护理文书书写质量考核标准100分
项目
基 求
缺陷容
扣分标准
体
温
单
40
分
体温单楣栏项目应填写齐全数字特殊说明外均阿拉伯数字写计量单位
项符合求扣1分
体温单4042℃间相应格红色笔式填写入院分娩手术转入出院死亡等项目手术写具体时间外余均24时制精确分钟转入时间转入科室填写死亡时间应死亡X时X分方式表述
体温单页第日应填写年月日余六天填写年月填日页中跨月者年度应填写月日年月日
体温单34℃栏目蓝黑碳素墨水笔填写
住院天数：入院日开始计数直出院
手术日数手术次日开始计数连续填写14天14天做手术第二次手术日数作分子第次手术日数作分母填写例：第次手术1天做第二次手术写1（2）122334……1011连续写末次手术第14天
患者做特殊检查原未测量体温脉搏呼吸时应补试填入体温单相应栏患者特殊情况必须外出者须医师批准书写医嘱记录交班报告外出时间护士测试绘制体温脉搏呼吸返院体温脉搏外出前相连
体温35℃（含35℃）者35℃横线写升两字次测试体温相连
体温记录
⑴体温曲线蓝色笔碳素墨水笔绘制×表示腋温○表示肛温●表示口温
⑵降温30分钟测量体温红圈○表示红色笔画虚线连接降温前体温次试体温应降温前体温相连
⑶患者高热次采取降温措施持续降受体温单记录空间限制需体温单变化情况记录重症护理记录单
物理降温体温没绘制绘制正确扣3分
⑷体温骤然升（15℃）突然降（20℃）者进行复试体温右角红笔划复试标号√
患者体温次差异较病情符时复制标记扣2分
⑸常规体温日1500测试1次日手术患者7001900加试1次手术3天天常规测试2次（7001500）新入院病时测量体温1次记录相应时间栏
项符合求扣1分
⑹发热患者（体温≥375℃）4时测试1次患者体温38℃者23：00300酌情免试体温正常连测3天改常规测试
新生体温单绘制：（求体温单相眉栏出生时间具体分钟需式填写出生）（1）常规体温日测试二次新入院病24时测试四次次日体温正常改常规测试（2）39℃体温降温表示（3）375℃者四时测次38℃者2300300酌情免试体温正常连测天改常规测试（4）出院死亡处出现体温（5）新入院新生必须体温体重（6）粪便栏规格求填写（蓝墨水笔）3黄1黑（7）黄疸出现日相应栏蓝墨水笔√表示（8）脐带脱落日相应栏蓝墨水笔写脱未脱落者写未（9）进牛奶者相应栏蓝墨水笔写毫升数进母乳者开始日蓝水笔√表示
脉搏记录
⑴脉搏红点●表示连接曲线红色笔绘制
⑵脉搏体温相遇时体温标志外画红圈
⑶短绌脉测试二时进行听诊器听心率测脉搏心率红圈○表示脉搏红点●表示红线分○●连接心率脉搏两曲线间红色笔画斜线构成图
呼吸记录
⑴呼吸绘制数字表示相邻两次呼吸数蓝黑碳素黑水笔错开填呼吸数项相应时间列第1次呼吸应记录方
⑵呼吸机患者呼吸表示呼吸数项相应时间列错开黑笔画写次数
便记录
⑴应1500测试体温时询问患者24时便次数蓝色笔填写
⑵*表示便失禁☆表示工肛门
⑶3天便者结合床酌情处理处理便次数记录体温单
⑷灌肠1次便1次应日便次数栏写1E便2次2E便写0E1¹E表示行排便1次灌肠排便1次
出量（尿量痰量引流量呕吐量）入量记录
医嘱病情需蓝黑碳素墨水笔实填写24时总量
血压体重记录
血压体重应医嘱者护理常规测量蓝黑碳素墨水笔记录周少次入院天应血压体重记录手术日应术前常规测试血压1次记录体温单相应栏肢血压应标注入院时住院期间病情测体重时分车卧床表示
危
重
护
理
记
录
单
50
分
病重（病危）患者护理记录应根相应专科护理特点书写护理员应根医嘱求患者病情变化时记录医学术语体现专科护理特点反映患者客观情况履行告知容
记录未体现专科特色告知容护理措施记录全（种引流护理措施记录基础护理操作记录等）处扣2分
采24时制记录记录时间应具体分钟
项符合求扣1分
护理员准确详细记录患者24时出入量食物含水量次饮水量应时准确记录实入量
输液输血：准确记录相应时间液体血液输入量静脉药注明药剂量时间方式速度部位等特殊药注明药物名称药时间药途径剂量法药反应
正输入液体某种原剩余液体倒掉时应病情处置栏写明原皮试敏药物体温单底栏标识
静脉药特殊药记录容全出入量记录准确剩余药液未注明原皮试敏药物未体温单底栏标识（扣3分）
出量：包括尿量呕吐量便种引流量等记录液量外需颜色性质记录病情栏种排出物尿呕吐物渗出液穿刺液引流量等记录量颜色性状气味
项符合求扣1分
12时结出入量次夜班护士24时总结次（700）记录
体温单相应栏24时总结出入量需红双线标识
项符合求扣1分
手术患者应记录麻醉方式手术名称患者返回病室时间伤口情况引流情况等
项符合求扣1分
死亡患者应重点记录抢救抢救时间死亡时间
项符合求扣3分
次记录均签全名次记录行时行签名试期护士书写护理文书应医疗机构合法执业护理员审阅修改签署二全名（带教老师带教者）
项符合求扣1分
根患者情况决定记录频次病情变化时记录病情稳定班少记录1次遇抢救情况应6时实补记记录时间应具体时分钟签全名
抢救结束6时记录扣20分患者病情变化记录时记录间隔超两时提前记录病情（扣10分）
体温单项记录护理记录时间记录容致（出入水量便记录脉搏短绌记录辅助呼吸控制模式呼吸记录等）
体温单项记录护理记录时间记录致扣5分
护士长日审核签全名
符合扣3分
电
子
病
历
求
10
分
1时印病历体温单危重护理记录单书写满页印页
项符合求扣2分
2护理文书相应护理员手写签名
3印病历应统纸张字体字号排版格式
4印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
5已完成录入签名文书修改
交班报告
日夜交班报告：（科室保存年然入病历护理质量检查项重指标）
眉栏项目填写齐全书写序正确容全面真实简明扼重点突出出院病写日报告第页横写床号姓名诊断住院天数出院时间转（诊断红笔）交班病床号姓名诊断手术死亡新入院病危写报告病姓名栏横写式排列诊断写全称代号外文缩写符号应规范书写交班病必须写体温脉搏呼吸新入院手术危重病写血压床号姓名蓝笔新病代号诊断手术病危病重符号死亡红笔填写白班蓝笔碳素墨水笔填写夜班红色笔填写然段首字应空字两病例间空二行（出院病直接空二行）日交班报告第页填写病总数余页填页交班护士签全名
记录全缺项扣01分项符合求扣01分
出科患者：记录床号姓名诊断转入科患者转入患者：记录床号姓名诊断重点交接容…病情护理点（道情况皮肤完整性异常心理护理安全隐患等）续治疗观察病重（病危）患者：记录床号姓名诊断病情变记录危重患者记录单
记录全缺项扣01分项符合求扣01分
手术患者：记录手术名称回病房时间班实施护理措施术观察点延续治疗等病情变化患者：记录班病情变化护理措施班护理点续治疗
记录完善缺项扣02分
次日手术患者：记录手前准备交班次观察点相关术前准备情况等特殊治疗检查患者：记录做治疗名称护理观察点注意事项特殊检查患者：记录检查项目时间检查前准备观察点等
项符合求扣01分
外出请假患者：记录请假时间医生意见告知容等患者特殊异常情况时注意严格交接班情绪异常行跌倒摔伤等良事件等护理日夜交班报告少科室存放1年纳入病案保存
项符合求扣01分
护士长工作手册
护士长工作记录：
护士长工作手册：记录时准确真实年计划季安排月重点月结前吻合重点突出纳入真实落实位月护理质量检查结果汇总分析整改措施体现持续改进护理良事件登记实事求时报组织科室员讨原分析处理意见整改措施科室护理质量控制组职责科室护理文书质控组职责
整改措施体现持续改进护理良事件登记实事求时报组织科室员讨原分析处理意见整改措施科室护理质量控制组职责科室护理文书质控组职责
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项目
基 求
缺陷容
扣分标准
体
温
单
40
分
体温单楣栏项目应填写齐全数字特殊说明外均阿拉伯数字写计量单位
项符合求扣1分
体温单4042℃间相应格红色笔式填写入院分娩手术转入出院死亡等项目手术写具体时间外余均24时制精确分钟转入时间转入科室填写死亡时间应死亡X时X分方式表述
体温单页第日应填写年月日余六天填写年月填日页中跨月者年度应填写月日年月日
体温单34℃栏目蓝黑碳素墨水笔填写
住院天数：入院日开始计数直出院
手术日数手术次日开始计数连续填写14天14天做手术第二次手术日数作分子第次手术日数作分母填写例：第次手术1天做第二次手术写1（2）122334……1011连续写末次手术第14天
患者做特殊检查原未测量体温脉搏呼吸时应补试填入体温单相应栏患者特殊情况必须外出者须医师批准书写医嘱记录交班报告外出时间护士测试绘制体温脉搏呼吸返院体温脉搏外出前相连
体温35℃（含35℃）者35℃横线写升两字次测试体温相连
体温记录
⑴体温曲线蓝色笔碳素墨水笔绘制×表示腋温○表示肛温●表示口温
⑵降温30分钟测量体温红圈○表示红色笔画虚线连接降温前体温次试体温应降温前体温相连
⑶患者高热次采取降温措施持续降受体温单记录空间限制需体温单变化情况记录重症护理记录单
物理降温体温没绘制绘制正确扣3分
⑷体温骤然升（15℃）突然降（20℃）者进行复试体温右角红笔划复试标号√
患者体温次差异较病情符时复制标记扣2分
⑸常规体温日1500测试1次日手术患者7001900加试1次手术3天天常规测试2次（7001500）新入院病时测量体温1次记录相应时间栏
项符合求扣1分
⑹发热患者（体温≥375℃）4时测试1次患者体温38℃者23：00300酌情免试体温正常连测3天改常规测试
新生体温单绘制：（求体温单相眉栏出生时间具体分钟需式填写出生）（1）常规体温日测试二次新入院病24时测试四次次日体温正常改常规测试（2）39℃体温降温表示（3）375℃者四时测次38℃者2300300酌情免试体温正常连测天改常规测试（4）出院死亡处出现体温（5）新入院新生必须体温体重（6）粪便栏规格求填写（蓝墨水笔）3黄1黑（7）黄疸出现日相应栏蓝墨水笔√表示（8）脐带脱落日相应栏蓝墨水笔写脱未脱落者写未（9）进牛奶者相应栏蓝墨水笔写毫升数进母乳者开始日蓝水笔√表示
脉搏记录
⑴脉搏红点●表示连接曲线红色笔绘制
⑵脉搏体温相遇时体温标志外画红圈
⑶短绌脉测试二时进行听诊器听心率测脉搏心率红圈○表示脉搏红点●表示红线分○●连接心率脉搏两曲线间红色笔画斜线构成图
呼吸记录
⑴呼吸绘制数字表示相邻两次呼吸数蓝黑碳素黑水笔错开填呼吸数项相应时间列第1次呼吸应记录方
⑵呼吸机患者呼吸表示呼吸数项相应时间列错开黑笔画写次数
便记录
⑴应1500测试体温时询问患者24时便次数蓝色笔填写
⑵*表示便失禁☆表示工肛门
⑶3天便者结合床酌情处理处理便次数记录体温单
⑷灌肠1次便1次应日便次数栏写1E便2次2E便写0E1¹E表示行排便1次灌肠排便1次
出量（尿量痰量引流量呕吐量）入量记录
医嘱病情需蓝黑碳素墨水笔实填写24时总量
血压体重记录
血压体重应医嘱者护理常规测量蓝黑碳素墨水笔记录周少次入院天应血压体重记录手术日应术前常规测试血压1次记录体温单相应栏肢血压应标注入院时住院期间病情测体重时分车卧床表示
危
重
护
理
记
录
单
50
分
病重（病危）患者护理记录应根相应专科护理特点书写护理员应根医嘱求患者病情变化时记录医学术语体现专科护理特点反映患者客观情况履行告知容
记录未体现专科特色告知容护理措施记录全（种引流护理措施记录基础护理操作记录等）处扣2分
采24时制记录记录时间应具体分钟
项符合求扣1分
护理员准确详细记录患者24时出入量食物含水量次饮水量应时准确记录实入量
输液输血：准确记录相应时间液体血液输入量静脉药注明药剂量时间方式速度部位等特殊药注明药物名称药时间药途径剂量法药反应
正输入液体某种原剩余液体倒掉时应病情处置栏写明原皮试敏药物体温单底栏标识
静脉药特殊药记录容全出入量记录准确剩余药液未注明原皮试敏药物未体温单底栏标识（扣3分）
出量：包括尿量呕吐量便种引流量等记录液量外需颜色性质记录病情栏种排出物尿呕吐物渗出液穿刺液引流量等记录量颜色性状气味
项符合求扣1分
12时结出入量次夜班护士24时总结次（700）记录
体温单相应栏24时总结出入量需红双线标识
项符合求扣1分
手术患者应记录麻醉方式手术名称患者返回病室时间伤口情况引流情况等
项符合求扣1分
死亡患者应重点记录抢救抢救时间死亡时间
项符合求扣3分
次记录均签全名次记录行时行签名试期护士书写护理文书应医疗机构合法执业护理员审阅修改签署二全名（带教老师带教者）
项符合求扣1分
根患者情况决定记录频次病情变化时记录病情稳定班少记录1次遇抢救情况应6时实补记记录时间应具体时分钟签全名
抢救结束6时记录扣20分患者病情变化记录时记录间隔超两时提前记录病情（扣10分）
体温单项记录护理记录时间记录容致（出入水量便记录脉搏短绌记录辅助呼吸控制模式呼吸记录等）
体温单项记录护理记录时间记录致扣5分
护士长日审核签全名
符合扣3分
电
子
病
历
求
10
分
1时印病历体温单危重护理记录单书写满页印页
项符合求扣2分
2护理文书相应护理员手写签名
3印病历应统纸张字体字号排版格式
4印字迹应清楚易认符合病历保存期限复印求
5已完成录入签名文书修改
交班报告
日夜交班报告：（科室保存年然入病历护理质量检查项重指标）
眉栏项目填写齐全书写序正确容全面真实简明扼重点突出出院病写日报告第页横写床号姓名诊断住院天数出院时间转（诊断红笔）交班病床号姓名诊断手术死亡新入院病危写报告病姓名栏横写式排列诊断写全称代号外文缩写符号应规范书写交班病必须写体温脉搏呼吸新入院手术危重病写血压床号姓名蓝笔新病代号诊断手术病危病重符号死亡红笔填写白班蓝笔碳素墨水笔填写夜班红色笔填写然段首字应空字两病例间空二行（出院病直接空二行）日交班报告第页填写病总数余页填页交班护士签全名
记录全缺项扣01分项符合求扣01分
出科患者：记录床号姓名诊断转入科患者转入患者：记录床号姓名诊断重点交接容…病情护理点（道情况皮肤完整性异常心理护理安全隐患等）续治疗观察病重（病危）患者：记录床号姓名诊断病情变记录危重患者记录单
记录全缺项扣01分项符合求扣01分
手术患者：记录手术名称回病房时间班实施护理措施术观察点延续治疗等病情变化患者：记录班病情变化护理措施班护理点续治疗
记录完善缺项扣02分
次日手术患者：记录手前准备交班次观察点相关术前准备情况等特殊治疗检查患者：记录做治疗名称护理观察点注意事项特殊检查患者：记录检查项目时间检查前准备观察点等
项符合求扣01分
外出请假患者：记录请假时间医生意见告知容等患者特殊异常情况时注意严格交接班情绪异常行跌倒摔伤等良事件等护理日夜交班报告少科室存放1年纳入病案保存
项符合求扣01分
护士长工作手册
护士长工作记录：
护士长工作手册：记录时准确真实年计划季安排月重点月结前吻合重点突出纳入真实落实位月护理质量检查结果汇总分析整改措施体现持续改进护理良事件登记实事求时报组织科室员讨原分析处理意见整改措施科室护理质量控制组职责科室护理文书质控组职责
整改措施体现持续改进护理良事件登记实事求时报组织科室员讨原分析处理意见整改措施科室护理质量控制组职责科室护理文书质控组职责
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