区医保局2022年半年工作总结暨半年工作谋划
年半年市医疗保障局区委区政府坚强领导局坚持新时代中国特色社会义思想指导牢固树立民中心发展理念全面落实中央省市区医疗保障工作部署坚持抓班子带队伍抓业务强基础抓理促规范开展击欺诈骗保专项治理困难群众医疗救助等工作功夫求实效项工作计划稳步推进现局半年工作情况步工作算汇报：
半年工作完成情况
（）围绕中心坚持建设统领推动医疗保障工作
1断加强政治建设思想建设始终政治建设放首位持续深入学领会新时代中国特色社会义思想十九十九届四中五中六中全会精神总书记系列重讲话精神引导员干部思想政治行动志核心中央保持高度致增强四意识坚定四信做两维护
2深入做基层建工作持续深化结建六活动***社区委签订建协议定期开展交流研讨互课走访社区群众员先锋岗执勤等活动进步促进双方支部享优质资源发展实现建建惠群众二推进建特色品牌建设阳光医保服务民生建特色品牌结合区医疗保障局工作职积极百姓群众提供医保政策宣传防欺诈骗保知识普等服务持续提升百姓群众医疗保障幸福感获感三加强宣传微信公众号建宣传服务阵窗口开设医保建医保政策查询医保电子证申领异医备案等功模块群众提供快捷便利服务时积极外宣传展示区医疗保障局建工作特色积极开展送政策进社区马路办公等政策宣传防欺诈骗保知识普等活动群众百姓满意度断提升
（二）强化基金监督理严格开展击欺诈骗保工作
**区违规医保基金行专项查**市2022年违规违法医疗保障基金问题专项治理工作等专项活动抓手开展覆盖辖区两定机构查工作计划根省市两级发问题清单进行现场检查二计划开展常规检查工作市医保中心2022年社区卫生服务中心（站）稽核检查计划市医保中心督导组监督辖区58家社区卫生服务中心（站）部分连锁药店进行现场检查针查出问题医保服务协议相关规定进行处理规范医保基金三法规严肃查处违规机构形成震慑通类专项活动群众举报线索局深入调查果断处置约谈机构26家暂停协议22家解协议1家追回基金金收缴违约金计09万元责令相关单位限期整改处理涉事事力维护医保基金安全
（三）持续加强宣传培训力开展医保基金监宣传活动
积极安排工作员参加省市医保基金监督执法培训观摩市医保局现场执法流程参市医保局执法文书整理工作坚持学结合步独立开展行政执法工作奠定基础二结合区实际制订发**区组织开展2022年医保基金监集中宣传月活动实施方案通钉钉群直播形式组织辖区337家定点医药机构召开医保基金监集中宣传月视频培训会议增强两定机构守法意识三线线联动增强宣传效果充分利**区医疗保障局微信公众号开设医保基金集中宣传月专栏推送医疗保障基金监督理条例等相关医保法律法规欺诈骗保典型案例等容时办事处制作分发医保宣传袋3600份积极开展政策宣传五进活动现场群众解答疑问500余次充分提高参保群众击欺诈骗保工作知晓率强化参保群众维权意识法治观念四结合日常工作增强宣传实效结合2022年违规违法医疗保障基金问题专项治理工作广泛公布监督举报电话邮箱畅通监督举报渠道结合2022年医保服务协议签定工作辖区定点机构签订基金承诺书公开信承诺情况增强行业律
（四）着眼问题断改进持续推进医保信息化建设
扎实推进编码动态维护深化应严格医保信息业务编码标准维护流程组织全区时保质做编码信息采集报审核等工作确保编码全量完整维护时入库动态调整步更新二筑牢网络数安全防线确保医保数安全年初组织全区两定机构开展医保数网络安全查表填报工作开展填报工作时未求填报22家机构作出暂停医保联网结算处理三持续深化医保台应着医保新系统断更新先组织定点机构月结算银行信息维护清算申请等新线模块进行培训学针日常工作出现问题时报省市医保局系统工程师提出需求确保新系统稳运行
（五）精心谋划做居民医保政策宣传工作
开展种宣传方式凝聚社会识断提升全民参保意识根**市医疗保障局通知求延长城乡居民参保缴费工作2022年3月20日期间实现区居民应保保目标**区医疗保障局进行动员部署积极深入社区开展动员缴费工作鼓励动员辖区居民积极参加居民医保辖区更居民感受医疗保障获感积极组织开展医保政策进社区等集中宣传活动通设置宣传台悬挂条幅发放政策宣传页宣传袋等种方式深入社区进行政策宣传现场解答群众咨询200余次
（六）压实责严格落实医疗救助政策
严格贯彻落实医疗救助相关规定减轻困难群体诊负担局时辖区低保特困等1400余名困难群众全额缴纳基医疗保险补充医疗保险病补充医疗保险患者定点医疗机构实现医疗费时结算确保辖区困难群众基医疗保障罹患重特疾病影响基生活进步完善规范重疾病医疗救助工作程序建立健全救助踪回访制度通联系服务群众公里加强困难群众动态理时符合条件困难群众纳入救助范围努力实现辖区困难群众应保保应助助
（七）做跨省异医省异医住院费时结算普通门诊异医直接结算工作
进步减轻参保群众跑腿垫资压力时解决跨省市医重病患者难题提升参保群众幸福感获感局全力通异医结算工作难点堵点积极推进跨省省异医住院门诊直接结算工作提高跨省异医直接结算服务水目前辖区已开通跨省异医住院费时结算定点医疗机构15家开通普通门诊异医直接结算定点医药机构16家
（八）强化监持续推进药品集中采购工作
省市求时督促辖区医药机构做药品医耗材医疗服务项目价格调整集中带量采购等工作组织辖区医药机构集中采购数填报报量审核工作医药机构药品耗材采购情况回款情况进行时监测确保采购工作序推进严格落实市医保局关市采购省集中带量采购流标品种（第批）省采第批药品类代目录中非医保品种情况专项整顿方案工作求辖区定点医疗机构进行检查方案求时报专项检查问题统计表配合做规模筛查常态化检测工作进步降低群众负担局省市通知求时督促辖区医疗机构时调整新冠病毒核酸检测抗原检测项目价格
（九）优化服务流程提升医保服务力
设立六综合受理窗口业务厅窗通办医保办业务进驻服务厅设立专接听咨询业务受理电话时采领导班子定时查岗巡视制度工作中突发问题事情时处理化解二充分发挥医疗保险普惠性基础性兜底性作持续扩医疗保险女工生育保险覆盖面三加强窗口建设着力提高服务群众力通加强政治业务学教育强化服务意识责意识严格执行首问责制服务承诺制责追究制严格业务办理流程断提高医保队伍综合素质服务力提升厅理水服务质量办事效率深化优质服务窗口创建工作争创流服务水着力塑造爱岗敬业风清气正服务优质行规范医保形象断提升参保群众满意度医保机构公信力
（十）积极推进职工医疗保险缴费工资基数申报工作
市社保中心发相关文件求**区2022年度医疗保险缴费基数申报核定工作已展开求项工作6月底前全面完成缴费基数申报核定工作**辖区涉缴费申报核定5万余
二存问题原
（）执法力量专业水需进步提高
局目前基金监股实行政执法员仅1基金监执法力量薄弱辖区定点医药机构执法检查位专业执法力量执法水进步提升客观受限国家层面医保基金监条例2020年未出台工作中没专门法律法规缺乏执法文书程序规定工作员没执法证件两定机构违规行追回违规资金行政处罚位责追究够导致定点医疗机构然存侥幸心理外开展击欺诈骗保活动部门联动够未纪检公安卫健等部门密切联动形成合力增强效力
（二）医保信息化建设加强
新医保系统2021年11月初线然实现台数整合查询信息更加便捷存老系统接够畅双账户缴费基数准确群众参保信息全法正常结算等诸问题时两定机构反馈解决系统问题耗费量精力程度影响常规业务工作尤目前新医保系统医疗保障智监智场景监控基金运行审计监运行监测等监模块未开发完毕基金监信息化程度然高发现确定违法违规行停留工筛查审核确定阶段审核时间长效率低精准问题然存方面新医保系统线时间较短业务板块功需软件公司进步完善方面工作员新系统操作够熟练探索够未时软件公司提出改进需求
（三）员少务重缺乏专业
科室工作员全部非口专业出身理水专业知识工作验实际工作需方面然存定差距着医保改革工作断深入出现新问题新事物越越科室员领短板力足知识弱项视野局限越越明显表现出
三步算
1坚持建设统领推动医疗保障工作扎实开展史学教育深入学新时代中国特色社会义思想特关医疗保障工作重讲话述重指示批示通坚持学中干干中学切实级部署求转化工作动力建设统领扎实推进医疗保障项工作
2坚持维护医保基金安全作首务开展辖区击欺诈骗保专项治理工作加强基金运行动态监控风险预警加强部门信息享联合执法建立专门执法队伍规范执法手段严厉惩处欺诈骗保进步规范辖区定点医药机构服务行
3落实医疗救助政策进步完善规范医疗救助工作程序建立健全救助踪回访制度方便群众办事减少群众跑腿通联系服务群众公里实现辖区困难群众应保保应助助
4加强医保干部队伍建设开展全员岗位素质培训采取走出请进干促学会代训等方式全面强化医疗保障政策法规操作流程等业务知识学断提升全局员业务力综合素质医疗保障政策学贯穿工作始终
5推进医疗保障信息化建设做定点医药机构信息业务编码维护贯标工作尤助数技术手段信息化系统提高医保基金监力度加强智审核信息化监控手段提高医保行政理效率质量
6持续扩医疗保险覆盖面严格贯彻执行国家省市制定出台项医保政策时做参保登记数处理保证数质量力争年度责目标考核中县区排名前
7加快组建区医保办机构做参保群众服务工作落实医保惠民政策优化区医疗保障服务更保障民群众医
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年半年市医疗保障局区委区政府坚强领导局坚持新时代中国特色社会义思想指导牢固树立民中心发展理念全面落实中央省市区医疗保障工作部署坚持抓班子带队伍抓业务强基础抓理促规范开展击欺诈骗保专项治理困难群众医疗救助等工作功夫求实效项工作计划稳步推进现局半年工作情况步工作算汇报：
半年工作完成情况
（）围绕中心坚持建设统领推动医疗保障工作
1断加强政治建设思想建设始终政治建设放首位持续深入学领会新时代中国特色社会义思想十九十九届四中五中六中全会精神总书记系列重讲话精神引导员干部思想政治行动志核心中央保持高度致增强四意识坚定四信做两维护
2深入做基层建工作持续深化结建六活动***社区委签订建协议定期开展交流研讨互课走访社区群众员先锋岗执勤等活动进步促进双方支部享优质资源发展实现建建惠群众二推进建特色品牌建设阳光医保服务民生建特色品牌结合区医疗保障局工作职积极百姓群众提供医保政策宣传防欺诈骗保知识普等服务持续提升百姓群众医疗保障幸福感获感三加强宣传微信公众号建宣传服务阵窗口开设医保建医保政策查询医保电子证申领异医备案等功模块群众提供快捷便利服务时积极外宣传展示区医疗保障局建工作特色积极开展送政策进社区马路办公等政策宣传防欺诈骗保知识普等活动群众百姓满意度断提升
（二）强化基金监督理严格开展击欺诈骗保工作
**区违规医保基金行专项查**市2022年违规违法医疗保障基金问题专项治理工作等专项活动抓手开展覆盖辖区两定机构查工作计划根省市两级发问题清单进行现场检查二计划开展常规检查工作市医保中心2022年社区卫生服务中心（站）稽核检查计划市医保中心督导组监督辖区58家社区卫生服务中心（站）部分连锁药店进行现场检查针查出问题医保服务协议相关规定进行处理规范医保基金三法规严肃查处违规机构形成震慑通类专项活动群众举报线索局深入调查果断处置约谈机构26家暂停协议22家解协议1家追回基金金收缴违约金计09万元责令相关单位限期整改处理涉事事力维护医保基金安全
（三）持续加强宣传培训力开展医保基金监宣传活动
积极安排工作员参加省市医保基金监督执法培训观摩市医保局现场执法流程参市医保局执法文书整理工作坚持学结合步独立开展行政执法工作奠定基础二结合区实际制订发**区组织开展2022年医保基金监集中宣传月活动实施方案通钉钉群直播形式组织辖区337家定点医药机构召开医保基金监集中宣传月视频培训会议增强两定机构守法意识三线线联动增强宣传效果充分利**区医疗保障局微信公众号开设医保基金集中宣传月专栏推送医疗保障基金监督理条例等相关医保法律法规欺诈骗保典型案例等容时办事处制作分发医保宣传袋3600份积极开展政策宣传五进活动现场群众解答疑问500余次充分提高参保群众击欺诈骗保工作知晓率强化参保群众维权意识法治观念四结合日常工作增强宣传实效结合2022年违规违法医疗保障基金问题专项治理工作广泛公布监督举报电话邮箱畅通监督举报渠道结合2022年医保服务协议签定工作辖区定点机构签订基金承诺书公开信承诺情况增强行业律
（四）着眼问题断改进持续推进医保信息化建设
扎实推进编码动态维护深化应严格医保信息业务编码标准维护流程组织全区时保质做编码信息采集报审核等工作确保编码全量完整维护时入库动态调整步更新二筑牢网络数安全防线确保医保数安全年初组织全区两定机构开展医保数网络安全查表填报工作开展填报工作时未求填报22家机构作出暂停医保联网结算处理三持续深化医保台应着医保新系统断更新先组织定点机构月结算银行信息维护清算申请等新线模块进行培训学针日常工作出现问题时报省市医保局系统工程师提出需求确保新系统稳运行
（五）精心谋划做居民医保政策宣传工作
开展种宣传方式凝聚社会识断提升全民参保意识根**市医疗保障局通知求延长城乡居民参保缴费工作2022年3月20日期间实现区居民应保保目标**区医疗保障局进行动员部署积极深入社区开展动员缴费工作鼓励动员辖区居民积极参加居民医保辖区更居民感受医疗保障获感积极组织开展医保政策进社区等集中宣传活动通设置宣传台悬挂条幅发放政策宣传页宣传袋等种方式深入社区进行政策宣传现场解答群众咨询200余次
（六）压实责严格落实医疗救助政策
严格贯彻落实医疗救助相关规定减轻困难群体诊负担局时辖区低保特困等1400余名困难群众全额缴纳基医疗保险补充医疗保险病补充医疗保险患者定点医疗机构实现医疗费时结算确保辖区困难群众基医疗保障罹患重特疾病影响基生活进步完善规范重疾病医疗救助工作程序建立健全救助踪回访制度通联系服务群众公里加强困难群众动态理时符合条件困难群众纳入救助范围努力实现辖区困难群众应保保应助助
（七）做跨省异医省异医住院费时结算普通门诊异医直接结算工作
进步减轻参保群众跑腿垫资压力时解决跨省市医重病患者难题提升参保群众幸福感获感局全力通异医结算工作难点堵点积极推进跨省省异医住院门诊直接结算工作提高跨省异医直接结算服务水目前辖区已开通跨省异医住院费时结算定点医疗机构15家开通普通门诊异医直接结算定点医药机构16家
（八）强化监持续推进药品集中采购工作
省市求时督促辖区医药机构做药品医耗材医疗服务项目价格调整集中带量采购等工作组织辖区医药机构集中采购数填报报量审核工作医药机构药品耗材采购情况回款情况进行时监测确保采购工作序推进严格落实市医保局关市采购省集中带量采购流标品种（第批）省采第批药品类代目录中非医保品种情况专项整顿方案工作求辖区定点医疗机构进行检查方案求时报专项检查问题统计表配合做规模筛查常态化检测工作进步降低群众负担局省市通知求时督促辖区医疗机构时调整新冠病毒核酸检测抗原检测项目价格
（九）优化服务流程提升医保服务力
设立六综合受理窗口业务厅窗通办医保办业务进驻服务厅设立专接听咨询业务受理电话时采领导班子定时查岗巡视制度工作中突发问题事情时处理化解二充分发挥医疗保险普惠性基础性兜底性作持续扩医疗保险女工生育保险覆盖面三加强窗口建设着力提高服务群众力通加强政治业务学教育强化服务意识责意识严格执行首问责制服务承诺制责追究制严格业务办理流程断提高医保队伍综合素质服务力提升厅理水服务质量办事效率深化优质服务窗口创建工作争创流服务水着力塑造爱岗敬业风清气正服务优质行规范医保形象断提升参保群众满意度医保机构公信力
（十）积极推进职工医疗保险缴费工资基数申报工作
市社保中心发相关文件求**区2022年度医疗保险缴费基数申报核定工作已展开求项工作6月底前全面完成缴费基数申报核定工作**辖区涉缴费申报核定5万余
二存问题原
（）执法力量专业水需进步提高
局目前基金监股实行政执法员仅1基金监执法力量薄弱辖区定点医药机构执法检查位专业执法力量执法水进步提升客观受限国家层面医保基金监条例2020年未出台工作中没专门法律法规缺乏执法文书程序规定工作员没执法证件两定机构违规行追回违规资金行政处罚位责追究够导致定点医疗机构然存侥幸心理外开展击欺诈骗保活动部门联动够未纪检公安卫健等部门密切联动形成合力增强效力
（二）医保信息化建设加强
新医保系统2021年11月初线然实现台数整合查询信息更加便捷存老系统接够畅双账户缴费基数准确群众参保信息全法正常结算等诸问题时两定机构反馈解决系统问题耗费量精力程度影响常规业务工作尤目前新医保系统医疗保障智监智场景监控基金运行审计监运行监测等监模块未开发完毕基金监信息化程度然高发现确定违法违规行停留工筛查审核确定阶段审核时间长效率低精准问题然存方面新医保系统线时间较短业务板块功需软件公司进步完善方面工作员新系统操作够熟练探索够未时软件公司提出改进需求
（三）员少务重缺乏专业
科室工作员全部非口专业出身理水专业知识工作验实际工作需方面然存定差距着医保改革工作断深入出现新问题新事物越越科室员领短板力足知识弱项视野局限越越明显表现出
三步算
1坚持建设统领推动医疗保障工作扎实开展史学教育深入学新时代中国特色社会义思想特关医疗保障工作重讲话述重指示批示通坚持学中干干中学切实级部署求转化工作动力建设统领扎实推进医疗保障项工作
2坚持维护医保基金安全作首务开展辖区击欺诈骗保专项治理工作加强基金运行动态监控风险预警加强部门信息享联合执法建立专门执法队伍规范执法手段严厉惩处欺诈骗保进步规范辖区定点医药机构服务行
3落实医疗救助政策进步完善规范医疗救助工作程序建立健全救助踪回访制度方便群众办事减少群众跑腿通联系服务群众公里实现辖区困难群众应保保应助助
4加强医保干部队伍建设开展全员岗位素质培训采取走出请进干促学会代训等方式全面强化医疗保障政策法规操作流程等业务知识学断提升全局员业务力综合素质医疗保障政策学贯穿工作始终
5推进医疗保障信息化建设做定点医药机构信息业务编码维护贯标工作尤助数技术手段信息化系统提高医保基金监力度加强智审核信息化监控手段提高医保行政理效率质量
6持续扩医疗保险覆盖面严格贯彻执行国家省市制定出台项医保政策时做参保登记数处理保证数质量力争年度责目标考核中县区排名前
7加快组建区医保办机构做参保群众服务工作落实医保惠民政策优化区医疗保障服务更保障民群众医
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