2022年市医疗保障局意识形态工作方案
扎实推进市承担全国医疗保障基金（简称医保基金）监方式创新试点工作通创新监机制完善监方式强化源头控补齐监短板进步提升全市医保治理力根中华民国社会保险法中中央国务院关深化医疗保障制度改革意见等关法律法规政策结合市实际制定六项措施
完善监举措健全医保基金监体系
（）建立医保基金监联席会议制度市级医保基金监联席会议召集市民政府分医保工作副市长担成员市医保局市卫健委市市场监局市公安局市财政局市审计局市税务局等单位分负责组成联席会议半年少召开次会议研究全市医保基金监工作中重问题研判监形势制定监具体措施部署开展联合检查专项检查等县（区市）建立医保基金监联席会议制度
（二）落实总额预算理收定支收支衡略结余原市医保局负责编制全市医保基金预算方案总控指标县（区市）制定二级预算预算指标细化分解行政区定点医疗机构定点零售药店（简称两定机构）强化预算刚性约束单位意调整预算指标
（三）加强履约情况考核分级理原市县两级医保部门负责两定机构履行医保服务协议情况进行监督考核月诊员数量次均费增幅医保基金支出总额排名前3位两定机构部科室进行重点审核半年两定机构进行次考核年两定机构负责医保专员进行医保政策法规培训步开展警示教育增引品两定机构履约意识加强考核结果运年度考核结果总额预算年度资金清算次年指标挂钩
（四）实施基金运行风险预警市医保局季度根医保基金运行情况发布风险预警县（区市）月两定机构费总额住院次群住院次均费慢性病门诊费等重点指标进行监控超序时支出进度时进行预警医保基金总额预算理规定服务协议约定止理超序时支出进度5％两定机构采取约谈提醒暂缓支付正理超序时支出进度10％两定机构采取拒付费限期整改等措施
（五）实施双机公开监全面推行两定机构双机公开监督立法市医保局负责组建专家组制定机抽查事项清单年全市范围开展双机公开监少2次时投诉举报较严重违法违规记录两家机构列特殊监象加抽查概率频次
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市卫健委市市场监局市财政局市税务局市公安局市审计局县（区市）民政府
二规范两定机构行强化医保基金源头治理
（六）规范定点医疗机构诊疗行定点医疗机构完善部理办法制定医疗费审制度规范医务员诊疗行严肃查处度医疗行合规医疗费报结算卫健部门定点医疗机构严格落实中华民国基医疗卫生健康促进法等法律法规违规诊疗行进行处罚医务员违反诊疗规范造成医保基金损失XX元医保部门暂停医保服务限期整改定点医疗机构设科室出现乱收费规范诊疗等行造成医保基金损失XX元暂停该科室医保支付追究科室负责责根违规数额情节次数追究定点医疗机构负责理责两科室发生问题追究定点医疗机构负责理责区域医院发生违规医疗行造成医保基金损失追究相关监部门监员责
定点医疗机构收治贫困口住院时精准握基医疗保障基求核心指标优先选择医保支付范围安全效济适宜药品诊疗项目原科室建档立卡贫困口住院次均费高普通城乡居民合理费医保基金律予支付
（七）规范定点零售药店营行定点零售药店增强律意识完整准确记录药品进销存情况实传参保员购药明细市医保局串通参保员采取药易药药易物社保卡套现等手段导致医保基金流失定点零售药店根违规数额情节次数严重处理屡查屡犯解医保服务协议三年纳入医保定点零售药店范围
（八）规范异医理定点医疗机构落实分级诊疗规定引导参保员合理序医转外医病种条件严转院指征实行需转诊分类转诊放宽转院条件发生医疗费转诊医疗机构承担未规定办理转院备案手续行转市外医住院费报销例市相应支付例基础降低XX百分点
（九）加强慢性病门诊理完善慢性病准入退出标准实行动态理规范慢性病药品门诊复查费医保支付范围推行慢性病长期处方办法提高基层医疗机构慢性病药品配备率优先基药品带量采购药品引导参保员基层医疗机构医提高医保基金效率
牵头单位∶市卫健委市市场监局市医保局
配合单位∶县（区市）民政府
三加惩戒力度确保医保基金安全运行
（十）开展联合执法检查市县两级建立医保卫健市场监等部门组成联合执法机制年针两定机构少开展次联合检查度医疗收费规范等造成医保基金合理支出行实施联合惩戒检查情况报级民政府级部门市级联合检查组负责市属定点医疗机构联合执法检查县（区市）进行抽检县（区市）联合检查组原做辖区两定机构检查全覆盖
（十）推行末位淘汰制县（区市）两定机构年度考核排名定点零售药店3％例定点医疗机构1～3家予末位淘汰年度签订医保定点服务协议
（十二）量化违规处罚标准市县两级医保局两定机构违规行违规金额扣违约金违规金额XXXX元2倍扣违约金违规金额XXXXX元（含）XXXXX元3倍扣违约金违规金额XXXXX元（含）XXXXX元4倍扣违约金违规金额XXXXX元（含）5倍数额扣违约金
（十三）落实举报奖励制度加举报违法行奖励办法宣传力度沟通投诉渠道鼓励单位通网络电话信等方式举报两定机构业员存类欺诈骗保行严格举报奖励办法全额兑现奖励资金遏制欺诈骗保行发生
（十四）法规移送移交市县两级医保部门完善欺诈骗保案件线索移送移交机制发现两定机构相关员存套骗医保基金行涉嫌违法犯罪公安部门移送公立医疗机构理员涉嫌违纪职务违法职务犯罪问题线索纪检监察部门移交持续巩固医保基金监高压态势
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市卫健委市市场监局市公安局县（区市）民政府
四加强队伍建设提升医保基金监力
（十五）充实医保基金监队伍高度重视医保基金监队伍建设进步加强工作力量配齐配足专职执法员确保医保基金监工作利推进
（十六）建立监专家团队针医保基金监专业性复杂性较强问题成立市级医保监专家指导组重点监督考核执法检查基础突出问题巡诊脉合理药度医疗等疑难问题甄定性医保基金运行存潜风险查漏补缺提出解决方案实施意见
（十七）引入第三方专业服务通政府购买服务方式委托资质商业保险机构开展意外伤害异医核查等业务委托资质会计师事务医疗费进行专业审计聘请医疗专家第三方机构两定机构医保基金医药服务行进行协助核查提升医保基金监专业性精准性
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市财政局市卫健委市市场监局市委编办县（区市）民政府
五建设数台创新智慧医保
（十八）提升监智化全面推进智慧医保系统建设助移动互联数等信息技术建立医保基金智预警系统智审核监系统两定机构逐步推广脸识药品监码视频监控等实时监控系统建设时制止违规行发生提升医保基金监质效
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市财政局县（区市）民政府
六明确监责筑牢医保基金安全底线
（十九）强化组织领导市县两级加强医保基金监督理工作组织领导督促职部门法履行单位监职责完善医保考核机制县（区市）建立完善医保考核制度涉医保基金监职市直单位应项工作列单位年度目标工作务适时听取相关单位医保基金运行监情况汇报
（二十）落实部门监责医保部门牵头负责医保基金监工作负责两定机构参保员医保基金情况进行监督理卫健部门负责医疗机构医务员开展医疗服务行进行监督理市场监部门负责两定机构药品医疗器械营质量药品医疗器械医疗服务价格行进行监负责零售药店药品营行进行监督理公安机关负责欺诈骗保违法犯罪案件进行侦办财政部门负责医保基金收支理情况实施监督税务部门负责医保基金征缴确保基医保费应收收审计部门负责医保基金情况进行审计监督
（二十）落实两定机构体责两定机构单位医保基金承担体责两定机构负责医保基金工作第责
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扎实推进市承担全国医疗保障基金（简称医保基金）监方式创新试点工作通创新监机制完善监方式强化源头控补齐监短板进步提升全市医保治理力根中华民国社会保险法中中央国务院关深化医疗保障制度改革意见等关法律法规政策结合市实际制定六项措施
完善监举措健全医保基金监体系
（）建立医保基金监联席会议制度市级医保基金监联席会议召集市民政府分医保工作副市长担成员市医保局市卫健委市市场监局市公安局市财政局市审计局市税务局等单位分负责组成联席会议半年少召开次会议研究全市医保基金监工作中重问题研判监形势制定监具体措施部署开展联合检查专项检查等县（区市）建立医保基金监联席会议制度
（二）落实总额预算理收定支收支衡略结余原市医保局负责编制全市医保基金预算方案总控指标县（区市）制定二级预算预算指标细化分解行政区定点医疗机构定点零售药店（简称两定机构）强化预算刚性约束单位意调整预算指标
（三）加强履约情况考核分级理原市县两级医保部门负责两定机构履行医保服务协议情况进行监督考核月诊员数量次均费增幅医保基金支出总额排名前3位两定机构部科室进行重点审核半年两定机构进行次考核年两定机构负责医保专员进行医保政策法规培训步开展警示教育增引品两定机构履约意识加强考核结果运年度考核结果总额预算年度资金清算次年指标挂钩
（四）实施基金运行风险预警市医保局季度根医保基金运行情况发布风险预警县（区市）月两定机构费总额住院次群住院次均费慢性病门诊费等重点指标进行监控超序时支出进度时进行预警医保基金总额预算理规定服务协议约定止理超序时支出进度5％两定机构采取约谈提醒暂缓支付正理超序时支出进度10％两定机构采取拒付费限期整改等措施
（五）实施双机公开监全面推行两定机构双机公开监督立法市医保局负责组建专家组制定机抽查事项清单年全市范围开展双机公开监少2次时投诉举报较严重违法违规记录两家机构列特殊监象加抽查概率频次
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市卫健委市市场监局市财政局市税务局市公安局市审计局县（区市）民政府
二规范两定机构行强化医保基金源头治理
（六）规范定点医疗机构诊疗行定点医疗机构完善部理办法制定医疗费审制度规范医务员诊疗行严肃查处度医疗行合规医疗费报结算卫健部门定点医疗机构严格落实中华民国基医疗卫生健康促进法等法律法规违规诊疗行进行处罚医务员违反诊疗规范造成医保基金损失XX元医保部门暂停医保服务限期整改定点医疗机构设科室出现乱收费规范诊疗等行造成医保基金损失XX元暂停该科室医保支付追究科室负责责根违规数额情节次数追究定点医疗机构负责理责两科室发生问题追究定点医疗机构负责理责区域医院发生违规医疗行造成医保基金损失追究相关监部门监员责
定点医疗机构收治贫困口住院时精准握基医疗保障基求核心指标优先选择医保支付范围安全效济适宜药品诊疗项目原科室建档立卡贫困口住院次均费高普通城乡居民合理费医保基金律予支付
（七）规范定点零售药店营行定点零售药店增强律意识完整准确记录药品进销存情况实传参保员购药明细市医保局串通参保员采取药易药药易物社保卡套现等手段导致医保基金流失定点零售药店根违规数额情节次数严重处理屡查屡犯解医保服务协议三年纳入医保定点零售药店范围
（八）规范异医理定点医疗机构落实分级诊疗规定引导参保员合理序医转外医病种条件严转院指征实行需转诊分类转诊放宽转院条件发生医疗费转诊医疗机构承担未规定办理转院备案手续行转市外医住院费报销例市相应支付例基础降低XX百分点
（九）加强慢性病门诊理完善慢性病准入退出标准实行动态理规范慢性病药品门诊复查费医保支付范围推行慢性病长期处方办法提高基层医疗机构慢性病药品配备率优先基药品带量采购药品引导参保员基层医疗机构医提高医保基金效率
牵头单位∶市卫健委市市场监局市医保局
配合单位∶县（区市）民政府
三加惩戒力度确保医保基金安全运行
（十）开展联合执法检查市县两级建立医保卫健市场监等部门组成联合执法机制年针两定机构少开展次联合检查度医疗收费规范等造成医保基金合理支出行实施联合惩戒检查情况报级民政府级部门市级联合检查组负责市属定点医疗机构联合执法检查县（区市）进行抽检县（区市）联合检查组原做辖区两定机构检查全覆盖
（十）推行末位淘汰制县（区市）两定机构年度考核排名定点零售药店3％例定点医疗机构1～3家予末位淘汰年度签订医保定点服务协议
（十二）量化违规处罚标准市县两级医保局两定机构违规行违规金额扣违约金违规金额XXXX元2倍扣违约金违规金额XXXXX元（含）XXXXX元3倍扣违约金违规金额XXXXX元（含）XXXXX元4倍扣违约金违规金额XXXXX元（含）5倍数额扣违约金
（十三）落实举报奖励制度加举报违法行奖励办法宣传力度沟通投诉渠道鼓励单位通网络电话信等方式举报两定机构业员存类欺诈骗保行严格举报奖励办法全额兑现奖励资金遏制欺诈骗保行发生
（十四）法规移送移交市县两级医保部门完善欺诈骗保案件线索移送移交机制发现两定机构相关员存套骗医保基金行涉嫌违法犯罪公安部门移送公立医疗机构理员涉嫌违纪职务违法职务犯罪问题线索纪检监察部门移交持续巩固医保基金监高压态势
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市卫健委市市场监局市公安局县（区市）民政府
四加强队伍建设提升医保基金监力
（十五）充实医保基金监队伍高度重视医保基金监队伍建设进步加强工作力量配齐配足专职执法员确保医保基金监工作利推进
（十六）建立监专家团队针医保基金监专业性复杂性较强问题成立市级医保监专家指导组重点监督考核执法检查基础突出问题巡诊脉合理药度医疗等疑难问题甄定性医保基金运行存潜风险查漏补缺提出解决方案实施意见
（十七）引入第三方专业服务通政府购买服务方式委托资质商业保险机构开展意外伤害异医核查等业务委托资质会计师事务医疗费进行专业审计聘请医疗专家第三方机构两定机构医保基金医药服务行进行协助核查提升医保基金监专业性精准性
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市财政局市卫健委市市场监局市委编办县（区市）民政府
五建设数台创新智慧医保
（十八）提升监智化全面推进智慧医保系统建设助移动互联数等信息技术建立医保基金智预警系统智审核监系统两定机构逐步推广脸识药品监码视频监控等实时监控系统建设时制止违规行发生提升医保基金监质效
牵头单位∶市医保局
配合单位∶市财政局县（区市）民政府
六明确监责筑牢医保基金安全底线
（十九）强化组织领导市县两级加强医保基金监督理工作组织领导督促职部门法履行单位监职责完善医保考核机制县（区市）建立完善医保考核制度涉医保基金监职市直单位应项工作列单位年度目标工作务适时听取相关单位医保基金运行监情况汇报
（二十）落实部门监责医保部门牵头负责医保基金监工作负责两定机构参保员医保基金情况进行监督理卫健部门负责医疗机构医务员开展医疗服务行进行监督理市场监部门负责两定机构药品医疗器械营质量药品医疗器械医疗服务价格行进行监负责零售药店药品营行进行监督理公安机关负责欺诈骗保违法犯罪案件进行侦办财政部门负责医保基金收支理情况实施监督税务部门负责医保基金征缴确保基医保费应收收审计部门负责医保基金情况进行审计监督
（二十）落实两定机构体责两定机构单位医保基金承担体责两定机构负责医保基金工作第责
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