附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：
户籍址：
联系 ：
乡镇〔街道〕名称：
村〔居〕委会名称：
建档单位：
建 档 ：
责医生：
建档日期： 年 月 日
填表根求
根求
〔〕档案填写律钢笔圆珠笔铅笔红色笔书写字迹清楚书写工整数字代码律阿拉伯数字书写数字编码填出格外果数字填错 双横线整笔数码划原数码方工整填写正确数码切勿原数码涂改
〔二〕居民健康档案种记录表中备选答案工程应该工程栏□〞填写相应答案选项编号应数字性男应性栏□〞填写1男〞应数字1选择备选答案中〞者异常〞选项者应该选项留出空白处文字填写相应容工程栏□〞填写〞者异常〞选项编号应数字填写根信息表〞中疾病史时假设该居民患腰椎间盘突出症〞该工程中应选择〞〞选项写明腰椎间盘突出症〞时工程栏□〞填写数字13类表单中没备选答案工程文字数相应横线方框情填写
〔三〕居民提供诊疗效劳程中涉疾病诊断名称时疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD10填写涉疾病中医诊断病名辨证分型时应遵循中医病证分类代码(GBT15657－1995TCD)
二居民健康档案编码
统居民健康档案进行编码采17位编码制国家统行政区划编码根底乡镇(街道)范围村〔居〕委会单位编制居民健康档案唯编码时建档居民身份证号作统身份识码信息台实现资源享奠定根底
第段6位数字表示县县行政区划统中华民国行政区划代码〔GB2260〕
第二段3位数字表示乡镇(街道)级行政区划国家标准县行政区划代码编码规〔GBT101142003〕编制
第三段3位数字表示村〔居〕民委员会等具体划分：001099表示居委会101199表示村委会901999表示组织
第四段5位数字表示居民序号建档机构根建档序编制
填写健康档案表格时必须填写居民健康档案编号需填写8位编码
三类检查报告单转诊记录粘贴
效劳象健康体检诊会诊时做种化验检查报告单应该粘贴留存档序粘贴相应健康体检表接诊记录表会诊记录表面
双转诊〔转出〕单存根双转诊〔回转〕单页粘贴附相应位置健康档案档
四
类表单中涉日期类工程体检日期访视日期会诊日期等年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写
附件3
根信息表
姓名： 编号□□□□□□□□
性
0未知性 1男 2女 9未说明性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
联系姓名
联系
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5详 RH阴性：1否 2 3详 □□
文化程度
1文盲半文盲 2学 3初中 4高中技校中专 5学专科 6详 □
职 业
1国家机关群组织企业事业单位负责 2专业技术员 3办事员关员 4商业效劳业员 5 农林牧渔水利业生产员 6生产运输设备操作员关员 7军 8便分类业员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况
□
医疗费
支付方式
1城镇职工根医疗保险 2城镇居民根医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全费 8
□□□
药物敏史
1 ：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5
□□□□
暴 露 史
1 ：2化学品 3毒物 4射线
□□□
史
疾病
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12职业病
13
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
外 伤
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
输 血
1 2：原1 时间 原2 时间
□
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾
□□□□□□
生活环境*
厨房排风设施
1 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6
□
饮水
1水 2净化滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6
□
厕
1卫生厕 2格二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室 3室外
□
填表说明
1．表居民首次建立健康档案时填写果居民信息变动原条目处修改注明修改时间
2．性：国标分未知性男女未说明性
3．出生日期：根居民身份证出生日期年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写19490101
4．工作单位：应填写目前工作单位全称离退休者填写工作单位全称岗业工作历者须具体注明
5．联系姓名：填写建档象关系紧密亲友姓名
6．民族：少数民族应填写全称彝族回族等
7．血型：前□〞填写ABO血型应编号数字□〞填写否RH阴性〞应编号数字
8．文化程度：指截建档时间接受国外教育取高学历现水相学历
9．药物敏史：表中药物敏列出青霉素磺胺者链霉素敏药物敏请栏中写明名称项选择
10．史：包括疾病史手术史外伤史输血史
〔1〕疾病 填写现患某种疾病包括建档时未治愈慢性病某反复发作疾病写明确诊时间恶性肿瘤请写明具体部位疾病名称职业病请填写具体名称医疗单位明确诊断疾病应级医院正式诊断病史卡卡疾病名称准没病史卡应证证明医院明确诊断项选择
〔2〕手术 填写接受手术治疗应填写具体手术名称手术时间
〔3〕外伤 填写发生果拟严重外伤历应填写具体外伤名称发生时间
〔4〕输血 填写接受输血情况应填写具体输血原发生时间
11．家族史：指直系亲属〔父亲母亲兄弟姐妹子女〕中否患列出具遗传性遗传倾疾病病症选择具体疾病名称应编号数字没列出请 〞写明项选择
12生活环境：农村区建立居民健康档案时需根实际情况选择填写项
附件4
健康体检表
姓名： 编号□□□□□□□□
体检日期
年 月 日
责医生
容
检 查 项 目
症
状
1病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10饮
11尿 12体重降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25
□□□□□□□□□□
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血 压
左 侧
mmHg
右 侧
mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数〔BMI〕
Kgm2
老年健康状态评估*
1满意 2根满意 3说清楚 4太满意 5满意
□
老年生活理力评估*
1 理〔0～3分〕 2轻度赖〔4～8分〕
3 中度赖〔9～18分) 4 理〔≥19分〕
□
老年
认知功*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 简易智力状态检查总分
□
老年
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 老年抑郁评分检查总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1天 2周次 3偶尔 4锻炼
□
次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食惯
1荤素均衡 2荤食 3素食 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□□□
吸烟情况
吸烟状况
1吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1 2偶尔 3常 4天
□
日饮酒量
均 两
否戒酒
1未戒酒 2已戒酒戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
年否醉酒
1 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５
□□□□
职业病危害素接触史
1 2〔工种 业时间 年〕
毒物种类 粉尘 防护措施1 2
放射物质 防护措施1 2
物理素 防护措施1 2
化学物质 防护措施1 2
防护措施1 2
□
□
□
□
□
脏
器
功
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 〔矫正视力：左眼 右眼 〕
听 力
1听见 2听清法听见
□
运动功
1利完成 2法独立完成中动作
□
查
体
眼 底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4
□
淋巴结
1未触 2锁骨 3腋窝 4
□
肺
桶状胸：1否 2
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1 2干罗音 3湿罗音 4
□
心 脏
心率 次分钟 心律：1齐 2齐 3绝齐
杂音：1 2
□
□
腹 部
压痛：1 2
包块：1 2
肝：1 2
脾：1 2
移动性浊音：1 2
□
□
□
□
□
肢水肿
1 2单侧 3双侧称 4双侧称
□
足背动脉搏动
1未触2触双侧称3触左侧弱消失4触右侧弱消失
□
肛门指诊*
1未异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5
□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切 3异常泌乳4乳腺包块 5
□□□□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________gL 白细胞_______×109L 血板______×109L
____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
____________________________________
空腹血糖*
_________________mmolL ___________________mgdL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mgdL
便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
乙型肝炎
外表抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功*
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
肾功*
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL
血 脂*
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
*
中医体质辨识*
质
1 2根
□
气虚质
1 2倾
□
阳虚质
1 2倾
□
阴虚质
1 2倾
□
痰湿质
1 2倾
□
湿热质
1 2倾
□
血瘀质
1 2倾
□
气郁质
1 2倾
□
特秉质
1 2倾
□
现存健康问题
脑血疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜腔出血 5短暂性脑缺血发作
6
□□□□□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6
□□□□□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7
□□□□□
血疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4
□□□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血渗出 3视乳头水肿 4白障
5
□□□
神系统疾病
1未发现 2
□
系统疾病
1未发现 2
□
住院治疗情况
住院史
入出院日期
原
医疗机构名称
病案号
家 庭
病床史
建撤床日期
原
医疗机构名称
病案号
药
情况
药物名称
法
量
药时间
服药性
1规律 2间断 3服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检异常 □
2异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康理
2建议复查
3建议转诊
□□□□
危险素控制： □□□□□□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重〔目标 〕
6建议接种疫苗
7
填表说明
1．表居民首次建立健康档案老年高血压2型糖尿病重性精神疾病患者等年度健康检查
2．表中带*号工程般居民建立健康档案时作免费检查工程重点群免费检查工程专项效劳标准求执行
3．般状况
体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕
老年生活理力评估：65岁老年需填写项详见老年健康理效劳标准附表
老年认知功粗筛方法：告诉检查者说三件物品名称〔铅笔卡车书〕请您立刻重复〞1分钟请次重复检查者法立重复1分钟法完整回忆三件物品名称粗筛阳性需进步行简易智力状态检查量表〞检查
老年情感状态粗筛方法：询问检查者常感伤心抑郁〞情绪样〞答复〞想十分〞粗筛阳性需进步行老年抑郁量表〞检查
4．生活方式
体育锻炼：指动锻炼意识强体健身进行活动包括工作需必须进行活动班骑行车做强体力工作等锻炼方式填写常采具体锻炼方式
吸烟情况：吸烟者〞必填写日吸烟量〞开始吸烟年龄〞戒烟年龄〞等
饮酒情况：饮酒者〞必填写关饮酒情况工程日饮酒量〞应折合相白酒××两〞白酒1两折合葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
职业暴露情况：指患者职业原造成化学品毒物射线接触情况需填写具体化学品毒物射线名填详
职业病危险素接触史：指患者职业原造成粉尘放射物质物理素化学物质接触情况需填写具体粉尘放射物质物理素化学物质名称填详
5．脏器功
视力：填写采数视力表测量具体数值佩戴眼镜者戴时眼镜测量矫正视力
听力：检查者耳旁轻声耳语什姓名〞〔注意检查时检查者脸应检查者视线外〕判断检查者听力状况
运动功：请检查者完成动作：两手触枕部〞捡起支笔〞椅子站起行走步转身坐〞判断检查者运动功
6．查体
异常请横线具体说明触淋巴结部位数心脏杂音描述肝脾肋触诊等建议条件区开展眼底检查特针高血压糖尿病患者
眼底：果异常具体描述异常结果
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行项检查
乳腺：检查外观异常异常泌乳包块
妇科：外阴 记录发育情况婚产式〔未婚已婚未产产式〕异常情况请具体描述
阴道 记录否通畅黏膜情况分泌物量色性状异味等
宫颈 记录质糜烂撕裂息肉腺囊肿接触性出血举痛等
宫体 记录位置质活动度压痛等
附件 记录块物增厚压痛假设扪块物记录位置质外表光滑否活动度压痛子宫盆壁关系左右两侧分记录
7．辅助检查
该工程根实际情况群情况选择开展老年高血压2型糖尿病重性精神疾病患者免费辅助检查工程专项标准求执行
尿常规中尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血〞填写定性检查结果阴性填－〞阳性根检查结果填写＋〞＋＋〞＋＋＋〞＋＋＋＋〞填写定量检查结果定量结果需写明计量单位
便潜血肝功肾功胸部X线片B超检查结果假设异常请具体描述异常结果中B超写明检查部位
：表中列出检查工程外辅助检查结果填写〞栏
8．中医体质辨识
该项条件区基层医疗卫生机构中医医务员培训医务员填写根体质辨识提供相应健康指导
体质辨识方法：采量表方法中华中医药学会公布中医体质分类判定标准进行测评
9．现存健康问题：指出现直存影响目前身体健康状况疾病项选择〔栏容老年健康理年度体检时需填写〕
10．住院治疗情况：指1年住院治疗情况应逐项填写日期填写年月年份必须写4位慢性病急性发作加重住院家庭病床请特说明医疗机构名称应写全称
11．药情况〔老年健康理年度体检时需填写服药性〞栏〕：长期服药慢性病患者解1年药情况西药填写化学名〔通名〕非商品名中药填写药品名称中药汤剂法量医生医嘱填写药时间指时间段服药时间单位年月天服药性指药情况规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
12．非免疫规划预防接种史：填写1年接种疫苗名称接种日期接种机构疫苗名称填写应完整准确附件8
居民健康档案信息卡
姓名
性
出生日期
年 月 日
健康档案编号
□□□□□□□
ABO血型
□A □B □O □AB
RH血型
□Rh阴性 □Rh阳性 □详
慢性病患病情况：
□ □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□职业病 □疾病
敏史：
〔正面〕
〔反面〕
家庭住址
家庭
紧急情况联系
联系
建档机构名称
联系
责医生护士
联系
说明：
附件
健康教育活动记录表
活动时间：
活动点：
活动形式：
活动题：
组织者：
接受健康教育员类：
接受健康教育数：
健康教育资料发放种类数量：
活动容：
活动总结评价：
存档材料请附
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签表
□材料
填表〔签字〕： 负责〔签字〕：
填表时间： 年 月 日
附件2
预防接种卡
姓名 编号□□□□□□□□
性： 出生日期： 年 月 日
监护姓名： 童关系： 联系 ：
家庭现住址： 县〔区〕 乡镇〔街道〕
户籍址：1家庭址 2 省 市 县〔区〕 乡镇〔街道〕
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原：
疫苗异常反响史：
接种禁忌：
传染病史
建卡日期： 年 月 日 建卡：
疫苗剂次
接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
接种
医生
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑
疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗
1
2
乙脑〔减毒〕活疫苗
1
2
乙脑灭活
疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
疫苗
填表说明
1．姓名：根童居民身份证姓名填写暂缺童取名应时补充记录
2．出生日期：年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写19490101
3．监护姓名：填写童关系〞中注明母亲父亲关系
4．家庭现住址：填写乡级
5．户籍住址：假设家庭现住址家庭现住址〞前数字1划√〞假设请具体填写填写乡级
6．异常反响史接种禁忌传染病史：次接种前询问填写
7．次完成接种接种医生应接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位等容登记预防接种证中时签名时接种日期接种部位疫苗批号接种医生等容登记童预防接种卡中中接种部位〞填写注射疫苗接种部位：左侧1表示右侧2表示效日期〞指效截止日期
8．备注〞栏记录某疫苗某剂次接种重信息例：接种乙肝疫苗种类〔酵母苗CHO苗〕接种百白破疫苗种类〔全细胞苗细胞苗〕特殊情况接种剂量等等
9．接种疫苗时述容进行登记
附件1
新生家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性
0未知性 1男 2女
9未说明性
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲
姓名
职业
联系
出生日期
母 亲
姓名
职业
联系
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3
□
助产机构名称
出生情况 1产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双胎 6臀位
7
□□
新生窒息 1 2
(Apgar评分：1分钟 5分钟 详〕
□
否畸型 1 2
□
新生听力筛查 1通 2未通 3未筛查4详
□
新生疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3遗传代谢病
□
新生出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3工
□
*吃奶量 ml次
*吃奶次数 次日
*呕吐 1 2
□
*便 1糊状 2 稀
□
*便次数 次日
体温 ℃
脉率 次分钟
呼吸频率 次分钟
面色1红润 2黄染 3
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1 2
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4
□
口 腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部渗出 4
□
转诊建议 1 2
原：
机构科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□□□□□
次访视日期 年 月 日
次访点
次访日期 年 月 日
访医生签名
填表说明
1．姓名：填写新生姓名没取名填写母亲姓名＋男女
2．出生日期：年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写19490101
3．身份证号：填写新生身份证号假设暂时空缺户口登记补填
4．父亲母亲情况：分填写新生父母姓名职业联系 出生日期
5．出生孕周：指新生出生时母亲怀孕周数
6．新生听力筛查：询问否做新生听力筛查询问结果相应通〞未通〞未筛查〞划√〞假设清楚详〞划√〞
7新生疾病筛查：询问否做新生甲低新生苯丙酮尿症遗传代谢病筛查筛查相应疾病面划√〞假设遗传代谢病筛查疾病名称填入
8 喂养方式：
母乳喂养 指婴吃母乳加食品允许医学指征情况加喂药物维生素矿物质
混合喂养 指婴喂母乳时喂乳类乳制品
工喂养 指母乳完全喂乳类代乳品询问结果相应方式划√〞
9．*〞低出生体重双胎早产需询问工程
10．查体
眼外观：婴目光接触眼球移动物体移动结膜充血溢泪溢脓时判断未见异常否异常
耳外观：外耳畸形外耳道异常分泌物外耳湿疹判断未见异常否异常
鼻：外观正常双鼻孔通气良时判断未见异常否异常
口腔：唇腭裂高腭弓诞生牙口腔炎症〔口炎鹅口疮〕口腔异常时判断未见异常否异常
心肺：未闻心脏杂音心率肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常时判断未见异常否异常
四肢活动度：肢活动良称判断未见异常否异常
颈部包块触摸颈部否包块根触摸结果〞〞划√〞
皮肤：色素异常黄疸发绀苍白皮疹包块硬肿红肿等腋颈部腹股沟部臀部等皮肤皱褶处潮红糜烂时判断未见异常否相应异常
肛门：肛门完整畸形时判断未见异常否异常
外生殖器：男孩阴囊水肿鞘膜积液隐睾女孩阴唇粘连外阴颜色正常时判断未见异常否异常
11．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
12．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件2
1岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期
体重〔kg〕
中
中
中
中
身长〔cm〕
中
中
中
中
头围〔cm〕
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3
1红润2黄染3
1红润 2
1红润 2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
颈部包块
1 2
1 2
1 2
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通2未通
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数〔颗〕
出牙数〔颗〕
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
脐部
1未脱 2脱落
3脐部渗出4
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
疑佝偻病病症
—————
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
疑佝偻病体征
12颅骨软化3方颅4枕秃
12颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
gL
gL
gL
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
IU日
发育评估
1通 2未
1通 2未
1通 2未
1通 2未
两次访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
转诊建议
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
次访日期
访医生签名
填表说明
1．填表时工程栏文字表述应选项划√〞假设异常请具体描述—————〞表示次访时该工程检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应〞中〞〞划√〞
3．体格检查
〔1〕满月：皮肤颈部包块眼外观耳外观心肺腹部脐部四肢肛门外生殖器未见异常判定标准新生家庭访视满月3月龄时口腔炎症〔口炎鹅口疮〕口腔异常时判断未见异常否异常
〔2〕368月龄：
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
眼外观：结膜充血溢泪溢脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物时判断未见异常否异常
听力：6月龄时行测听方法进行听力筛查检查时应避开婴视线分方予强度声音观察孩子反响致估测听力正常否
口腔：3月龄时口腔炎症〔口炎鹅口疮〕口腔异常时判断未见异常否异常68月龄时实际出牙数填写
心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
脐部：脐疝判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
疑佝偻病病症：根病症应选项划√〞
疑佝偻病体征：根体征应选项划√〞
肛门外生殖器：男孩阴囊水肿睾丸降全女孩阴唇粘连肛门完整畸形 判断未见异常否异常
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素D：填写具体维生素D名称日剂量实际补充量填写未补充填写0〞
6．发育评估：童生长发育监测图〞运动发育指标进行评估项发育指标箭头右侧月龄通通否通
7．两次访间患病情况：填写次访〔访视〕次访间童患疾病情况假设填写具体疾病名称
8．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
9．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件3
1～2岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月〔年〕龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
访日期
体重(kg)
中
中
中
中
身长(cm)
中
中
中
中
体
格
检
查
面色
1红润 2
1红润 2
1红润 2
1红润 2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通2未通
—————
1通2未通
—————
出牙龋齿数〔颗〕
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
疑佝偻病体征
1O〞型腿
2X〞型腿
1O〞型腿
2X〞型腿
1O〞型腿
2X〞型腿
—————
血红蛋白值
—————
gL
—————
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
—————
发育评估
1通 2未
1通 2未
1通 2未
—————
两次访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
转诊建议
1 2
原：
机构科室：
1 2
原：
机构科室：
1 2
原：
机构科室：
1 2
原：
机构科室：
指 导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
次访日期
访医生签名
填表说明
1．填表时工程栏文字表述根查体结果应序号划√〞—————〞表示次访时该工程检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应〞中〞〞划√〞
3．体格检查
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
前囟：果未闭请填写具体数值
眼外观：结膜充血溢泪流脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物判断未见异常否异常
听力：行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方予强度声音观察孩子反响根声音致估测听力正常否
出牙数龋齿数〔颗〕：填入出牙颗数龋齿颗数出现褐色黑褐色斑点斑块外表粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
步态：跛行判断未见异常否异常
佝偻病体征：根体征应选项划√〞
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素D：填写具体维生素D 名称日剂量实际补充量填写未补充填写0〞
6．发育评估：童生长发育监测图〞运动发育指标进行评估〔见效劳标准指南〕项发育指标箭头右侧月龄通通否通
7．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况假设填写具体疾病名称
8：需记录标目限制范围容时记录
9转诊建议：转诊相应数字划√〞转诊原接诊机构名称填入
10．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
11．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件4
3～6岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访日期
体重(kg)
中
中
中
中
身长(cm)
中
中
中
中
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通 2未
—————
—————
—————
牙数〔颗〕龋齿数
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
gL
gL
gL
gL
两次访间患病情况
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
转诊建议
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
次访日期
访医生签名
填表说明
1．填表时工程栏文字表述应选项前划√〞假设异常请具体描述—————〞表示次访时该工程检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应〞中〞〞划√〞作出体格发育评价
3．体格检查
〔1〕视力检查：填写具体数国际视力表数视力表均
〔2〕 听力检查：3岁时行测听方法进行听力筛查结果相应数字划√〞
〔3〕牙齿数龋齿数：实填写牙齿数龋齿数出现褐色黑褐色斑点斑块外表粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
〔4〕心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
〔5〕腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
〔6〕血红蛋白值：填写实际测查数
〔7〕：体格检查中需记录标目限制范围容时记录
4．两次访间患病情况：患疾病填写住院次数
5．：表格未列入事宜须记录时〞栏目填写
6．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
7．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件1
第1次产前访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫
孕 次
产 次
阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月
年 月 日 详
预 产 期
年 月 日
史
12心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8
□□□□□□□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3
□□□
史
1吸烟 2饮酒 3服药物 4接触毒害物质 5接触放射线 6
□□□□□
妇科手术史
1 ２
□
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生死亡 5出生缺陷
身 高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
mmHg
听 诊
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异常
□
宫颈：1未见异常2异常 □
子宫：1未见异常2异常
□
附件 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 gL 白细胞计数值 L
血板计数值 L
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmolL
肝功
血清谷丙转氨酶 UL血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL总胆红素 μmolL结合胆红素 μmolL
肾功
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4 □□□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎五项
乙型肝炎外表抗原 乙型肝炎外表抗体
乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
总体评估
1 未见异常 2异常 □
保健指导
1卫生 2心理 3营养 4防止致畸素疾病胚胎良影响
5产前筛查宣传告知 6 □□□□□
转诊 1 2 □
原： 机构科室：
次访日期
年 月 日
访医生签名
填表说明
1．表医生第次接诊孕妇〔量孕12周前〕时填写假设未建立居民健康档案需时建立访时填写工程应情况数字
2．填表孕周：填写表时孕妇怀孕周数
3．孕次：怀孕次数包括次妊娠
4．产次：指次怀孕前孕期超28周分娩次数
5．末次月：怀孕前次月第天
6．预产期：末次月推算末次月日期月份加9减3预产期月份数天数加7预产期日
7．史：孕妇患疾病项选择
8．家族史：填写孕妇父亲母亲丈夫兄弟姐妹子女中否患遗传性疾病精神疾病假设请具体说明
9．史：项选择
10．孕产史：根具体情况填写假设填写次数假设填写0〞
11．体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕
12．体格检查妇科检查辅助检查：进行相应检查填写检查结果
13．总体评估：根孕妇总体情况进行评估假设发现异常具体描述异常情况
14．保健指导：填写相应保健指导容项选择
15．转诊：假设需转诊情况具体填写
16．次访日期：根孕妇情况确定次访查日期告知孕妇
17．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
附件2
第2～5次产前访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
项 目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
访日期
孕周(周)
诉
体重
〔kg〕
产
科
检
查
宫底高度
〔cm〕
腹围
〔cm〕
胎位
胎心率
〔次分钟〕
血压〔mmHg〕
血红蛋白
〔gL〕
尿蛋白
辅助检查*
分 类
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
指 导
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5监护
6母乳喂养
7
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5监测
6分娩准备
7母乳喂养
8
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5监测
6分娩准备
7母乳喂养
8
转 诊
12 □
原：
机构科室：
1 2 □
原：
机构科室：
12 □
原：
机构科室：
12 □
原：
机构科室：
次访日期
访医生签名
填表说明
1．孕周：次访时妊娠周数
2．诉：填写孕妇述病症适
3．体重：填写次测量体重
4．产科检查：求进行产科检查填写具体数值
5．血红蛋白尿蛋白：填写血红蛋白尿蛋白检测结果
6．检查：假设辅助检查填写处
7．分类：根次访情况孕妇进行分类假设发现异常写明具体情况
8．指导：项选择未列出指导请具体填写
9．转诊：假设需转诊情况具体填写
10．次访日期：根孕妇情况确定次访日期告知孕妇
11．访医生签名：访完毕核查误医生签名
12．第4次第5次产前访效劳应该确定分娩医疗卫生机构助产资质医疗卫生机构进行相应检查乡镇卫生院社区卫生效劳中心提供健康理效劳记录
附件3
产访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
体温
℃
般健康情况
般心理状况
血压
mmHg
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生护理喂养
6 □□□□□
转 诊
1 2
□
原：
机构科室：
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表产妇出院3～7天医务员产妇家中进行产检查时填写产妇情况填写表新生情况填写新生家庭访视表〞
2．般健康状况：产妇般情况进行检查具体描述填写
3．血压：测量产妇血压填写具体数值
4．乳房恶露子宫伤口：产妇进行检查假设异常具体描述
5．分类：根次访情况产妇进行分类假设异常具体写明情况
6．指导：项选择未列出指导请具体填写
7．转诊：假设需转诊情况具体填写
8．访医生签名：访完毕核查误访医生签名
附件4
产42天健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
般健康情况
般心理状况
血 压
mmHg
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
分 类
1已恢复 2未恢复
□
指 导
1性保健
2避孕
3婴喂养营养
4
□□□□□
处 理
1结案
2转诊
原：
机构科室：
□
访医生签名
填表说明
1．般健康状况：产妇般情况进行检查具体描述填写
2．血压：必测量产妇血压填写具体数值
3．乳房恶露子宫伤口：产妇进行检查假设异常具体描述
4．分类：根次访情况产妇进行分类假设未恢复具体写明情况
5．指导：项选择未列出指导请具体填写
6．处理：假设产妇已恢复正常结案假设需转诊情况具体填写
7．访医生签名：检查完毕核查误检查医生签名
附表
老年生活理力评估表
该表评表根表中5方面进行评估方面判断评分汇总0～3分者理 4～8分者轻度赖9～18分者中度赖 ³19分者理
评估事项容评分
程度等级
理
轻度赖
中度赖
理
判断评分
〔1〕进餐：餐具饭菜送入口咀嚼吞咽等活动
独立完成
—
需协助切碎搅拌食物等
完全需帮助
评分
0
0
3
5
〔2〕梳洗：梳头洗脸刷牙剃须洗澡等活动
独立完成
独立洗头梳头洗脸刷牙剃须等洗澡需协助
协助适时间完成局部梳洗活动
完全需帮助
评分
0
1
3
7
〔3〕穿衣：穿衣裤袜子鞋子等活动
独立完成
—
需协助适时间完成局部穿衣
完全需帮助
评分
0
0
3
5
〔4〕厕：便便等活动控
需协助控
偶尔失禁根厕便具
常失禁提示协助尚厕便具
完全失禁完全需帮助
评分
0
1
5
10
〔5〕活动：站立室行走楼梯户外活动
独立完成活动
助较外力辅助装置完成站立行走楼梯等
助较外力完成站立行走楼梯
卧床起活动完全需帮助
评分
0
1
5
10
总评分
附件
高血压患者访效劳记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 3 □
1门诊 2家庭 3 □
1门诊 2家庭 3 □
1门诊 2家庭 3 □
症
状
1病症
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血止
8四肢发麻
9肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
：
：
：
：
体
征
血压〔mmHg〕
体重〔kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
生
活
方
式
指
导
日吸烟量〔支〕
／
／
／
／
日饮酒量〔两〕
／
／
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况〔咸淡〕
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
心理调整
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
遵医行
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
辅助检查*
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反响
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
次访分类
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表高血压患者接受访效劳时医生填写年健康体检填写城乡居民健康档案理效劳标准健康体检表
2．体征：体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写〞栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0〞吸烟者写出天吸烟量××支〞斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支〞
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0〞饮酒者写出天饮酒量相白酒××两〞斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两〞白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次〞横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐咸淡情况根患者饮食摄盐情况咸淡程度列出轻中重〞划√〞分类斜线填写患者次访目标摄盐情况
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
5．服药性：规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
6．药物良反响：果患者服降压药物明显药物良反响具体描述种药物种良反响
7．次访分类：根次访时分类结果访医生4种分类结果中选择项□〞中填相应数字控制满意〞意血压控制满意异常控制满意〞意血压控制满意异常良反响〞意存药物良反响发症〞意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
8．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
9．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
10次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
11访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
附件
2型糖尿病患者访效劳记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
访方式
1门诊2家庭3 □
1门诊2家庭3 □
1门诊2家庭3 □
1门诊2家庭3 □
症 状
1病症
2饮
3食
4尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8肢浮肿
9 体重明显降
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
体
征
血压〔mmHg〕
体重〔kg〕
体质指数
足背动脉搏动
1 未触2 触 □
1未触2 触 □
1 未触2 触 □
1 未触2 触 □
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
支
支
支
支
日饮酒量
两
两
两
两
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
食〔克天〕
心理调整
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反响
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
低血糖反响
1 2 偶尔 3频繁 □
12 偶尔3频繁 □
1 2 偶尔3频繁 □
1 2 偶尔 3频繁 □
次访分类
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
胰岛素
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表2型糖尿病患者接受访效劳时医生填写年健康体检填写居民健康档案健康体检表
2．体征：体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写〞栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0〞吸烟者写出天吸烟量××支〞斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支〞
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0〞饮酒者写出天饮酒量相白酒××两〞斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两〞白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次〞横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
食：根患者实际情况估算食〔米饭面食饼干等淀粉类食物〕摄入量天餐合计量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：患者进行空腹血糖检查记录检查结果假设患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白辅助检查应实记录
5．服药性：规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
6．药物良反响：果患者服降糖药物明显药物良反响具体描述种药物种良反响
7．低血糖反响：根次访次访间患者出现低血糖反响情况
8．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□〞中填相应数字控制满意〞意血糖控制满意异常控制满意〞意血糖控制满意异常良反响〞意存药物良反响发症〞意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
10．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
11次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
12．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
附件1
重性精神疾病患者信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护姓名
患者关系
监护住址
监护
辖区村〔居〕委会联系
知情意
1意参加理 0意参加理
签字：
签字时间 年 月 日
□
初次发病时间
年 月 日
病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话7伤毁物 8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间 年 月 日
住院
住精神专科医院综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
次
治疗效果
1痊愈 2转 3变化 4 加重 □
患病家庭
社会影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4伤 次 5杀未遂 次 6
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解 □
济状况
1贫困贫困线标准 2非贫困 3详 □
专科医生意见(果请记录)
填表日期
年 月 日
医 生 签 字
填表说明
1．重性精神疾病患者建立居民健康档案时填写根信息表外应填写表访中发现信息变更时时变更
2．监护姓名：法律规定目前行监护职责
3．监护住址监护 ：填写患者监护目前居住址时联系
4．初次发病时间：患者首次出现精神病症时间精确填写年份
5．病症：根患者第次发病填写表时情况填写患者出现病症
6．治疗情况：根患者接受门诊住院治疗情况填写首次抗精神病药治疗时间精确填写年份假设未住精神专科医院综合医院精神科填写0〞住院填写次数
7．目前诊断情况：填写患者目前患精神疾病诊断名称填写确诊医院名称日期
8．患病家庭社会影响：根患者第次发病填写表时情况假设未发生填写0〞假设发生填写相应次数
轻度滋事：指公安机关出警仅作般教育等处理案情例患者骂者扰乱秩序没造成生命财产损害属类
肇事：指患者行触犯国治安理处分法未触犯刑法例患者行凶伤毁物等未导致害轻重伤
肇祸：指患者行触犯刑法属犯罪行
9．关锁情况：关锁指出非医疗目某种工具〔绳索铁链铁笼等〕限制患者行动
10．济状况：指患者济状况贫困指低保户
11．专科医生意见：指建档时家属提供患者原治疗医疗机构提供精神专科医生意见没相关信息填写〞
附件2
重性精神疾病患者访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
危险性
0 〔0级〕 1〔1级〕 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5〔5级〕
□
目前病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话 7伤毁物
8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
知力
1知力完全 2知力全 3知力缺失
□
睡眠情况
1良 2般 3较差
□
饮食情况
1良 2般 3较差
□
社会
功
情况
生活料理
1良 2般 3较差
□
家务劳动
1良 2般 3较差
□
生产劳动工作
1良 2般 3较差 9项适
□
学力
1良 2般 3较差
□
社会际交
1良 2般 3较差
□
患病家庭
社会影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4伤 次 5杀未遂 次 6
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解
□
住院情况
0未住院 1目前正住院 2住院现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1 2
□
服药性
1规律 2间断 3服药
□
药物良反响
1 2
□
治疗效果
1痊愈 2 转 3 变化 4 加重
□
否转诊
1否 2
转诊原：
转诊机构科室：
□
药情况
药物1：
法：日(月) 次
次剂量 mg
药物2：
法：日(月) 次
次剂量 mg
药物3：
法：日(月) 次
次剂量 mg
康复措施
1生活劳动力2职业训练3学力4社会交5
□□□□
次访分类
1稳定 2根稳定 3稳定 0未访
□
次访日期
年 月 日
访医生签名
填表说明
1目前病症：填写次访次访期间发生情况
2知力：患者身精神状态认识力
知力完全：患者精神病症消失真正认识病透彻认识病态表现认需治疗
知力全：患者成认病缺乏正确认识分析病态表现力
知力缺失：患者否认病
3患病家庭社会影响：填写次访次访期间发生情况假设未发生填写0〞假设发生填写相应次数
4．实验室检查：记录次访次访期间实验室检查结果包括级医院医院检查
5．服药性：规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
6．药物良反响：果患者服药物明显药物良反响应具体描述种药物种良反响
7．次访分类：根次访次访期间患者总体情况进行选择未访指次访阶段种情况未直接间接访问患者
8．否转诊：根患者次访情况确定否转诊假设出患者转诊建议填写转诊医院具体名称
9．药情况：根患者总体情况填写患者服抗精神病药物名称写明法
10．康复措施：根患者次访情况出应采取康复措施项选择
11．次访日期：根患者情况确定次访时间告知患者家属
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居民健康档案封面
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：
户籍址：
联系 ：
乡镇〔街道〕名称：
村〔居〕委会名称：
建档单位：
建 档 ：
责医生：
建档日期： 年 月 日
填表根求
根求
〔〕档案填写律钢笔圆珠笔铅笔红色笔书写字迹清楚书写工整数字代码律阿拉伯数字书写数字编码填出格外果数字填错 双横线整笔数码划原数码方工整填写正确数码切勿原数码涂改
〔二〕居民健康档案种记录表中备选答案工程应该工程栏□〞填写相应答案选项编号应数字性男应性栏□〞填写1男〞应数字1选择备选答案中〞者异常〞选项者应该选项留出空白处文字填写相应容工程栏□〞填写〞者异常〞选项编号应数字填写根信息表〞中疾病史时假设该居民患腰椎间盘突出症〞该工程中应选择〞〞选项写明腰椎间盘突出症〞时工程栏□〞填写数字13类表单中没备选答案工程文字数相应横线方框情填写
〔三〕居民提供诊疗效劳程中涉疾病诊断名称时疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD10填写涉疾病中医诊断病名辨证分型时应遵循中医病证分类代码(GBT15657－1995TCD)
二居民健康档案编码
统居民健康档案进行编码采17位编码制国家统行政区划编码根底乡镇(街道)范围村〔居〕委会单位编制居民健康档案唯编码时建档居民身份证号作统身份识码信息台实现资源享奠定根底
第段6位数字表示县县行政区划统中华民国行政区划代码〔GB2260〕
第二段3位数字表示乡镇(街道)级行政区划国家标准县行政区划代码编码规〔GBT101142003〕编制
第三段3位数字表示村〔居〕民委员会等具体划分：001099表示居委会101199表示村委会901999表示组织
第四段5位数字表示居民序号建档机构根建档序编制
填写健康档案表格时必须填写居民健康档案编号需填写8位编码
三类检查报告单转诊记录粘贴
效劳象健康体检诊会诊时做种化验检查报告单应该粘贴留存档序粘贴相应健康体检表接诊记录表会诊记录表面
双转诊〔转出〕单存根双转诊〔回转〕单页粘贴附相应位置健康档案档
四
类表单中涉日期类工程体检日期访视日期会诊日期等年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写
附件3
根信息表
姓名： 编号□□□□□□□□
性
0未知性 1男 2女 9未说明性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
联系姓名
联系
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5详 RH阴性：1否 2 3详 □□
文化程度
1文盲半文盲 2学 3初中 4高中技校中专 5学专科 6详 □
职 业
1国家机关群组织企业事业单位负责 2专业技术员 3办事员关员 4商业效劳业员 5 农林牧渔水利业生产员 6生产运输设备操作员关员 7军 8便分类业员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况
□
医疗费
支付方式
1城镇职工根医疗保险 2城镇居民根医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全费 8
□□□
药物敏史
1 ：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5
□□□□
暴 露 史
1 ：2化学品 3毒物 4射线
□□□
史
疾病
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12职业病
13
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
外 伤
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
输 血
1 2：原1 时间 原2 时间
□
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾
□□□□□□
生活环境*
厨房排风设施
1 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6
□
饮水
1水 2净化滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6
□
厕
1卫生厕 2格二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室 3室外
□
填表说明
1．表居民首次建立健康档案时填写果居民信息变动原条目处修改注明修改时间
2．性：国标分未知性男女未说明性
3．出生日期：根居民身份证出生日期年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写19490101
4．工作单位：应填写目前工作单位全称离退休者填写工作单位全称岗业工作历者须具体注明
5．联系姓名：填写建档象关系紧密亲友姓名
6．民族：少数民族应填写全称彝族回族等
7．血型：前□〞填写ABO血型应编号数字□〞填写否RH阴性〞应编号数字
8．文化程度：指截建档时间接受国外教育取高学历现水相学历
9．药物敏史：表中药物敏列出青霉素磺胺者链霉素敏药物敏请栏中写明名称项选择
10．史：包括疾病史手术史外伤史输血史
〔1〕疾病 填写现患某种疾病包括建档时未治愈慢性病某反复发作疾病写明确诊时间恶性肿瘤请写明具体部位疾病名称职业病请填写具体名称医疗单位明确诊断疾病应级医院正式诊断病史卡卡疾病名称准没病史卡应证证明医院明确诊断项选择
〔2〕手术 填写接受手术治疗应填写具体手术名称手术时间
〔3〕外伤 填写发生果拟严重外伤历应填写具体外伤名称发生时间
〔4〕输血 填写接受输血情况应填写具体输血原发生时间
11．家族史：指直系亲属〔父亲母亲兄弟姐妹子女〕中否患列出具遗传性遗传倾疾病病症选择具体疾病名称应编号数字没列出请 〞写明项选择
12生活环境：农村区建立居民健康档案时需根实际情况选择填写项
附件4
健康体检表
姓名： 编号□□□□□□□□
体检日期
年 月 日
责医生
容
检 查 项 目
症
状
1病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10饮
11尿 12体重降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25
□□□□□□□□□□
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血 压
左 侧
mmHg
右 侧
mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数〔BMI〕
Kgm2
老年健康状态评估*
1满意 2根满意 3说清楚 4太满意 5满意
□
老年生活理力评估*
1 理〔0～3分〕 2轻度赖〔4～8分〕
3 中度赖〔9～18分) 4 理〔≥19分〕
□
老年
认知功*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 简易智力状态检查总分
□
老年
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 老年抑郁评分检查总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1天 2周次 3偶尔 4锻炼
□
次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食惯
1荤素均衡 2荤食 3素食 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□□□
吸烟情况
吸烟状况
1吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1 2偶尔 3常 4天
□
日饮酒量
均 两
否戒酒
1未戒酒 2已戒酒戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
年否醉酒
1 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５
□□□□
职业病危害素接触史
1 2〔工种 业时间 年〕
毒物种类 粉尘 防护措施1 2
放射物质 防护措施1 2
物理素 防护措施1 2
化学物质 防护措施1 2
防护措施1 2
□
□
□
□
□
脏
器
功
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 〔矫正视力：左眼 右眼 〕
听 力
1听见 2听清法听见
□
运动功
1利完成 2法独立完成中动作
□
查
体
眼 底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4
□
淋巴结
1未触 2锁骨 3腋窝 4
□
肺
桶状胸：1否 2
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1 2干罗音 3湿罗音 4
□
心 脏
心率 次分钟 心律：1齐 2齐 3绝齐
杂音：1 2
□
□
腹 部
压痛：1 2
包块：1 2
肝：1 2
脾：1 2
移动性浊音：1 2
□
□
□
□
□
肢水肿
1 2单侧 3双侧称 4双侧称
□
足背动脉搏动
1未触2触双侧称3触左侧弱消失4触右侧弱消失
□
肛门指诊*
1未异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5
□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切 3异常泌乳4乳腺包块 5
□□□□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________gL 白细胞_______×109L 血板______×109L
____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
____________________________________
空腹血糖*
_________________mmolL ___________________mgdL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mgdL
便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
乙型肝炎
外表抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功*
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
肾功*
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL
血 脂*
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
*
中医体质辨识*
质
1 2根
□
气虚质
1 2倾
□
阳虚质
1 2倾
□
阴虚质
1 2倾
□
痰湿质
1 2倾
□
湿热质
1 2倾
□
血瘀质
1 2倾
□
气郁质
1 2倾
□
特秉质
1 2倾
□
现存健康问题
脑血疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜腔出血 5短暂性脑缺血发作
6
□□□□□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6
□□□□□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7
□□□□□
血疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4
□□□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血渗出 3视乳头水肿 4白障
5
□□□
神系统疾病
1未发现 2
□
系统疾病
1未发现 2
□
住院治疗情况
住院史
入出院日期
原
医疗机构名称
病案号
家 庭
病床史
建撤床日期
原
医疗机构名称
病案号
药
情况
药物名称
法
量
药时间
服药性
1规律 2间断 3服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检异常 □
2异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康理
2建议复查
3建议转诊
□□□□
危险素控制： □□□□□□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重〔目标 〕
6建议接种疫苗
7
填表说明
1．表居民首次建立健康档案老年高血压2型糖尿病重性精神疾病患者等年度健康检查
2．表中带*号工程般居民建立健康档案时作免费检查工程重点群免费检查工程专项效劳标准求执行
3．般状况
体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕
老年生活理力评估：65岁老年需填写项详见老年健康理效劳标准附表
老年认知功粗筛方法：告诉检查者说三件物品名称〔铅笔卡车书〕请您立刻重复〞1分钟请次重复检查者法立重复1分钟法完整回忆三件物品名称粗筛阳性需进步行简易智力状态检查量表〞检查
老年情感状态粗筛方法：询问检查者常感伤心抑郁〞情绪样〞答复〞想十分〞粗筛阳性需进步行老年抑郁量表〞检查
4．生活方式
体育锻炼：指动锻炼意识强体健身进行活动包括工作需必须进行活动班骑行车做强体力工作等锻炼方式填写常采具体锻炼方式
吸烟情况：吸烟者〞必填写日吸烟量〞开始吸烟年龄〞戒烟年龄〞等
饮酒情况：饮酒者〞必填写关饮酒情况工程日饮酒量〞应折合相白酒××两〞白酒1两折合葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
职业暴露情况：指患者职业原造成化学品毒物射线接触情况需填写具体化学品毒物射线名填详
职业病危险素接触史：指患者职业原造成粉尘放射物质物理素化学物质接触情况需填写具体粉尘放射物质物理素化学物质名称填详
5．脏器功
视力：填写采数视力表测量具体数值佩戴眼镜者戴时眼镜测量矫正视力
听力：检查者耳旁轻声耳语什姓名〞〔注意检查时检查者脸应检查者视线外〕判断检查者听力状况
运动功：请检查者完成动作：两手触枕部〞捡起支笔〞椅子站起行走步转身坐〞判断检查者运动功
6．查体
异常请横线具体说明触淋巴结部位数心脏杂音描述肝脾肋触诊等建议条件区开展眼底检查特针高血压糖尿病患者
眼底：果异常具体描述异常结果
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行项检查
乳腺：检查外观异常异常泌乳包块
妇科：外阴 记录发育情况婚产式〔未婚已婚未产产式〕异常情况请具体描述
阴道 记录否通畅黏膜情况分泌物量色性状异味等
宫颈 记录质糜烂撕裂息肉腺囊肿接触性出血举痛等
宫体 记录位置质活动度压痛等
附件 记录块物增厚压痛假设扪块物记录位置质外表光滑否活动度压痛子宫盆壁关系左右两侧分记录
7．辅助检查
该工程根实际情况群情况选择开展老年高血压2型糖尿病重性精神疾病患者免费辅助检查工程专项标准求执行
尿常规中尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血〞填写定性检查结果阴性填－〞阳性根检查结果填写＋〞＋＋〞＋＋＋〞＋＋＋＋〞填写定量检查结果定量结果需写明计量单位
便潜血肝功肾功胸部X线片B超检查结果假设异常请具体描述异常结果中B超写明检查部位
：表中列出检查工程外辅助检查结果填写〞栏
8．中医体质辨识
该项条件区基层医疗卫生机构中医医务员培训医务员填写根体质辨识提供相应健康指导
体质辨识方法：采量表方法中华中医药学会公布中医体质分类判定标准进行测评
9．现存健康问题：指出现直存影响目前身体健康状况疾病项选择〔栏容老年健康理年度体检时需填写〕
10．住院治疗情况：指1年住院治疗情况应逐项填写日期填写年月年份必须写4位慢性病急性发作加重住院家庭病床请特说明医疗机构名称应写全称
11．药情况〔老年健康理年度体检时需填写服药性〞栏〕：长期服药慢性病患者解1年药情况西药填写化学名〔通名〕非商品名中药填写药品名称中药汤剂法量医生医嘱填写药时间指时间段服药时间单位年月天服药性指药情况规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
12．非免疫规划预防接种史：填写1年接种疫苗名称接种日期接种机构疫苗名称填写应完整准确附件8
居民健康档案信息卡
姓名
性
出生日期
年 月 日
健康档案编号
□□□□□□□
ABO血型
□A □B □O □AB
RH血型
□Rh阴性 □Rh阳性 □详
慢性病患病情况：
□ □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□职业病 □疾病
敏史：
〔正面〕
〔反面〕
家庭住址
家庭
紧急情况联系
联系
建档机构名称
联系
责医生护士
联系
说明：
附件
健康教育活动记录表
活动时间：
活动点：
活动形式：
活动题：
组织者：
接受健康教育员类：
接受健康教育数：
健康教育资料发放种类数量：
活动容：
活动总结评价：
存档材料请附
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签表
□材料
填表〔签字〕： 负责〔签字〕：
填表时间： 年 月 日
附件2
预防接种卡
姓名 编号□□□□□□□□
性： 出生日期： 年 月 日
监护姓名： 童关系： 联系 ：
家庭现住址： 县〔区〕 乡镇〔街道〕
户籍址：1家庭址 2 省 市 县〔区〕 乡镇〔街道〕
迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原：
疫苗异常反响史：
接种禁忌：
传染病史
建卡日期： 年 月 日 建卡：
疫苗剂次
接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
接种
医生
备注
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
1
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗
1
2
A群流脑
疫苗
1
2
A+C群流脑疫苗
1
2
乙脑〔减毒〕活疫苗
1
2
乙脑灭活
疫苗
1
2
3
4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗
1
2
疫苗
填表说明
1．姓名：根童居民身份证姓名填写暂缺童取名应时补充记录
2．出生日期：年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写19490101
3．监护姓名：填写童关系〞中注明母亲父亲关系
4．家庭现住址：填写乡级
5．户籍住址：假设家庭现住址家庭现住址〞前数字1划√〞假设请具体填写填写乡级
6．异常反响史接种禁忌传染病史：次接种前询问填写
7．次完成接种接种医生应接种日期接种部位疫苗批号生产企业接种单位等容登记预防接种证中时签名时接种日期接种部位疫苗批号接种医生等容登记童预防接种卡中中接种部位〞填写注射疫苗接种部位：左侧1表示右侧2表示效日期〞指效截止日期
8．备注〞栏记录某疫苗某剂次接种重信息例：接种乙肝疫苗种类〔酵母苗CHO苗〕接种百白破疫苗种类〔全细胞苗细胞苗〕特殊情况接种剂量等等
9．接种疫苗时述容进行登记
附件1
新生家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性
0未知性 1男 2女
9未说明性
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲
姓名
职业
联系
出生日期
母 亲
姓名
职业
联系
出生日期
出生孕周 周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3
□
助产机构名称
出生情况 1产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双胎 6臀位
7
□□
新生窒息 1 2
(Apgar评分：1分钟 5分钟 详〕
□
否畸型 1 2
□
新生听力筛查 1通 2未通 3未筛查4详
□
新生疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3遗传代谢病
□
新生出生体重 kg
目前体重 kg
出生身长 cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3工
□
*吃奶量 ml次
*吃奶次数 次日
*呕吐 1 2
□
*便 1糊状 2 稀
□
*便次数 次日
体温 ℃
脉率 次分钟
呼吸频率 次分钟
面色1红润 2黄染 3
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
□
前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1 2
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4
□
口 腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部渗出 4
□
转诊建议 1 2
原：
机构科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□□□□□
次访视日期 年 月 日
次访点
次访日期 年 月 日
访医生签名
填表说明
1．姓名：填写新生姓名没取名填写母亲姓名＋男女
2．出生日期：年〔4位〕月〔2位〕日〔2位〕序填写19490101
3．身份证号：填写新生身份证号假设暂时空缺户口登记补填
4．父亲母亲情况：分填写新生父母姓名职业联系 出生日期
5．出生孕周：指新生出生时母亲怀孕周数
6．新生听力筛查：询问否做新生听力筛查询问结果相应通〞未通〞未筛查〞划√〞假设清楚详〞划√〞
7新生疾病筛查：询问否做新生甲低新生苯丙酮尿症遗传代谢病筛查筛查相应疾病面划√〞假设遗传代谢病筛查疾病名称填入
8 喂养方式：
母乳喂养 指婴吃母乳加食品允许医学指征情况加喂药物维生素矿物质
混合喂养 指婴喂母乳时喂乳类乳制品
工喂养 指母乳完全喂乳类代乳品询问结果相应方式划√〞
9．*〞低出生体重双胎早产需询问工程
10．查体
眼外观：婴目光接触眼球移动物体移动结膜充血溢泪溢脓时判断未见异常否异常
耳外观：外耳畸形外耳道异常分泌物外耳湿疹判断未见异常否异常
鼻：外观正常双鼻孔通气良时判断未见异常否异常
口腔：唇腭裂高腭弓诞生牙口腔炎症〔口炎鹅口疮〕口腔异常时判断未见异常否异常
心肺：未闻心脏杂音心率肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常时判断未见异常否异常
四肢活动度：肢活动良称判断未见异常否异常
颈部包块触摸颈部否包块根触摸结果〞〞划√〞
皮肤：色素异常黄疸发绀苍白皮疹包块硬肿红肿等腋颈部腹股沟部臀部等皮肤皱褶处潮红糜烂时判断未见异常否相应异常
肛门：肛门完整畸形时判断未见异常否异常
外生殖器：男孩阴囊水肿鞘膜积液隐睾女孩阴唇粘连外阴颜色正常时判断未见异常否异常
11．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
12．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件2
1岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
访日期
体重〔kg〕
中
中
中
中
身长〔cm〕
中
中
中
中
头围〔cm〕
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3
1红润2黄染3
1红润 2
1红润 2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
颈部包块
1 2
1 2
1 2
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通2未通
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数〔颗〕
出牙数〔颗〕
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
脐部
1未脱 2脱落
3脐部渗出4
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
疑佝偻病病症
—————
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
1 2夜惊
3汗 4烦躁
疑佝偻病体征
12颅骨软化3方颅4枕秃
12颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
gL
gL
gL
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
IU日
发育评估
1通 2未
1通 2未
1通 2未
1通 2未
两次访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
转诊建议
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
次访日期
访医生签名
填表说明
1．填表时工程栏文字表述应选项划√〞假设异常请具体描述—————〞表示次访时该工程检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应〞中〞〞划√〞
3．体格检查
〔1〕满月：皮肤颈部包块眼外观耳外观心肺腹部脐部四肢肛门外生殖器未见异常判定标准新生家庭访视满月3月龄时口腔炎症〔口炎鹅口疮〕口腔异常时判断未见异常否异常
〔2〕368月龄：
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
眼外观：结膜充血溢泪溢脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物时判断未见异常否异常
听力：6月龄时行测听方法进行听力筛查检查时应避开婴视线分方予强度声音观察孩子反响致估测听力正常否
口腔：3月龄时口腔炎症〔口炎鹅口疮〕口腔异常时判断未见异常否异常68月龄时实际出牙数填写
心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
脐部：脐疝判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
疑佝偻病病症：根病症应选项划√〞
疑佝偻病体征：根体征应选项划√〞
肛门外生殖器：男孩阴囊水肿睾丸降全女孩阴唇粘连肛门完整畸形 判断未见异常否异常
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素D：填写具体维生素D名称日剂量实际补充量填写未补充填写0〞
6．发育评估：童生长发育监测图〞运动发育指标进行评估项发育指标箭头右侧月龄通通否通
7．两次访间患病情况：填写次访〔访视〕次访间童患疾病情况假设填写具体疾病名称
8．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
9．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件3
1～2岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月〔年〕龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
访日期
体重(kg)
中
中
中
中
身长(cm)
中
中
中
中
体
格
检
查
面色
1红润 2
1红润 2
1红润 2
1红润 2
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
1闭合 ２未闭
cm× cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通2未通
—————
1通2未通
—————
出牙龋齿数〔颗〕
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
疑佝偻病体征
1O〞型腿
2X〞型腿
1O〞型腿
2X〞型腿
1O〞型腿
2X〞型腿
—————
血红蛋白值
—————
gL
—————
gL
户外活动
时日
时日
时日
时日
服维生素D
IU日
IU日
IU日
—————
发育评估
1通 2未
1通 2未
1通 2未
—————
两次访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
转诊建议
1 2
原：
机构科室：
1 2
原：
机构科室：
1 2
原：
机构科室：
1 2
原：
机构科室：
指 导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
次访日期
访医生签名
填表说明
1．填表时工程栏文字表述根查体结果应序号划√〞—————〞表示次访时该工程检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应〞中〞〞划√〞
3．体格检查
皮肤：皮疹湿疹增体表淋巴结等判断未见异常否异常
前囟：果未闭请填写具体数值
眼外观：结膜充血溢泪流脓判断未见异常否异常
耳外观：外耳湿疹畸形外耳道异常分泌物判断未见异常否异常
听力：行测听方法进行听力筛查检查时应避开视线分方予强度声音观察孩子反响根声音致估测听力正常否
出牙数龋齿数〔颗〕：填入出牙颗数龋齿颗数出现褐色黑褐色斑点斑块外表粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
四肢：肢活动良称判断未见异常否异常
步态：跛行判断未见异常否异常
佝偻病体征：根体征应选项划√〞
4．户外活动：询问家长童户外活动均时间填写
5．服维生素D：填写具体维生素D 名称日剂量实际补充量填写未补充填写0〞
6．发育评估：童生长发育监测图〞运动发育指标进行评估〔见效劳标准指南〕项发育指标箭头右侧月龄通通否通
7．两次访间患病情况：填写次访次访间童患疾病情况假设填写具体疾病名称
8：需记录标目限制范围容时记录
9转诊建议：转诊相应数字划√〞转诊原接诊机构名称填入
10．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
11．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件4
3～6岁童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
访日期
体重(kg)
中
中
中
中
身长(cm)
中
中
中
中
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育缓慢
5超重
体
格
检
查
视力
—————
听力
1通 2未
—————
—————
—————
牙数〔颗〕龋齿数
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
gL
gL
gL
gL
两次访间患病情况
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
1
2肺炎 次
3腹泻 次
4外伤 次
5
转诊建议
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
12
原：
机构科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
次访日期
访医生签名
填表说明
1．填表时工程栏文字表述应选项前划√〞假设异常请具体描述—————〞表示次访时该工程检查
2．体重身长：指检查时实测具体数值根卫生部选童生长发育参标准判断童体格发育情况相应〞中〞〞划√〞作出体格发育评价
3．体格检查
〔1〕视力检查：填写具体数国际视力表数视力表均
〔2〕 听力检查：3岁时行测听方法进行听力筛查结果相应数字划√〞
〔3〕牙齿数龋齿数：实填写牙齿数龋齿数出现褐色黑褐色斑点斑块外表粗糙甚出现明显牙体结构破坏龋齿
〔4〕心肺：未闻心脏杂音肺部呼吸音异常时判断未见异常否异常
〔5〕腹部：肝脾触诊异常判断未见异常否异常
〔6〕血红蛋白值：填写实际测查数
〔7〕：体格检查中需记录标目限制范围容时记录
4．两次访间患病情况：患疾病填写住院次数
5．：表格未列入事宜须记录时〞栏目填写
6．指导：做指导请应选项划√〞项选择未列出指导请具体填写
7．次访日期：根童情况确定次访日期告知家长
附件1
第1次产前访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
填表孕周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫
孕 次
产 次
阴道分娩 次 剖宫产 次
末次月
年 月 日 详
预 产 期
年 月 日
史
12心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8
□□□□□□□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史 3
□□□
史
1吸烟 2饮酒 3服药物 4接触毒害物质 5接触放射线 6
□□□□□
妇科手术史
1 ２
□
孕产史
1流产 2死胎 3死产 4新生死亡 5出生缺陷
身 高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
mmHg
听 诊
心脏：1未见异常2异常 □
肺部：1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常 □
阴道：1未见异常2异常
□
宫颈：1未见异常2异常 □
子宫：1未见异常2异常
□
附件 1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值 gL 白细胞计数值 L
血板计数值 L
尿常规
尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmolL
肝功
血清谷丙转氨酶 UL血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL总胆红素 μmolL结合胆红素 μmolL
肾功
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4 □□□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □
乙型肝炎五项
乙型肝炎外表抗原 乙型肝炎外表抗体
乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
总体评估
1 未见异常 2异常 □
保健指导
1卫生 2心理 3营养 4防止致畸素疾病胚胎良影响
5产前筛查宣传告知 6 □□□□□
转诊 1 2 □
原： 机构科室：
次访日期
年 月 日
访医生签名
填表说明
1．表医生第次接诊孕妇〔量孕12周前〕时填写假设未建立居民健康档案需时建立访时填写工程应情况数字
2．填表孕周：填写表时孕妇怀孕周数
3．孕次：怀孕次数包括次妊娠
4．产次：指次怀孕前孕期超28周分娩次数
5．末次月：怀孕前次月第天
6．预产期：末次月推算末次月日期月份加9减3预产期月份数天数加7预产期日
7．史：孕妇患疾病项选择
8．家族史：填写孕妇父亲母亲丈夫兄弟姐妹子女中否患遗传性疾病精神疾病假设请具体说明
9．史：项选择
10．孕产史：根具体情况填写假设填写次数假设填写0〞
11．体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕
12．体格检查妇科检查辅助检查：进行相应检查填写检查结果
13．总体评估：根孕妇总体情况进行评估假设发现异常具体描述异常情况
14．保健指导：填写相应保健指导容项选择
15．转诊：假设需转诊情况具体填写
16．次访日期：根孕妇情况确定次访查日期告知孕妇
17．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
附件2
第2～5次产前访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
项 目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
访日期
孕周(周)
诉
体重
〔kg〕
产
科
检
查
宫底高度
〔cm〕
腹围
〔cm〕
胎位
胎心率
〔次分钟〕
血压〔mmHg〕
血红蛋白
〔gL〕
尿蛋白
辅助检查*
分 类
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
1未见异常 □
2异常
指 导
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5监护
6母乳喂养
7
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5监测
6分娩准备
7母乳喂养
8
1卫生
2膳食
3心理
4运动
5监测
6分娩准备
7母乳喂养
8
转 诊
12 □
原：
机构科室：
1 2 □
原：
机构科室：
12 □
原：
机构科室：
12 □
原：
机构科室：
次访日期
访医生签名
填表说明
1．孕周：次访时妊娠周数
2．诉：填写孕妇述病症适
3．体重：填写次测量体重
4．产科检查：求进行产科检查填写具体数值
5．血红蛋白尿蛋白：填写血红蛋白尿蛋白检测结果
6．检查：假设辅助检查填写处
7．分类：根次访情况孕妇进行分类假设发现异常写明具体情况
8．指导：项选择未列出指导请具体填写
9．转诊：假设需转诊情况具体填写
10．次访日期：根孕妇情况确定次访日期告知孕妇
11．访医生签名：访完毕核查误医生签名
12．第4次第5次产前访效劳应该确定分娩医疗卫生机构助产资质医疗卫生机构进行相应检查乡镇卫生院社区卫生效劳中心提供健康理效劳记录
附件3
产访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
体温
℃
般健康情况
般心理状况
血压
mmHg
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生护理喂养
6 □□□□□
转 诊
1 2
□
原：
机构科室：
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表产妇出院3～7天医务员产妇家中进行产检查时填写产妇情况填写表新生情况填写新生家庭访视表〞
2．般健康状况：产妇般情况进行检查具体描述填写
3．血压：测量产妇血压填写具体数值
4．乳房恶露子宫伤口：产妇进行检查假设异常具体描述
5．分类：根次访情况产妇进行分类假设异常具体写明情况
6．指导：项选择未列出指导请具体填写
7．转诊：假设需转诊情况具体填写
8．访医生签名：访完毕核查误访医生签名
附件4
产42天健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
般健康情况
般心理状况
血 压
mmHg
乳 房
1未见异常 2异常
□
恶 露
1未见异常 2异常
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
分 类
1已恢复 2未恢复
□
指 导
1性保健
2避孕
3婴喂养营养
4
□□□□□
处 理
1结案
2转诊
原：
机构科室：
□
访医生签名
填表说明
1．般健康状况：产妇般情况进行检查具体描述填写
2．血压：必测量产妇血压填写具体数值
3．乳房恶露子宫伤口：产妇进行检查假设异常具体描述
4．分类：根次访情况产妇进行分类假设未恢复具体写明情况
5．指导：项选择未列出指导请具体填写
6．处理：假设产妇已恢复正常结案假设需转诊情况具体填写
7．访医生签名：检查完毕核查误检查医生签名
附表
老年生活理力评估表
该表评表根表中5方面进行评估方面判断评分汇总0～3分者理 4～8分者轻度赖9～18分者中度赖 ³19分者理
评估事项容评分
程度等级
理
轻度赖
中度赖
理
判断评分
〔1〕进餐：餐具饭菜送入口咀嚼吞咽等活动
独立完成
—
需协助切碎搅拌食物等
完全需帮助
评分
0
0
3
5
〔2〕梳洗：梳头洗脸刷牙剃须洗澡等活动
独立完成
独立洗头梳头洗脸刷牙剃须等洗澡需协助
协助适时间完成局部梳洗活动
完全需帮助
评分
0
1
3
7
〔3〕穿衣：穿衣裤袜子鞋子等活动
独立完成
—
需协助适时间完成局部穿衣
完全需帮助
评分
0
0
3
5
〔4〕厕：便便等活动控
需协助控
偶尔失禁根厕便具
常失禁提示协助尚厕便具
完全失禁完全需帮助
评分
0
1
5
10
〔5〕活动：站立室行走楼梯户外活动
独立完成活动
助较外力辅助装置完成站立行走楼梯等
助较外力完成站立行走楼梯
卧床起活动完全需帮助
评分
0
1
5
10
总评分
附件
高血压患者访效劳记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
访方式
1门诊 2家庭 3 □
1门诊 2家庭 3 □
1门诊 2家庭 3 □
1门诊 2家庭 3 □
症
状
1病症
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血止
8四肢发麻
9肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
：
：
：
：
体
征
血压〔mmHg〕
体重〔kg)
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
心 率
生
活
方
式
指
导
日吸烟量〔支〕
／
／
／
／
日饮酒量〔两〕
／
／
／
／
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
摄盐情况〔咸淡〕
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
轻中重 ／轻中重
心理调整
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
遵医行
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差
□
1良 2般 3差□
1良 2般 3差□
辅助检查*
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反响
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
次访分类
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
1控制满意2控制满意3良反响4发症 □
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表高血压患者接受访效劳时医生填写年健康体检填写城乡居民健康档案理效劳标准健康体检表
2．体征：体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖高血压患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写〞栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0〞吸烟者写出天吸烟量××支〞斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支〞
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0〞饮酒者写出天饮酒量相白酒××两〞斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两〞白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次〞横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐咸淡情况根患者饮食摄盐情况咸淡程度列出轻中重〞划√〞分类斜线填写患者次访目标摄盐情况
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：记录患者次访次访间医疗机构进行辅助检查结果
5．服药性：规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
6．药物良反响：果患者服降压药物明显药物良反响具体描述种药物种良反响
7．次访分类：根次访时分类结果访医生4种分类结果中选择项□〞中填相应数字控制满意〞意血压控制满意异常控制满意〞意血压控制满意异常良反响〞意存药物良反响发症〞意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
8．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
9．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
10次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
11访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
附件
2型糖尿病患者访效劳记录表
姓名： 编号□□□□□□□□
访日期
访方式
1门诊2家庭3 □
1门诊2家庭3 □
1门诊2家庭3 □
1门诊2家庭3 □
症 状
1病症
2饮
3食
4尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8肢浮肿
9 体重明显降
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
□□□□□□□□
体
征
血压〔mmHg〕
体重〔kg〕
体质指数
足背动脉搏动
1 未触2 触 □
1未触2 触 □
1 未触2 触 □
1 未触2 触 □
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
支
支
支
支
日饮酒量
两
两
两
两
运 动
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
次周 分钟次
食〔克天〕
心理调整
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
遵医行
1良 2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良2般 3差 □
1良 2般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
检查*
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
糖化血红蛋白 ％
检查日期： 月 日
服药性
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
1规律2间断3服药□
药物良反响
1 2 □
1 2 □
1 2 □
1 2 □
低血糖反响
1 2 偶尔 3频繁 □
12 偶尔3频繁 □
1 2 偶尔3频繁 □
1 2 偶尔 3频繁 □
次访分类
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
1控制满意2控制满意
3良反响 4发症 □
药
情
况
药物名称1
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称2
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
药物名称3
法量
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
日 次
次 mg
胰岛素
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
种类：
法量：
转
诊
原
机构科
次访日期
访医生签名
填表说明
1．表2型糖尿病患者接受访效劳时医生填写年健康体检填写居民健康档案健康体检表
2．体征：体质指数体重〔kg〕身高方〔m2〕体重体质指数斜线前填写目前情况斜线填写次访时应调整目标果超重肥胖患者求次访时测量体重指导患者控制体重正常体重群年测量次体重体质指数阳性体征请填写〞栏
3．生活方式指导：询问患者生活方式时时患者进行生活方式指导患者制定次访目标
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量吸烟填0〞吸烟者写出天吸烟量××支〞斜线填写吸烟者次访目标吸烟量××支〞
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量饮酒填0〞饮酒者写出天饮酒量相白酒××两〞斜线填写饮酒者次访目标饮酒量相白酒××两〞白酒1两相葡萄酒4两黄酒半斤啤酒1瓶果酒4两
运动：填写周次次少分钟××次／周××分钟／次〞横线填写目前情况横线填写次访时应达目标
食：根患者实际情况估算食〔米饭面食饼干等淀粉类食物〕摄入量天餐合计量
心理调整：根医生印象选择应选项
遵医行：指患者否遵医生指导改善生活方式
4．辅助检查：患者进行空腹血糖检查记录检查结果假设患者次访次访间医疗机构进行糖化血红蛋白辅助检查应实记录
5．服药性：规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
6．药物良反响：果患者服降糖药物明显药物良反响具体描述种药物种良反响
7．低血糖反响：根次访次访间患者出现低血糖反响情况
8．次访分类：根次访时分类结果责医生4种分类结果中选择项□〞中填相应数字控制满意〞意血糖控制满意异常控制满意〞意血糖控制满意异常良反响〞意存药物良反响发症〞意出现新发症发症出现异常果患者时存种情况填写严重种情况时结合次访情况确定患者次访时间告知患者
9．药情况：根患者整体情况患者开具处方填写表格中写明法量
10．转诊：果转诊写明转诊医疗机构科室类××市民医院心科原栏写明转诊原
11次访日期：根患者次访分类确定次访日期告知患者
12．访医生签名：访完毕核查误访医生签署姓名
附件1
重性精神疾病患者信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护姓名
患者关系
监护住址
监护
辖区村〔居〕委会联系
知情意
1意参加理 0意参加理
签字：
签字时间 年 月 日
□
初次发病时间
年 月 日
病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话7伤毁物 8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间 年 月 日
住院
住精神专科医院综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
次
治疗效果
1痊愈 2转 3变化 4 加重 □
患病家庭
社会影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4伤 次 5杀未遂 次 6
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解 □
济状况
1贫困贫困线标准 2非贫困 3详 □
专科医生意见(果请记录)
填表日期
年 月 日
医 生 签 字
填表说明
1．重性精神疾病患者建立居民健康档案时填写根信息表外应填写表访中发现信息变更时时变更
2．监护姓名：法律规定目前行监护职责
3．监护住址监护 ：填写患者监护目前居住址时联系
4．初次发病时间：患者首次出现精神病症时间精确填写年份
5．病症：根患者第次发病填写表时情况填写患者出现病症
6．治疗情况：根患者接受门诊住院治疗情况填写首次抗精神病药治疗时间精确填写年份假设未住精神专科医院综合医院精神科填写0〞住院填写次数
7．目前诊断情况：填写患者目前患精神疾病诊断名称填写确诊医院名称日期
8．患病家庭社会影响：根患者第次发病填写表时情况假设未发生填写0〞假设发生填写相应次数
轻度滋事：指公安机关出警仅作般教育等处理案情例患者骂者扰乱秩序没造成生命财产损害属类
肇事：指患者行触犯国治安理处分法未触犯刑法例患者行凶伤毁物等未导致害轻重伤
肇祸：指患者行触犯刑法属犯罪行
9．关锁情况：关锁指出非医疗目某种工具〔绳索铁链铁笼等〕限制患者行动
10．济状况：指患者济状况贫困指低保户
11．专科医生意见：指建档时家属提供患者原治疗医疗机构提供精神专科医生意见没相关信息填写〞
附件2
重性精神疾病患者访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
访日期
年 月 日
危险性
0 〔0级〕 1〔1级〕 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5〔5级〕
□
目前病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒常 5行怪异 6兴奋话 7伤毁物
8悲观厌世 9外走 10语笑 11孤僻懒散 12
□□□□□□□□□□□□
知力
1知力完全 2知力全 3知力缺失
□
睡眠情况
1良 2般 3较差
□
饮食情况
1良 2般 3较差
□
社会
功
情况
生活料理
1良 2般 3较差
□
家务劳动
1良 2般 3较差
□
生产劳动工作
1良 2般 3较差 9项适
□
学力
1良 2般 3较差
□
社会际交
1良 2般 3较差
□
患病家庭
社会影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4伤 次 5杀未遂 次 6
关锁情况
1关锁 2关锁 3关锁已解
□
住院情况
0未住院 1目前正住院 2住院现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1 2
□
服药性
1规律 2间断 3服药
□
药物良反响
1 2
□
治疗效果
1痊愈 2 转 3 变化 4 加重
□
否转诊
1否 2
转诊原：
转诊机构科室：
□
药情况
药物1：
法：日(月) 次
次剂量 mg
药物2：
法：日(月) 次
次剂量 mg
药物3：
法：日(月) 次
次剂量 mg
康复措施
1生活劳动力2职业训练3学力4社会交5
□□□□
次访分类
1稳定 2根稳定 3稳定 0未访
□
次访日期
年 月 日
访医生签名
填表说明
1目前病症：填写次访次访期间发生情况
2知力：患者身精神状态认识力
知力完全：患者精神病症消失真正认识病透彻认识病态表现认需治疗
知力全：患者成认病缺乏正确认识分析病态表现力
知力缺失：患者否认病
3患病家庭社会影响：填写次访次访期间发生情况假设未发生填写0〞假设发生填写相应次数
4．实验室检查：记录次访次访期间实验室检查结果包括级医院医院检查
5．服药性：规律〞医嘱服药间断〞未医嘱服药服药频次数量缺乏服药〞医生开处方患者未药
6．药物良反响：果患者服药物明显药物良反响应具体描述种药物种良反响
7．次访分类：根次访次访期间患者总体情况进行选择未访指次访阶段种情况未直接间接访问患者
8．否转诊：根患者次访情况确定否转诊假设出患者转诊建议填写转诊医院具体名称
9．药情况：根患者总体情况填写患者服抗精神病药物名称写明法
10．康复措施：根患者次访情况出应采取康复措施项选择
11．次访日期：根患者情况确定次访时间告知患者家属
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