求入病历护理文书
1
体温单
医嘱单
护理评估单
患者入院告知书
健康宣教单
护理记录单
手术护理记录单手术病交接记录单
风险评估单
产程观察记录单产程图新生记录（）（二）分娩记录单
规范护理文书书写重性
2
1完整客观护理记录举证提供法律文件
2规范护理记录维护护患双方合法权益
3规范护理记录护士观察病情实施护理措施作出提示护士观察病更针性护理措施更侧重点
4规范护理记录护理科研积累宝贵资料促进护理学科发展
5规范护理记录规范护士行提高护理质量保障护理安全
6规范护理记录病提供真实客观连续护理资料医疗诊治提供证
护理文书书写原
3
客观：病患疾病实实反映出
真实：病观察护理措施医学术语描述真实记录杜绝伪造记录
准确：指记录时间容程度真实误尤病诉
时：护理记录必须时拖延提早更漏记需保证记录实效性
完整：楣栏页码需首先填写种记录护理表格逐页填写避免遗漏记录应连续留空白项记录签全名
护理文书书写基求
4
中文医学术语护理文书书写应文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确书写程中出现错字时应色笔双横线划错字正确书写页修改超三处采刮粘涂等方法掩盖原字迹
数字时间姓名禁止修改
记录日期统采公历制年月日序书写时间记录采24时计时制2014110 1600
护理记录中出现数字均阿拉伯数字书写汉字护理级应汉字二级护理
护理文书应规定容书写书写员应签全名
实进修未注册护士书写记录资质带教护士审阅修改复签名（带教老师姓名／学生姓名保证签名时杜绝代签字）法执业修改笔书写笔致
护士长定期护理文书进行审阅红色笔修改签名
护理文书书写容
5
体温单
医嘱单（长期时）
护理记录单（重症护理记录单般护理记录单）手术护理记录单手术病交接记录单
转科病交接记录
护理评估单患者入院告知书风险评估单
护士交班
健康教育实施单
输液卡翻身卡吸氧卡
产程观察记录单产程图新生记录（）（二）分娩记录单
体温单书写容求
6
体温单书写容包括：
患者姓名性年龄入院日期科室床号住院号手术日数入出院分娩转科死亡时间体温脉搏呼吸血压便出入量身高体重敏药物等
体温单电子录入：
录入数准确完整动生成体温单
电子体温单整体录入省时省力
异常体温提醒：
选项输入3天375℃点击查询动搜索出异常体温搜索出正常范围体温作挑体温
周需测录1次体重
敏史药物敏者填写药物名称2种药物敏者填种药物皮试敏相应日期药物敏栏填写药物名称床尾悬挂警示标示
手术日数栏手术（分娩）日数
手术（分娩）日术日术次日术第1天注释栏选择手术分娩电子体温单会动记录术日期需手动录入直14日
住院期间行第二次手术手术日填写手术2次日手术第日填写12次填写142日止
1
体温脉搏栏书写规范
①40℃～42℃间注释栏行录入入院转入分娩死亡时间时间记录精确分医师记录致中文书写数字汉字阿拉伯数字转出科室需录转出时间转入时间转入科室填写出院注明时间
②体温单入院时间入院评估单医师记录致
高热采取降温措施30分钟测体温测体温录入电脑动生成降温显示降温前体温格红圈○表示红虚线降温前体温相连
加测体温录入：测体温时间录入生成体温单
③≦35℃体温升体温升时注释栏录入升前体温相连
④体温突然升降病情符时应予复测必时守病身边测量电子体温单前2次体温相差1度会出现异常体温提醒符号
⑤测体温时患者回时补测画相应时间栏果长时间离院请假时体温单注明外出请假字样护理记录单记录外出时间返回时间超24时者前体温相连24时者前体温相连
电子体温单拉菜单中点击正常前体温相连取消正常前体温相连
脉搏心率记录：
次测脉搏心率录入体温单相应时间栏
①脉搏红点●表示心率红圈○表示相邻脉搏心率间红线相连
②脉搏短绌时：
录入时间测量脉搏心率
相邻脉搏间相邻心率间时间脉搏心率间均红线相连
③脉搏体温重叠时蓝×表示体示温红○画外相邻两次体温脉搏均重叠时中间红线相连
2
呼吸栏书写规范：
（1）准确录入次测呼吸值电子体温单动生成呼吸曲线
（2）应机械通气患者记录时R表示记录相应时间栏
3
便次数栏书写规范：
（1）记录患者前日24时便次数日午测量体温时询问记入日便次数栏阿拉伯数字表示
（2）便记0工肛门便失禁者※表示灌肠E表示例：3E表示灌肠便3次12E表示行排便1次灌肠排便2次42E表示灌肠2次便4次避免遗漏操作者时录入体温单
4
血压栏书写规范：
（1）填写实际测患者血压mmHg单位填写阿拉伯数字例收缩压120mmHg舒张压80mmHg记12080带单位
（2）新入院患者常规测量记录次周少测量记录次医嘱求执行BIDQDBP录入体温单体温单时间段符血压应记录护理记录单
注意：新开BIDQDBP执行者应立测量1次记录
5
总入量总出量栏书写规范：
（1）记录患者前日24时总入量出量ml单位阿拉伯数字填写相应栏总入量出量24时（700700）总结填写次足24时实际时间总结填写系统默认时间0700
（2）总入量包括进食量饮水量输液量输血量等总出量包括便量尿量痰量呕吐量引流量排出物总量
（3）电子护理记录单摄入量排出量规范记录点击鼠标右键统计24时出入量系统会动统计统计数值录入体温单（带ml)摄入量出水量栏便栏记录系统会统计记录出入水量栏数值
6
引流量栏书写规范
（1）记录患者前日24时总引流量ml单位填写阿拉伯数字24时总结填写次足24时实际时间总结填写（方式出入量记录相）
（2）引流量包括胸水腹水胃液伤口引出液总量
7
身高体重栏书写规范：
（1）身高记录患者实测身高cm单位填写阿拉伯数字（般记录入院次）特殊情况根医嘱病情需测量记录
（2）体重记录患者实测体重kg单位填写阿拉伯数字新入院时测量次测量者记录车轮椅周测量次遵医嘱测量记录危重卧床测量患者应该项目栏填写卧床
体温脉搏呼吸测量记录求
7
1新入院患者体温正常者日测体温脉搏呼吸2次连测3天改天1次（体温第天测量次数够者加测天）
注明：测体温时患者回时补测果病需病情变化时应时测量
2住院患者常规日测体温脉搏呼吸次手术患者术前日晚增加次术日4次（体温正常情况）连测三天
3体温超375℃者日测体温脉搏呼吸日四次体温超39℃者日测体温脉搏呼吸日六次直体温持续正常三天改日1次
4重症患者新生日测体温少四次特殊情况遵医嘱
医嘱单记录求
8
医嘱医师医疗活动中达医学指令护士须时正确执行医嘱疑问医嘱护士应医师沟通确认误执行
医嘱包括长期医嘱时医嘱
医嘱容包括：护理常规护理级饮食体位活动范围隔离种类种检查手术麻醉治疗药物名称剂量法等
医嘱容起始停止时间应资质医师书写医嘱单医师达医嘱时时间具体分钟医师签名栏签名
长期医嘱：
指医嘱效时间24时医生注明停止时间失效
时医嘱：
指医嘱效时间24时短时间立执行限定执行时间医嘱应限定时间执行
时医嘱执行规范：
先执行签字执行时执行时间执行者签名栏签执行时间全名
抢救时医嘱执行
9
般情况护士执行口头医嘱抢救患者需执行口头医嘱时执行护士应复诵遍双方确认误方先执行（保存抢救药实时记录抢救药登记记录保留药品空瓶）抢救结束6h医师应时实补记医嘱电子医嘱补记时开医嘱时间晚实际执行时间医生医嘱说明栏注明实际执行时间xx：xx护士执行时间法更改护理记录单记录实际执行时间
注意：抢救患者结束定记着危重患者抢救登记登记危重患者抢救登记抢救药登记放起均抢救车抢救药登记定抢救医师签名
电子时医嘱单存问题
10
1执行时间开医嘱时间相差太长甚相差2时更长规范执行15分钟（注意：时医嘱执行时间均15分钟皮试检验等）
2医生站护士站系统时间致出现护士执行时间早开医嘱时间
3医嘱旦开具护士确认执行法撤销
护士发现疑问医嘱确认落实清楚执行
长期医嘱单存问题
11
1病转科原科室医嘱动停止
2新老系统衔接错误电子医嘱停止老系统未停
3医嘱开具规范护士执行困难
需规范处理
12
1保持医生站护士站电脑系统时间致出现执行时间早开医嘱时间
2医嘱开具应时执行执行时间修改医嘱开具执行时间修改15分钟
3法修改执行时间时医嘱：心电图CT等检查需校发送（护士安排关注追踪结果）强调执行确认时间必须24时执行
4化验类医嘱采血痰培养尿培养等护士应确认接收标采集执行确认
5护士皮试执行时间皮试结果时间强调：破伤风抗毒素脱敏注射者执行确认时间次脱敏注射时间签名（必须执行单执行第四次脱敏时间致执行单应记录四次注射时间签名）
6需医生操作医嘱应执行医生签名换药胸腹腔穿刺康复治疗项目等
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体温单
医嘱单
护理评估单
患者入院告知书
健康宣教单
护理记录单
手术护理记录单手术病交接记录单
风险评估单
产程观察记录单产程图新生记录（）（二）分娩记录单
规范护理文书书写重性
2
1完整客观护理记录举证提供法律文件
2规范护理记录维护护患双方合法权益
3规范护理记录护士观察病情实施护理措施作出提示护士观察病更针性护理措施更侧重点
4规范护理记录护理科研积累宝贵资料促进护理学科发展
5规范护理记录规范护士行提高护理质量保障护理安全
6规范护理记录病提供真实客观连续护理资料医疗诊治提供证
护理文书书写原
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客观：病患疾病实实反映出
真实：病观察护理措施医学术语描述真实记录杜绝伪造记录
准确：指记录时间容程度真实误尤病诉
时：护理记录必须时拖延提早更漏记需保证记录实效性
完整：楣栏页码需首先填写种记录护理表格逐页填写避免遗漏记录应连续留空白项记录签全名
护理文书书写基求
4
中文医学术语护理文书书写应文字工整字迹清晰表述准确语句通标点正确书写程中出现错字时应色笔双横线划错字正确书写页修改超三处采刮粘涂等方法掩盖原字迹
数字时间姓名禁止修改
记录日期统采公历制年月日序书写时间记录采24时计时制2014110 1600
护理记录中出现数字均阿拉伯数字书写汉字护理级应汉字二级护理
护理文书应规定容书写书写员应签全名
实进修未注册护士书写记录资质带教护士审阅修改复签名（带教老师姓名／学生姓名保证签名时杜绝代签字）法执业修改笔书写笔致
护士长定期护理文书进行审阅红色笔修改签名
护理文书书写容
5
体温单
医嘱单（长期时）
护理记录单（重症护理记录单般护理记录单）手术护理记录单手术病交接记录单
转科病交接记录
护理评估单患者入院告知书风险评估单
护士交班
健康教育实施单
输液卡翻身卡吸氧卡
产程观察记录单产程图新生记录（）（二）分娩记录单
体温单书写容求
6
体温单书写容包括：
患者姓名性年龄入院日期科室床号住院号手术日数入出院分娩转科死亡时间体温脉搏呼吸血压便出入量身高体重敏药物等
体温单电子录入：
录入数准确完整动生成体温单
电子体温单整体录入省时省力
异常体温提醒：
选项输入3天375℃点击查询动搜索出异常体温搜索出正常范围体温作挑体温
周需测录1次体重
敏史药物敏者填写药物名称2种药物敏者填种药物皮试敏相应日期药物敏栏填写药物名称床尾悬挂警示标示
手术日数栏手术（分娩）日数
手术（分娩）日术日术次日术第1天注释栏选择手术分娩电子体温单会动记录术日期需手动录入直14日
住院期间行第二次手术手术日填写手术2次日手术第日填写12次填写142日止
1
体温脉搏栏书写规范
①40℃～42℃间注释栏行录入入院转入分娩死亡时间时间记录精确分医师记录致中文书写数字汉字阿拉伯数字转出科室需录转出时间转入时间转入科室填写出院注明时间
②体温单入院时间入院评估单医师记录致
高热采取降温措施30分钟测体温测体温录入电脑动生成降温显示降温前体温格红圈○表示红虚线降温前体温相连
加测体温录入：测体温时间录入生成体温单
③≦35℃体温升体温升时注释栏录入升前体温相连
④体温突然升降病情符时应予复测必时守病身边测量电子体温单前2次体温相差1度会出现异常体温提醒符号
⑤测体温时患者回时补测画相应时间栏果长时间离院请假时体温单注明外出请假字样护理记录单记录外出时间返回时间超24时者前体温相连24时者前体温相连
电子体温单拉菜单中点击正常前体温相连取消正常前体温相连
脉搏心率记录：
次测脉搏心率录入体温单相应时间栏
①脉搏红点●表示心率红圈○表示相邻脉搏心率间红线相连
②脉搏短绌时：
录入时间测量脉搏心率
相邻脉搏间相邻心率间时间脉搏心率间均红线相连
③脉搏体温重叠时蓝×表示体示温红○画外相邻两次体温脉搏均重叠时中间红线相连
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呼吸栏书写规范：
（1）准确录入次测呼吸值电子体温单动生成呼吸曲线
（2）应机械通气患者记录时R表示记录相应时间栏
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便次数栏书写规范：
（1）记录患者前日24时便次数日午测量体温时询问记入日便次数栏阿拉伯数字表示
（2）便记0工肛门便失禁者※表示灌肠E表示例：3E表示灌肠便3次12E表示行排便1次灌肠排便2次42E表示灌肠2次便4次避免遗漏操作者时录入体温单
4
血压栏书写规范：
（1）填写实际测患者血压mmHg单位填写阿拉伯数字例收缩压120mmHg舒张压80mmHg记12080带单位
（2）新入院患者常规测量记录次周少测量记录次医嘱求执行BIDQDBP录入体温单体温单时间段符血压应记录护理记录单
注意：新开BIDQDBP执行者应立测量1次记录
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总入量总出量栏书写规范：
（1）记录患者前日24时总入量出量ml单位阿拉伯数字填写相应栏总入量出量24时（700700）总结填写次足24时实际时间总结填写系统默认时间0700
（2）总入量包括进食量饮水量输液量输血量等总出量包括便量尿量痰量呕吐量引流量排出物总量
（3）电子护理记录单摄入量排出量规范记录点击鼠标右键统计24时出入量系统会动统计统计数值录入体温单（带ml)摄入量出水量栏便栏记录系统会统计记录出入水量栏数值
6
引流量栏书写规范
（1）记录患者前日24时总引流量ml单位填写阿拉伯数字24时总结填写次足24时实际时间总结填写（方式出入量记录相）
（2）引流量包括胸水腹水胃液伤口引出液总量
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身高体重栏书写规范：
（1）身高记录患者实测身高cm单位填写阿拉伯数字（般记录入院次）特殊情况根医嘱病情需测量记录
（2）体重记录患者实测体重kg单位填写阿拉伯数字新入院时测量次测量者记录车轮椅周测量次遵医嘱测量记录危重卧床测量患者应该项目栏填写卧床
体温脉搏呼吸测量记录求
7
1新入院患者体温正常者日测体温脉搏呼吸2次连测3天改天1次（体温第天测量次数够者加测天）
注明：测体温时患者回时补测果病需病情变化时应时测量
2住院患者常规日测体温脉搏呼吸次手术患者术前日晚增加次术日4次（体温正常情况）连测三天
3体温超375℃者日测体温脉搏呼吸日四次体温超39℃者日测体温脉搏呼吸日六次直体温持续正常三天改日1次
4重症患者新生日测体温少四次特殊情况遵医嘱
医嘱单记录求
8
医嘱医师医疗活动中达医学指令护士须时正确执行医嘱疑问医嘱护士应医师沟通确认误执行
医嘱包括长期医嘱时医嘱
医嘱容包括：护理常规护理级饮食体位活动范围隔离种类种检查手术麻醉治疗药物名称剂量法等
医嘱容起始停止时间应资质医师书写医嘱单医师达医嘱时时间具体分钟医师签名栏签名
长期医嘱：
指医嘱效时间24时医生注明停止时间失效
时医嘱：
指医嘱效时间24时短时间立执行限定执行时间医嘱应限定时间执行
时医嘱执行规范：
先执行签字执行时执行时间执行者签名栏签执行时间全名
抢救时医嘱执行
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般情况护士执行口头医嘱抢救患者需执行口头医嘱时执行护士应复诵遍双方确认误方先执行（保存抢救药实时记录抢救药登记记录保留药品空瓶）抢救结束6h医师应时实补记医嘱电子医嘱补记时开医嘱时间晚实际执行时间医生医嘱说明栏注明实际执行时间xx：xx护士执行时间法更改护理记录单记录实际执行时间
注意：抢救患者结束定记着危重患者抢救登记登记危重患者抢救登记抢救药登记放起均抢救车抢救药登记定抢救医师签名
电子时医嘱单存问题
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1执行时间开医嘱时间相差太长甚相差2时更长规范执行15分钟（注意：时医嘱执行时间均15分钟皮试检验等）
2医生站护士站系统时间致出现护士执行时间早开医嘱时间
3医嘱旦开具护士确认执行法撤销
护士发现疑问医嘱确认落实清楚执行
长期医嘱单存问题
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1病转科原科室医嘱动停止
2新老系统衔接错误电子医嘱停止老系统未停
3医嘱开具规范护士执行困难
需规范处理
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1保持医生站护士站电脑系统时间致出现执行时间早开医嘱时间
2医嘱开具应时执行执行时间修改医嘱开具执行时间修改15分钟
3法修改执行时间时医嘱：心电图CT等检查需校发送（护士安排关注追踪结果）强调执行确认时间必须24时执行
4化验类医嘱采血痰培养尿培养等护士应确认接收标采集执行确认
5护士皮试执行时间皮试结果时间强调：破伤风抗毒素脱敏注射者执行确认时间次脱敏注射时间签名（必须执行单执行第四次脱敏时间致执行单应记录四次注射时间签名）
6需医生操作医嘱应执行医生签名换药胸腹腔穿刺康复治疗项目等
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