XX区医疗救助工作方案
稳序推进区医疗救助工作保障参保群众医保权益保护医疗救助基金安全根XX市民政府办公室关印发〈XX市医疗救助实施细〉通知（X政办发〔2022〕X号）精神结合区实际制订工作方案
救助范围
医疗救助象范围具XX区户籍三类员：
类救助象：特困员孤事实抚养童
二类救助象：低生活保障象重度残疾低生活保障边缘家庭成员纳入监测范围防止返贫监测象
三类救助象：符合类二类救助象条件高额医疗费支出导致家庭基生活出现严重困难病致贫病患者
第三类救助象申请医疗救助应符合列标准：
（）户籍医疗保障部门提出医疗救助申请前12月家庭均支配收入较低基住房基生活必需品外家庭财产足支付医疗费负部分重病患者
（二）年度医保政策范围负医疗费达家庭年支配总收入50病致贫病患者
二救助容
医疗救助支付范围包括：救助象基医疗保险病保险补充医疗保险等报销符合基医疗保险政策支付范围负费国家规定纳入医疗保障范围罕见病医疗费负担（包括基医保政策范围维持诊疗必需医疗费罕见病特殊药品费）列医疗费纳入救助范围：
1 非医保协议医药机构医购药费正理未转诊程序市域外医医疗费
2保健整形美容等发生医疗费
3交通医疗事等法应第三方承担支付责医疗费
4法律法规政策规定情形
（）参保资助
城乡居民医保集中参保缴费期类救助象二类救助象中重度残疾参加城乡居民医保缴费部分予全额资助二类救助象（含重度残疾）参加城乡居民医保缴费部分50例予资助城乡居民医保集中参保缴费期救助象实行缴补需规定缴纳应缴部分资金城乡居民医保集中参保缴费期结束新增类困难员纳入年参保缴费资助范围集中参保缴费期级财政资金申报期年度省市医保部门文件规定准
（二）住院医疗救助
救助象住院年度发生属医疗救助政策支付范围达救助起付线10万元负医疗费部分定例分类救助
1类救助象：设起付线90例予救助
2二类救助象：起付线原XX市年度居民均支配收入5确定救助例70
3三类救助象：起付线原XX市年度居民均支配收入25确定救助例50
4符合医疗救助条件困难退役军：年度救助限额类困难员医疗救助标准提高10例予救助
（三）门诊医疗救助
1特殊疾病门诊医疗救助特殊疾病门诊病种范围实行救助年度救助限额超8000元类救助象设起付线年度限额负医疗费90例予救助二类救助象起付线1000元年度限额负医疗费50例予救助
2重特疾病门诊医疗救助患重特疾病需长期门诊治疗发生门诊治疗费相应类救助象住院医疗救助标准执行纳入住院医疗救助年度限额范围病种范围暂脱贫攻坚期间农村贫困口病专项救治病种执行（病病种附）政策变化时调整
（四）医疗救助
基医保病保险医疗救助三重制度支付政策范围负担医疗费（含纳入住院医疗救助年度限额范围重特疾病门诊医疗费）超XX市年度居民均支配收入25返贫风险员规范申请审核程序予三重制度支付政策范围负担医疗费扣医疗救助起付线50倾斜救助防止发生病返贫
三救助程序
（）类二类救助象身份证（社会保障卡电子医保证）相关资料XX市域医保协议医药机构医时实行基医保病保险医疗救助站式结算需支付负部分费直接享受医疗救助遇应医疗救助基金支付费医保协议医药机构先行垫付医疗保障部门定期结算
（二）类二类救助象转诊程序XX市域外医药机构医救助象身份证银行卡原件复印件困难身份认定资料诊断证明（加盖医院印章）出院记录住院费清单（加盖医院印章）医疗保险费结算单（已完成异医联网结算提供）医院收费票等区医疗保障局服务厅申报通站式受理完成基医疗医疗救助等费结算
（三）第三类救助象参加基医疗保险困难职工救助象申请公示审核次享受医疗救助遇遇突发性重特疾病患者应特事特办时审核申请审核程序：
1申请申请象身份证银行卡原件复印件困难身份认定资料诊断证明（加盖医院印章）出院记录住院费清单（加盖医院印章）医院收费票加盖医疗保险机构业务章医院收费票复印件等户籍乡镇民政府（街道办事处）提出医疗救助申请填写XX区医疗救助申请审批表（核实类）
2初审申请材料齐全乡镇民政府（街道办事处）应场受理申请材料齐全应场次性告知申请补充完善材料符合受理条件申请出具予受理通知书告知原乡镇民政府（街道办事处）受理救助象救助申请区民政部门申请进行家庭济状况信息核核符合条件村（社区）协助乡镇（街道）调查员须申请象家庭收入财产状况真实性开展入户核查申请拒绝配合进行家庭济状况调查核视放弃申请入户调查结束调查员应出具入户调查结调查员申请分签字（指纹）确认开展民评议审核时村（社区）设置村（居）务公开栏公示审核结果公示期5工作日公示异议乡镇民政府（街道办事处）申请资料初审意见报送区医疗保障局公示异议时组织复核乡镇民政府（街道办事处）受理救助申请须10工作日完成入户调查基础资料审核等工作
3审核区医疗保障局收相关申请资料15工作日完成审核核准医疗救助资金汇入救助象银行账户审核通作出书面决定资料退回乡镇民政府（街道办事处）乡镇民政府（街道办事处）申请反馈情况
4公示乡镇民政府（街道办事处）季度末区医疗保障局季审批救助象实施情况救助象居住（村社区）固定公示栏进行公示公示期5工作日接受社会监督
5档区医疗保障局应加强医疗救助档案理实时掌握资金收支情况建立电子档案基础完善纸质档案确保救助档案完整准确
救助象发生医疗费原应年度4月底前乡镇民政府（街道办事处）申报发生医疗费时间医疗费票出院时间（门诊结算时间）准
四部门职责
（）乡镇民政府（街道办事处）负责辖区第三类象参加基医疗困难职工救助象医疗救助申请受理调查核实基础资料审核等工作确保困难群众100参加医保
（二）区医疗保障局负责医疗救助工作组织实施医疗救助遇拨付部门提交困难象性质进行属性标识
（三）区民政局负责特困员低生活保障象低生活保障边缘家庭成员孤事实抚养童困难重度残疾认定做低收入口监测会相关部门做病致贫重病患者认定信息享月提供动态调整困难象名单区医疗保障局
（四）区财政局负责医疗救助资金筹集监督理
（五）区乡村振兴局负责做防止返贫监测象（脱贫稳定户边缘易致贫户突发严重困难户）监测基础信息月提供动态调整监测象名单区医疗保障局
（六）区退役军事务局负责退役军优抚象基础信息确认月提供动态调整困难退役军名单区医疗保障局
（七）区残疾联合会负责残疾残疾类等级认定基础信息确认月提供动态调整重度残疾员名单区医疗保障局
（八）区卫生健康局负责医疗机构医疗服务行监督理规范诊疗路径促进分级诊疗
（九）区审计局负责医疗救助基金理情况审计监督工作
五资金理
（）资金筹集医疗救助资金通财政预算福彩公益金社会捐赠等渠道筹集区医疗保障局根救助象规模救助标准医药费增长等素科学测算医疗救助资金需求区财政局根资金需求级财政补助资金社会捐赠资金情况结合财力整合脱贫攻坚期开展扶贫特惠保财政兜底等医疗保障扶贫措施资金政策范围相关部门资金统筹安排级财政医疗救助资金纳入预算理
（二）资金理区财政局建立医疗救助基金专户办理资金汇集核拨支付等业务区医疗保障局设立医疗救助基金支出账户办理资金核拨支付发放业务设立参保资助住院救助门诊救助救助明细台账财政预算安排资金级资金种资金时财政划拨医疗救助基金专户年资金结余转入年
（三）资金拨付资助救助象参加城乡居民医保补助资金集中参保缴费期结束月区医疗保障局提出申请区财政局审核相关职部门核拨基医疗保险基金账户站式结算需医疗救助资金区医疗保障局提出申请区财政局审核相关职部门单位定期核拨站式结算资金专户区医疗保障局规定时拨付协议医疗机构资金账户余医疗救助资金规定程序审核规定时汇入救助象银行账户政策规定应通财政补贴资金卡通系统发放医疗救助资金应严格通卡通系统发放
六工作保障
（）强化组织领导
成立区医疗救助工作领导组区民政府分医疗保障工作副区长担组长联系医疗保障工作区政府办副区医疗保障局负责志担副组长（常务）区医疗保障局区民政局区财政局区乡村振兴局区退役军事务局区残联区卫生健康局区审计局等成员单位分负责志成员领导组设办公室办公点设区医疗保障局区医疗保障局负责志兼办公室
区医疗救助工作领导组职责：贯彻落实国家省市关医疗救助法律法规政策规定组织实施全区医疗救助政策协调推进全区医疗救助工作研究分析全区医疗救助工作形势协调解决制约医疗救助工作重问题统筹做医疗救助原脱贫攻坚乡村振兴等医疗保障政策效衔接组织关部门开展全区医疗救助理工作实施情况监督检查联合遏制欺诈骗取医疗救助资金行等
区医疗救助工作领导组办公室职责：负责医疗救助工作统筹部署落实做领导组成员单位工作衔接联系牵头组织医疗救助工作落实情况督查考核复核处理医疗救助审核中存争议问题做领导组交办工作
（二）加强监督考核
医疗救助基金纳入医疗保障基金体化监范围全面加强监增强约束力工作透明度区政府督查室会领导组办公室乡镇（街道）成员单位落实医疗救助工作情况开展督查考核工作落实敷衍塞责作乱作责单位责员规定严肃处理
（三）健全责追究机制
严肃查处挤占挪虚报领医疗救助基金等违规违法行医疗救助象采取虚报隐瞒伪造正手段骗取医疗救助基金予批准停止实施救助已发放遇法追缴严肃处理构成犯罪法追究法律责
附件1
№：
XX市XX区医疗救助申请审批表
（核实类）
姓 名
性
身份证号码
员类
□ 困难职工 □ 三类救助象 □ 救助象
户籍
医保参保
银行卡
账号
联系电话
入住医院等级
诊断病种
入院时间
出院时间
生活家庭成员（简称家庭成员）基情况
姓 名
申请关系
年龄
否正领取职工养老金
业单位读情况
备注
非生活法定（赡养抚养扶养）义务
（包含父母夫妻子女等需逐实列明）
姓 名
申请关系
身份证号码
否校
否失业
否劳动力
否低保困难员
备注
家庭
年
支配
收入
申报
家庭成员 家庭成员支配总收入 元具体收入：
1．月收入：工资 元养老金 元（散）工 元赡养（抚养）费扶养费 元房屋出租 元月收入项目： 收入 元
2．股票股份分红年收入 元
3．次性收入 元（备注： ）
家庭成员
财产申报
房产商事登记汽车拥情况
家庭成员市异城市房产： 套（栋）
房产现情况（没勾选）：□住 □非住（出租等）
家庭成员名述房产外否动产：□ □
家庭成员否存兄弟姐妹等员房产情况：
□ □
家庭成员名否存商事登记信息：□ □
股权投资：投资 家企业：
1．企业名称 注册资金 万元家庭实际出资 万元占企业股权例 年末投资企业净资产 万元
2．企业名称 注册资金 万元家庭实际出资 万元占企业股权例 年末投资企业净资产 万元
汽车登记情况： 台购买时间： 购买金额 元
存款
情况
姓名
银 行
名 称
存折卡数张数
卡号（存折
账号）四位号码
活期账户
余额（元）
定期账户余额（元）
家庭成员
财产申报
微信支付宝
申请时点应家庭成员微信支付宝余额理财现资产金额情况：
储蓄型
保 险
申请时点应家庭成员已购买生效储蓄型保险情况：
价证券基金情况
否拥价证券：□ □拥现资产金额 元
否拥基金：□ □拥现资产金额 元
承诺申明
郑重承诺：
1．已阅读完全解次申请医疗救助居民家庭济状况核等相关法律法规规章规范性文件规定愿接受积极协助关机构审核家庭济状况
2．填写容提供证明材料合法真实效存隐瞒虚报漏报情况
3．授权申请代表（户）填写表中应申请代表（户）填写容意填容
4．愿意述承诺承担全部法律责
5．意相关部门张贴公示容中包含基信息家庭收入家庭财产等
授权：
授权医疗救助部门乡镇民政府派出工作员申请医疗救助享受医疗救助遇期间全部收入财产进行核查授权涉济状况信息部门机构相关信息资料提供述机构
授权签名日起生效
承诺授权签字：
年 月 日
民政部门家庭济状况信息核意见
办签字： 负责签字：
年 月 日 年 月 日（单位盖章）
乡镇
（街道）
审核意见
年 月 日接收申请资料通家庭进行济状况核公示
该象符合第 类救助象条件（□ 否□ 退役军）
办签字： 负责签字：
年 月 日 年 月 日（单位盖章）
区医疗保障局审核意见
□批准
□批准
年 月 日接收申请资料审核该救助象政策范围付¥ 元医疗救助金额¥ 元年度第 次救助
理：
□年度医保政策范围负医疗费未达家庭年支配总收入50
□基住房基生活必需品外家庭财产足支付医疗费负部分
□非医保协议医药机构医
□正理未转诊市域外医
□保健整形美容等发生医疗费
□交通医疗事等法应第三方承担支付责医疗费
□政策范围负担住院医疗费没超医疗救助起付线
办签名： 复核签字：
年 月 日 年 月 日（单位盖章）
附件2
脱贫攻坚期间农村贫困口
病专项救治病种
全市重特疾病门诊医疗救助病种范围暂时参脱贫攻坚期间农村贫困口病专项救治病种执行政策变化时调整具体病种：食癌胃癌结肠癌直肠癌终末期肾病（含血液透析腹膜透析）童急性淋巴细胞性白血病童急性早幼粒细胞白血病童先天性房间隔缺损童先天性室间隔缺损重性精神病（含精神分裂分裂性感情障碍偏执精神障碍双相情感障碍癫痫致精神障碍严重精神发育迟滞）肺结核病尘肺病艾滋病晚期血吸虫病肺癌肝癌乳腺癌宫颈癌急性心肌梗死白障神母细胞瘤童淋巴瘤骨肉瘤血友病中海贫血唇腭裂尿道裂脑卒中慢性阻塞性肺气肿膀胱癌卵巢癌肾癌风湿性心脏病
附件3
XX市XX区第三类救助象
（救助象）入户调查表
（工作员填写）
镇乡（街道） 社区（村） 调查时间： 年 月 日
申请姓名
家庭口数
户籍址
实际居住
家庭济
状况
1家庭成员基情况信息
姓名
申请关系
身份证号码
婚姻
状况
申请救助象身份
职业
状况
月收入
2法定赡（抚扶）养义务信息
姓名
申请关系
身份证号码
婚姻
状况
象身份
职业
状况
月收入
家庭困难综合情况
3 否申请材料致：□ 否□ 说明情况：
入户调查员签字（两）：
入户调查填写情况属实：
调查家庭成员代表签字：
填表说明：
1救助象身份：般群众特困员孤事实抚养童低生活保障象重度残疾低生活保障边缘家庭成员纳入监测范围防止返贫监测象困难退役军
2家庭济状况填写家庭收入财产支出等情况
3家庭困难综合情况填写造成家庭济困难原
附件4
XX市XX区第三类救助象
（救助象）认定情况公示
根XX区民政府办公室关印发〈XX市XX区医疗救助工作方案〉通知（ ）求现 乡镇（街道单位） 村（社区）符合第三类医疗救助象（救助象）申请条件员基情况进行公示公示期 年 月 日 年 月 日（公示期5日）请社会予监督异议请 年 月 日前单位反映
举报受理单位： 乡镇（街道单位）
受理举报电话：XX
申请
救助类
医疗总费（元）
负担费（元）
乡镇（街道单位）
年 月 日
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稳序推进区医疗救助工作保障参保群众医保权益保护医疗救助基金安全根XX市民政府办公室关印发〈XX市医疗救助实施细〉通知（X政办发〔2022〕X号）精神结合区实际制订工作方案
救助范围
医疗救助象范围具XX区户籍三类员：
类救助象：特困员孤事实抚养童
二类救助象：低生活保障象重度残疾低生活保障边缘家庭成员纳入监测范围防止返贫监测象
三类救助象：符合类二类救助象条件高额医疗费支出导致家庭基生活出现严重困难病致贫病患者
第三类救助象申请医疗救助应符合列标准：
（）户籍医疗保障部门提出医疗救助申请前12月家庭均支配收入较低基住房基生活必需品外家庭财产足支付医疗费负部分重病患者
（二）年度医保政策范围负医疗费达家庭年支配总收入50病致贫病患者
二救助容
医疗救助支付范围包括：救助象基医疗保险病保险补充医疗保险等报销符合基医疗保险政策支付范围负费国家规定纳入医疗保障范围罕见病医疗费负担（包括基医保政策范围维持诊疗必需医疗费罕见病特殊药品费）列医疗费纳入救助范围：
1 非医保协议医药机构医购药费正理未转诊程序市域外医医疗费
2保健整形美容等发生医疗费
3交通医疗事等法应第三方承担支付责医疗费
4法律法规政策规定情形
（）参保资助
城乡居民医保集中参保缴费期类救助象二类救助象中重度残疾参加城乡居民医保缴费部分予全额资助二类救助象（含重度残疾）参加城乡居民医保缴费部分50例予资助城乡居民医保集中参保缴费期救助象实行缴补需规定缴纳应缴部分资金城乡居民医保集中参保缴费期结束新增类困难员纳入年参保缴费资助范围集中参保缴费期级财政资金申报期年度省市医保部门文件规定准
（二）住院医疗救助
救助象住院年度发生属医疗救助政策支付范围达救助起付线10万元负医疗费部分定例分类救助
1类救助象：设起付线90例予救助
2二类救助象：起付线原XX市年度居民均支配收入5确定救助例70
3三类救助象：起付线原XX市年度居民均支配收入25确定救助例50
4符合医疗救助条件困难退役军：年度救助限额类困难员医疗救助标准提高10例予救助
（三）门诊医疗救助
1特殊疾病门诊医疗救助特殊疾病门诊病种范围实行救助年度救助限额超8000元类救助象设起付线年度限额负医疗费90例予救助二类救助象起付线1000元年度限额负医疗费50例予救助
2重特疾病门诊医疗救助患重特疾病需长期门诊治疗发生门诊治疗费相应类救助象住院医疗救助标准执行纳入住院医疗救助年度限额范围病种范围暂脱贫攻坚期间农村贫困口病专项救治病种执行（病病种附）政策变化时调整
（四）医疗救助
基医保病保险医疗救助三重制度支付政策范围负担医疗费（含纳入住院医疗救助年度限额范围重特疾病门诊医疗费）超XX市年度居民均支配收入25返贫风险员规范申请审核程序予三重制度支付政策范围负担医疗费扣医疗救助起付线50倾斜救助防止发生病返贫
三救助程序
（）类二类救助象身份证（社会保障卡电子医保证）相关资料XX市域医保协议医药机构医时实行基医保病保险医疗救助站式结算需支付负部分费直接享受医疗救助遇应医疗救助基金支付费医保协议医药机构先行垫付医疗保障部门定期结算
（二）类二类救助象转诊程序XX市域外医药机构医救助象身份证银行卡原件复印件困难身份认定资料诊断证明（加盖医院印章）出院记录住院费清单（加盖医院印章）医疗保险费结算单（已完成异医联网结算提供）医院收费票等区医疗保障局服务厅申报通站式受理完成基医疗医疗救助等费结算
（三）第三类救助象参加基医疗保险困难职工救助象申请公示审核次享受医疗救助遇遇突发性重特疾病患者应特事特办时审核申请审核程序：
1申请申请象身份证银行卡原件复印件困难身份认定资料诊断证明（加盖医院印章）出院记录住院费清单（加盖医院印章）医院收费票加盖医疗保险机构业务章医院收费票复印件等户籍乡镇民政府（街道办事处）提出医疗救助申请填写XX区医疗救助申请审批表（核实类）
2初审申请材料齐全乡镇民政府（街道办事处）应场受理申请材料齐全应场次性告知申请补充完善材料符合受理条件申请出具予受理通知书告知原乡镇民政府（街道办事处）受理救助象救助申请区民政部门申请进行家庭济状况信息核核符合条件村（社区）协助乡镇（街道）调查员须申请象家庭收入财产状况真实性开展入户核查申请拒绝配合进行家庭济状况调查核视放弃申请入户调查结束调查员应出具入户调查结调查员申请分签字（指纹）确认开展民评议审核时村（社区）设置村（居）务公开栏公示审核结果公示期5工作日公示异议乡镇民政府（街道办事处）申请资料初审意见报送区医疗保障局公示异议时组织复核乡镇民政府（街道办事处）受理救助申请须10工作日完成入户调查基础资料审核等工作
3审核区医疗保障局收相关申请资料15工作日完成审核核准医疗救助资金汇入救助象银行账户审核通作出书面决定资料退回乡镇民政府（街道办事处）乡镇民政府（街道办事处）申请反馈情况
4公示乡镇民政府（街道办事处）季度末区医疗保障局季审批救助象实施情况救助象居住（村社区）固定公示栏进行公示公示期5工作日接受社会监督
5档区医疗保障局应加强医疗救助档案理实时掌握资金收支情况建立电子档案基础完善纸质档案确保救助档案完整准确
救助象发生医疗费原应年度4月底前乡镇民政府（街道办事处）申报发生医疗费时间医疗费票出院时间（门诊结算时间）准
四部门职责
（）乡镇民政府（街道办事处）负责辖区第三类象参加基医疗困难职工救助象医疗救助申请受理调查核实基础资料审核等工作确保困难群众100参加医保
（二）区医疗保障局负责医疗救助工作组织实施医疗救助遇拨付部门提交困难象性质进行属性标识
（三）区民政局负责特困员低生活保障象低生活保障边缘家庭成员孤事实抚养童困难重度残疾认定做低收入口监测会相关部门做病致贫重病患者认定信息享月提供动态调整困难象名单区医疗保障局
（四）区财政局负责医疗救助资金筹集监督理
（五）区乡村振兴局负责做防止返贫监测象（脱贫稳定户边缘易致贫户突发严重困难户）监测基础信息月提供动态调整监测象名单区医疗保障局
（六）区退役军事务局负责退役军优抚象基础信息确认月提供动态调整困难退役军名单区医疗保障局
（七）区残疾联合会负责残疾残疾类等级认定基础信息确认月提供动态调整重度残疾员名单区医疗保障局
（八）区卫生健康局负责医疗机构医疗服务行监督理规范诊疗路径促进分级诊疗
（九）区审计局负责医疗救助基金理情况审计监督工作
五资金理
（）资金筹集医疗救助资金通财政预算福彩公益金社会捐赠等渠道筹集区医疗保障局根救助象规模救助标准医药费增长等素科学测算医疗救助资金需求区财政局根资金需求级财政补助资金社会捐赠资金情况结合财力整合脱贫攻坚期开展扶贫特惠保财政兜底等医疗保障扶贫措施资金政策范围相关部门资金统筹安排级财政医疗救助资金纳入预算理
（二）资金理区财政局建立医疗救助基金专户办理资金汇集核拨支付等业务区医疗保障局设立医疗救助基金支出账户办理资金核拨支付发放业务设立参保资助住院救助门诊救助救助明细台账财政预算安排资金级资金种资金时财政划拨医疗救助基金专户年资金结余转入年
（三）资金拨付资助救助象参加城乡居民医保补助资金集中参保缴费期结束月区医疗保障局提出申请区财政局审核相关职部门核拨基医疗保险基金账户站式结算需医疗救助资金区医疗保障局提出申请区财政局审核相关职部门单位定期核拨站式结算资金专户区医疗保障局规定时拨付协议医疗机构资金账户余医疗救助资金规定程序审核规定时汇入救助象银行账户政策规定应通财政补贴资金卡通系统发放医疗救助资金应严格通卡通系统发放
六工作保障
（）强化组织领导
成立区医疗救助工作领导组区民政府分医疗保障工作副区长担组长联系医疗保障工作区政府办副区医疗保障局负责志担副组长（常务）区医疗保障局区民政局区财政局区乡村振兴局区退役军事务局区残联区卫生健康局区审计局等成员单位分负责志成员领导组设办公室办公点设区医疗保障局区医疗保障局负责志兼办公室
区医疗救助工作领导组职责：贯彻落实国家省市关医疗救助法律法规政策规定组织实施全区医疗救助政策协调推进全区医疗救助工作研究分析全区医疗救助工作形势协调解决制约医疗救助工作重问题统筹做医疗救助原脱贫攻坚乡村振兴等医疗保障政策效衔接组织关部门开展全区医疗救助理工作实施情况监督检查联合遏制欺诈骗取医疗救助资金行等
区医疗救助工作领导组办公室职责：负责医疗救助工作统筹部署落实做领导组成员单位工作衔接联系牵头组织医疗救助工作落实情况督查考核复核处理医疗救助审核中存争议问题做领导组交办工作
（二）加强监督考核
医疗救助基金纳入医疗保障基金体化监范围全面加强监增强约束力工作透明度区政府督查室会领导组办公室乡镇（街道）成员单位落实医疗救助工作情况开展督查考核工作落实敷衍塞责作乱作责单位责员规定严肃处理
（三）健全责追究机制
严肃查处挤占挪虚报领医疗救助基金等违规违法行医疗救助象采取虚报隐瞒伪造正手段骗取医疗救助基金予批准停止实施救助已发放遇法追缴严肃处理构成犯罪法追究法律责
附件1
№：
XX市XX区医疗救助申请审批表
（核实类）
姓 名
性
身份证号码
员类
□ 困难职工 □ 三类救助象 □ 救助象
户籍
医保参保
银行卡
账号
联系电话
入住医院等级
诊断病种
入院时间
出院时间
生活家庭成员（简称家庭成员）基情况
姓 名
申请关系
年龄
否正领取职工养老金
业单位读情况
备注
非生活法定（赡养抚养扶养）义务
（包含父母夫妻子女等需逐实列明）
姓 名
申请关系
身份证号码
否校
否失业
否劳动力
否低保困难员
备注
家庭
年
支配
收入
申报
家庭成员 家庭成员支配总收入 元具体收入：
1．月收入：工资 元养老金 元（散）工 元赡养（抚养）费扶养费 元房屋出租 元月收入项目： 收入 元
2．股票股份分红年收入 元
3．次性收入 元（备注： ）
家庭成员
财产申报
房产商事登记汽车拥情况
家庭成员市异城市房产： 套（栋）
房产现情况（没勾选）：□住 □非住（出租等）
家庭成员名述房产外否动产：□ □
家庭成员否存兄弟姐妹等员房产情况：
□ □
家庭成员名否存商事登记信息：□ □
股权投资：投资 家企业：
1．企业名称 注册资金 万元家庭实际出资 万元占企业股权例 年末投资企业净资产 万元
2．企业名称 注册资金 万元家庭实际出资 万元占企业股权例 年末投资企业净资产 万元
汽车登记情况： 台购买时间： 购买金额 元
存款
情况
姓名
银 行
名 称
存折卡数张数
卡号（存折
账号）四位号码
活期账户
余额（元）
定期账户余额（元）
家庭成员
财产申报
微信支付宝
申请时点应家庭成员微信支付宝余额理财现资产金额情况：
储蓄型
保 险
申请时点应家庭成员已购买生效储蓄型保险情况：
价证券基金情况
否拥价证券：□ □拥现资产金额 元
否拥基金：□ □拥现资产金额 元
承诺申明
郑重承诺：
1．已阅读完全解次申请医疗救助居民家庭济状况核等相关法律法规规章规范性文件规定愿接受积极协助关机构审核家庭济状况
2．填写容提供证明材料合法真实效存隐瞒虚报漏报情况
3．授权申请代表（户）填写表中应申请代表（户）填写容意填容
4．愿意述承诺承担全部法律责
5．意相关部门张贴公示容中包含基信息家庭收入家庭财产等
授权：
授权医疗救助部门乡镇民政府派出工作员申请医疗救助享受医疗救助遇期间全部收入财产进行核查授权涉济状况信息部门机构相关信息资料提供述机构
授权签名日起生效
承诺授权签字：
年 月 日
民政部门家庭济状况信息核意见
办签字： 负责签字：
年 月 日 年 月 日（单位盖章）
乡镇
（街道）
审核意见
年 月 日接收申请资料通家庭进行济状况核公示
该象符合第 类救助象条件（□ 否□ 退役军）
办签字： 负责签字：
年 月 日 年 月 日（单位盖章）
区医疗保障局审核意见
□批准
□批准
年 月 日接收申请资料审核该救助象政策范围付¥ 元医疗救助金额¥ 元年度第 次救助
理：
□年度医保政策范围负医疗费未达家庭年支配总收入50
□基住房基生活必需品外家庭财产足支付医疗费负部分
□非医保协议医药机构医
□正理未转诊市域外医
□保健整形美容等发生医疗费
□交通医疗事等法应第三方承担支付责医疗费
□政策范围负担住院医疗费没超医疗救助起付线
办签名： 复核签字：
年 月 日 年 月 日（单位盖章）
附件2
脱贫攻坚期间农村贫困口
病专项救治病种
全市重特疾病门诊医疗救助病种范围暂时参脱贫攻坚期间农村贫困口病专项救治病种执行政策变化时调整具体病种：食癌胃癌结肠癌直肠癌终末期肾病（含血液透析腹膜透析）童急性淋巴细胞性白血病童急性早幼粒细胞白血病童先天性房间隔缺损童先天性室间隔缺损重性精神病（含精神分裂分裂性感情障碍偏执精神障碍双相情感障碍癫痫致精神障碍严重精神发育迟滞）肺结核病尘肺病艾滋病晚期血吸虫病肺癌肝癌乳腺癌宫颈癌急性心肌梗死白障神母细胞瘤童淋巴瘤骨肉瘤血友病中海贫血唇腭裂尿道裂脑卒中慢性阻塞性肺气肿膀胱癌卵巢癌肾癌风湿性心脏病
附件3
XX市XX区第三类救助象
（救助象）入户调查表
（工作员填写）
镇乡（街道） 社区（村） 调查时间： 年 月 日
申请姓名
家庭口数
户籍址
实际居住
家庭济
状况
1家庭成员基情况信息
姓名
申请关系
身份证号码
婚姻
状况
申请救助象身份
职业
状况
月收入
2法定赡（抚扶）养义务信息
姓名
申请关系
身份证号码
婚姻
状况
象身份
职业
状况
月收入
家庭困难综合情况
3 否申请材料致：□ 否□ 说明情况：
入户调查员签字（两）：
入户调查填写情况属实：
调查家庭成员代表签字：
填表说明：
1救助象身份：般群众特困员孤事实抚养童低生活保障象重度残疾低生活保障边缘家庭成员纳入监测范围防止返贫监测象困难退役军
2家庭济状况填写家庭收入财产支出等情况
3家庭困难综合情况填写造成家庭济困难原
附件4
XX市XX区第三类救助象
（救助象）认定情况公示
根XX区民政府办公室关印发〈XX市XX区医疗救助工作方案〉通知（ ）求现 乡镇（街道单位） 村（社区）符合第三类医疗救助象（救助象）申请条件员基情况进行公示公示期 年 月 日 年 月 日（公示期5日）请社会予监督异议请 年 月 日前单位反映
举报受理单位： 乡镇（街道单位）
受理举报电话：XX
申请
救助类
医疗总费（元）
负担费（元）
乡镇（街道单位）
年 月 日
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