2022年XX区农村环境卫生监测工作方案
监测目
通开展农村环境卫生监测掌握区农村环境卫生健康危害素水动态变化客观评价农村环境卫生状况制订政策措施提供技术支持
二监测范围象
省工作方案求2022年区选择XX镇XX乡XX乡XX镇XX乡5乡镇作监测乡镇述5乡镇选择4行政村20行政村作监测点（XX镇XXXXX村XX乡XXXXX村XX乡XXXXX村XX镇XXXXX村XX乡XXXXX村）监测点（村）选择5户家庭100户家庭作监测户监测户入户调查现场机抽取监测点采集农田土壤1份20份开展土壤中寄生虫卵铅镉铬指标含量检测监测乡镇选取学初中110中学校开展农村校园环境卫生监测监测乡镇填写乡镇基情况调查表污水处理厂调查表1份
调查填报列表格：
1填写项目县基情况调查表1份详见附表11
2监测乡镇填写乡镇基情况调查表1份详见附表12
3监测点（村）填写监测点情况调查表1份详见附表2
4监测点（村）选择5户家庭作监测户户填写1份入户调查表详见附表3
5监测乡镇选择学初中1进行农村校园环境卫生调查学校填写调查表1份详见附表4
6监测点（村）采集检测农田土壤样1份详见附表5
7监测乡镇填写乡镇污水处理厂调查表1份详见附表6
三监测容方法
监测工作89月开展通查阅资料现场调查实验室检测等方式方法获相关数信息
1基情况包括收集监测县（市区）乡镇村然济状况口学资料居民健康等基础信息相关规划项目实施情况卫生基础设施运行情况
2农村环境卫生状况包括村容村貌农村卫生公厕粪便害化处理生活垃圾污水收集处理等情况农村病媒生物密度防制环境卫生理状况等
3农户家庭卫生状况包括农户健康情况生产生活方式等基情况饮水饮水惯家庭厕粪便处理方式家庭生活垃圾污水处理方式农药病媒生物孳生环境情况等
4农村校园环境卫生情况包括校供水方式学生饮水卫生惯校厕等卫生设施配备理情况等
5农田土壤卫生检测村采集农田土壤1份开展土壤寄生虫卵铅镉铬指标含量检测
采样时采集520cm深表层土壤1m2范围5点取样法采集土壤混合样品
蛔虫卵检测样品总量少200g采饱硝酸钠漂浮法参粪便害化卫生求（GB 7959）进行检测
重金属检测样品总量1000g铅镉测定土壤质量铅镉测定石墨炉原子吸收分光光度法（GBT17141）土壤质量铅镉测定 KIMIBK萃取火焰原子吸收分光光度法（GBT17140）等效方法进行铬测定土壤总铬测定火焰原子吸收分光光度法（HJ 491）土壤pH采电位法测定
四组织实施
（）职责分工
1区卫健委成立项目领导组负责项目方案制订组织实施落实配套费协调相关部门开展指导检查考核评估等
2区疾控中心负责现场调查土壤采样检测数网报报告撰等工作
3监测乡镇卫生院负责项目监测组织协调工作确定1名分院长负责合理配备工作员协调落实乡镇村学校等部门配合区疾控中心开展现场调查土壤采样等工作
（二）实施步骤
1项目准备
1）制订区农村环境卫生监测工作方案
2）做项目技术物质员等准备工作
2项目启动
1）召开项目启动会议
2）举办项目理监测技术培训班
3监测实施
监测乡镇开展监测乡镇调查监测点调查入户调查学校环境卫生状况调查农田土壤采样等工作
4农田土壤检测
区疾控中心实验室采集农田土壤风干处理开展土壤寄生虫卵铅镉铬指标含量检测工作留存土壤样备省级抽查复核
（三）数报送总结
区疾控中心现场调查资料土壤检测结果进行审核整理汇总2022年10月底前监测信息通全国农村环境卫生监测信息理系统进行数录入报监测工作总结技术报告2022年11月底前报区卫健委省疾控中心
五费分配
1项目已纳入基公卫生服务项目中项目费区卫疾控根区实际工作情况统筹安排
2项目费聘员劳务费数收集样品采集督导培训现场调查健康教育质量控制数录入整理分析交通误餐试剂仪器校准维修设备耗材购置实验室检测等工作需产生加班应加班调休法调休根相关规定补助
3项目费严格基公卫生服务费求专款专挪作
六调查表格
1基情况调查表（附表11附表12）
2监测点情况调查表（附表2）
3入户调查表（附表3）
4农村校园环境卫生调查表（附表4）
5土壤采集检测结果报告表（附表5）
6污水处理厂调查表（附表6）
附表1 基情况调查表
表11 监测县基情况
省 县 编号 □□□□□□
全县总口数 万总户数 万户
中农村口数 万农村户数 万户
XX镇口数 万XX镇户数 万户
全县乡镇数 行政村数
全县年度GDP 万元农民均纯收入 元
县正实施农村环境卫生综合整治相关规划项目（选）：
①新农村建设 ②美丽乡村建设 ③农村居环境改善 ④农村社区建设 ⑤卫生城镇创建 ⑥国家慢病示范区创建 ⑦请说明
全县垃圾处理厂（场） 污水处理厂 请填表（空格部分足附纸张填写）
分类
名称
建成时间
设计处理力
（吨天）
实际处理力
（吨天）
覆盖范围口数
处理方式*
县城
（万）
县城外
（万）
垃圾
1
2
3
…
污水
1
2
3
…
* 垃圾处理方式指填埋焚烧焚烧填埋利污水处理工艺分级处理二级处理三级处理
表12 监测乡镇基情况
序号
乡镇名称
乡镇建制类型
辖区行政村数（）
乡镇户籍总口数（）
乡镇总户数（户）
辖区农村户籍口数（）
乡镇户籍口数
（）
乡镇总户数（户）
乡镇公厕
乡镇垃圾污水处理
公厕总数
（）
卫生厕公厕数量（）
非卫生厕公厕数量（）
生活垃圾害化处理率（）
生活污水处理率（）
1
2
3
4
5
*乡镇建制类型分建制镇非建制镇
填报姓名： 填报日期： 年 月 日
审核姓名： 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表
编号 □□□□□□□□
省 县 乡（镇） 村
调查者姓名 村职 电话
监测点类型：①镇 ②非镇
基情况
（）全村总户数 户中贫困家庭 户全村户籍口 常住口
中贫困口
（二）年度全村均纯收入 元
（三）济源类？
①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥请说明
（四）村垃圾否通垃圾转运系统集中处理？
① ②否 （指通组保洁村收集乡转运县处理模式进行处理）
（五）全村公垃圾桶（垃圾池垃圾集中堆放点） （处）
（六）否生活污水进行处理？
① ②否（指通排水网汇集输送污水处理厂氧化塘工湿等进行处理）
（七）村道路状况：①硬化 ②部分硬化 ③未硬化
（八）村河道沟渠总体情况：
①通畅垃圾杂物 ②垃圾杂物较少 ③垃圾杂物较 ④垃圾杂物淤塞严重 ⑤河道沟渠
（九）村乡镇中心距离：
①2公里 ②2~5（含5）公里 ③5~10（含10）公里 ④10公里外
（十）否卫生村？ ①省级卫生村 ②市级卫生村 ③非卫生村
（十）否规划项目建设试点村（选）：
①新农村建设 ②美丽乡村建设 ③改善农村居环境建设 ④农村社区建设 ⑤卫生城镇创建 ⑥请说明
（十二）全村年死亡口数 请死者简信息登记表中（请说明填写相应序号）：
死者姓名
性
年龄
死*
*死：①恶性肿瘤 ②心脏病 ③脑血病 ④损伤中毒 ⑤呼吸系病 ⑥消化系病 ⑦分泌营养代谢疾病 ⑧泌尿生殖疾病 ⑨神系病 ⑩精神障碍 ⑪请表格填写文字说明
二饮水基情况
（）集中式供水数 分散式供水数 （加提示：户籍口）
（二）集中式供水请填写供水单位基信息（请说明填写相应序号）：
供水工程名称
位置*
建成时间
现供水规模（m3d）
水源类型**
供水方式***
供村数
否连续供水****
*位置：①村 ②乡镇村 ③县乡镇 ④外县
**水源类型： ①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井
***供水方式：①完全处理 ②沉淀滤 ③仅消毒 ④未处理
****否连续供水：①连续供水 ②定时供水 ③定时供水
（三）分散式供水：
1．水源类型：
①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井
2．取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③力取水
（四）村贫困口中集中式供水数 分散式供水数
三厕建造情况
（）村户厕情况
1 村否组织实施户厕改建？① ②否（果选择否直接跳转题3部分）
2 村实施农村户厕改建初始时间 年 月
3 全村目前卫生厕户数 户中
三格式
双瓮
沼气池式
粪尿分集
双坑交
完整水道水
类型
户数
非卫生厕户数 户厕户数 户
4 村户厕粪便处理方式：
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
（二）村公厕情况
1 全村公厕 座中卫生厕 座蹲（坑）位 非卫生厕 座蹲（坑）位
2 现公厕卫生厕类型
三格式
双瓮
沼气池式
粪尿分集
双坑交
完整水道水
类型
座数
3 村公厕粪便处理方式：
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
4 村现公厕问题（问题选选3项）：
①问题 ② 蹲（坑）位数量足 ③位置布局合理 ④附属设施全破损 ⑤卫生清洁理问题 ⑥隐私保护舒适度够 ⑦外观设施村状况匹配 ⑧请说明
四垃圾污水情况
（）生活垃圾生活污水
1．生活垃圾收集方式：①意堆放 ②定点堆放 ③统收集
2．生活垃圾处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④利 ⑤请说明
3．生活污水排放方式：①意排放 ②明沟 ③暗沟 ④道
4．生活污水排放点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤请说明
（二）村工业企业养殖业 家（请说明填写相应序号）
企业名称
企业性质*
垃圾产生量
（吨日）
垃圾处理方式**
污水产生量
（吨日）
污水处理方式***
*企业性质：①冶金采矿 ②燃料 ③化工 ④皮革 ⑤陶瓷 ⑥造纸 ⑦建筑 ⑧玻璃 ⑨养殖 ⑩请说明
**垃圾处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④利 ⑤请表格填写文字说明
***污水处理方式：①直接排放 ②处理排放 ③请说明表格填写文字说明
五环境卫生理
（）专职保洁员 兼职保洁员
（二）环境卫生理制度：① ②
（三）否做专门规划：① ②否
（四）否开展环境卫生相关宣传教育：① ②否
（五）环境卫生费投入 元年
六病媒生物控制方面
（）否开展灭鼠工作：① 次年投药点 ②否
（二）否开展灭蝇工作：① 次年喷药点 ②否
（三）否开展灭蚊工作：① 次年喷药点 ②否
（四）否开展灭蟑螂工作：① 次年投药点 ②否
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
附表3 入户调查表
______省（区）______县______乡镇 _______村 编号：□□□□□□□□□□
姓名：___________ 年龄：_______岁 性：_______ 联系方式：________________
民族：①汉族 ②少数民族
文化程度：①学 ②学 ③初中 ④高中中专 ⑤专
基情况
（）家庭口数____常住口数 中1岁___ 1岁5岁___
（二）家庭收入源：
① 农业 ②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤请说明
（三）年度家庭收入 元年度家庭医药费支出 元
（四）两周家庭成员出现腹泻 次出现腹痛 次出现发热 次（提示：常住口）
（五）两周家庭成员中新发肠道传染病 次（提示：常住口）
（六）家庭成员中患疾病数：高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 恶性肿瘤 （病名 ） （提示：常住口）
（七）您家里燃料：①柴 ②煤 ③煤气 ④天然气 ⑤沼气 ⑥电 ⑦
（八）您家年少秸秆会田里焚烧？
①绝部分（23） ②半左右 ③少部分（少13） ④田里焚烧
（九）您家农膜废弃物处理方式：
①焚烧 ②意丢弃田间头 ③回收利 ④农膜 ⑤请说明
（十）家庭饮水类型：
①沟塘渠河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤集中式供水 ⑥请说明
（十）家庭饮水惯：①喝生水 ②喝开水 ③瓶装水 ④桶装水 ⑤请说明
（十二）饭前便否洗手：①饭前洗手 ②便洗手 ③洗 ④洗 ⑤定
二厕粪便害化
家庭厕情况：①卫生厕家庭 ②非卫生厕家庭（跳转题（二）部分） ③厕家庭（跳转题（三）部分）
（）卫生厕家庭
1家庭厕数量情况
11 家庭户厕： 中卫生厕 非卫生厕
12 家中卫生厕建造状况：正卫生厕 正常停止卫生厕 建未投入卫生厕
2家中卫生厕情况
21 家庭厕类型：①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交 ⑥完整水道水 ⑦类型卫生厕（类型： ）
22 厕位置：①室 ②院 ③院外
23厕室情况（调查者观察观判断）
231 否清洁：①清洁 ②清洁 232 否臭味：① ②
233 否蝇蛆：① ② 234 否粪便暴露：① ②
24 粪便处理方式：
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
25 现卫生厕感受：①满意 ②谓 ③ 满意原：
（二）非卫生厕家庭
1家庭厕数量： 建成时间： 年 月
2目前家庭粪便处理方式：①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
（三）厕家庭
目前家庭厕方式：①附公厕 ②邻居厕 ③惯住处附固定点方便 ④特殊固定点 ⑤请说明
三垃圾污水
（）家庭生活垃圾产生量 公斤天
（二）垃圾丢弃点：①垃圾箱池 ②房子周围固定点 ③意丢弃
（三）家庭生活污水排放方式：①意排放 ②明沟 ③暗沟 ④道
（四）污水排放点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤害化卫生厕 ⑥固定
⑦请说明
四农药
（）家里否购买农药： ① ②否（选否请直接跳题五）
（二）购买农药点： ①农技站（植保站）门市部 ②供销社门市部 ③体户 ④ 请说明
（三）施药时防护情况（选）：①防护措施 ②头戴防护品 ③穿长袖衣裤 ④戴乳胶手套穿胶鞋 ⑤防护措施请说明
（四）农药储存：
①存放杂屋 ②床 ③锁隐蔽处 ④意放 ⑤现现买存放
（五）废弃包装药瓶（袋）处置方法：
①田边垃圾堆 ②卖掉 ③埋 ④ 请说明
（六）配药施药发生症状：
①适症状 ②口干 ③疲倦乏力 ④恶心 ⑤呕吐 ⑥适请说明
五病媒生物
（）房屋周围（30米范围）否病媒生物孳生（滋生选选3项）：
①猪圈 ②鸡鸭鹅圈 ③羊牛马驴圈 ④柴草垛 ⑤垃圾投放点
⑥水厕旱厕 ⑦污水沟（） ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2发现蟑螂成虫 活卵鞘数 蟑迹（包括蟑螂粪死尸残尸空卵鞘壳等）数
（三）厨房发现鼠迹：① ②
（四）厨房发现苍蝇：① ②
（五）家庭周围积水容器 中发现蚊虫幼虫容器
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
附表4 农村校园环境卫生调查表
编号：□□□□□□□□□
______省（区）_______县_______乡镇 学校名称
调查者姓名 职务 联系电话 _________
基情况
（）学校类型： ①村 ②中心学 ③初中 ④九年贯制学校
（二）学生数： 男生 女生 寄宿生数
（三）教职工数：男教职工 女教职工
二供水情况
（）学生饮水方式(80学生采取该方式）：①学校提供开水 ②桶装水净水器水 ③带水 ④直接饮水 ⑤请说明
（二）校供水情况： ①集中式供水 ②学校备集中式供水 ③村镇水厂供水 ④村镇水厂供水+备集中式供水 ⑤请说明
备集中式供水请回答（三）（四）：
（三）备集中式供水水源：①表水 ②浅井水 ③泉水 ④深井水
（四）备集中式供水处理方式：①完全处理 ②沉淀滤 ③仅消毒 ④未处理
三厕卫生
（）独立式公厕数量 座中卫生厕 座卫生厕类型 教学楼厕数量 座中卫生厕 座卫生厕类型 宿舍楼厕数量 座中卫生厕 座卫生厕类型
（二）学生男厕总蹲位（坑）数 学生女厕总蹲位（坑）数
（三）厕维护理 ①专理 ②学生参理 ③理
（四）厕室厕周围5米范围水龙头总数
（五）厕室厕周围洗手池否备肥皂：① ②偶尔 ③常提供 ④洗手池
（六）目前学校厕问题：（问题选选3项）：
①问题 ② 蹲（坑）位数量足 ③位置布局合理 ④附属设施全破损 ⑤卫生清洁理问题 ⑥隐私保护舒适度够 ⑦外观设施村状况匹配 ⑧请说明
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
附表5 土壤采集检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□□
省（区市） 县 乡 村
采样情况
（）土类型：①水田 ②水浇 ③旱
（二）采样点：度 纬度 海拔 米
（三）土壤颜色：
（四）土壤质：①砂土 ②壤土 ③粘土
（五）土壤湿度：①干 ②潮 ③湿 ④重潮 ⑤极潮
（六）植物根系：①根系 ②少量 ③中量 ④量 ⑤根密集
（七）采样重量 g
（八）采样日期： 年 月 日
（九）采样：
二检测结果：
指 标
结果
检测日期
检验
pH值
蛔虫卵
蛔虫卵数（g）
中活卵数（g）
重金属
铅（mgkg）
镉（mgkg）
铬（mgkg）
报告单位 单位负责
报告 日期 年 月 日
附表6 污水处理厂调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道)
单位名称
建成时间
运行时间
设计处理力
（吨天）
实际处理力
（吨天）
覆盖口数
（万）
处理方式*
* 污水处理工艺分级处理二级处理三级处理
填报姓名： 填报日期： 年 月 日
审核姓名： 填报单位
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监测目
通开展农村环境卫生监测掌握区农村环境卫生健康危害素水动态变化客观评价农村环境卫生状况制订政策措施提供技术支持
二监测范围象
省工作方案求2022年区选择XX镇XX乡XX乡XX镇XX乡5乡镇作监测乡镇述5乡镇选择4行政村20行政村作监测点（XX镇XXXXX村XX乡XXXXX村XX乡XXXXX村XX镇XXXXX村XX乡XXXXX村）监测点（村）选择5户家庭100户家庭作监测户监测户入户调查现场机抽取监测点采集农田土壤1份20份开展土壤中寄生虫卵铅镉铬指标含量检测监测乡镇选取学初中110中学校开展农村校园环境卫生监测监测乡镇填写乡镇基情况调查表污水处理厂调查表1份
调查填报列表格：
1填写项目县基情况调查表1份详见附表11
2监测乡镇填写乡镇基情况调查表1份详见附表12
3监测点（村）填写监测点情况调查表1份详见附表2
4监测点（村）选择5户家庭作监测户户填写1份入户调查表详见附表3
5监测乡镇选择学初中1进行农村校园环境卫生调查学校填写调查表1份详见附表4
6监测点（村）采集检测农田土壤样1份详见附表5
7监测乡镇填写乡镇污水处理厂调查表1份详见附表6
三监测容方法
监测工作89月开展通查阅资料现场调查实验室检测等方式方法获相关数信息
1基情况包括收集监测县（市区）乡镇村然济状况口学资料居民健康等基础信息相关规划项目实施情况卫生基础设施运行情况
2农村环境卫生状况包括村容村貌农村卫生公厕粪便害化处理生活垃圾污水收集处理等情况农村病媒生物密度防制环境卫生理状况等
3农户家庭卫生状况包括农户健康情况生产生活方式等基情况饮水饮水惯家庭厕粪便处理方式家庭生活垃圾污水处理方式农药病媒生物孳生环境情况等
4农村校园环境卫生情况包括校供水方式学生饮水卫生惯校厕等卫生设施配备理情况等
5农田土壤卫生检测村采集农田土壤1份开展土壤寄生虫卵铅镉铬指标含量检测
采样时采集520cm深表层土壤1m2范围5点取样法采集土壤混合样品
蛔虫卵检测样品总量少200g采饱硝酸钠漂浮法参粪便害化卫生求（GB 7959）进行检测
重金属检测样品总量1000g铅镉测定土壤质量铅镉测定石墨炉原子吸收分光光度法（GBT17141）土壤质量铅镉测定 KIMIBK萃取火焰原子吸收分光光度法（GBT17140）等效方法进行铬测定土壤总铬测定火焰原子吸收分光光度法（HJ 491）土壤pH采电位法测定
四组织实施
（）职责分工
1区卫健委成立项目领导组负责项目方案制订组织实施落实配套费协调相关部门开展指导检查考核评估等
2区疾控中心负责现场调查土壤采样检测数网报报告撰等工作
3监测乡镇卫生院负责项目监测组织协调工作确定1名分院长负责合理配备工作员协调落实乡镇村学校等部门配合区疾控中心开展现场调查土壤采样等工作
（二）实施步骤
1项目准备
1）制订区农村环境卫生监测工作方案
2）做项目技术物质员等准备工作
2项目启动
1）召开项目启动会议
2）举办项目理监测技术培训班
3监测实施
监测乡镇开展监测乡镇调查监测点调查入户调查学校环境卫生状况调查农田土壤采样等工作
4农田土壤检测
区疾控中心实验室采集农田土壤风干处理开展土壤寄生虫卵铅镉铬指标含量检测工作留存土壤样备省级抽查复核
（三）数报送总结
区疾控中心现场调查资料土壤检测结果进行审核整理汇总2022年10月底前监测信息通全国农村环境卫生监测信息理系统进行数录入报监测工作总结技术报告2022年11月底前报区卫健委省疾控中心
五费分配
1项目已纳入基公卫生服务项目中项目费区卫疾控根区实际工作情况统筹安排
2项目费聘员劳务费数收集样品采集督导培训现场调查健康教育质量控制数录入整理分析交通误餐试剂仪器校准维修设备耗材购置实验室检测等工作需产生加班应加班调休法调休根相关规定补助
3项目费严格基公卫生服务费求专款专挪作
六调查表格
1基情况调查表（附表11附表12）
2监测点情况调查表（附表2）
3入户调查表（附表3）
4农村校园环境卫生调查表（附表4）
5土壤采集检测结果报告表（附表5）
6污水处理厂调查表（附表6）
附表1 基情况调查表
表11 监测县基情况
省 县 编号 □□□□□□
全县总口数 万总户数 万户
中农村口数 万农村户数 万户
XX镇口数 万XX镇户数 万户
全县乡镇数 行政村数
全县年度GDP 万元农民均纯收入 元
县正实施农村环境卫生综合整治相关规划项目（选）：
①新农村建设 ②美丽乡村建设 ③农村居环境改善 ④农村社区建设 ⑤卫生城镇创建 ⑥国家慢病示范区创建 ⑦请说明
全县垃圾处理厂（场） 污水处理厂 请填表（空格部分足附纸张填写）
分类
名称
建成时间
设计处理力
（吨天）
实际处理力
（吨天）
覆盖范围口数
处理方式*
县城
（万）
县城外
（万）
垃圾
1
2
3
…
污水
1
2
3
…
* 垃圾处理方式指填埋焚烧焚烧填埋利污水处理工艺分级处理二级处理三级处理
表12 监测乡镇基情况
序号
乡镇名称
乡镇建制类型
辖区行政村数（）
乡镇户籍总口数（）
乡镇总户数（户）
辖区农村户籍口数（）
乡镇户籍口数
（）
乡镇总户数（户）
乡镇公厕
乡镇垃圾污水处理
公厕总数
（）
卫生厕公厕数量（）
非卫生厕公厕数量（）
生活垃圾害化处理率（）
生活污水处理率（）
1
2
3
4
5
*乡镇建制类型分建制镇非建制镇
填报姓名： 填报日期： 年 月 日
审核姓名： 填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表
编号 □□□□□□□□
省 县 乡（镇） 村
调查者姓名 村职 电话
监测点类型：①镇 ②非镇
基情况
（）全村总户数 户中贫困家庭 户全村户籍口 常住口
中贫困口
（二）年度全村均纯收入 元
（三）济源类？
①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥请说明
（四）村垃圾否通垃圾转运系统集中处理？
① ②否 （指通组保洁村收集乡转运县处理模式进行处理）
（五）全村公垃圾桶（垃圾池垃圾集中堆放点） （处）
（六）否生活污水进行处理？
① ②否（指通排水网汇集输送污水处理厂氧化塘工湿等进行处理）
（七）村道路状况：①硬化 ②部分硬化 ③未硬化
（八）村河道沟渠总体情况：
①通畅垃圾杂物 ②垃圾杂物较少 ③垃圾杂物较 ④垃圾杂物淤塞严重 ⑤河道沟渠
（九）村乡镇中心距离：
①2公里 ②2~5（含5）公里 ③5~10（含10）公里 ④10公里外
（十）否卫生村？ ①省级卫生村 ②市级卫生村 ③非卫生村
（十）否规划项目建设试点村（选）：
①新农村建设 ②美丽乡村建设 ③改善农村居环境建设 ④农村社区建设 ⑤卫生城镇创建 ⑥请说明
（十二）全村年死亡口数 请死者简信息登记表中（请说明填写相应序号）：
死者姓名
性
年龄
死*
*死：①恶性肿瘤 ②心脏病 ③脑血病 ④损伤中毒 ⑤呼吸系病 ⑥消化系病 ⑦分泌营养代谢疾病 ⑧泌尿生殖疾病 ⑨神系病 ⑩精神障碍 ⑪请表格填写文字说明
二饮水基情况
（）集中式供水数 分散式供水数 （加提示：户籍口）
（二）集中式供水请填写供水单位基信息（请说明填写相应序号）：
供水工程名称
位置*
建成时间
现供水规模（m3d）
水源类型**
供水方式***
供村数
否连续供水****
*位置：①村 ②乡镇村 ③县乡镇 ④外县
**水源类型： ①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井
***供水方式：①完全处理 ②沉淀滤 ③仅消毒 ④未处理
****否连续供水：①连续供水 ②定时供水 ③定时供水
（三）分散式供水：
1．水源类型：
①江河 ②湖泊 ③水库 ④沟塘 ⑤溪水 ⑥表水 ⑦深井 ⑧泉水 ⑨浅井
2．取水方式：①机器取水 ②手压泵 ③力取水
（四）村贫困口中集中式供水数 分散式供水数
三厕建造情况
（）村户厕情况
1 村否组织实施户厕改建？① ②否（果选择否直接跳转题3部分）
2 村实施农村户厕改建初始时间 年 月
3 全村目前卫生厕户数 户中
三格式
双瓮
沼气池式
粪尿分集
双坑交
完整水道水
类型
户数
非卫生厕户数 户厕户数 户
4 村户厕粪便处理方式：
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
（二）村公厕情况
1 全村公厕 座中卫生厕 座蹲（坑）位 非卫生厕 座蹲（坑）位
2 现公厕卫生厕类型
三格式
双瓮
沼气池式
粪尿分集
双坑交
完整水道水
类型
座数
3 村公厕粪便处理方式：
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
4 村现公厕问题（问题选选3项）：
①问题 ② 蹲（坑）位数量足 ③位置布局合理 ④附属设施全破损 ⑤卫生清洁理问题 ⑥隐私保护舒适度够 ⑦外观设施村状况匹配 ⑧请说明
四垃圾污水情况
（）生活垃圾生活污水
1．生活垃圾收集方式：①意堆放 ②定点堆放 ③统收集
2．生活垃圾处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④利 ⑤请说明
3．生活污水排放方式：①意排放 ②明沟 ③暗沟 ④道
4．生活污水排放点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤请说明
（二）村工业企业养殖业 家（请说明填写相应序号）
企业名称
企业性质*
垃圾产生量
（吨日）
垃圾处理方式**
污水产生量
（吨日）
污水处理方式***
*企业性质：①冶金采矿 ②燃料 ③化工 ④皮革 ⑤陶瓷 ⑥造纸 ⑦建筑 ⑧玻璃 ⑨养殖 ⑩请说明
**垃圾处理方式：①填埋 ②焚烧 ③高温堆肥 ④利 ⑤请表格填写文字说明
***污水处理方式：①直接排放 ②处理排放 ③请说明表格填写文字说明
五环境卫生理
（）专职保洁员 兼职保洁员
（二）环境卫生理制度：① ②
（三）否做专门规划：① ②否
（四）否开展环境卫生相关宣传教育：① ②否
（五）环境卫生费投入 元年
六病媒生物控制方面
（）否开展灭鼠工作：① 次年投药点 ②否
（二）否开展灭蝇工作：① 次年喷药点 ②否
（三）否开展灭蚊工作：① 次年喷药点 ②否
（四）否开展灭蟑螂工作：① 次年投药点 ②否
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
附表3 入户调查表
______省（区）______县______乡镇 _______村 编号：□□□□□□□□□□
姓名：___________ 年龄：_______岁 性：_______ 联系方式：________________
民族：①汉族 ②少数民族
文化程度：①学 ②学 ③初中 ④高中中专 ⑤专
基情况
（）家庭口数____常住口数 中1岁___ 1岁5岁___
（二）家庭收入源：
① 农业 ②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤请说明
（三）年度家庭收入 元年度家庭医药费支出 元
（四）两周家庭成员出现腹泻 次出现腹痛 次出现发热 次（提示：常住口）
（五）两周家庭成员中新发肠道传染病 次（提示：常住口）
（六）家庭成员中患疾病数：高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 恶性肿瘤 （病名 ） （提示：常住口）
（七）您家里燃料：①柴 ②煤 ③煤气 ④天然气 ⑤沼气 ⑥电 ⑦
（八）您家年少秸秆会田里焚烧？
①绝部分（23） ②半左右 ③少部分（少13） ④田里焚烧
（九）您家农膜废弃物处理方式：
①焚烧 ②意丢弃田间头 ③回收利 ④农膜 ⑤请说明
（十）家庭饮水类型：
①沟塘渠河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤集中式供水 ⑥请说明
（十）家庭饮水惯：①喝生水 ②喝开水 ③瓶装水 ④桶装水 ⑤请说明
（十二）饭前便否洗手：①饭前洗手 ②便洗手 ③洗 ④洗 ⑤定
二厕粪便害化
家庭厕情况：①卫生厕家庭 ②非卫生厕家庭（跳转题（二）部分） ③厕家庭（跳转题（三）部分）
（）卫生厕家庭
1家庭厕数量情况
11 家庭户厕： 中卫生厕 非卫生厕
12 家中卫生厕建造状况：正卫生厕 正常停止卫生厕 建未投入卫生厕
2家中卫生厕情况
21 家庭厕类型：①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交 ⑥完整水道水 ⑦类型卫生厕（类型： ）
22 厕位置：①室 ②院 ③院外
23厕室情况（调查者观察观判断）
231 否清洁：①清洁 ②清洁 232 否臭味：① ②
233 否蝇蛆：① ② 234 否粪便暴露：① ②
24 粪便处理方式：
①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
25 现卫生厕感受：①满意 ②谓 ③ 满意原：
（二）非卫生厕家庭
1家庭厕数量： 建成时间： 年 月
2目前家庭粪便处理方式：①进入排水系统 ②排入沟塘河道 ③土掩埋施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥 ⑥专清运 ⑦填埋 ⑧请说明
（三）厕家庭
目前家庭厕方式：①附公厕 ②邻居厕 ③惯住处附固定点方便 ④特殊固定点 ⑤请说明
三垃圾污水
（）家庭生活垃圾产生量 公斤天
（二）垃圾丢弃点：①垃圾箱池 ②房子周围固定点 ③意丢弃
（三）家庭生活污水排放方式：①意排放 ②明沟 ③暗沟 ④道
（四）污水排放点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤害化卫生厕 ⑥固定
⑦请说明
四农药
（）家里否购买农药： ① ②否（选否请直接跳题五）
（二）购买农药点： ①农技站（植保站）门市部 ②供销社门市部 ③体户 ④ 请说明
（三）施药时防护情况（选）：①防护措施 ②头戴防护品 ③穿长袖衣裤 ④戴乳胶手套穿胶鞋 ⑤防护措施请说明
（四）农药储存：
①存放杂屋 ②床 ③锁隐蔽处 ④意放 ⑤现现买存放
（五）废弃包装药瓶（袋）处置方法：
①田边垃圾堆 ②卖掉 ③埋 ④ 请说明
（六）配药施药发生症状：
①适症状 ②口干 ③疲倦乏力 ④恶心 ⑤呕吐 ⑥适请说明
五病媒生物
（）房屋周围（30米范围）否病媒生物孳生（滋生选选3项）：
①猪圈 ②鸡鸭鹅圈 ③羊牛马驴圈 ④柴草垛 ⑤垃圾投放点
⑥水厕旱厕 ⑦污水沟（） ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2发现蟑螂成虫 活卵鞘数 蟑迹（包括蟑螂粪死尸残尸空卵鞘壳等）数
（三）厨房发现鼠迹：① ②
（四）厨房发现苍蝇：① ②
（五）家庭周围积水容器 中发现蚊虫幼虫容器
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
附表4 农村校园环境卫生调查表
编号：□□□□□□□□□
______省（区）_______县_______乡镇 学校名称
调查者姓名 职务 联系电话 _________
基情况
（）学校类型： ①村 ②中心学 ③初中 ④九年贯制学校
（二）学生数： 男生 女生 寄宿生数
（三）教职工数：男教职工 女教职工
二供水情况
（）学生饮水方式(80学生采取该方式）：①学校提供开水 ②桶装水净水器水 ③带水 ④直接饮水 ⑤请说明
（二）校供水情况： ①集中式供水 ②学校备集中式供水 ③村镇水厂供水 ④村镇水厂供水+备集中式供水 ⑤请说明
备集中式供水请回答（三）（四）：
（三）备集中式供水水源：①表水 ②浅井水 ③泉水 ④深井水
（四）备集中式供水处理方式：①完全处理 ②沉淀滤 ③仅消毒 ④未处理
三厕卫生
（）独立式公厕数量 座中卫生厕 座卫生厕类型 教学楼厕数量 座中卫生厕 座卫生厕类型 宿舍楼厕数量 座中卫生厕 座卫生厕类型
（二）学生男厕总蹲位（坑）数 学生女厕总蹲位（坑）数
（三）厕维护理 ①专理 ②学生参理 ③理
（四）厕室厕周围5米范围水龙头总数
（五）厕室厕周围洗手池否备肥皂：① ②偶尔 ③常提供 ④洗手池
（六）目前学校厕问题：（问题选选3项）：
①问题 ② 蹲（坑）位数量足 ③位置布局合理 ④附属设施全破损 ⑤卫生清洁理问题 ⑥隐私保护舒适度够 ⑦外观设施村状况匹配 ⑧请说明
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
审核员姓名： 审核日期： 年 月 日
附表5 土壤采集检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□□
省（区市） 县 乡 村
采样情况
（）土类型：①水田 ②水浇 ③旱
（二）采样点：度 纬度 海拔 米
（三）土壤颜色：
（四）土壤质：①砂土 ②壤土 ③粘土
（五）土壤湿度：①干 ②潮 ③湿 ④重潮 ⑤极潮
（六）植物根系：①根系 ②少量 ③中量 ④量 ⑤根密集
（七）采样重量 g
（八）采样日期： 年 月 日
（九）采样：
二检测结果：
指 标
结果
检测日期
检验
pH值
蛔虫卵
蛔虫卵数（g）
中活卵数（g）
重金属
铅（mgkg）
镉（mgkg）
铬（mgkg）
报告单位 单位负责
报告 日期 年 月 日
附表6 污水处理厂调查表
省(治区直辖市) 市(州盟) 县(市区旗) 乡(镇街道)
单位名称
建成时间
运行时间
设计处理力
（吨天）
实际处理力
（吨天）
覆盖口数
（万）
处理方式*
* 污水处理工艺分级处理二级处理三级处理
填报姓名： 填报日期： 年 月 日
审核姓名： 填报单位
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