XX区医疗保障局2022年度医疗保障系统行风建设工作方案
深入贯彻落实国家省市医保局部署安排切实践行民中心发展思想结合区工作实际特制定方案
工作目标
围绕2022年度医疗保障重点工作务规范办服务标准摸清行风建设现状聚焦医疗保障服务难点堵点痛点问题补短板强弱项做政策执行通畅快捷窗口服务暖心贴心服务监督元精准行风文化深耕厚植实现办业务方便办时办效办基达群众办事线次跑线跑次总结推广行风建设典型验力争2022年度国家省市医保局组织行风建设专项评价中取较成绩
二行风建设工作现状
两年局坚持群众满意标准落实医疗保障领域重点务优化提升服务力重点扎实开展行风建设工作转作风提效增便利促发展等方面取明显成效行风建设专项评价中发现办机构程度存短板弱项特办厅体验式评价群众满意度测评方面问题突出
根2021年度全国医保系统行风建设专项评价反馈意见办厅问题：厅配置标准宣传资料齐全未落实综合柜员办模式工作员专业性强态度端正咨询电话接通率高网办力足满意度评价方面：群众申请资料复杂度业务办理便捷性业务办结时效性满意度较低
省局百日百县督导调研发现：述问题然普遍存中未落实综合柜员办模式网办力足工作员专业性强性问题
2022年行风建设项工作求单位坚定信心标表推进行风工作落实做谁谁负责谁丢分问谁责重点抓医保办窗口建设行风建设工作落实处提升整体服务力造优质高效温馨便捷服务形象结合身业务实际补齐短板完善行风建设评价项指标
三工作安排
（）全面查（7月）
根XX省医疗保障局关全省医疗保障重点工作进行调研督导落实通知求十项重点工作进行查系统梳理工作落实情况总结验做法查找存问题提出整改措施重点针年度存重点问题性问题全面查形成问题台账区分责体提出整改意见限期销号解决
（二）召开会议明察暗访交叉互学（7月－9月）
7月旬召开局系统行风建设推进会暨走千家访万户助医帮困活动启动会推进百日百县督导调研回头工作医保办厅行风建设进行明察暗访开展体验式评价积极迎接省市实验收结合全省交叉互学契机抽调办机构12名业务骨干赴市（区）检查交流学形成行风建设互帮互助学赶超良氛围
（三）创建办窗口示范点（9月－10月）
根年度医疗保障系统行风建设整体求专项评价情况积极争取全市办窗口示范点行风建设工作先进办窗口示范点达台建设标准化业务理标准化办流程标准化服务语标准化评价系统标准化应急处置标准化六位体窗口建设标准先进政治立场坚定业务力突出作风素质硬群众口碑良
（四）完成2022年专项评价报告（10月）
2022年度XX省医疗保障系统行风建设专项评价表中综合评定容结合工作开展情况全面精准客观真实完成评工作评报告包含五方面容：行风建设开展总体情况评分二医保政务服务差评评价结果包含限医保政务服务办件数评价数满意程度差评数差评率差评整改率等三年度级通报巡视审计行风建设专项评价等发现问题整改落实情况四2022年度行风建设工作亮点存问题工作建议五评工作联络联系电话
（五）总结提升（11月－12月）通全面分析研究类行风建设问题总结验教训收集群众意见建议研判评价指标数摸索发展规律探索推广复制建设模式认真做工作总结交流探讨验做法
四强化措施
（）持续强化行风建设
1坚持行业必须行风夯实工作责筑牢政治机关意识践行民生部门职责推动行风建设建工作业务工作研究部署落实考核行风建设纳入风廉政建设目标责领导行风建设工作第责分领导负责统筹推进系统行风建设关工作成立工作专班开展具体工作工作层级签订责书传导压力压实责
2坚持问题导注重标兼治百日百县督导调研建立问题台账进行分类梳理属办厅服务设施配置位建设达标等硬件问题标规范标准加资金投入限期整改位属工作员专业性强态度端正等软件问题选派业务精素质强员充实窗口线加强员培训考核时建立防范问题长效机制纠建举做标兼治维护行风建设良生态
3坚持措举减轻群众医负担做药品医耗材集中带量采购中选品种区落工作推进省级药品医耗材集中带量采购工作深化医保支付方式改革贯彻落实XX省DRGDIP支付方式改革三年行动计划分期分批实现付费全覆盖建立城镇职工医保门诊济制度增强基金支撑力节省医保资金提高群众遇保障基金稳运行减轻群众医负担
4坚持法治医保建设参保救命钱完善医保协议理健全考核办法制定定点医药机构正负面清单突出行规范服务质量费控制等考核评价定点医药机构理实现法治化标准化信息化规范化托击欺诈骗保专项行动保持监高压态势建立医保基金监联席会议制度齐抓形成合力守护老百姓救命钱
（二）建立健全理机制度
1坚持沟通协调建立定期报告制月少召开1次行风建设专题会议传达行风建设精神听取汇报研究部署工作会议情况期工作报送级行风建设部门
2坚持全方位监督运差评制度全面落实政务服务差评制度增强服务意识做服务事项评价象服务渠道全覆盖托信息系统畅通评价渠道时集评价指标信息评价结果完善保障措施做办事单位群众愿真实评价差评整改形成评价反馈整改监督全流程衔接
3坚持奖优罚劣探索建立激励约束机制窗口单位作培养锻炼选拔重阵表现优秀实绩突出单位评表彰晋级晋升等方面等条件优先考虑绩效工资分配方面单位绩效考核分配办法予适倾斜态度端正履职责力发现行风问题影响医保整体工作单位进行约谈通报年类评优评先中评先进根情节追究责
（三）创新开展行风建设
1深入线脉问诊做精准施策省医保局开展百日百县督导调研问题限期整改位积极迎接省局回头开展走千家访万户助医帮困活动采取网格化理方式深入群众入户走访助医帮扶全面解群众医保工作意见建议宣传医保政策解决急难愁盼问题清淤点通堵点解难点通服务民群众公里政策调整做民意调研基础展现医保文关怀
2坚持推动城乡居民医保政策标准统保障城乡居民医保遇公根关深化医疗保障制度改革干措施求推进全省城乡居民政策标准统解决医保发展衡充分位问题切实提高广参保群众医疗保障水增强民群众幸福感获感安全感
3强化信息化引领推进医保工作迭代升级断拓展医保信息台功完善台应推进全流程线医保移动支付建立全民健康医保信息档案实现全生命周期健康理接入国家医保信息台招采长护险等子系统推进数字化赋助力医保工作迭代升级群众办事更加智便捷
4加强省级导完善层次医疗保障体系鼓励发展基医保相衔接商业健康保险强化市场行监引导商业保险机构开发补充型商业健康保险产品鼓励企业建立职工补充医疗保险支持工会等社会团体开展种形式医疗救助鼓励类组织开展社会慈善医疗救助提高重特疾病元医疗需求保障力
五工作求
（）加强组织领导行风建设工作落实处局组决定成立行风建设领导组局长亲研究部署亲督战推进亲检查验收负责志抓分领域行风建设工作行风建设纳入建工作业务工作中统筹谋划推动纳入干部述职述廉测评考核等环节
局系统行风建设领导组：
组 长：区医疗保障局组书记局长
副组长：区医疗保障局组成员副局长
区医疗保障局组成员副局长
区医疗保障办中心
成 员：区医疗保障办中心副
区病医疗保障服务中心副
区病医疗保障服务中心副
区医疗保障局二级科员
区医疗保障局三级科员
区医疗保障局三级科员
领导组设办公室办公室设区医保办中心实行负责制负责落实行风建设项日常工作
（二）加强配合协作单位项指标积极开展工作注意收集类整理工作资料认真配合级评价检查组工作干预影响评价工作正常开展确保评价工作组实事求独立全面客观公正完成评价评价期间评价象配合情况作综合评价重考量
（三）加强宣传引导充分利类媒体台积极宣传医保系统行风建设工作成效推介服务新举措新台系统涌现先进单位服务标兵注重舆情监测引导时研判分析医保领域存局部性系统性风险隐患完善舆情应急处置预案引导社会舆营造良氛围
附件：2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表
2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
综合评定50分
根日常掌握工作情况进行评定
1
加强新冠
疫情防控
医疗保障
工作
1．收卫生健康部门接种信息时月足额结算新冠病毒疫苗接种费05分费发生隔月7日前时报送疫苗接种费汇总表05分2．规定时限完成新冠病毒疫苗接种费阶段性清算05分够规定时限报送疫苗接种信息采集表清算汇总表报数完整准确05分3．规定时限结算新冠病毒肺炎确诊疑似患者医疗费05分规定时限完成确诊疑似患者医疗费清算报数完整准确05分4．时出合抗原检测试剂检测项目新冠肺炎诊疗方案新增救治药时纳入医保支付范围相关政策文件1分未出台分
医药服务处
省医保中心
4
2
推动办
理服务
规范建设
1．根医疗保障办理服务规范建设专项行动工作方案开展市级规范建设试点结合实际制定工作方案报级部门备案1分落实规范建设规定动作开展业务培训总结试点区验征集典型案例形成复制推广做法05分2．加强审核结算全面规范落实费审核制度推进智化审核较高风险业务实行事双审落实初审全覆盖住院费抽查例低总量5％05分时办理结算支付规定时限拨付两定机构申报合规医保费05分3．提升稽核智化规范稽核流程化法规开展日常稽核实现两定机构年度稽核检查全覆盖05分根医疗保障行政部门年度专项工作计划实施专项稽核家医疗机构年少开展1次专项稽核检查1分．根医疗保障办机构部控制理规程（试行）制定规程建立较完善业务审核基金财务理信息系统风险防控等制度1分级评级考评等形式开展控评估市级办机构年少检查评估1／3县（区）级办机构1分
省医保中心
6
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
3
推进医疗
保障办
服务网络
建设
1．全国医疗保障办政务服务事项清单乡镇（街道）够提供7项医保服务（含遇支付类事项申报受理服务）1分2．开展村（社区）级医保服务够提供代办帮办15分钟服务圈等创新服务1分3．落实十四五医疗保障服务示范工程实施方案制定具体实施方案细化完善建设标准1分严格求组织开展示范点验收公示时省局报送示范点名单1分
省医保中心
4
4
全面落实
公服务
清单优化
便民服务
1．统筹区执行统医疗保障办政务服务事项清单办事指南根实际情况调整更新2分统筹区未执行全省清单扣05分扣完止统筹区清单规定时限完成事项办理扣05分扣完止2．落实医疗保障办政务服务事项操作规范2022年底前实现信息台业务办流程统规范1分细化完善救助服务事项清单出台医疗救助办理服务规程1分3．实现门诊慢特病病种遇认定异医转诊备案等事项沉相应定点医疗机构05分针参保异医备案门诊慢特病病种遇认定医疗费手工（零星）报销等高频事项出台批便民利民举措05分
遇保障处
省医保中心
5
5
推动智
化技术创
新应
1．全国统医保信息台全域全业务线通国家局验收1分2．医疗保障政务服务事项全程线办率达60％05分医疗保障政务服务事项窗口办率达100％05分3．医保电子证结算占（医保电子证进行医保结算笔数／全部医保结算笔数）少30％1分三级二级定点医疗机构实现医保电子证身份证医服务全流程占分少50％30％1分4．积极推广应医保移动支付完成医保移动支付中心部署通国家局验收1分三级定点医疗机构移动支付结算占（三级定点医疗机构移动支付进行医保结算笔数／三级定点医疗机构全部医保结算笔数）达30％2分20％（含）30％1分10％（含）20％05分低10％分
法规监督处
省医保中心
7
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
6
扎实推进
支付方式
改革
1．推动落实DRG／DIP支付方式改革三年行动计划制定幕实DRG／DIP办理规程开展运行监测强化指导1分2．开展DRG／DIP示范医院建设创建示范医院05分3．开展DRG／DIP支付方式培训培养精道支付方式改革办员05分．4．XX咸阳渭南延安汉中安康商洛杨凌启动开展DRG／DIP支付方式改革年底前实际付费1分西安铜川榆林韩城市年底前实现DRG／DIP覆盖率三级医疗机构低70％二级医疗机构低60％05分百安铜川榆林韩城市年底前实现DRG／DIP付费医疗机构低80％05分西安铜川榆林韩城市年底前实现DRG／DIP付费医保基金支出占统筹区住院医保基金支出低50％1分
医药服务处
省医保中心
5
7
积极完善
异医
结算服务
1．统筹区两工作日线备案办结率达100％2分90％（含）100％15分80％（含）90％1分低80％分2．推进门诊慢特病相关治疗费跨省直接结算统筹区全覆益1分3．全市县开通少1家普通门诊跨省联网定点医疗机构1分4．市少1跨省异医医疗费手工（零星）报销线办理试点1分
省医保中心
5
8
推进高频服
务事项跨
省通办
1．全面落实基医疗保险关系转移接续暂行办法严格优化流程材料时限办理转移接续1分2．托全国统医保信息台实现基医疗保险参保信息变更城乡居民基医疗保险参保登记基医保关系转移接续三事项跨省通办1分3．积极推动出生件事协办理实现异申请报销生育医疗费申领生育津贴受参保限制年底前完成生育保险遇核定支付事项跨省通办2分
省医保中心
4
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
9
重制度
改革措
施落
1．国谈药品落级市少1家符合条 件双通道零售药店够提供相应药品供应保障服务05分报医保药品监测数符合求05分中未期报次扣01分报送数质量问题次扣02分扣完止2．卫健部门规范化理两病参保患者全部纳入保障范围接享医保通享受员规范化理员信息动态调整05分二级定点医疗机构发生两病参保患者门诊降压降糖药品费政策范围报销例达50％05分未时报送两病门诊药保障进展数报送数质量问题次扣01分32022年6月底前求出台贯彻落实重特疾病医疗保险救助制度意见1分2022年底前统筹区建立职工门诊济保障机制05分落实国家统长期护理失等级评估标准05分4．统筹区全面落实居民基医保全省统规范政策标准规定制订实施细负责组织落实05分52022年年底前统筹区完成医疗保障清单外政策清理05分市统制度框架05分6．推进全民参保计划居民参保率达95％年度增加051百分点05分特殊困难群体100％参保05分居民住院政策范围支付倒达70％05分特殊困难群体病保险医疗救助项倾斜政策落实位05分
医药服务处
通保障处
法规监督处
6
10
行风建设
特殊加减
分项
1．未发生行风方面信访投诉1分产生1件行风问题信访投诉包括办员态度悉劣群众次跑腿等导致满意核实属实扣05分扣完止2．时办理信访转办件存逾期未办结情况1分1件逾期信访转办件扣05分扣完止3．开展2022年度行风建设评时求报评报告1分开展评延退报评报告05分未报评报告分评报告容全面数详实1分否分4．国家飞行检查程中发现医保办机构存违法违规问题扣1分5．国家明确规定外行制定基医保目录变通方法增加目录药品扣05分6．防止病返贫致贫方面农村低收入口参保动员应实现全覆盖参保率低99％扣05分
相关处室
4
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
二体验式评价40分
根现场体验进行评价
11
民群
众提供贴
心暖心
医疗保障
服务
1．根咨询业务办理现场体验进行分包括限基医疗保险参保员享受门诊慢特病病种遇认定基医疗保险参保员异医备案基医疗保险参保员医疗费手工（零星）报销基医疗保险关系转移接续（转出转入）整体办服务体验评价等业务办理情况2．根电话网络（手机）服务体验服务进行分包括限服务热线设置服务热线接通率服务热线业务办理电话服务整体评价网络台设立移动互联网工具建设线办理网络业务办理整体体验等指标3．根医保办综合服务体验进行分包括限服务点查询办公址准确性服务厅指引服务厅面服务厅服务设施服务柜面设置宣传材料办渠道投诉渠道工作时间服务态度服务规范综合柜员制排队时间公服务事项清单落实公服务事项清单公布等指标
专项评价
工作组
40
三群众满意度测评10分
根掌握市差评评价结果现场体验进行评价
12
提高群众
满意度
1根市医保政务服务差评评价结果（包含限全市医保政务服务办件数评价数满意程度差评数差评率差评整改率等）进行分
2根现场群众问卷调查进行满意度评价
省医保中心
专项评价
工作组
10
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深入贯彻落实国家省市医保局部署安排切实践行民中心发展思想结合区工作实际特制定方案
工作目标
围绕2022年度医疗保障重点工作务规范办服务标准摸清行风建设现状聚焦医疗保障服务难点堵点痛点问题补短板强弱项做政策执行通畅快捷窗口服务暖心贴心服务监督元精准行风文化深耕厚植实现办业务方便办时办效办基达群众办事线次跑线跑次总结推广行风建设典型验力争2022年度国家省市医保局组织行风建设专项评价中取较成绩
二行风建设工作现状
两年局坚持群众满意标准落实医疗保障领域重点务优化提升服务力重点扎实开展行风建设工作转作风提效增便利促发展等方面取明显成效行风建设专项评价中发现办机构程度存短板弱项特办厅体验式评价群众满意度测评方面问题突出
根2021年度全国医保系统行风建设专项评价反馈意见办厅问题：厅配置标准宣传资料齐全未落实综合柜员办模式工作员专业性强态度端正咨询电话接通率高网办力足满意度评价方面：群众申请资料复杂度业务办理便捷性业务办结时效性满意度较低
省局百日百县督导调研发现：述问题然普遍存中未落实综合柜员办模式网办力足工作员专业性强性问题
2022年行风建设项工作求单位坚定信心标表推进行风工作落实做谁谁负责谁丢分问谁责重点抓医保办窗口建设行风建设工作落实处提升整体服务力造优质高效温馨便捷服务形象结合身业务实际补齐短板完善行风建设评价项指标
三工作安排
（）全面查（7月）
根XX省医疗保障局关全省医疗保障重点工作进行调研督导落实通知求十项重点工作进行查系统梳理工作落实情况总结验做法查找存问题提出整改措施重点针年度存重点问题性问题全面查形成问题台账区分责体提出整改意见限期销号解决
（二）召开会议明察暗访交叉互学（7月－9月）
7月旬召开局系统行风建设推进会暨走千家访万户助医帮困活动启动会推进百日百县督导调研回头工作医保办厅行风建设进行明察暗访开展体验式评价积极迎接省市实验收结合全省交叉互学契机抽调办机构12名业务骨干赴市（区）检查交流学形成行风建设互帮互助学赶超良氛围
（三）创建办窗口示范点（9月－10月）
根年度医疗保障系统行风建设整体求专项评价情况积极争取全市办窗口示范点行风建设工作先进办窗口示范点达台建设标准化业务理标准化办流程标准化服务语标准化评价系统标准化应急处置标准化六位体窗口建设标准先进政治立场坚定业务力突出作风素质硬群众口碑良
（四）完成2022年专项评价报告（10月）
2022年度XX省医疗保障系统行风建设专项评价表中综合评定容结合工作开展情况全面精准客观真实完成评工作评报告包含五方面容：行风建设开展总体情况评分二医保政务服务差评评价结果包含限医保政务服务办件数评价数满意程度差评数差评率差评整改率等三年度级通报巡视审计行风建设专项评价等发现问题整改落实情况四2022年度行风建设工作亮点存问题工作建议五评工作联络联系电话
（五）总结提升（11月－12月）通全面分析研究类行风建设问题总结验教训收集群众意见建议研判评价指标数摸索发展规律探索推广复制建设模式认真做工作总结交流探讨验做法
四强化措施
（）持续强化行风建设
1坚持行业必须行风夯实工作责筑牢政治机关意识践行民生部门职责推动行风建设建工作业务工作研究部署落实考核行风建设纳入风廉政建设目标责领导行风建设工作第责分领导负责统筹推进系统行风建设关工作成立工作专班开展具体工作工作层级签订责书传导压力压实责
2坚持问题导注重标兼治百日百县督导调研建立问题台账进行分类梳理属办厅服务设施配置位建设达标等硬件问题标规范标准加资金投入限期整改位属工作员专业性强态度端正等软件问题选派业务精素质强员充实窗口线加强员培训考核时建立防范问题长效机制纠建举做标兼治维护行风建设良生态
3坚持措举减轻群众医负担做药品医耗材集中带量采购中选品种区落工作推进省级药品医耗材集中带量采购工作深化医保支付方式改革贯彻落实XX省DRGDIP支付方式改革三年行动计划分期分批实现付费全覆盖建立城镇职工医保门诊济制度增强基金支撑力节省医保资金提高群众遇保障基金稳运行减轻群众医负担
4坚持法治医保建设参保救命钱完善医保协议理健全考核办法制定定点医药机构正负面清单突出行规范服务质量费控制等考核评价定点医药机构理实现法治化标准化信息化规范化托击欺诈骗保专项行动保持监高压态势建立医保基金监联席会议制度齐抓形成合力守护老百姓救命钱
（二）建立健全理机制度
1坚持沟通协调建立定期报告制月少召开1次行风建设专题会议传达行风建设精神听取汇报研究部署工作会议情况期工作报送级行风建设部门
2坚持全方位监督运差评制度全面落实政务服务差评制度增强服务意识做服务事项评价象服务渠道全覆盖托信息系统畅通评价渠道时集评价指标信息评价结果完善保障措施做办事单位群众愿真实评价差评整改形成评价反馈整改监督全流程衔接
3坚持奖优罚劣探索建立激励约束机制窗口单位作培养锻炼选拔重阵表现优秀实绩突出单位评表彰晋级晋升等方面等条件优先考虑绩效工资分配方面单位绩效考核分配办法予适倾斜态度端正履职责力发现行风问题影响医保整体工作单位进行约谈通报年类评优评先中评先进根情节追究责
（三）创新开展行风建设
1深入线脉问诊做精准施策省医保局开展百日百县督导调研问题限期整改位积极迎接省局回头开展走千家访万户助医帮困活动采取网格化理方式深入群众入户走访助医帮扶全面解群众医保工作意见建议宣传医保政策解决急难愁盼问题清淤点通堵点解难点通服务民群众公里政策调整做民意调研基础展现医保文关怀
2坚持推动城乡居民医保政策标准统保障城乡居民医保遇公根关深化医疗保障制度改革干措施求推进全省城乡居民政策标准统解决医保发展衡充分位问题切实提高广参保群众医疗保障水增强民群众幸福感获感安全感
3强化信息化引领推进医保工作迭代升级断拓展医保信息台功完善台应推进全流程线医保移动支付建立全民健康医保信息档案实现全生命周期健康理接入国家医保信息台招采长护险等子系统推进数字化赋助力医保工作迭代升级群众办事更加智便捷
4加强省级导完善层次医疗保障体系鼓励发展基医保相衔接商业健康保险强化市场行监引导商业保险机构开发补充型商业健康保险产品鼓励企业建立职工补充医疗保险支持工会等社会团体开展种形式医疗救助鼓励类组织开展社会慈善医疗救助提高重特疾病元医疗需求保障力
五工作求
（）加强组织领导行风建设工作落实处局组决定成立行风建设领导组局长亲研究部署亲督战推进亲检查验收负责志抓分领域行风建设工作行风建设纳入建工作业务工作中统筹谋划推动纳入干部述职述廉测评考核等环节
局系统行风建设领导组：
组 长：区医疗保障局组书记局长
副组长：区医疗保障局组成员副局长
区医疗保障局组成员副局长
区医疗保障办中心
成 员：区医疗保障办中心副
区病医疗保障服务中心副
区病医疗保障服务中心副
区医疗保障局二级科员
区医疗保障局三级科员
区医疗保障局三级科员
领导组设办公室办公室设区医保办中心实行负责制负责落实行风建设项日常工作
（二）加强配合协作单位项指标积极开展工作注意收集类整理工作资料认真配合级评价检查组工作干预影响评价工作正常开展确保评价工作组实事求独立全面客观公正完成评价评价期间评价象配合情况作综合评价重考量
（三）加强宣传引导充分利类媒体台积极宣传医保系统行风建设工作成效推介服务新举措新台系统涌现先进单位服务标兵注重舆情监测引导时研判分析医保领域存局部性系统性风险隐患完善舆情应急处置预案引导社会舆营造良氛围
附件：2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表
2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
综合评定50分
根日常掌握工作情况进行评定
1
加强新冠
疫情防控
医疗保障
工作
1．收卫生健康部门接种信息时月足额结算新冠病毒疫苗接种费05分费发生隔月7日前时报送疫苗接种费汇总表05分2．规定时限完成新冠病毒疫苗接种费阶段性清算05分够规定时限报送疫苗接种信息采集表清算汇总表报数完整准确05分3．规定时限结算新冠病毒肺炎确诊疑似患者医疗费05分规定时限完成确诊疑似患者医疗费清算报数完整准确05分4．时出合抗原检测试剂检测项目新冠肺炎诊疗方案新增救治药时纳入医保支付范围相关政策文件1分未出台分
医药服务处
省医保中心
4
2
推动办
理服务
规范建设
1．根医疗保障办理服务规范建设专项行动工作方案开展市级规范建设试点结合实际制定工作方案报级部门备案1分落实规范建设规定动作开展业务培训总结试点区验征集典型案例形成复制推广做法05分2．加强审核结算全面规范落实费审核制度推进智化审核较高风险业务实行事双审落实初审全覆盖住院费抽查例低总量5％05分时办理结算支付规定时限拨付两定机构申报合规医保费05分3．提升稽核智化规范稽核流程化法规开展日常稽核实现两定机构年度稽核检查全覆盖05分根医疗保障行政部门年度专项工作计划实施专项稽核家医疗机构年少开展1次专项稽核检查1分．根医疗保障办机构部控制理规程（试行）制定规程建立较完善业务审核基金财务理信息系统风险防控等制度1分级评级考评等形式开展控评估市级办机构年少检查评估1／3县（区）级办机构1分
省医保中心
6
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
3
推进医疗
保障办
服务网络
建设
1．全国医疗保障办政务服务事项清单乡镇（街道）够提供7项医保服务（含遇支付类事项申报受理服务）1分2．开展村（社区）级医保服务够提供代办帮办15分钟服务圈等创新服务1分3．落实十四五医疗保障服务示范工程实施方案制定具体实施方案细化完善建设标准1分严格求组织开展示范点验收公示时省局报送示范点名单1分
省医保中心
4
4
全面落实
公服务
清单优化
便民服务
1．统筹区执行统医疗保障办政务服务事项清单办事指南根实际情况调整更新2分统筹区未执行全省清单扣05分扣完止统筹区清单规定时限完成事项办理扣05分扣完止2．落实医疗保障办政务服务事项操作规范2022年底前实现信息台业务办流程统规范1分细化完善救助服务事项清单出台医疗救助办理服务规程1分3．实现门诊慢特病病种遇认定异医转诊备案等事项沉相应定点医疗机构05分针参保异医备案门诊慢特病病种遇认定医疗费手工（零星）报销等高频事项出台批便民利民举措05分
遇保障处
省医保中心
5
5
推动智
化技术创
新应
1．全国统医保信息台全域全业务线通国家局验收1分2．医疗保障政务服务事项全程线办率达60％05分医疗保障政务服务事项窗口办率达100％05分3．医保电子证结算占（医保电子证进行医保结算笔数／全部医保结算笔数）少30％1分三级二级定点医疗机构实现医保电子证身份证医服务全流程占分少50％30％1分4．积极推广应医保移动支付完成医保移动支付中心部署通国家局验收1分三级定点医疗机构移动支付结算占（三级定点医疗机构移动支付进行医保结算笔数／三级定点医疗机构全部医保结算笔数）达30％2分20％（含）30％1分10％（含）20％05分低10％分
法规监督处
省医保中心
7
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
6
扎实推进
支付方式
改革
1．推动落实DRG／DIP支付方式改革三年行动计划制定幕实DRG／DIP办理规程开展运行监测强化指导1分2．开展DRG／DIP示范医院建设创建示范医院05分3．开展DRG／DIP支付方式培训培养精道支付方式改革办员05分．4．XX咸阳渭南延安汉中安康商洛杨凌启动开展DRG／DIP支付方式改革年底前实际付费1分西安铜川榆林韩城市年底前实现DRG／DIP覆盖率三级医疗机构低70％二级医疗机构低60％05分百安铜川榆林韩城市年底前实现DRG／DIP付费医疗机构低80％05分西安铜川榆林韩城市年底前实现DRG／DIP付费医保基金支出占统筹区住院医保基金支出低50％1分
医药服务处
省医保中心
5
7
积极完善
异医
结算服务
1．统筹区两工作日线备案办结率达100％2分90％（含）100％15分80％（含）90％1分低80％分2．推进门诊慢特病相关治疗费跨省直接结算统筹区全覆益1分3．全市县开通少1家普通门诊跨省联网定点医疗机构1分4．市少1跨省异医医疗费手工（零星）报销线办理试点1分
省医保中心
5
8
推进高频服
务事项跨
省通办
1．全面落实基医疗保险关系转移接续暂行办法严格优化流程材料时限办理转移接续1分2．托全国统医保信息台实现基医疗保险参保信息变更城乡居民基医疗保险参保登记基医保关系转移接续三事项跨省通办1分3．积极推动出生件事协办理实现异申请报销生育医疗费申领生育津贴受参保限制年底前完成生育保险遇核定支付事项跨省通办2分
省医保中心
4
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
9
重制度
改革措
施落
1．国谈药品落级市少1家符合条 件双通道零售药店够提供相应药品供应保障服务05分报医保药品监测数符合求05分中未期报次扣01分报送数质量问题次扣02分扣完止2．卫健部门规范化理两病参保患者全部纳入保障范围接享医保通享受员规范化理员信息动态调整05分二级定点医疗机构发生两病参保患者门诊降压降糖药品费政策范围报销例达50％05分未时报送两病门诊药保障进展数报送数质量问题次扣01分32022年6月底前求出台贯彻落实重特疾病医疗保险救助制度意见1分2022年底前统筹区建立职工门诊济保障机制05分落实国家统长期护理失等级评估标准05分4．统筹区全面落实居民基医保全省统规范政策标准规定制订实施细负责组织落实05分52022年年底前统筹区完成医疗保障清单外政策清理05分市统制度框架05分6．推进全民参保计划居民参保率达95％年度增加051百分点05分特殊困难群体100％参保05分居民住院政策范围支付倒达70％05分特殊困难群体病保险医疗救助项倾斜政策落实位05分
医药服务处
通保障处
法规监督处
6
10
行风建设
特殊加减
分项
1．未发生行风方面信访投诉1分产生1件行风问题信访投诉包括办员态度悉劣群众次跑腿等导致满意核实属实扣05分扣完止2．时办理信访转办件存逾期未办结情况1分1件逾期信访转办件扣05分扣完止3．开展2022年度行风建设评时求报评报告1分开展评延退报评报告05分未报评报告分评报告容全面数详实1分否分4．国家飞行检查程中发现医保办机构存违法违规问题扣1分5．国家明确规定外行制定基医保目录变通方法增加目录药品扣05分6．防止病返贫致贫方面农村低收入口参保动员应实现全覆盖参保率低99％扣05分
相关处室
4
序号
目标求
评价标准
评价单位
分值
二体验式评价40分
根现场体验进行评价
11
民群
众提供贴
心暖心
医疗保障
服务
1．根咨询业务办理现场体验进行分包括限基医疗保险参保员享受门诊慢特病病种遇认定基医疗保险参保员异医备案基医疗保险参保员医疗费手工（零星）报销基医疗保险关系转移接续（转出转入）整体办服务体验评价等业务办理情况2．根电话网络（手机）服务体验服务进行分包括限服务热线设置服务热线接通率服务热线业务办理电话服务整体评价网络台设立移动互联网工具建设线办理网络业务办理整体体验等指标3．根医保办综合服务体验进行分包括限服务点查询办公址准确性服务厅指引服务厅面服务厅服务设施服务柜面设置宣传材料办渠道投诉渠道工作时间服务态度服务规范综合柜员制排队时间公服务事项清单落实公服务事项清单公布等指标
专项评价
工作组
40
三群众满意度测评10分
根掌握市差评评价结果现场体验进行评价
12
提高群众
满意度
1根市医保政务服务差评评价结果（包含限全市医保政务服务办件数评价数满意程度差评数差评率差评整改率等）进行分
2根现场群众问卷调查进行满意度评价
省医保中心
专项评价
工作组
10
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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