居民健康档案封面
编号
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：
户籍址：
联系 ：
乡镇〔街道〕名称： 阳城县 町店镇
村〔居〕委会名称：
建档单位： 阳城县町店镇卫生院
建 档 ：
责医生：
建档日期： 年 月 日
根信息表
姓名： 编号□□□□□□□□
性
0未知性 1男 2女 9未说明性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
联系姓名
联系
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5详 RH阴性：1否 2 3详 □□
文化程度
1文盲半文盲 2学 3初中 4高中技校中专 5学专科 6详 □
职 业
1国家机关群组织企业事业单位负责 2专业技术员 3办事员关员 4商业效劳业员 5 农林牧渔水利业生产员 6生产运输设备操作员关员 7军 8便分类业员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况
□
医疗费
支付方式
1城镇职工根医疗保险 2城镇居民根医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全费 8
□□□
药物敏史
1 ：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5
□□□□
暴 露 史
1 ：2化学品 3毒物 4射线
□□□
史
疾病
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12职业病
13
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
外 伤
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
输 血
1 2：原1 时间 原2 时间
□
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾
□□□□□□
生活环境*
厨房排风设施
1 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6
□
饮水
1水 2净化滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6
□
厕
1卫生厕 2格二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室 3室外
□
健康体检表
姓名： 编号□□□□□□□□
体检日期
年 月 日
责医生
容
检 查 项 目
症
状
1病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10饮
11尿 12体重降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25
□□□□□□□□□□
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血 压
左 侧
mmHg
右 侧
mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数〔BMI〕
Kgm2
老年健康状态评估*
1满意 2根满意 3说清楚 4太满意 5满意
□
老年生活理力评估*
1 理〔0～3分〕 2轻度赖〔4～8分〕
3 中度赖〔9～18分) 4 理〔≥19分〕
□
老年
认知功*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 简易智力状态检查总分
□
老年
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 老年抑郁评分检查总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1天 2周次 3偶尔 4锻炼
□
次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食惯
1荤素均衡 2荤食 3素食 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□□□
吸烟情况
吸烟状况
1吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1 2偶尔 3常 4天
□
日饮酒量
均 两
否戒酒
1未戒酒 2已戒酒戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
年否醉酒
1 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５
□□□□
职业病危害素接触史
1 2〔工种 业时间 年〕
毒物种类 粉尘 防护措施1 2
放射物质 防护措施1 2
物理素 防护措施1 2
化学物质 防护措施1 2
防护措施1 2
□
□
□
□
□
脏
器
功
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 〔矫正视力：左眼 右眼 〕
听 力
1听见 2听清法听见
□
运动功
1利完成 2法独立完成中动作
□
查
体
眼 底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4
□
淋巴结
1未触 2锁骨 3腋窝 4
□
肺
桶状胸：1否 2
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1 2干罗音 3湿罗音 4
□
心 脏
心率 次分钟 心律：1齐 2齐 3绝齐
杂音：1 2
□
□
腹 部
压痛：1 2
包块：1 2
肝：1 2
脾：1 2
移动性浊音：1 2
□
□
□
□
□
肢水肿
1 2单侧 3双侧称 4双侧称
□
足背动脉搏动
1未触2触双侧称3触左侧弱消失4触右侧弱消失
□
肛门指诊*
1未异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5
□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切 3异常泌乳4乳腺包块 5
□□□□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________gL 白细胞_______×109L 血板______×109L
____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
____________________________________
空腹血糖*
_________________mmolL ___________________mgdL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mgdL
便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
乙型肝炎
外表抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功*
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
肾功*
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL
血 脂*
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
*
中医体质辨识*
质
1 2根
□
气虚质
1 2倾
□
阳虚质
1 2倾
□
阴虚质
1 2倾
□
痰湿质
1 2倾
□
湿热质
1 2倾
□
血瘀质
1 2倾
□
气郁质
1 2倾
□
特秉质
1 2倾
□
现存健康问题
脑血疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜腔出血 5短暂性脑缺血发作
6
□□□□□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6
□□□□□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7
□□□□□
血疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4
□□□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血渗出 3视乳头水肿 4白障
5
□□□
神系统疾病
1未发现 2
□
系统疾病
1未发现 2
□
住院治疗情况
住院史
入出院日期
原
医疗机构名称
病案号
家 庭
病床史
建撤床日期
原
医疗机构名称
病案号
药
情况
药物名称
法
量
药时间
服药性
1规律 2间断 3服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检异常 □
2异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康理
2建议复查
3建议转诊
□□□□
危险素控制： □□□□□□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重〔目标 〕
6建议接种疫苗
7
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居民健康档案封面
编号
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：
户籍址：
联系 ：
乡镇〔街道〕名称： 阳城县 町店镇
村〔居〕委会名称：
建档单位： 阳城县町店镇卫生院
建 档 ：
责医生：
建档日期： 年 月 日
根信息表
姓名： 编号□□□□□□□□
性
0未知性 1男 2女 9未说明性 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
联系姓名
联系
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5详 RH阴性：1否 2 3详 □□
文化程度
1文盲半文盲 2学 3初中 4高中技校中专 5学专科 6详 □
职 业
1国家机关群组织企业事业单位负责 2专业技术员 3办事员关员 4商业效劳业员 5 农林牧渔水利业生产员 6生产运输设备操作员关员 7军 8便分类业员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻状况
□
医疗费
支付方式
1城镇职工根医疗保险 2城镇居民根医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全费 8
□□□
药物敏史
1 ：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5
□□□□
暴 露 史
1 ：2化学品 3毒物 4射线
□□□
史
疾病
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11法定传染病 12职业病
13
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月
手 术
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
外 伤
1 2：名称1 时间 名称2 时间
□
输 血
1 2：原1 时间 原2 时间
□
家 族 史
父 亲
□□□□□□
母 亲
□□□□□□
兄弟姐妹
□□□□□□
子 女
□□□□□□
1 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12
遗传病史
1 2：疾病名称 □
残疾情况
1残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8残疾
□□□□□□
生活环境*
厨房排风设施
1 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6
□
饮水
1水 2净化滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6
□
厕
1卫生厕 2格二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室 3室外
□
健康体检表
姓名： 编号□□□□□□□□
体检日期
年 月 日
责医生
容
检 查 项 目
症
状
1病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10饮
11尿 12体重降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25
□□□□□□□□□□
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血 压
左 侧
mmHg
右 侧
mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数〔BMI〕
Kgm2
老年健康状态评估*
1满意 2根满意 3说清楚 4太满意 5满意
□
老年生活理力评估*
1 理〔0～3分〕 2轻度赖〔4～8分〕
3 中度赖〔9～18分) 4 理〔≥19分〕
□
老年
认知功*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 简易智力状态检查总分
□
老年
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性 老年抑郁评分检查总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1天 2周次 3偶尔 4锻炼
□
次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食惯
1荤素均衡 2荤食 3素食 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□□□
吸烟情况
吸烟状况
1吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1 2偶尔 3常 4天
□
日饮酒量
均 两
否戒酒
1未戒酒 2已戒酒戒酒年龄： 岁
□
开始饮酒年龄
岁
年否醉酒
1 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５
□□□□
职业病危害素接触史
1 2〔工种 业时间 年〕
毒物种类 粉尘 防护措施1 2
放射物质 防护措施1 2
物理素 防护措施1 2
化学物质 防护措施1 2
防护措施1 2
□
□
□
□
□
脏
器
功
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部 1充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼 右眼 〔矫正视力：左眼 右眼 〕
听 力
1听见 2听清法听见
□
运动功
1利完成 2法独立完成中动作
□
查
体
眼 底*
1正常 2异常
□
皮 肤
1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7
□
巩 膜
1正常 2 黄染 3充血 4
□
淋巴结
1未触 2锁骨 3腋窝 4
□
肺
桶状胸：1否 2
□
呼吸音：1正常 2异常
□
罗 音：1 2干罗音 3湿罗音 4
□
心 脏
心率 次分钟 心律：1齐 2齐 3绝齐
杂音：1 2
□
□
腹 部
压痛：1 2
包块：1 2
肝：1 2
脾：1 2
移动性浊音：1 2
□
□
□
□
□
肢水肿
1 2单侧 3双侧称 4双侧称
□
足背动脉搏动
1未触2触双侧称3触左侧弱消失4触右侧弱消失
□
肛门指诊*
1未异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5
□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切 3异常泌乳4乳腺包块 5
□□□□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________gL 白细胞_______×109L 血板______×109L
____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
____________________________________
空腹血糖*
_________________mmolL ___________________mgdL
心电图*
1正常 2异常
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mgdL
便潜血*
1阴性 2阳性
□
糖化血红蛋白*
乙型肝炎
外表抗原*
1阴性 2阳性
□
肝功*
血清谷丙转氨酶 UL 血清谷草转氨酶 UL
白蛋白 gL 总胆红素 μmolL
结合胆红素 μmolL
肾功*
血清肌酐 μmolL 血尿素氮 mmolL
血钾浓度 mmolL 血钠浓度 mmolL
血 脂*
总胆固醇 mmolL 甘油三酯 mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇 mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇 mmolL
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
1正常 2异常
□
宫颈涂片*
1正常 2异常
□
*
中医体质辨识*
质
1 2根
□
气虚质
1 2倾
□
阳虚质
1 2倾
□
阴虚质
1 2倾
□
痰湿质
1 2倾
□
湿热质
1 2倾
□
血瘀质
1 2倾
□
气郁质
1 2倾
□
特秉质
1 2倾
□
现存健康问题
脑血疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜腔出血 5短暂性脑缺血发作
6
□□□□□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
6
□□□□□
心脏疾病
1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7
□□□□□
血疾病
1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4
□□□
眼部疾病
1未发现 2视网膜出血渗出 3视乳头水肿 4白障
5
□□□
神系统疾病
1未发现 2
□
系统疾病
1未发现 2
□
住院治疗情况
住院史
入出院日期
原
医疗机构名称
病案号
家 庭
病床史
建撤床日期
原
医疗机构名称
病案号
药
情况
药物名称
法
量
药时间
服药性
1规律 2间断 3服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检异常 □
2异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康理
2建议复查
3建议转诊
□□□□
危险素控制： □□□□□□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重〔目标 〕
6建议接种疫苗
7
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