XX市医疗保障系统机构职体系建设运行工作情况调研报告
推动市医疗保障事业高质量发展促进医疗保障理集成效应整体功完善优化市常委会组成调研组XX年7月中旬深入三县两区实查医保办厅街道社区乡镇村委定点医疗机构听取县(区)政府关辖区医疗保障系统机构职体系建设运行情况汇报卫生局财政局社局编办等单位相关负责进行座谈形成XX市医疗保障系统机构职体系建设运行专题调研报告现调研情况报告
市医疗保障系统机构职体系建设运行基情况
2019年机构改革时XX市委市政府国家机构改革方案求力资源社会保障局(简称社局)城镇职工城镇居民基医疗保险生育保险职责卫生计划生育委员会(简称卫计委)新型农村合作医疗职责发展改革委员会(简称发改委)药品医疗服务价格理职责民政局医疗救助职责整合组建全新政府职部门XX市医疗保障局医疗保障局市唯全新组建机构新轮机构改革国家省市县(区)应机构名称设置两机构新组建医疗保障局履行原社局卫计委发改委民政局等4部门三险种保障服务医保医疗服务行监药品医疗服务价格医疗救助等职责外新增加药品耗材集中招标采购长期护理保险办服务监两项职责医疗保障部门服务象全体民群众定点医疗机构定点零售药店服务群广群众利益关系直接民生保障部门
()服改革局医保机构职体系搭建基完成XX年XX市市县两级医疗保障局先挂牌成立核定行政编制X名(包括XX区医保局XX区医保局派出机构编制)实编员X聘员X合计实员X市县级直属二层机构医保中心XX区XX区医保中心XX年4月前先市县区社保局转隶医保局独立运行目前全市医保中心核定编制X名实编员X聘员义合计实员X员构成情况具体图示
市县(区)医保部门成立年积极承接职责划转加强统筹调度做工作衔接动推进医保机构改革工作第时间做机关组织架构建立员工作安排时建立建工作廉政建设公文处理会议理效建设政务公开安全保密干部事行政勤等制度形成规范高效运行机制快速实现物理集中职整合 员融合转变
(二)锐意进取克难攻坚确保机构改革期间医疗保障项工作序效开展
市县(区)医保部门成立年克服少事等诸困难团结拼搏发扬白+黑5+2敬业奉献精神实现改革期间干部思想乱工作断干劲减工作成效明显目标
1医保扶贫精准效通加强信息确保全市建档立卡贫困口100参加城乡居民基医疗保险二落实重保障推行贫困员住院门诊医疗费基医保+病保险+基医保二次报销+医疗救助+政府兜底站式单制贫困口住院门诊特殊慢性病医疗费报销例分达9080三创新推行政策宣传回执制度确保健康扶贫政策宣传全覆盖四实行门慢办卡先享受遇备案制度放高血压糖尿病癫痫严重精神障碍4种门诊特殊慢性病认定权限放宽资质级定点医疗机构确保全市建档立卡贫困户门慢卡愿办办XX年16月全市建档立卡贫困口X万应参保数X万参保率100全市建档立卡贫困口住院已救治X次住院总费X万元已报销费X万元报销例X建档立卡贫困口门诊慢性病门诊已救治X次建档立卡贫困口门诊慢性病门诊医疗费X万元已报销X万元报销例X
2击欺诈骗保成效明显2019年根国冢治区求通周密部署强化宣传加强检查执法力度扎实开展击欺诈骗保整治医疗乱象百日攻坚专项行动全市处理定点医药机构X家中终止服务协议X家暂停定点服务协议X家限期整改X家拒付违规金额X家拒付金额X万元清退X万元
3改革创新新举措推进DRG付费方式改革工作采取分类型分层级进行全方位DRG疾病首页编码等相关专业培训数清洗整理工作病案首页数医保结算数匹配度达X二推进药品集中招标采购制度改革组织发动全市X家医疗机构申请加入药品集中采购占医疗机构总数X第批集团采购药品均降幅X三X种抗癌药品纳入医保支付范围切实减轻群众特殊药品药费负担
4医保办服务提速提效取消通合法渠道享证明材料通部门数享获取信息律取消证明材料精简证明材料30二优化办事流程简化办事程序推行前台综合受理台分类审批统窗口出件综合柜员办理方式真正做事项窗口通办站全程服务次彻底办结三开通医院端转诊转院备案办理权限转诊转院医保端办理改医院端办理取消长期驻外异医选取两家定点医院医限制参保员根身实际选择医院医更加方便患者时完善异医直接结算理制度简化备案手续统结算流程广外出员充分享受医保政策红利统计X年全市异医住院结算X次医保基金报销X万元四医购药费直接结算全市定点医疗机构全部实现跨省异医直接结算全覆盖推广门诊特殊慢性病区直接结算高血压糖尿病冠心病等X病种市统筹区X家指定门诊特殊慢性病药店购药
5民健康护航企减负解困年新冠肺炎疫情发生围绕两确保目标求全力赴做实做细做新冠肺炎救治医疗费保障截止XX年6月XX新冠肺炎确诊疑似病例发生医疗费X次中医保支付X万元真正做患者救治实现零负医院需垫付救治资金支持企业复工复产迅速落实阶段性减征缓缴职工基医疗保险费政策截XX年6月全市落实企业减征政策X家企业减负X万元落实企业缓缴政策X家中中企业X家困难企业X家时全力做疫情防控企业复工复产医疗保障工作级医保办机构全力配合疫情防控指挥部工作部署全市级医保部门疫情防控期间办服务更便捷全市医保办机构限度减少员流动员聚集防止交叉感染风险推出办业务见面办理暖心服务推出报销业务邮寄办资格申请定点办异备案网办咨询业务电话办等四办便民服务满足疫情防控期间参保单位群众办事需求复工复产累计接听医保业务咨询电话X余次QQ办理X笔邮箱办理X笔邮寄办理X笔网办理X笔
6医保工作亮点纷呈市医保局组建年提升医疗保障力核心奋力开拓进取创先争优实现全区四率先率先全区探索实施长期护理保险制度创新建立长期护理保险制度框架体系创新办理建立服务标准体化造长期护理应信息化构建长期护理保险办信息理应系统截XX年6月XX市长期护理保险参保数X万享受遇X次累计发放遇X万元中居家护理X机构护理X二率先全区推行村卫生室村医通直接结算工程全市X体行政村配备安装村医通设备全区率先实施村卫生室村医通医直接结算覆盖面广级市城乡居民家门口享受医保惠民政策红利提升群众获感幸福感截XX年6月村医通诊数X次涉统筹支付资金X元三率先全区完成办员转隶成立市级医保办中心独立运行加强社民政等部门沟通协调建立工作定期协商沟通机制XX年9月率先全区完成医疗保险生育保险等业务(社部门)剥离工作成立市级医保中心年全力做办服务工作医保办零投诉四率先全区实行购买服务开展击欺诈骗保检查新模式针医保局部门员编制紧缺专业匮乏实际问题克服费短缺困难拓宽购买服务费筹措渠道筹措X万元资金助专业机构专业信息化技术检查验等优势通公开招投标形式购买泰康养老保险公司广西公司负责市击欺诈骗保检查服务X天X家医疗机构检查发现存套换项目收费合理收费虛假收费重复收费分解收入挂床住院等违规问题医疗机构查已清退医保基金X万元
二存问题
()现力事权相匹配
1新轮机构改革医疗保障部门承担责更务更重事权重涉民生局
(1)医疗保障全生命周期全时段健康保障医疗保险服务数覆盖面广工作量事务繁杂2019年全市医疗保险部门办X万医疗保险相关业务审批发放职工基医疗保险超X万次普通门诊急诊诊X万次门诊慢性病诊X万次住院医疗费X万元审批发放城乡居民基医疗保险超X万次普通门诊急诊诊X万次门诊慢性病诊X万次住院医疗费X万元涉全市X万次X家X万元异定点医药机构异医医费结算负责定点医药机构费结算稽查门诊特殊慢性病理等项业务工作医保办业务量险种50
(2)医疗保障办机构新增项工作职医疗保障办机构简单理解原社部门属社保局划分职出部门医疗保障办机构社保转划医疗保险(含医疗附加险)生育保险职外新增三项新职新增医疗救助工作职X年市医疗救助次约X万次医疗救助资金支出X万元资金量相原生育保险单独征收时资金量差二新增长期护理保险办职2019年市实施长期护理保险长期护理保险已成养老医疗工伤失业生育外第六社会保险险种市长期护理目前服务群X万覆盖面断扩三新增医药价格理医疗服务项目定价调价等工作职时承担全市医药价格组织实施招标采购具体事务完成成调查价格监测信息发布价格举报投诉等医药价格理基础性工作
(3)医疗保障部门扶贫务艰巨基医疗保障脱贫攻坚目标三保障脱贫摘帽十低九低重指标根脱贫攻坚工作求建档立卡贫困口实现托底保障建立医疗保障扶贫长效机制基医保+病保险+基医保二次报销+医疗救助+政府财政兜底部门负责整合统医保部门办理确保全市建档立卡贫困口参保率100贫困患者住院医疗费报销90门诊医疗费报销80目标务非常艰巨截止XX年6月市城乡居民医疗保险参保数X万参保率X征缴收入X万元支出X万元累计结余 X 万元 全市建档立卡贫困口XX万参保率100住院门诊慢病分救治X万次X万次报销例分A1U070p达XX
(4)医保基金安全形势非常严峻2019年城乡居民基医疗保险基金收入X万元支出X万元滚存结余X万元支撑月数X月城镇职工基医疗保险基金收入X万元支出X万元滚存结余X万元支撑月数仅X月医保基金安全形势非常严峻确保医保基金安全医保部门加监力度出动检查员X次检查定点医药机构X家已处理医药机构9家X根击欺诈骗保工作求市医保局年定点医药机构开展抽查抽查例低20医保办机构进行100检查市级定点医药机构X家全市定点医药机构X家20计算市级年需抽查定点医药机构X家抽查全市定点医药机构X家见务重责
2市区医疗保障局设置科学次机构改革XX区XX区没设立区级医疗保障局作市医疗保障局派出机构(该做法目前全区XX市XX市)况XX区XX区纯属城区两区口约占全市口半实践已印证种设置极利XX区XX区医疗保障行政理工作
3市县(区)医疗保障行政部门员编制少
根中XX市委办公室XX市民政府办公室关印发XX市医疗保障局职配置设机构员编制规定通知精神XX市医疗保障局核定行政编制数仅13(中处级干部4)扣派驻XX区XX区医保局4驻村扶贫队员科室均1现XX区XX区医疗保障局市医保局派出机构(全区XX市XX市北海市)12难履行总口约占全市五县(区)口半县级行政区医疗保障行政职务县医疗保障局行政编制更少XX县XX县医疗保障局行政编制数仅核定5名XX县医疗保障局行政编制数仅核定8名
4市医保办机构职责遇政策匹配
市医疗保障理服务中心作XX市医疗保障局二层副处级事业单位核定编制X名负责医疗保险生育保险新增长期护理保险三险种办服务负责医疗救助医药价格理等业务工作市社保局相较市社保局副处级参公事业单位核定X名编制承担养老保险工伤保险失业保险三险种办服务市级医保办机构迄参公申请未批复业务工作量务重力事权相匹配问题果解决直接影响干部职工工作积极性势必影响医保办工作时县区医疗保障服务中心事业单位设置原县区社保中心事医疗保险工伤保险遇稽核参公身份业务骨干遇政策愿意转隶极影响医疗保险服务工作
5负责承担医药理职相应机构尚未建立
次机构改革前承担医药价格基础性业务职机构XX市发展改革委(物价局)属XX市价格成调查监审分局(承担价格成调查等工作)XX市价格监测中心(承担包括医药价格监测信息发布相关工作)XX市价格监督检查分局(承担包括受理医药价格举报投诉相关工作)市医药价格理职XX市发展改革委划转XX市医疗保障局医药价格理相关成调查价格监测信息发布价格举报投诉等基础性工作需医疗保障局设相应机构员承担目前市县医保部门没建立起相应机构员
(二)医保办机构缺乏统设置
目前治区尚未出台区市县(区)乡镇(街道)村(社区)医疗保障办机构统设置政策市设置统缺乏整体谋划XX市辖乡镇(街道)村(社区)均未设医疗保障办机构医保工作基层处真空带时代兼现象普遍医保服务群众方便群众公里没真正意义通
三市医疗保障系统机构职体系建设建议
()提高站位充分认识建立健全市医疗保障系统职体系建设重性
总书记深刻指出建立全民医保制度根目解全体民疾病医疗顾忧明确医疗保障制度基定位中中央国务院印发关深化医疗保障制度改革意见(简称意见)十九届四中全会首批出台重改革方案新时代医疗保障制度重顶层设计意见强调加强办力建设构建全国统医疗保障办理体系力推进服务沉实现省市县乡镇(街道)村(社区)全覆盖加强办服务队伍建设造新时代医疗保障公服务求相适应专业队伍级政府级医疗保障部门新时代中国特色社会义思想指导思想行动统中央决策部署深刻认识深化医保制度改革重意义坚持民健康中心立足实际放眼长远标先进加财政投入完善规划布局积极推动市医疗保障事业迈新台阶增强群众获感幸福感
(二)科学设计确保市县乡村四级机构员配置履职需求相适应
1建议政府出台全市关加强新时期医疗保障工作实施意见明确新时期医疗保障工作指导思想重点务保障措施工作体系架构等形成横边底覆盖全员贯通市县乡村级服务体系服务网络确保基层推进医疗保障工作遵循底气
2顶层设计加级医疗保障机构设置员编制落实推动力度确保市县乡村四级机构设置科学员编制配备履职需相适应
(1)协调快设置XX区XX区医疗保障局作区政府工作部门确保总口占全市五县(区)口半区级医疗保障行政职科学效履行
(2)推动构建全区统应延伸村(社区)医疗保障办体系建议市级医疗保障服务理中心设置副处级参公事业单位负责医疗保险生育保险长期护理保险办医疗救助服务等职县(区)设置正科级医疗保障服务理中心乡(镇街道)设置副科级医疗保障服务理中心村(社区)设置村(社区)医疗保障服务站(站长村支部书记村委兼享受村委副职遇)增加村两委医疗保障工作职责明确村两委干部分片包干履行医疗保障服务工作职责
(3)调整充实履行医疗保障职相匹配员编制明确医疗保障机构员编制配备标准设区市医疗保障局行政编制原少X名县(区)医疗保障局原少X名设区市医疗保障服务理中心少30名员编制县(区)医疗保障服务理中心应参保数万配备051名员编制乡(镇街道)医疗保障服务理中心4万配备4名24万配备X名2万配备2名村(社区)医疗保障服务站配备1名服务员
(4)设置XX市医疗保障局医药价格中心承担执行国家治区定医药价格医保相关医药理服务技术标准规范成调查价格监测信息发布价格举报投诉等医药价格理基础性工作确保国家治区医疗保障政策贯彻落实
(三)措举保障基层医保办刚性需求
(1)认真落实国家医改政策特市级医保部门加强市委编委市委组织部等部门请示汇报工作方争取支持市委组织部等7市直部门单位联合行文印发实施关进步贯彻落实乡镇(街道)理体制改革关事项通知(贺组通字[XX]X号)精神根5+8机构限额乡镇委政府设机构事业单位进行优化调整设置乡镇医保办机构纳入设置范围解决基层医保办基建设费设备购置费员费业务费列入财政预算问题
(2)医保部门积极争取治区办机构力建设费支持基础通政府购买服务医银医商等渠道合作方式序化解基层医保办机构员少业务设备配置低参保群众日益增长医疗保障需求间矛盾基层医保办线逐步走线缓解基层量业务需手工录入系统操作压力
（四）健全制度加强医疗保障队伍建设
(1)创新培养机制医保工作综合性强涉面广员素质求高极需学科专业复合型医保部门培养干部队伍时工作目标出发求熟练掌握国家医保政策需掌握定床知识加强理学工作实践相结合部培训外部学相结合验传授动学相结合
(2)注重专业培训理学医保部门重力政策控国家医保政策断变化需时更新知识熟悉新政策求医保部门专业化队伍建设基常规培训需求鉴目前市级医保办队伍员素质参差齐专业种样亟需干部队伍进行类基础知识基素培训通开展专题培训验交流脱产学等渠道形式专业素养培训断提升整体专业素养业务力实现专提高医疗保障队伍员处理复杂疑难工作力
(3)建立科学考核激励机制落实激励干部担作政策加强干部培养选拔程度激发干部工作积极性
(五)整合资源推进层次高质量医疗保障体系建设
XX医疗保障系统处组建初期担负起市围绕改革发展局探索医疗保障高质量发展新路径必须破民生部门政策部门求稳惯性思维提升挖掘资源整合资源撬动资源力抓医保体系建设探索建立涵盖政府医疗保障部门银行金融机构商业保险公司等战略合作协议通挖掘整合参方优势资源形成畅通高效接机制机制促成精细分工优势互补公序市场竞争推进层次高质量医疗保障体系建设医疗保障更高效合作框架汇聚众智创新思路弥补市现行医疗保障系统机构职体系建设短板加快推进瓶颈问题解决医保+金融医保+商保服务县(区)延伸乡镇(街道)村(社区)断提升民群众幸福感获感推动医疗保障相关政府市场社会方素实现更效互动形成聚合裂变效应
(六)立足实际加快建立完善医保智监控系统
医保基金民群众病钱救命钱十九届中央纪委四次全会讲话指出坚决查处医疗机构外勾结欺诈骗保行建立强化长效监督机制根医疗保障工作新务新命尤市面医保基金监形势日益严峻基金监队伍兵微乏迫切需加快建立完善医保智监控系统加强数应加强定点医疗机构床诊疗行引导审核强化事前事中监针欺诈骗保行特点断完善药品诊疗项目医疗服务设施等基础信息标准库床指南等医学知识库完善智监控规提升智监控功开展药品医耗材进销存实时理推广视频监控生物特征识等技术应推进异医购药时结算实现结算数全部线实现基金监工抽单审核数全方位全流程全环节智监控转变级财政部门立足实际医保智监控系统建设列入财政年初预算予医保部门基金监费保障确保逐步提升市医保监控系统智化信息化科学化水全面提升市医保治理力深度净化医疗保障系统职体系运行环境严守基金安全红线提供强力保障
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市医疗保障系统机构职体系建设运行基情况
2019年机构改革时XX市委市政府国家机构改革方案求力资源社会保障局(简称社局)城镇职工城镇居民基医疗保险生育保险职责卫生计划生育委员会(简称卫计委)新型农村合作医疗职责发展改革委员会(简称发改委)药品医疗服务价格理职责民政局医疗救助职责整合组建全新政府职部门XX市医疗保障局医疗保障局市唯全新组建机构新轮机构改革国家省市县(区)应机构名称设置两机构新组建医疗保障局履行原社局卫计委发改委民政局等4部门三险种保障服务医保医疗服务行监药品医疗服务价格医疗救助等职责外新增加药品耗材集中招标采购长期护理保险办服务监两项职责医疗保障部门服务象全体民群众定点医疗机构定点零售药店服务群广群众利益关系直接民生保障部门
()服改革局医保机构职体系搭建基完成XX年XX市市县两级医疗保障局先挂牌成立核定行政编制X名(包括XX区医保局XX区医保局派出机构编制)实编员X聘员X合计实员X市县级直属二层机构医保中心XX区XX区医保中心XX年4月前先市县区社保局转隶医保局独立运行目前全市医保中心核定编制X名实编员X聘员义合计实员X员构成情况具体图示
市县(区)医保部门成立年积极承接职责划转加强统筹调度做工作衔接动推进医保机构改革工作第时间做机关组织架构建立员工作安排时建立建工作廉政建设公文处理会议理效建设政务公开安全保密干部事行政勤等制度形成规范高效运行机制快速实现物理集中职整合 员融合转变
(二)锐意进取克难攻坚确保机构改革期间医疗保障项工作序效开展
市县(区)医保部门成立年克服少事等诸困难团结拼搏发扬白+黑5+2敬业奉献精神实现改革期间干部思想乱工作断干劲减工作成效明显目标
1医保扶贫精准效通加强信息确保全市建档立卡贫困口100参加城乡居民基医疗保险二落实重保障推行贫困员住院门诊医疗费基医保+病保险+基医保二次报销+医疗救助+政府兜底站式单制贫困口住院门诊特殊慢性病医疗费报销例分达9080三创新推行政策宣传回执制度确保健康扶贫政策宣传全覆盖四实行门慢办卡先享受遇备案制度放高血压糖尿病癫痫严重精神障碍4种门诊特殊慢性病认定权限放宽资质级定点医疗机构确保全市建档立卡贫困户门慢卡愿办办XX年16月全市建档立卡贫困口X万应参保数X万参保率100全市建档立卡贫困口住院已救治X次住院总费X万元已报销费X万元报销例X建档立卡贫困口门诊慢性病门诊已救治X次建档立卡贫困口门诊慢性病门诊医疗费X万元已报销X万元报销例X
2击欺诈骗保成效明显2019年根国冢治区求通周密部署强化宣传加强检查执法力度扎实开展击欺诈骗保整治医疗乱象百日攻坚专项行动全市处理定点医药机构X家中终止服务协议X家暂停定点服务协议X家限期整改X家拒付违规金额X家拒付金额X万元清退X万元
3改革创新新举措推进DRG付费方式改革工作采取分类型分层级进行全方位DRG疾病首页编码等相关专业培训数清洗整理工作病案首页数医保结算数匹配度达X二推进药品集中招标采购制度改革组织发动全市X家医疗机构申请加入药品集中采购占医疗机构总数X第批集团采购药品均降幅X三X种抗癌药品纳入医保支付范围切实减轻群众特殊药品药费负担
4医保办服务提速提效取消通合法渠道享证明材料通部门数享获取信息律取消证明材料精简证明材料30二优化办事流程简化办事程序推行前台综合受理台分类审批统窗口出件综合柜员办理方式真正做事项窗口通办站全程服务次彻底办结三开通医院端转诊转院备案办理权限转诊转院医保端办理改医院端办理取消长期驻外异医选取两家定点医院医限制参保员根身实际选择医院医更加方便患者时完善异医直接结算理制度简化备案手续统结算流程广外出员充分享受医保政策红利统计X年全市异医住院结算X次医保基金报销X万元四医购药费直接结算全市定点医疗机构全部实现跨省异医直接结算全覆盖推广门诊特殊慢性病区直接结算高血压糖尿病冠心病等X病种市统筹区X家指定门诊特殊慢性病药店购药
5民健康护航企减负解困年新冠肺炎疫情发生围绕两确保目标求全力赴做实做细做新冠肺炎救治医疗费保障截止XX年6月XX新冠肺炎确诊疑似病例发生医疗费X次中医保支付X万元真正做患者救治实现零负医院需垫付救治资金支持企业复工复产迅速落实阶段性减征缓缴职工基医疗保险费政策截XX年6月全市落实企业减征政策X家企业减负X万元落实企业缓缴政策X家中中企业X家困难企业X家时全力做疫情防控企业复工复产医疗保障工作级医保办机构全力配合疫情防控指挥部工作部署全市级医保部门疫情防控期间办服务更便捷全市医保办机构限度减少员流动员聚集防止交叉感染风险推出办业务见面办理暖心服务推出报销业务邮寄办资格申请定点办异备案网办咨询业务电话办等四办便民服务满足疫情防控期间参保单位群众办事需求复工复产累计接听医保业务咨询电话X余次QQ办理X笔邮箱办理X笔邮寄办理X笔网办理X笔
6医保工作亮点纷呈市医保局组建年提升医疗保障力核心奋力开拓进取创先争优实现全区四率先率先全区探索实施长期护理保险制度创新建立长期护理保险制度框架体系创新办理建立服务标准体化造长期护理应信息化构建长期护理保险办信息理应系统截XX年6月XX市长期护理保险参保数X万享受遇X次累计发放遇X万元中居家护理X机构护理X二率先全区推行村卫生室村医通直接结算工程全市X体行政村配备安装村医通设备全区率先实施村卫生室村医通医直接结算覆盖面广级市城乡居民家门口享受医保惠民政策红利提升群众获感幸福感截XX年6月村医通诊数X次涉统筹支付资金X元三率先全区完成办员转隶成立市级医保办中心独立运行加强社民政等部门沟通协调建立工作定期协商沟通机制XX年9月率先全区完成医疗保险生育保险等业务(社部门)剥离工作成立市级医保中心年全力做办服务工作医保办零投诉四率先全区实行购买服务开展击欺诈骗保检查新模式针医保局部门员编制紧缺专业匮乏实际问题克服费短缺困难拓宽购买服务费筹措渠道筹措X万元资金助专业机构专业信息化技术检查验等优势通公开招投标形式购买泰康养老保险公司广西公司负责市击欺诈骗保检查服务X天X家医疗机构检查发现存套换项目收费合理收费虛假收费重复收费分解收入挂床住院等违规问题医疗机构查已清退医保基金X万元
二存问题
()现力事权相匹配
1新轮机构改革医疗保障部门承担责更务更重事权重涉民生局
(1)医疗保障全生命周期全时段健康保障医疗保险服务数覆盖面广工作量事务繁杂2019年全市医疗保险部门办X万医疗保险相关业务审批发放职工基医疗保险超X万次普通门诊急诊诊X万次门诊慢性病诊X万次住院医疗费X万元审批发放城乡居民基医疗保险超X万次普通门诊急诊诊X万次门诊慢性病诊X万次住院医疗费X万元涉全市X万次X家X万元异定点医药机构异医医费结算负责定点医药机构费结算稽查门诊特殊慢性病理等项业务工作医保办业务量险种50
(2)医疗保障办机构新增项工作职医疗保障办机构简单理解原社部门属社保局划分职出部门医疗保障办机构社保转划医疗保险(含医疗附加险)生育保险职外新增三项新职新增医疗救助工作职X年市医疗救助次约X万次医疗救助资金支出X万元资金量相原生育保险单独征收时资金量差二新增长期护理保险办职2019年市实施长期护理保险长期护理保险已成养老医疗工伤失业生育外第六社会保险险种市长期护理目前服务群X万覆盖面断扩三新增医药价格理医疗服务项目定价调价等工作职时承担全市医药价格组织实施招标采购具体事务完成成调查价格监测信息发布价格举报投诉等医药价格理基础性工作
(3)医疗保障部门扶贫务艰巨基医疗保障脱贫攻坚目标三保障脱贫摘帽十低九低重指标根脱贫攻坚工作求建档立卡贫困口实现托底保障建立医疗保障扶贫长效机制基医保+病保险+基医保二次报销+医疗救助+政府财政兜底部门负责整合统医保部门办理确保全市建档立卡贫困口参保率100贫困患者住院医疗费报销90门诊医疗费报销80目标务非常艰巨截止XX年6月市城乡居民医疗保险参保数X万参保率X征缴收入X万元支出X万元累计结余 X 万元 全市建档立卡贫困口XX万参保率100住院门诊慢病分救治X万次X万次报销例分A1U070p达XX
(4)医保基金安全形势非常严峻2019年城乡居民基医疗保险基金收入X万元支出X万元滚存结余X万元支撑月数X月城镇职工基医疗保险基金收入X万元支出X万元滚存结余X万元支撑月数仅X月医保基金安全形势非常严峻确保医保基金安全医保部门加监力度出动检查员X次检查定点医药机构X家已处理医药机构9家X根击欺诈骗保工作求市医保局年定点医药机构开展抽查抽查例低20医保办机构进行100检查市级定点医药机构X家全市定点医药机构X家20计算市级年需抽查定点医药机构X家抽查全市定点医药机构X家见务重责
2市区医疗保障局设置科学次机构改革XX区XX区没设立区级医疗保障局作市医疗保障局派出机构(该做法目前全区XX市XX市)况XX区XX区纯属城区两区口约占全市口半实践已印证种设置极利XX区XX区医疗保障行政理工作
3市县(区)医疗保障行政部门员编制少
根中XX市委办公室XX市民政府办公室关印发XX市医疗保障局职配置设机构员编制规定通知精神XX市医疗保障局核定行政编制数仅13(中处级干部4)扣派驻XX区XX区医保局4驻村扶贫队员科室均1现XX区XX区医疗保障局市医保局派出机构(全区XX市XX市北海市)12难履行总口约占全市五县(区)口半县级行政区医疗保障行政职务县医疗保障局行政编制更少XX县XX县医疗保障局行政编制数仅核定5名XX县医疗保障局行政编制数仅核定8名
4市医保办机构职责遇政策匹配
市医疗保障理服务中心作XX市医疗保障局二层副处级事业单位核定编制X名负责医疗保险生育保险新增长期护理保险三险种办服务负责医疗救助医药价格理等业务工作市社保局相较市社保局副处级参公事业单位核定X名编制承担养老保险工伤保险失业保险三险种办服务市级医保办机构迄参公申请未批复业务工作量务重力事权相匹配问题果解决直接影响干部职工工作积极性势必影响医保办工作时县区医疗保障服务中心事业单位设置原县区社保中心事医疗保险工伤保险遇稽核参公身份业务骨干遇政策愿意转隶极影响医疗保险服务工作
5负责承担医药理职相应机构尚未建立
次机构改革前承担医药价格基础性业务职机构XX市发展改革委(物价局)属XX市价格成调查监审分局(承担价格成调查等工作)XX市价格监测中心(承担包括医药价格监测信息发布相关工作)XX市价格监督检查分局(承担包括受理医药价格举报投诉相关工作)市医药价格理职XX市发展改革委划转XX市医疗保障局医药价格理相关成调查价格监测信息发布价格举报投诉等基础性工作需医疗保障局设相应机构员承担目前市县医保部门没建立起相应机构员
(二)医保办机构缺乏统设置
目前治区尚未出台区市县(区)乡镇(街道)村(社区)医疗保障办机构统设置政策市设置统缺乏整体谋划XX市辖乡镇(街道)村(社区)均未设医疗保障办机构医保工作基层处真空带时代兼现象普遍医保服务群众方便群众公里没真正意义通
三市医疗保障系统机构职体系建设建议
()提高站位充分认识建立健全市医疗保障系统职体系建设重性
总书记深刻指出建立全民医保制度根目解全体民疾病医疗顾忧明确医疗保障制度基定位中中央国务院印发关深化医疗保障制度改革意见(简称意见)十九届四中全会首批出台重改革方案新时代医疗保障制度重顶层设计意见强调加强办力建设构建全国统医疗保障办理体系力推进服务沉实现省市县乡镇(街道)村(社区)全覆盖加强办服务队伍建设造新时代医疗保障公服务求相适应专业队伍级政府级医疗保障部门新时代中国特色社会义思想指导思想行动统中央决策部署深刻认识深化医保制度改革重意义坚持民健康中心立足实际放眼长远标先进加财政投入完善规划布局积极推动市医疗保障事业迈新台阶增强群众获感幸福感
(二)科学设计确保市县乡村四级机构员配置履职需求相适应
1建议政府出台全市关加强新时期医疗保障工作实施意见明确新时期医疗保障工作指导思想重点务保障措施工作体系架构等形成横边底覆盖全员贯通市县乡村级服务体系服务网络确保基层推进医疗保障工作遵循底气
2顶层设计加级医疗保障机构设置员编制落实推动力度确保市县乡村四级机构设置科学员编制配备履职需相适应
(1)协调快设置XX区XX区医疗保障局作区政府工作部门确保总口占全市五县(区)口半区级医疗保障行政职科学效履行
(2)推动构建全区统应延伸村(社区)医疗保障办体系建议市级医疗保障服务理中心设置副处级参公事业单位负责医疗保险生育保险长期护理保险办医疗救助服务等职县(区)设置正科级医疗保障服务理中心乡(镇街道)设置副科级医疗保障服务理中心村(社区)设置村(社区)医疗保障服务站(站长村支部书记村委兼享受村委副职遇)增加村两委医疗保障工作职责明确村两委干部分片包干履行医疗保障服务工作职责
(3)调整充实履行医疗保障职相匹配员编制明确医疗保障机构员编制配备标准设区市医疗保障局行政编制原少X名县(区)医疗保障局原少X名设区市医疗保障服务理中心少30名员编制县(区)医疗保障服务理中心应参保数万配备051名员编制乡(镇街道)医疗保障服务理中心4万配备4名24万配备X名2万配备2名村(社区)医疗保障服务站配备1名服务员
(4)设置XX市医疗保障局医药价格中心承担执行国家治区定医药价格医保相关医药理服务技术标准规范成调查价格监测信息发布价格举报投诉等医药价格理基础性工作确保国家治区医疗保障政策贯彻落实
(三)措举保障基层医保办刚性需求
(1)认真落实国家医改政策特市级医保部门加强市委编委市委组织部等部门请示汇报工作方争取支持市委组织部等7市直部门单位联合行文印发实施关进步贯彻落实乡镇(街道)理体制改革关事项通知(贺组通字[XX]X号)精神根5+8机构限额乡镇委政府设机构事业单位进行优化调整设置乡镇医保办机构纳入设置范围解决基层医保办基建设费设备购置费员费业务费列入财政预算问题
(2)医保部门积极争取治区办机构力建设费支持基础通政府购买服务医银医商等渠道合作方式序化解基层医保办机构员少业务设备配置低参保群众日益增长医疗保障需求间矛盾基层医保办线逐步走线缓解基层量业务需手工录入系统操作压力
（四）健全制度加强医疗保障队伍建设
(1)创新培养机制医保工作综合性强涉面广员素质求高极需学科专业复合型医保部门培养干部队伍时工作目标出发求熟练掌握国家医保政策需掌握定床知识加强理学工作实践相结合部培训外部学相结合验传授动学相结合
(2)注重专业培训理学医保部门重力政策控国家医保政策断变化需时更新知识熟悉新政策求医保部门专业化队伍建设基常规培训需求鉴目前市级医保办队伍员素质参差齐专业种样亟需干部队伍进行类基础知识基素培训通开展专题培训验交流脱产学等渠道形式专业素养培训断提升整体专业素养业务力实现专提高医疗保障队伍员处理复杂疑难工作力
(3)建立科学考核激励机制落实激励干部担作政策加强干部培养选拔程度激发干部工作积极性
(五)整合资源推进层次高质量医疗保障体系建设
XX医疗保障系统处组建初期担负起市围绕改革发展局探索医疗保障高质量发展新路径必须破民生部门政策部门求稳惯性思维提升挖掘资源整合资源撬动资源力抓医保体系建设探索建立涵盖政府医疗保障部门银行金融机构商业保险公司等战略合作协议通挖掘整合参方优势资源形成畅通高效接机制机制促成精细分工优势互补公序市场竞争推进层次高质量医疗保障体系建设医疗保障更高效合作框架汇聚众智创新思路弥补市现行医疗保障系统机构职体系建设短板加快推进瓶颈问题解决医保+金融医保+商保服务县(区)延伸乡镇(街道)村(社区)断提升民群众幸福感获感推动医疗保障相关政府市场社会方素实现更效互动形成聚合裂变效应
(六)立足实际加快建立完善医保智监控系统
医保基金民群众病钱救命钱十九届中央纪委四次全会讲话指出坚决查处医疗机构外勾结欺诈骗保行建立强化长效监督机制根医疗保障工作新务新命尤市面医保基金监形势日益严峻基金监队伍兵微乏迫切需加快建立完善医保智监控系统加强数应加强定点医疗机构床诊疗行引导审核强化事前事中监针欺诈骗保行特点断完善药品诊疗项目医疗服务设施等基础信息标准库床指南等医学知识库完善智监控规提升智监控功开展药品医耗材进销存实时理推广视频监控生物特征识等技术应推进异医购药时结算实现结算数全部线实现基金监工抽单审核数全方位全流程全环节智监控转变级财政部门立足实际医保智监控系统建设列入财政年初预算予医保部门基金监费保障确保逐步提升市医保监控系统智化信息化科学化水全面提升市医保治理力深度净化医疗保障系统职体系运行环境严守基金安全红线提供强力保障
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