2022年XX市医疗保障基金监三全覆盖工作方案
省XX市医疗保障局关做2022年医疗保障基金监工作通知2022年XX市医疗保障基金监三全覆盖工作方案求XX市医疗保障局决定开展医疗保障基金监全覆盖检查工作制定方案：
工作目标
1日常稽核全覆盖医疗保险办中心组织定点医药机构履行医保协议执行费结算项目标准情况开展全面核查实现现场检查全覆盖
2查纠全覆盖医疗保险办中心定点医药机构落实基金理体责全面开展查纠工作发现问题时整改
3抽查复查全覆盖医疗保障局日常稽核工作定点医药机构查纠情况进行抽查复查
二重点务
采取综合运查纠协议稽核专家审核数分析抽查复查等种方式纳入基医疗保障基金支付范围医药服务行医疗费长护险费通利数分析查找锁定疑线索法规整治违法违规行终实现医疗保险办中心 全市定点医疗机构（含村卫生室）定点养老机构定点零售药店监督检查三全覆盖
三组织保障
切实做基金监三全覆盖检查工作医疗保障局局成立医疗保障基金监全覆盖检查工作领导组：
组 长 医疗保障局局长
副组长：医疗保障局副局长
医疗保障局副局长
成 员：医疗保障局基金监科科长
医疗保障局基金监科副科长
医疗保险办中心
医疗保险办中心副
医疗保险办中心副
领导组设办公室办公室设局基金监科负责组织协调全覆盖检查日常工作办公室XX志兼
四措施
确保基金监三全覆盖检查工作取实效利半年时间分五阶段进行
1工作部署阶段（2月28日前完成）发具体工作方案三全覆盖检查工作进行统安排部署
2查纠阶段（3月1日3月22日）定点医药机构医疗保险办中心条例服务协议等相关规定开展全覆盖查纠工作实填写医保办机构查情况统计表定点医疗机构查情况统计表定点零售药店查情况统计表时报送查报告列明查存问题整改落实情况
3稽查审核阶段（3月23日5月15日）医疗保险办中心辖区定点医药机构履行医保协议落实医保政策医保基金情况申请服务项目药品耗材费等情况采取数分析统计汇总疑点踪现场检查等方式进行全覆盖稽核发现问题进行区分时汇报局基金监科医疗保障局根问题联席会议制度成员单位进行通报做案查案处
4抽查复查阶段（5月16日6月20日）全覆盖工作领导组抽调行政执法业务骨干员成立抽查复查工作组采取听取汇报查检查记录全市开展基金监三全覆盖检查工作进行督导重点查纠整改落实位存违法违规医保基金问题较定点医药机构接收眼科肿瘤透析患者定点医疗机构开展现场抽查复查工作
5总结汇报阶段（6月21日6月30日）检查工作中音台账文字等材料时收集档梳理总结分析取成效存问题研究步工作重点形成总结报告
五工作求
1注重责落实始终维护基金安全作前医疗保障工作首务准确握医保基金监工作总体目标工作重点切实压紧压实基金监体责抓谋划部署抓落实施基金监三全覆盖检查工作取显著成效
2抓组织实施统筹安排协推进细化务明确责法规严肃认真切实做件件着落事事回音坚决杜绝形式义推诿责现象发生
3营造舆氛围断加医保基金违法违规案例曝光力度充分利短视频台移动互联网等新媒体曝光典型案例发挥警示教育震慑作般情况违规行实行部通报制度通违规情况分析终达点带面指导工作作
附件：1医保办机构查情况统计表
2定点医疗机构查情况统计表
3定点零售药店查情况统计表
附件1
医保办机构查情况统计表
填报单位： 填报时间：
序号
查项目
查容
执行情况
未执行原
涉金额（万元）
1
控制度
否制定控办法细
控制度否公开情况
定期开展部控制检查评估
2
审监督
建立部审计制度
制定部审计工作计划
审发现问题规定时处理
3
风险理
建立风险理制度
梳理制定重点业务岗位风险防控措施
梳理办工作中风险风险进行识评估监控
建立风险分析报告制度制定风险处置预案落实风险理
4
履约检查
定点医疗机构履约监督检查情况
定点零售药店履约监督检查情况
5
参保登记
应参参员时办理参保登记
终止参保员账户遇支付时作出处理
6
参保缴费
月银行核缴费情况
参保登记征缴财务会计定期账情况
7
遇支付
遇审核复核手续完备资料齐全
遇支付审批程序健全完善
定点医药机构时足额拨付应结算费
8
部员
部员监守盗外勾结行
9
违法违规行
单位负责： 部门负责： 办： 联系电话：
附件2
定点医疗机构查情况统计表
填报单位： 填报时间：
序号
违规行
违规容
违规例
（次）数
违规金额
（万元）
1
重复收费
2
分解收费
3
超标准收费
4
串换收费
5
实收费
6
虚假结算
7
超医保支付政策范围
8
证符
9
私联网
10
违反协议
11
指征检查治疗住院等
12
挂床住院
13
分解住院
14
违规采购
15
资质符
16
诱导住院
17
医保理
建立工作组织情况
建立工作队伍情况
建立工作制度情况
开展工作培训情况
完善硬件建设情况
财务（台账）理情况
18
单位负责： 部门负责： 办： 联系电话：
注：1政策：基医疗保险药品目录诊疗服务设施项目目录医保服务协议省市县（市）医疗服务理文件医保结算政策等文件
2单位根实际情况违规行进行增减
附件3
定点零售药店查情况统计表
填报单位： 填报时间：
序号
违规行
违规容
违规例（次）数
违规金额（万元）
1
盗刷医疗保障卡套取医保基金
2
虚假宣传诱导参保员利医保卡消费
3
医保目录范围外药品器械等纳入医保结算
4
吊销药品营许证继续申报医保结算
5
门诊慢特病参保员超范围超量提供药品
6
传输虚假数虚报报套取医保资金
7
参保员提供虚假票
8
购销存台账做账账相符账实符医疗系统录入信息实际销售符医保系统录入信息单位进销存系统入出库票等符
9
非定点零售药店暂停医保服务协议零售药店者营单位提供医保刷卡记账服务
10
原营面积减少出租作
11
医保理
理员配备情况
理制度制定情况
药学技术员履职情况
购销存台账理（建立）情况
医保政策掌握情况
12
单位负责： 部门负责： 办： 联系电话：
注：1政策：医保服务协议
2单位根实际情况违规行进行增减
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省XX市医疗保障局关做2022年医疗保障基金监工作通知2022年XX市医疗保障基金监三全覆盖工作方案求XX市医疗保障局决定开展医疗保障基金监全覆盖检查工作制定方案：
工作目标
1日常稽核全覆盖医疗保险办中心组织定点医药机构履行医保协议执行费结算项目标准情况开展全面核查实现现场检查全覆盖
2查纠全覆盖医疗保险办中心定点医药机构落实基金理体责全面开展查纠工作发现问题时整改
3抽查复查全覆盖医疗保障局日常稽核工作定点医药机构查纠情况进行抽查复查
二重点务
采取综合运查纠协议稽核专家审核数分析抽查复查等种方式纳入基医疗保障基金支付范围医药服务行医疗费长护险费通利数分析查找锁定疑线索法规整治违法违规行终实现医疗保险办中心 全市定点医疗机构（含村卫生室）定点养老机构定点零售药店监督检查三全覆盖
三组织保障
切实做基金监三全覆盖检查工作医疗保障局局成立医疗保障基金监全覆盖检查工作领导组：
组 长 医疗保障局局长
副组长：医疗保障局副局长
医疗保障局副局长
成 员：医疗保障局基金监科科长
医疗保障局基金监科副科长
医疗保险办中心
医疗保险办中心副
医疗保险办中心副
领导组设办公室办公室设局基金监科负责组织协调全覆盖检查日常工作办公室XX志兼
四措施
确保基金监三全覆盖检查工作取实效利半年时间分五阶段进行
1工作部署阶段（2月28日前完成）发具体工作方案三全覆盖检查工作进行统安排部署
2查纠阶段（3月1日3月22日）定点医药机构医疗保险办中心条例服务协议等相关规定开展全覆盖查纠工作实填写医保办机构查情况统计表定点医疗机构查情况统计表定点零售药店查情况统计表时报送查报告列明查存问题整改落实情况
3稽查审核阶段（3月23日5月15日）医疗保险办中心辖区定点医药机构履行医保协议落实医保政策医保基金情况申请服务项目药品耗材费等情况采取数分析统计汇总疑点踪现场检查等方式进行全覆盖稽核发现问题进行区分时汇报局基金监科医疗保障局根问题联席会议制度成员单位进行通报做案查案处
4抽查复查阶段（5月16日6月20日）全覆盖工作领导组抽调行政执法业务骨干员成立抽查复查工作组采取听取汇报查检查记录全市开展基金监三全覆盖检查工作进行督导重点查纠整改落实位存违法违规医保基金问题较定点医药机构接收眼科肿瘤透析患者定点医疗机构开展现场抽查复查工作
5总结汇报阶段（6月21日6月30日）检查工作中音台账文字等材料时收集档梳理总结分析取成效存问题研究步工作重点形成总结报告
五工作求
1注重责落实始终维护基金安全作前医疗保障工作首务准确握医保基金监工作总体目标工作重点切实压紧压实基金监体责抓谋划部署抓落实施基金监三全覆盖检查工作取显著成效
2抓组织实施统筹安排协推进细化务明确责法规严肃认真切实做件件着落事事回音坚决杜绝形式义推诿责现象发生
3营造舆氛围断加医保基金违法违规案例曝光力度充分利短视频台移动互联网等新媒体曝光典型案例发挥警示教育震慑作般情况违规行实行部通报制度通违规情况分析终达点带面指导工作作
附件：1医保办机构查情况统计表
2定点医疗机构查情况统计表
3定点零售药店查情况统计表
附件1
医保办机构查情况统计表
填报单位： 填报时间：
序号
查项目
查容
执行情况
未执行原
涉金额（万元）
1
控制度
否制定控办法细
控制度否公开情况
定期开展部控制检查评估
2
审监督
建立部审计制度
制定部审计工作计划
审发现问题规定时处理
3
风险理
建立风险理制度
梳理制定重点业务岗位风险防控措施
梳理办工作中风险风险进行识评估监控
建立风险分析报告制度制定风险处置预案落实风险理
4
履约检查
定点医疗机构履约监督检查情况
定点零售药店履约监督检查情况
5
参保登记
应参参员时办理参保登记
终止参保员账户遇支付时作出处理
6
参保缴费
月银行核缴费情况
参保登记征缴财务会计定期账情况
7
遇支付
遇审核复核手续完备资料齐全
遇支付审批程序健全完善
定点医药机构时足额拨付应结算费
8
部员
部员监守盗外勾结行
9
违法违规行
单位负责： 部门负责： 办： 联系电话：
附件2
定点医疗机构查情况统计表
填报单位： 填报时间：
序号
违规行
违规容
违规例
（次）数
违规金额
（万元）
1
重复收费
2
分解收费
3
超标准收费
4
串换收费
5
实收费
6
虚假结算
7
超医保支付政策范围
8
证符
9
私联网
10
违反协议
11
指征检查治疗住院等
12
挂床住院
13
分解住院
14
违规采购
15
资质符
16
诱导住院
17
医保理
建立工作组织情况
建立工作队伍情况
建立工作制度情况
开展工作培训情况
完善硬件建设情况
财务（台账）理情况
18
单位负责： 部门负责： 办： 联系电话：
注：1政策：基医疗保险药品目录诊疗服务设施项目目录医保服务协议省市县（市）医疗服务理文件医保结算政策等文件
2单位根实际情况违规行进行增减
附件3
定点零售药店查情况统计表
填报单位： 填报时间：
序号
违规行
违规容
违规例（次）数
违规金额（万元）
1
盗刷医疗保障卡套取医保基金
2
虚假宣传诱导参保员利医保卡消费
3
医保目录范围外药品器械等纳入医保结算
4
吊销药品营许证继续申报医保结算
5
门诊慢特病参保员超范围超量提供药品
6
传输虚假数虚报报套取医保资金
7
参保员提供虚假票
8
购销存台账做账账相符账实符医疗系统录入信息实际销售符医保系统录入信息单位进销存系统入出库票等符
9
非定点零售药店暂停医保服务协议零售药店者营单位提供医保刷卡记账服务
10
原营面积减少出租作
11
医保理
理员配备情况
理制度制定情况
药学技术员履职情况
购销存台账理（建立）情况
医保政策掌握情况
12
单位负责： 部门负责： 办： 联系电话：
注：1政策：医保服务协议
2单位根实际情况违规行进行增减
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