儿童系统健康管理档案核查表

童系统健康理档案核查表
问卷序号

回答
1
基础资料

11
区： 省 市 县区 乡村社区
（医疗卫生机构）
—
2
受访者基础资料

21
档案编号
—
22
童姓名
—
23
性 ①男 ②女

24
联系方式
—
3
童系统健康理档案真实性核查

31
回答问题者核查童关系：
①家长 ②（ ） ③查电话错号（视真实）

32
孩年龄（ 月）：

33
否社区责医生您建立童保健手册？


① ②没（视真实） ③解（结束问卷作失访）

34
核查童接受社区乡镇卫生院医生健康理访视？


①接受 ②没记录相符（跳转37）
③没记录符（视真实） ④解（结束问卷作失访）

35
询问结果1次健康理档案记录符健康理服务
（选根档案记录选择核实3项中1项记录符真实）


①解测量体重 ②解测量身长 ③体格检查 ④评估发育情况
⑤询问两次访间患病情况 ⑥健康指导 ⑦血常规检测（化验）
⑧解（结束问卷作失访）

36
您家孩获健康理服务免费


① ②（收费机构金额原： ）

37
没获健康理原


①知道 ②没时间 ③没必 ④

38
童系统健康理档案否真实 ①真实 ②真实 ③失访

4
童系统健康理档案合格性核查

41
健康理档案形式否符合国家标准未根国家基公卫生服务规范（20xx年版进行调整


① ②否（视合格）

42
否国家0~6岁童健康理服务规范求童年龄完成相应健康理频次


① ②否（视合格）

43
1次童健康检查记录表填写空项漏项错项栏目
（选根记录表核查3项空项漏项错项合格）


①访日期 ②体重 ③身长 ④体格检查 ⑤户外活动情况
⑥发育评估 ⑦患病情况 ⑧转诊情况 ⑨健康指导 ⑩次访日期
⑾访医生签名

44
否年龄身长体重图卡


① ②否

45
童系统健康理否合格 ①合格 ②合格


调查员（签字）： 调查时间：




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