县医疗保障局关2023年半年工作总结半年工作计划报告
2023年半年县委县政府正确领导市医疗保障局关心支持局始终坚持民中心深入贯彻落实国家省市重决策部署真抓实干砥砺奋进强监惠民生狠抓责落实项工作稳步推进现半年工作总结半年工作计划报告：
半年工作开展情况
（）建引领医保队伍建设建统领分工负责全员参思路深推进全面严治着力造廉洁医保全面落实风廉政建设责制组织干部职工结合岗位职责重点基医疗保险遇支付医疗救助制度机制等方面剖析廉政风险点签订风廉政建设责书健全廉政风险防控机制组织召开风廉政专题会x次传达学级关风廉政建设反腐败工作会议文件精神x次通报违纪违法案例x例集体观警示教育片x次断强化全体干部职工底线思维筑牢廉政防线二构建齐抓意识形态新格局健全完善组统领导齐抓股室（中心）积极配合提高意识形态工作新格局定期分析研判涉医保领域舆情防范化解群众信访突出问题全力意识形态动战三提升医保队伍服务水坚持实践锻炼增长干加强基础性前瞻性应性培训业务窗口实行轮岗制促员干部岗位磨炼复杂环境中砥砺品质提高清廉务实力通干部职工会员会等途径月组织年轻干部职工重点围绕前热点难点重点医保政策轮流进行领学围绕政策开展讨通思想交锋智慧碰撞断提升干部知识储备履职力补足精神钙推动医保事业高质量发展奠定理基础贡献智慧力量
（二）推动职工医保门诊济政策落落实加强政策宣传年先组织全县xxx家参保单位开展职工门诊济政策解读领导亲带队赴xxxx老年协会宣讲解读门诊济出台意义保障遇标准账户计入标准等政策提高职工次医保改革政策理解认识时利赶集天xxxxxxxxx等流聚焦发放政策解读宣传册xx万余份二加强业务培训组织乡镇医保办员医院医保工作员开展门诊济政策培训加强医保工作员政策熟悉度确保门诊济政策实施工作员口清问三拓宽职工遇享受范围时符合门诊统筹条件药店纳入门诊统筹截止5月xx日接受药店申请资料xx份开通职工门诊统筹直接结算药店资x家四时收集群众意见建议开展职工门诊济接群众现场电话咨询反馈xxxx余次群众反馈问题时做解释登记工作时回应社会关切合理引导群众预期截止x月xx日xx县2023年职工基医疗保险门诊济结算xxxxx次统筹基金计支出xxx万元整体运行稳
（三）加快实现医保服务办梳理x项办结事项xx项受理事项全部放乡镇（街道）医保窗口步放xx项办结事项条件村卫生室直接办理全县村（社区）挂牌医保代办服务点全面推进医保服务事项关口前移服务沉重心移全县群众提供更加优质高效便捷医疗保障服务截止5月xx日全县xx乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口配备专负责医保业务办理xx村（社区）已完成设置医保服务窗口直接提供医保业务办理xxx村（社区）开展医保帮办代办业务
（四）深耕医保重点领域改革持续推进集采改革县集中带量采购医疗机构xx家（中：公立医疗机构xx家民营医疗机构x家）2023年半年试点药品总采购金额xxxx万元中中选药品总采购金额xxxx万元非中选药品总采购金额xxxx万元二推广医保电子证通定期通报增添设备等形式督促定点医药机构加快医保电子证激活应截止目前已激活xxx激活率x％率x％三做实两病工作半年辖区xx家乡镇卫生院x家社区卫生服务中心2022年度开展城乡居民两病门诊药保障工作进行考核评估考核分80分xx家考核分70（含）—80分（含）x家截止目前城乡居民两病认定累计数xxxx中高血压xxxx糖尿病xxxx已结算xxxx次医保支付xxxx元
（五）医保基金安全防线全面筑牢营造良社会舆监督氛围进步加定点医药机构监力度持续开展专项治理坚决击欺诈骗保行形成常态化持续基金监模式4月深入开展xxxxxxx题基金监集中宣传月活动定点医药机构重点宣传象通发放宣传册开展政策宣讲等方式营造全社会关注参良氛围二严格监督检查全县医药机构发查纠通知通基金监数台县定点药店诊医保刷卡情况进行筛查聘请第三方专业机构全县医疗机构两家连锁药店进行全覆盖检查查出违规金额xxxx元三强化部门联动加强公安卫生健康等部门协调联动案件移交调查取证协作等方面加深接利数互通方式实施精准击四严审核结算关截止5月手工审核职工医疗保险参保群医疗费报销资料xxx份医保支付计xx万余元手工审核居民门诊住院申报手工结算报销资料xxx份医疗总费xxx万元退回符合报销资料xxx份计xxxx万元定期推送医疗机构住院数智审核完成初审复审终审数计xxx条智审核扣款总额x万余元
三半年工作计划
（）切实做城参保筹资工作推动实现城乡居民基医疗保险参保全覆盖通强化医保政策宣传优化参保缴费服务充分调动群众基医保参保缴费积极性确保城乡居民参保率低98％农村脱贫户监测户困难群众100％参保圆满完成2024年度参保筹资工作
（二）优化医保业务办深化跑次改革推进医保标准化建设复制推广xxx区xxxxxxxx专项改革模式继续沉高频服务事项医保办服务沉乡镇村（社区）基础办服务触角延伸区物业银行保险公司等第三方机构通服务群众公里切实提升县医疗保障治理力治理水
（三）建立健全基金监长效机制持续强化全覆盖日常监督检查加欺诈骗保行查处力度加强欺诈骗保线索发现受理建立线索督办查处反馈制度维护医保基金安全月专项巡查5—6家定点医疗机构周常态化检查4家药店诊进销存情况确保达定点医药机构全覆盖检查
严格外伤报销半年市外外伤进行全覆盖调查探索逐步划县外伤调查权限放定点医疗机构定期抽取百分十外伤医保报销进行稽核持续深化xxx医保基金监合作夯实医保基金联合检查机制医保基金监智力资源享机制欺诈骗保案件线索通报机制等守护民群众病钱救命钱
（四）持续强化医药服务理严格执行2022年国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录推进药品耗材招标采购医疗服务药品价格改革落实医疗服务价格动态调整机制开展口腔种植价格专项治理工作规范实施台采购引导口腔诊参公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格
（五）断巩固脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接充分发挥医疗保障制度三重保障功活户籍口常住口参保员登记未参保员登记特殊群参保登记五台账联合相关部门常态实施防止返贫动态监测预警监测户定期排查动态理重点监测困难群众参保状态高额医疗费支出情况时调增调减确保确保脱贫口病返贫致贫
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2023年半年县委县政府正确领导市医疗保障局关心支持局始终坚持民中心深入贯彻落实国家省市重决策部署真抓实干砥砺奋进强监惠民生狠抓责落实项工作稳步推进现半年工作总结半年工作计划报告：
半年工作开展情况
（）建引领医保队伍建设建统领分工负责全员参思路深推进全面严治着力造廉洁医保全面落实风廉政建设责制组织干部职工结合岗位职责重点基医疗保险遇支付医疗救助制度机制等方面剖析廉政风险点签订风廉政建设责书健全廉政风险防控机制组织召开风廉政专题会x次传达学级关风廉政建设反腐败工作会议文件精神x次通报违纪违法案例x例集体观警示教育片x次断强化全体干部职工底线思维筑牢廉政防线二构建齐抓意识形态新格局健全完善组统领导齐抓股室（中心）积极配合提高意识形态工作新格局定期分析研判涉医保领域舆情防范化解群众信访突出问题全力意识形态动战三提升医保队伍服务水坚持实践锻炼增长干加强基础性前瞻性应性培训业务窗口实行轮岗制促员干部岗位磨炼复杂环境中砥砺品质提高清廉务实力通干部职工会员会等途径月组织年轻干部职工重点围绕前热点难点重点医保政策轮流进行领学围绕政策开展讨通思想交锋智慧碰撞断提升干部知识储备履职力补足精神钙推动医保事业高质量发展奠定理基础贡献智慧力量
（二）推动职工医保门诊济政策落落实加强政策宣传年先组织全县xxx家参保单位开展职工门诊济政策解读领导亲带队赴xxxx老年协会宣讲解读门诊济出台意义保障遇标准账户计入标准等政策提高职工次医保改革政策理解认识时利赶集天xxxxxxxxx等流聚焦发放政策解读宣传册xx万余份二加强业务培训组织乡镇医保办员医院医保工作员开展门诊济政策培训加强医保工作员政策熟悉度确保门诊济政策实施工作员口清问三拓宽职工遇享受范围时符合门诊统筹条件药店纳入门诊统筹截止5月xx日接受药店申请资料xx份开通职工门诊统筹直接结算药店资x家四时收集群众意见建议开展职工门诊济接群众现场电话咨询反馈xxxx余次群众反馈问题时做解释登记工作时回应社会关切合理引导群众预期截止x月xx日xx县2023年职工基医疗保险门诊济结算xxxxx次统筹基金计支出xxx万元整体运行稳
（三）加快实现医保服务办梳理x项办结事项xx项受理事项全部放乡镇（街道）医保窗口步放xx项办结事项条件村卫生室直接办理全县村（社区）挂牌医保代办服务点全面推进医保服务事项关口前移服务沉重心移全县群众提供更加优质高效便捷医疗保障服务截止5月xx日全县xx乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口配备专负责医保业务办理xx村（社区）已完成设置医保服务窗口直接提供医保业务办理xxx村（社区）开展医保帮办代办业务
（四）深耕医保重点领域改革持续推进集采改革县集中带量采购医疗机构xx家（中：公立医疗机构xx家民营医疗机构x家）2023年半年试点药品总采购金额xxxx万元中中选药品总采购金额xxxx万元非中选药品总采购金额xxxx万元二推广医保电子证通定期通报增添设备等形式督促定点医药机构加快医保电子证激活应截止目前已激活xxx激活率x％率x％三做实两病工作半年辖区xx家乡镇卫生院x家社区卫生服务中心2022年度开展城乡居民两病门诊药保障工作进行考核评估考核分80分xx家考核分70（含）—80分（含）x家截止目前城乡居民两病认定累计数xxxx中高血压xxxx糖尿病xxxx已结算xxxx次医保支付xxxx元
（五）医保基金安全防线全面筑牢营造良社会舆监督氛围进步加定点医药机构监力度持续开展专项治理坚决击欺诈骗保行形成常态化持续基金监模式4月深入开展xxxxxxx题基金监集中宣传月活动定点医药机构重点宣传象通发放宣传册开展政策宣讲等方式营造全社会关注参良氛围二严格监督检查全县医药机构发查纠通知通基金监数台县定点药店诊医保刷卡情况进行筛查聘请第三方专业机构全县医疗机构两家连锁药店进行全覆盖检查查出违规金额xxxx元三强化部门联动加强公安卫生健康等部门协调联动案件移交调查取证协作等方面加深接利数互通方式实施精准击四严审核结算关截止5月手工审核职工医疗保险参保群医疗费报销资料xxx份医保支付计xx万余元手工审核居民门诊住院申报手工结算报销资料xxx份医疗总费xxx万元退回符合报销资料xxx份计xxxx万元定期推送医疗机构住院数智审核完成初审复审终审数计xxx条智审核扣款总额x万余元
三半年工作计划
（）切实做城参保筹资工作推动实现城乡居民基医疗保险参保全覆盖通强化医保政策宣传优化参保缴费服务充分调动群众基医保参保缴费积极性确保城乡居民参保率低98％农村脱贫户监测户困难群众100％参保圆满完成2024年度参保筹资工作
（二）优化医保业务办深化跑次改革推进医保标准化建设复制推广xxx区xxxxxxxx专项改革模式继续沉高频服务事项医保办服务沉乡镇村（社区）基础办服务触角延伸区物业银行保险公司等第三方机构通服务群众公里切实提升县医疗保障治理力治理水
（三）建立健全基金监长效机制持续强化全覆盖日常监督检查加欺诈骗保行查处力度加强欺诈骗保线索发现受理建立线索督办查处反馈制度维护医保基金安全月专项巡查5—6家定点医疗机构周常态化检查4家药店诊进销存情况确保达定点医药机构全覆盖检查
严格外伤报销半年市外外伤进行全覆盖调查探索逐步划县外伤调查权限放定点医疗机构定期抽取百分十外伤医保报销进行稽核持续深化xxx医保基金监合作夯实医保基金联合检查机制医保基金监智力资源享机制欺诈骗保案件线索通报机制等守护民群众病钱救命钱
（四）持续强化医药服务理严格执行2022年国家基医疗保险工伤保险生育保险药品目录推进药品耗材招标采购医疗服务药品价格改革落实医疗服务价格动态调整机制开展口腔种植价格专项治理工作规范实施台采购引导口腔诊参公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格
（五）断巩固脱贫攻坚成果乡村振兴效衔接充分发挥医疗保障制度三重保障功活户籍口常住口参保员登记未参保员登记特殊群参保登记五台账联合相关部门常态实施防止返贫动态监测预警监测户定期排查动态理重点监测困难群众参保状态高额医疗费支出情况时调增调减确保确保脱贫口病返贫致贫
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