万元增长X％完成级达征缴务二财政投入逐步增加基金总量做XX年三级财政投入X万元中中央财政投入X万元市级财政投入X万元区财政投入X万元三医保基金理逐步完善收定支收支衡原断加强完善基金预算理细化分解基金预算坚持执行基金运行分析风险预警制度促医疗机构动合理控费医保费支付实行办员初审科室负责审核分领导复审领导审签四级审核制度严控部理严费审核关支付关年年底医疗机构年费协议进行审查清算促进医疗机构严格加强理提高基金效率
（四）强化监督理促进两定单位规范运行
严格实行定点医疗机构准入淘汰机制方便参保员医购药便理原年定点服务机构签订医保服务协议费控制医保政策落实等方面实施量化理考核规范定点服务机构服务行二完善医疗费支付方式结算办法力推行单病种定额包干付费等付费制度改变根全区年度医保基金支出预算医疗机构付费实行预算理总额控制月结算年终清算医保费项目实付单结算方式改革总额预付项目实付单病种付费等方式相结合综合结算方式促进医疗服务机构行理费控制三加强网络监控托医保服务网络设定部分重点参数指标作监控重点落实专负责审核医疗机构费发生情况建立网络费查日志医疗费进行实时监控遏制服务收费合理增长年1－8月区民医院区中医院药占已分降X％X％降XX％X％百元医疗收入（含药品收入）中卫生材料收入控制20元分X元X元门急诊均次费降X％X％住院均次费增长XX％控制指标范围四强化监督检查定期医疗机构执行医保政策规范医疗行进行监督检查相关违法违规行予坚决查处截9月30日XX年计查处定点医疗机构违规行X家次涉违规金额X万元处违约金X万元
（五）实施健康扶贫积极助力脱贫攻坚
资助建卡贫困户参保未脱贫户参加居民档缴费X％予资助巩固脱贫户（已脱贫享受政策）参加居民档缴费X％予资助截止XX年X月资助建卡贫困户参保员X资助金额X万元二完善健康扶贫制度印发XX市XX区农村贫困口健康扶贫医疗基金理办法（试行）XX市XX区健康扶贫兜底保障工作实施方案等政策文件建档立卡贫困患者医疗费七重保障进行兜底保障确保贫困患者门诊付例10％—20％住院付例6％—10％目前已兜底保障X万元救助X次
问卷调查结果全区基医疗保险政策整体评价：满意X％基满意X％满意X％见广群众医保工作总体表示认满意
二存问题
（）医保政策宣传实效性够居民参保积极性动性强
医保政策宣传实效性足群众解够深入年医保处改革期相关具体规定调整较频繁医保基政策公布更新够全面时解读信息少导致参保员现行医保参保政策办程序报销范围例账户途等存解深认识充分情况部分群众存误解群众医保缴费费年涨存抵触情绪帐户余额清零等颇怨言误解报销例应包含住院费等二宣传引导够部分居民参加医保认识足青壮年参加居民医保意识够强认年轻会生病住院没必缴费参保积极性高病参保病保年轻保年老参保趋利选择性参保现象程度存三居民医保报销知晓度高医疗机构实行站式结算报销金额进行直接扣付清单明细详细简化方便群众结算时消费明白部分群众认实际报销例偏少意度医疗抬高医疗费嫌疑定程度加剧医患矛盾降低医保工作满意度
（二）医保基金供需矛盾突出基金持续运行压力巨
方面医保基金保费增收空间扩总量规模难区医保参保率已达98％基实现全覆盖通增加参保数增加基金收入空间越越时区济发展实力够强居民支配收入水够高绝数城乡居民购买医保执行档标准难通提高缴费标准增基金总量二国家实施企业减税降费政策企业减轻医保基金缴纳负担时医保基金总量会相应减少受济行压力影响企业营困难医保缴费欠缴少缴情况然存外存部分农民工参加居民医保动放弃业单位参加职工医保企业降低运行成职工参保等情况
方面医疗费增长快医保基金支出迅猛受口老龄化素影响医疗费增长较快职工医保退休员需缴费发生医药费相较高区城镇职工参保供养146：1远高全市均水基金支付压力越越二着医改报销目录扩面扩项部分慢性病特病门诊纳入报销范围公立医院综合改革中项目费调增居民享受更报销实惠时医保金支出范围逐渐扩三脱贫攻坚建卡贫困户遇提标等政策性素四医疗机构趋利行合理度检查度治疗等素导致区医保基金支出增长较快预算收支缺口逐渐拉XXXX两年数例XX年基金收入X亿基金统筹支出X亿预算收支缺口X亿缺口率X％（中居民医保缺口率X％职工医保缺口率X％）XX年基金收入X亿基金统筹支出X亿预算收支缺口X亿缺口率X％（中居民医保缺口率X％职工医保缺口率X％）XX年区居民医保基金职工医保基金结余已分减X余万元X万元预计明年开始年需区财政予刚性补贴医保基金持续发展面巨压力
（三）分级诊疗机制未真正建立落实医保基金效率高
医保基金实行全市统筹区县分级负责方式居民异医结算更加方便时基金外流现象更加突出着生活水提高交通便捷民群众医疗保障求越越高区部分群众生病住院宁舟车劳顿报销例相较低市级医院医住院定程度挤占区基金资源方面区医保部门区外医疗机构医行法实施监控制造成区医保基金外流XX年区统筹基金区外医支出总占达X％呈加速升趋势
区年区推进医联体建设分级诊疗方面做量工作分级诊疗效果明显方面医保报销政策中级医疗机构医保起付线报销例差距基层首诊医保配套政策医保济杠杆调节作足影响分级诊疗推进方面基层医疗机构综合服务力弱服务功全专业匮乏设备配套足技术力量薄弱等状况程度存基层医疗机构转转转接住现象然突出进形成恶性循环病出镇病出区分级诊疗机制未真正实现定程度加剧群众病难问题医保基金浪费问卷调查结果家中生病首选带家民医院等区级医院占达X％
（四）基金监难度较监服务力相薄弱
区定点医疗机构零售药店点面广基金监难度断增技术层面医疗行业专业性强部分病种缺乏床路径规范监中缺乏判断标准加医疗信息称医疗行正误难准确判定少数医药机构医患双方利益捆绑起利益驱动骗取套取医保基金时发生监方查证事实十分困难处罚难获取目前医保部门协议医药机构间通服务协议约束医药服务行约束力限时办机构员力量足专门监员仅6名监专业知识力尚差距制约基金监作效发挥
（五）医保政策机制需够完善医保导作发挥佳
医保机构药品定价中话语权分量药品价格形成机制完善方面流通领域交易成高药品价格虚高方面部分低价药品利润空间减企业生产积极性高退出市场趋势药品价格居高加重基金支付压力时医疗机构采购药品价格涨医保支付限价未时调整医疗机构负担易引发医患矛盾二医保政策导作发挥够非住院治疗予报销输液算住院政策规定致门诊治疗慢性病手术患者报销部分治疗费选择住院治疗导致病治病久治挂床住院门诊治疗住院化现象较普遍浪费医保基金门诊统筹清零规定极易引发违规套取医保基金行
三提高区医保工作水建议
（）进步改善宣传工作方法扩医保政策知晓度透明度
提升宣传实效性政府信息公开求建设完善医保政策信息公开台动时系统全面发布国家市区关医保制度基文件基医疗保险药品目录诊疗项目目录医保分类报销政策等具体规定便群众查找强化宣传实效二提升宣传针性更加注重发挥宣传引导群众观念转变作注意宣传精准滴灌通制作宣传漫画宣传片等深入浅出通俗易懂方式进行层次宣传切实引导群众走出医保缴纳费持续涨报销例范围变身体健康参保吃亏门诊病住院化划算等认识误区提升群众参保积极性三增加医保工作透明度通探索实施医保结算系统结算程清单印定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌）公布医保报销药品目录价格费结算补助例医疗诊治程序手续等医保工作公开措施进步源头加强理强化医保工作公开透明度缓解医患矛盾提升民群众满意度
（二）积极扩医保基金总量努力满足居民医疗保障需求
强化医保基金征收做基金总量狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作严格执行重点优抚象特困供养员等特殊困难群体参保资助政策切实做应保保应收收时通强化医保政策宣传深化参保员医保工作认识基础积极鼓励条件家庭购买二档保险扩基金收入二科学合理确定风险担机制进行深入调研综合考虑医院等级医疗费正常增长公立医院公益性作发挥等种素基础科学合理确定风险担机制制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法保障制度通积极市级部门争取医保支出控额指标加区财政投入力度等方式努力保障城乡居民医需求
（三）深化医保基金支付方式改革提高医保基金绩效
国家市里决策部署进步深化医保支付制度改革建立适应群疾病服务特点元复合式医保支付制度更保障参保员权益规范医疗服务行控制医疗费合理增长继续推进总额预付单病种结算头付费床日付费择期手术术前门诊检查费报销等付费方式相结合医保支付方式改革进步完善总额预付测算方法监督考核指标健全医保支付机制利益调控机制激发医疗机构规范行控制成合理收治转诊患者生动力引导医疗资源合理配置患者序医加强医疗保险基金预算理建立基金运行分析风险预警制度切实提高基金预算约束力
（四）强化医保基金监维护基金安全
进步完善医保服务协议理建立科学合理医疗服务质量评价体系建立完善两定机构退出机制着力整顿规范医疗秩序强化协议约束作入院标准诊疗技术规范药理规范等纳入协议理容引导规范诊疗行提高监效率二建立完善监督机制监队伍建立部门联动机制完善举报奖励办法部门联动社会协壮监队伍监技术积极整合现信息资源强化数支撑医保定点医疗机构住院次均次费病种费住院天数等重指标进行动态监控进行分析疑似度诊疗行适时引入第三方机构进行调查核实时发现纠正查处种违规行监方式关口前移变事监事中监建立完善事前约束事中监事评价监体系三严重罚形成威慑针目前较突出度医疗医媒拉客医患利益捆绑等医保乱象公安等部门协开展欺诈骗保专项行动加处罚力度通制作警示教育片等方式进行案宣传着重发现批处罚批曝光批取缔批形成敢骗诈高压态势
（五）推进分级诊疗体制机制建设效减少基金外流
加基层医疗机构建设力度进步落实分级诊疗制度加基层医疗机构财物倾斜力度通建立完善医院间双交流机制提高基层医务员遇保障水强化基层医疗员业务培训力度等措施制定综合激励政策积极引导高水医疗服务乡镇社区延伸优化医疗资源配置建立完善双转诊实施办法落实分级诊疗机制
杜绝医院治病等浪费医保基金行提升医保资金效率二进步提高医院诊疗水托区优质医疗机构资源积极强化市级医院医联体工作接加技术交流力度级资源助推级医院发展积极造区域性医疗中心增强医疗辐射集聚功持续推进医院等级评审工作等级评审契机切实提高医院诊疗水增强参保员诊信心减少医保基金外流现象
（六）建立完善医保体制机制推动医保工作健康发展
建立健全医保工作领导保障体系形成补齐医保工作短板合力完善政府领导负责部门协参医保领导机制研究处理医保工作中重点问题保障群众基医疗需求维护医保基金安全持续促进医保医疗医药协发展二加强医保队伍建设断提升服务监力配齐配优医保工作力量加强业务知识学努力提升医保办员业务技三加快完善医保基金理信息化建设整合医保医疗医药等方信息资源推进相关职部门间医疗机构间信息数联网通信息孤岛搭建统监台促进信息资源享
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进步推动区医保工作健康发展满足民群众病医美生活需XX年X月X月区常委会调研组先深入区医保局区卫生健康委区财政局等部门部分公立医院民营医院XX街道XX镇等X街镇通召开座谈会实走访发放调查问卷等区医保工作情况进行专题调研现调研情况现报告
区医保工作基情况
年区委区政府坚强领导区认真落实中央重庆市关医保工作决策部署保基持续惠民生推改革总体求握新形势厘清新思路积极推进医保体系建设服务力提升强化监督理等项工作医保工作取较成效
（）完善基医保体系形成享基医保格局
建立医保工作领导保障体系区政府高度重视医保工作成立全区城乡居民合作医疗保险领导组时研究落实中央市委市政府决策处理医保工作中重问题力推进医保制度改革建设时结合机构改革年初新组建成立区医疗保障局成专职医疗保障监服务区政府组成部门增强队伍力量监力二建立层次全民医保体系区基医保基础相继实施职工额补充医疗保险身份参加职工医保居民病保险建立起职工医保居民医保基础基医疗补充医疗医疗救助三条保障线辅助较完善医保体系形成享基医保制度格局截XX年X月全区应参保X万中参保X万（中职工医保X万居民医保X万含全区X名建档立卡贫困口享受居民参保资助）覆盖率达X％全民医保已基实现三医疗服务网络日趋完善全区定点医疗机构X家执行二级医疗机构医保政策X家执行级医疗机构医保政策X家中公立医院X家职工医院X家民营医院X家门诊部X村卫生室X诊X全区纳入医保定点零售药店X家（城区X乡镇X）已基实现城区医院乡镇卫生院村卫生室三级医保服务网络全覆盖
（二）提高医保服务力持续做医保惠民工作
持续开展政策宣传利广播电视网络报纸微信宣传手册次性告知单等形式渠道宽领域广范围扩政策宣传面通组织定点机构镇街设立宣传咨询台发放宣传资料开展义诊活动等方式强化宣传效果提高群众知晓度二竭力提高医保遇坚持医保基金取民惠民断扩医保报销范围救助范围职工医保特殊疾病病种19种扩23种居民8种重疾病门诊医疗费住院报销医保康复治疗机构定点增5总额指标分配时康复类专科医院进行适倾斜参保群众病医更实惠三优化服务流程落实参保员异医联网制度启动医疗费联网时结算微信公众号缴纳等业务简化异住院报销特病申报流程提高办效率时采取保险公司医保部门合署办公推行医保费站式结算目前参保员异医已实现X外省（市治区）X余家异医疗机构跨省联网时结算医保费已基实现次申报站办结
（三）加强医保基金征缴监努力维护基金安全
加医保基金征缴力度城镇职工医保费征收中建立政府牵头部门配合基金征缴联动机制开展执法检查等方式时足额征收基金城乡居民医保费征缴中建立完善区镇村征缴责机制通会议部署广泛宣传门服务等增强医保费征缴实效XX年职工医保费征缴X万元增长X％城乡居民医保缴费X万元增长X％完成级达征缴务二财政投入逐步增加基金总量做XX年三级财政投入X万元中中央财政投入X万元市级财政投入X万元区财政投入X万元三医保基金理逐步完善收定支收支衡原断加强完善基金预算理细化分解基金预算坚持执行基金运行分析风险预警制度促医疗机构动合理控费医保费支付实行办员初审科室负责审核分领导复审领导审签四级审核制度严控部理严费审核关支付关年年底医疗机构年费协议进行审查清算促进医疗机构严格加强理提高基金效率
（四）强化监督理促进两定单位规范运行
严格实行定点医疗机构准入淘汰机制方便参保员医购药便理原年定点服务机构签订医保服务协议费控制医保政策落实等方面实施量化理考核规范定点服务机构服务行二完善医疗费支付方式结算办法力推行单病种定额包干付费等付费制度改变根全区年度医保基金支出预算医疗机构付费实行预算理总额控制月结算年终清算医保费项目实付单结算方式改革总额预付项目实付单病种付费等方式相结合综合结算方式促进医疗服务机构行理费控制三加强网络监控托医保服务网络设定部分重点参数指标作监控重点落实专负责审核医疗机构费发生情况建立网络费查日志医疗费进行实时监控遏制服务收费合理增长年1－8月区民医院区中医院药占已分降X％X％降XX％X％百元医疗收入（含药品收入）中卫生材料收入控制20元分X元X元门急诊均次费降X％X％住院均次费增长XX％控制指标范围四强化监督检查定期医疗机构执行医保政策规范医疗行进行监督检查相关违法违规行予坚决查处截9月30日XX年计查处定点医疗机构违规行X家次涉违规金额X万元处违约金X万元
（五）实施健康扶贫积极助力脱贫攻坚
资助建卡贫困户参保未脱贫户参加居民档缴费X％予资助巩固脱贫户（已脱贫享受政策）参加居民档缴费X％予资助截止XX年X月资助建卡贫困户参保员X资助金额X万元二完善健康扶贫制度印发XX市XX区农村贫困口健康扶贫医疗基金理办法（试行）XX市XX区健康扶贫兜底保障工作实施方案等政策文件建档立卡贫困患者医疗费七重保障进行兜底保障确保贫困患者门诊付例10％—20％住院付例6％—10％目前已兜底保障X万元救助X次
问卷调查结果全区基医疗保险政策整体评价：满意X％基满意X％满意X％见广群众医保工作总体表示认满意
二存问题
（）医保政策宣传实效性够居民参保积极性动性强
医保政策宣传实效性足群众解够深入年医保处改革期相关具体规定调整较频繁医保基政策公布更新够全面时解读信息少导致参保员现行医保参保政策办程序报销范围例账户途等存解深认识充分情况部分群众存误解群众医保缴费费年涨存抵触情绪帐户余额清零等颇怨言误解报销例应包含住院费等二宣传引导够部分居民参加医保认识足青壮年参加居民医保意识够强认年轻会生病住院没必缴费参保积极性高病参保病保年轻保年老参保趋利选择性参保现象程度存三居民医保报销知晓度高医疗机构实行站式结算报销金额进行直接扣付清单明细详细简化方便群众结算时消费明白部分群众认实际报销例偏少意度医疗抬高医疗费嫌疑定程度加剧医患矛盾降低医保工作满意度
（二）医保基金供需矛盾突出基金持续运行压力巨
方面医保基金保费增收空间扩总量规模难区医保参保率已达98％基实现全覆盖通增加参保数增加基金收入空间越越时区济发展实力够强居民支配收入水够高绝数城乡居民购买医保执行档标准难通提高缴费标准增基金总量二国家实施企业减税降费政策企业减轻医保基金缴纳负担时医保基金总量会相应减少受济行压力影响企业营困难医保缴费欠缴少缴情况然存外存部分农民工参加居民医保动放弃业单位参加职工医保企业降低运行成职工参保等情况
方面医疗费增长快医保基金支出迅猛受口老龄化素影响医疗费增长较快职工医保退休员需缴费发生医药费相较高区城镇职工参保供养146：1远高全市均水基金支付压力越越二着医改报销目录扩面扩项部分慢性病特病门诊纳入报销范围公立医院综合改革中项目费调增居民享受更报销实惠时医保金支出范围逐渐扩三脱贫攻坚建卡贫困户遇提标等政策性素四医疗机构趋利行合理度检查度治疗等素导致区医保基金支出增长较快预算收支缺口逐渐拉XXXX两年数例XX年基金收入X亿基金统筹支出X亿预算收支缺口X亿缺口率X％（中居民医保缺口率X％职工医保缺口率X％）XX年基金收入X亿基金统筹支出X亿预算收支缺口X亿缺口率X％（中居民医保缺口率X％职工医保缺口率X％）XX年区居民医保基金职工医保基金结余已分减X余万元X万元预计明年开始年需区财政予刚性补贴医保基金持续发展面巨压力
（三）分级诊疗机制未真正建立落实医保基金效率高
医保基金实行全市统筹区县分级负责方式居民异医结算更加方便时基金外流现象更加突出着生活水提高交通便捷民群众医疗保障求越越高区部分群众生病住院宁舟车劳顿报销例相较低市级医院医住院定程度挤占区基金资源方面区医保部门区外医疗机构医行法实施监控制造成区医保基金外流XX年区统筹基金区外医支出总占达X％呈加速升趋势
区年区推进医联体建设分级诊疗方面做量工作分级诊疗效果明显方面医保报销政策中级医疗机构医保起付线报销例差距基层首诊医保配套政策医保济杠杆调节作足影响分级诊疗推进方面基层医疗机构综合服务力弱服务功全专业匮乏设备配套足技术力量薄弱等状况程度存基层医疗机构转转转接住现象然突出进形成恶性循环病出镇病出区分级诊疗机制未真正实现定程度加剧群众病难问题医保基金浪费问卷调查结果家中生病首选带家民医院等区级医院占达X％
（四）基金监难度较监服务力相薄弱
区定点医疗机构零售药店点面广基金监难度断增技术层面医疗行业专业性强部分病种缺乏床路径规范监中缺乏判断标准加医疗信息称医疗行正误难准确判定少数医药机构医患双方利益捆绑起利益驱动骗取套取医保基金时发生监方查证事实十分困难处罚难获取目前医保部门协议医药机构间通服务协议约束医药服务行约束力限时办机构员力量足专门监员仅6名监专业知识力尚差距制约基金监作效发挥
（五）医保政策机制需够完善医保导作发挥佳
医保机构药品定价中话语权分量药品价格形成机制完善方面流通领域交易成高药品价格虚高方面部分低价药品利润空间减企业生产积极性高退出市场趋势药品价格居高加重基金支付压力时医疗机构采购药品价格涨医保支付限价未时调整医疗机构负担易引发医患矛盾二医保政策导作发挥够非住院治疗予报销输液算住院政策规定致门诊治疗慢性病手术患者报销部分治疗费选择住院治疗导致病治病久治挂床住院门诊治疗住院化现象较普遍浪费医保基金门诊统筹清零规定极易引发违规套取医保基金行
三提高区医保工作水建议
（）进步改善宣传工作方法扩医保政策知晓度透明度
提升宣传实效性政府信息公开求建设完善医保政策信息公开台动时系统全面发布国家市区关医保制度基文件基医疗保险药品目录诊疗项目目录医保分类报销政策等具体规定便群众查找强化宣传实效二提升宣传针性更加注重发挥宣传引导群众观念转变作注意宣传精准滴灌通制作宣传漫画宣传片等深入浅出通俗易懂方式进行层次宣传切实引导群众走出医保缴纳费持续涨报销例范围变身体健康参保吃亏门诊病住院化划算等认识误区提升群众参保积极性三增加医保工作透明度通探索实施医保结算系统结算程清单印定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌）公布医保报销药品目录价格费结算补助例医疗诊治程序手续等医保工作公开措施进步源头加强理强化医保工作公开透明度缓解医患矛盾提升民群众满意度
（二）积极扩医保基金总量努力满足居民医疗保障需求
强化医保基金征收做基金总量狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作严格执行重点优抚象特困供养员等特殊困难群体参保资助政策切实做应保保应收收时通强化医保政策宣传深化参保员医保工作认识基础积极鼓励条件家庭购买二档保险扩基金收入二科学合理确定风险担机制进行深入调研综合考虑医院等级医疗费正常增长公立医院公益性作发挥等种素基础科学合理确定风险担机制制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法保障制度通积极市级部门争取医保支出控额指标加区财政投入力度等方式努力保障城乡居民医需求
（三）深化医保基金支付方式改革提高医保基金绩效
国家市里决策部署进步深化医保支付制度改革建立适应群疾病服务特点元复合式医保支付制度更保障参保员权益规范医疗服务行控制医疗费合理增长继续推进总额预付单病种结算头付费床日付费择期手术术前门诊检查费报销等付费方式相结合医保支付方式改革进步完善总额预付测算方法监督考核指标健全医保支付机制利益调控机制激发医疗机构规范行控制成合理收治转诊患者生动力引导医疗资源合理配置患者序医加强医疗保险基金预算理建立基金运行分析风险预警制度切实提高基金预算约束力
（四）强化医保基金监维护基金安全
进步完善医保服务协议理建立科学合理医疗服务质量评价体系建立完善两定机构退出机制着力整顿规范医疗秩序强化协议约束作入院标准诊疗技术规范药理规范等纳入协议理容引导规范诊疗行提高监效率二建立完善监督机制监队伍建立部门联动机制完善举报奖励办法部门联动社会协壮监队伍监技术积极整合现信息资源强化数支撑医保定点医疗机构住院次均次费病种费住院天数等重指标进行动态监控进行分析疑似度诊疗行适时引入第三方机构进行调查核实时发现纠正查处种违规行监方式关口前移变事监事中监建立完善事前约束事中监事评价监体系三严重罚形成威慑针目前较突出度医疗医媒拉客医患利益捆绑等医保乱象公安等部门协开展欺诈骗保专项行动加处罚力度通制作警示教育片等方式进行案宣传着重发现批处罚批曝光批取缔批形成敢骗诈高压态势
（五）推进分级诊疗体制机制建设效减少基金外流
加基层医疗机构建设力度进步落实分级诊疗制度加基层医疗机构财物倾斜力度通建立完善医院间双交流机制提高基层医务员遇保障水强化基层医疗员业务培训力度等措施制定综合激励政策积极引导高水医疗服务乡镇社区延伸优化医疗资源配置建立完善双转诊实施办法落实分级诊疗机制
杜绝医院治病等浪费医保基金行提升医保资金效率二进步提高医院诊疗水托区优质医疗机构资源积极强化市级医院医联体工作接加技术交流力度级资源助推级医院发展积极造区域性医疗中心增强医疗辐射集聚功持续推进医院等级评审工作等级评审契机切实提高医院诊疗水增强参保员诊信心减少医保基金外流现象
（六）建立完善医保体制机制推动医保工作健康发展
建立健全医保工作领导保障体系形成补齐医保工作短板合力完善政府领导负责部门协参医保领导机制研究处理医保工作中重点问题保障群众基医疗需求维护医保基金安全持续促进医保医疗医药协发展二加强医保队伍建设断提升服务监力配齐配优医保工作力量加强业务知识学努力提升医保办员业务技三加快完善医保基金理信息化建设整合医保医疗医药等方信息资源推进相关职部门间医疗机构间信息数联网通信息孤岛搭建统监台促进信息资源享
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